Laboratorio di Igiene - Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane Attività Professionalizzante A. A. 2011-12

Laboratorio di Igiene - Osservatorio Nazionale

sulla Salute nelle Regioni Italiane

Attività Professionalizzante A. A. 2011-12

AGENDA1. Gli indicatori, proporzioni, tassi e rapporti2. Dove reperire informazioni attendibili, alcuni

esempi: la speranza di vita alla nascitala piramide dell’etàgli stili di vita: obesità, fumo, alcolparto cesareo

3. Esercizi e prove pratiche4. COMPILAZIONE SCHEDE DESCRIZIONE INDICATORI5. ICD-SDO-DRG

In pericolo la salute degli italiani.Aumentano i fattori di rischio,

diminuisce la risposta dei servizi pubblici e le Regioni risparmiano sulla

prevenzione.In più la crisi erode rapidamente la

“rendita” del nostro Paese sia intermini di salute dei cittadini, sia sul

versante sanitario.La situazione si avvia alla

insostenibilità, soprattutto nelle Regioni sottoposte a piano di rientro

www.osservasalute.it

Naturaun parametro che ha una relazione stretta, razionale o empirica, con un fenomeno o una caratteristica ambientale

Proprietàè in grado di riassumere le caratteristiche generali del fenomeno o del comparto ambientale anche se ne descrive fisicamente solo una parte

Naturaun parametro che ha una relazione stretta, razionale o empirica, con un fenomeno o una caratteristica ambientale

Proprietàè in grado di riassumere le caratteristiche generali del fenomeno o del comparto ambientale anche se ne descrive fisicamente solo una parte

Per “conoscere” bisogna prima definire: gli Indicatori

MORBOSITA’malati

Popolazione generaleMORTALITA’

Morti

Popolazione generale

PROPORZIONI

TASSI

RAPPORTI

Per “conoscere” bisogna prima definire: gli Indicatori

PROPORZIONE• Esprime il numero di soggetti che presentano una particolare

caratteristica come percentuale di tutti i soggetti che compongono la popolazione.

• gli eventi al numeratore fanno parte di quelli al denominatore, e dunque sono compresi in esso (rapporto di derivazione)

Esempio:Mortalità = N° morti

N° abitanti

TASSOÈ una derivazione della proporzione che tiene conto delle variazioni nel tempoè utilizzato nella letteratura medica per misurare la frequenza di accadimento

di morte o malattia durante uno specificato intervallo di tempo

- INCIDENZA: nuovi casi di malattia/pop suscettibile

- PREVALENZA: casi presenti di malattia/popolazione media a rischio

durante l’intervallo considerato

P

E

= Tasso grezzoP

E

TASSI GREZZI E TASSI SPECIFICI

TASSO GREZZOun singolo numero calcolato

come misura sintetica per una intera popolazione

non considera le differenze dovute all’ età, al sesso, alla etnia, e ad altre caratteristiche

TASSI SPECIFICItassi calcolati per gruppi di

popolazione relativamente piccoli, ben definiti

P1

E1

P1

E1 P2

E2

P2

E2

P3

E3

= Tassi specifici

P3

E3

Popolazione standard: Comune di ROMA

Tasso Grezzo di Mortalità (1995) = 6,866 / 1000 ab/anno

Età Morti Popolazione Tasso specifico

(x1'000)0-4 33 116793 0.283

5-9 10 115018 0.087

10-13 7 96189 0.073

14-19 49 172273 0.284

20-29 208 438007 0.475

30-39 489 453713 1.078

40-49 589 394990 1.491

50-59 1467 379346 3.867

60-64 1284 172031 7.464

65-69 2000 152574 13.108

70-74 2695 128386 20.991

75-79 2413 73711 32.736

80-84 3497 64477 54.236

>85 4527 48958 92.467

19268 2806466 6.866

Mortalità generale, Roma 1995Tasso specifico (x1'000) per età

0.000

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

0 20 40 60 80 100

Popolazione in studio n.1: 17 ° Municipio

Tasso Grezzo di Mortalità (1995) = 11,762 / 1000 ab/anno


(x1'000)0-4 1 2396 0.417

5-9 0 2179 0.000

10-13 0 1926 0.000

14-19 0 3814 0.000

20-29 5 10241 0.488

30-39 12 10508 1.142

40-49 23 10333 2.226

50-59 59 11052 5.338

60-64 33 5122 6.443

65-69 80 4892 16.353

70-74 94 4843 19.409

75-79 128 3163 40.468

80-84 166 3241 51.219

>85 300 2892 103.734

901 76602 11.762

Mortalità generale, 17a circoscrizione 1995Tasso specifico (x1'000) per età

0.000

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

0 20 40 60 80 100

Popolazione in studio n. 2: 20° Municipio

Tasso Grezzo di Mortalità (1995)= 6,298 / 1000 ab/anno


(x1'000)0-4 6 6640 0.904

5-9 1 6236 0.160

10-13 2 4949 0.404

14-19 4 8571 0.467

20-29 9 22383 0.402

30-39 28 24297 1.152

40-49 41 20587 1.992

50-59 72 19598 3.674

60-64 67 8438 7.940

65-69 93 7065 13.163

70-74 134 5702 23.501

75-79 100 2973 33.636

80-84 157 2478 63.358

>85 180 2041 88.192

894 141958 6.298

Mortalità generale, 20a circoscrizione 1995Tasso specifico (x1'000) per età

0.000

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

0 20 40 60 80 100

STANDARDIZZAZIONE OBIETTIVO

Calcolare un solo tasso che riassuma l’intera situazione di un gruppo della popolazione, e sia “Adjusted”, ovvero “corretto per” (cioè non sia influenzato da) le differenze nella composizione

Il tasso standardizzato non ha significato di per sé, ma solo nel confronto tra due o più gruppi

i risultati dipendono dallo standard scelto, e vanno interpretati in riferimento a questo

Popolazione mondiale, Europa, Italia, Lazio, Roma, ASL ? Metodologie utilizzabili

Metodo diretto Metodo indiretto

STANDARDIZZAZIONE

METODO DIRETTOSi calcolano i tassi complessivi che

risulterebbero se, invece di avere composizioni diverse

tutti i gruppi avessero una composizione standard relativamente alla variabile considerata -età, sesso, fumo, fattori di confondimento-quella della popolazione generale di riferimento

ma tassi specifici diversi

Standardizzazione DirettaCIRCi

classi

iROMAi ficotassospecinumpopol *

1

ROMA

Classe

età

Popolazione

Standard

Tasso

specifico

Morti

attese

Tasso

specifico

Morti attese

0-4 116793 0.417 48.745 0.904 105.536

5-9 115018 0.000 0.000 0.160 18.444

10-13 96189 0.000 0.000 0.404 38.872

14-19 172273 0.000 0.000 0.467 80.398

20-29 438007 0.488 213.850 0.402 176.119

30-39 453713 1.142 518.134 1.152 522.861

40-49 394990 2.226 879.200 1.992 786.642

50-59 379346 5.338 2025.101 3.674 1393.658

60-64 172031 6.443 1108.361 7.940 1365.973

65-69 152574 16.353 2495.078 13.163 2008.405

70-74 128386 19.409 2491.903 23.501 3017.139

75-79 73711 40.468 2982.930 33.636 2479.347

80-84 64477 51.219 3302.432 63.358 4085.105

>85 48958 103.734 5078.631 88.192 4317.707

2806466 7.534 21144.363 7.268 20396.205

17a Circoscrizione 20a Circoscrizione

STANDARDIZZAZIONE

METODO INDIRETTOSi calcolano i tassi complessivi che

risulterebbero se, invece di avere tassi specifici diversi

tutti i gruppi avessero tassi standard quelli della popolazione generale di riferimento

ma composizioni diverse relativamente alla variabile rispetto alla quale si realizza la standardizzazione (es. eta’)

Standardizzazione indirettaROMA

Classe età Tasso

Standard

Popolazione Morti

attese

Popolazione Morti attese

0-4 0.283 2396 0.677 6640 1.876

5-9 0.087 2179 0.189 6236 0.542

10-13 0.073 1926 0.140 4949 0.360

14-19 0.284 3814 1.085 8571 2.438

20-29 0.475 10241 4.863 22383 10.629

30-39 1.078 10508 11.325 24297 26.187

40-49 1.491 10333 15.408 20587 30.699

50-59 3.867 11052 42.740 19598 75.789

60-64 7.464 5122 38.229 8438 62.979

65-69 13.108 4892 64.126 7065 92.611

70-74 20.991 4843 101.661 5702 119.693

75-79 32.736 3163 103.544 2973 97.324

80-84 54.236 3241 175.780 2478 134.398

>85 92.467 2892 267.415 2041 188.725

Tasso grezzo 6.866

Morti attese 827.184 844.250

Morti osservate 901 894

RSM (Osservati/ Attesi) 1.089 1.059

Tasso standardizzato (RSM*Tasso grezzo) 7.478 7.270

17a Circoscrizione 20a Circoscrizione

SMR tu tte le cause - M0.197 - 0.8490.85 - 11.001 - 1.1491.15 - 3.148

Mortalità per tutte le cause (1995-1996) - Sesso M(SMR per zona urbanistica con 95% C.I.)

Distretto

Circoscrizione

Cluster

Dati Ufficio di Statistica., Comune di Roma, anni 1995/96

RAPPORTO

esprime la frequenza di accadimento di uno specifico evento in relazione alla frequenza di accadimento di un secondo evento

Rapporto di abortività = aborti nati vivi

Indice di vecchiaia = n° soggetti età >65 anni n° soggetti età

<14 anni



3. Esercizi e prove pratiche4. COMPILAZIONE SCHEDE DESCRIZIONE

INDICATORI5. ICD-SDO-DRG

CONOSCERE LE PROBLEMATICHE: DOVE REPERIRE INFORMAZIONI ATTENDIBILI?

• www.ministerodellasalute.it• www.istat.it• www.osservasalute.it• www.agenas.it• www.scuolaesalute.it

• www.who.org• www.oecd.org• www.nice.org.uk

Confronti

Internazionali

Dati

nazionali

http://www.ministerodellasalute.it/

http://www.istat.it/

http://www.osservasalute.it/

http://www.agenas.it/

http://www.scuolaesalute.it/

http://www.who.org/

http://www.oecd.org/

http://www.nice.org.uk/

75

80

85

1990 1995 2000 2005 2010

DenmarkFranceGermanyItalyNetherlandsNorwaySpainSwedenUnited KingdomEU members before May 2004

Life expectancy at birth, in years, 1990-2009 (last available)

Source: European Health for all databases WHO Europe, 2011

81,9

DemografiaLa Piramide dell’Età

Source: Rapporto Osservasalute 2009 and ISTAT 2009

Stili di vita Sovrappeso, Obesità e pratica di Sport

Prevalenza di persone in Sovrappeso ≥ 18 anni (per 100)

per regione anno 2007

Source: Rapporto Osservasalute 2009

Prevalenza di persone obese ≥ 18 anni (per 100) per regione anno

2007

Italia: 35,6% Italia: 9,9%Prevalenza di persone

≥ 3 anni (per 100) che non praticano nessuno sport, per

regione - anno 2007

Stili di vita – Fumo di sigaretta

Prevalenza di fumatori > 14 anni (per 100) per regione - anno 2008

Source: Rapporto Osservasalute 2009 European Health for all 2010

Italia: 22,4% (M: 28,2% , F: 16,5%)

n° medio di Sigarette fumate: 13,3

% di fumatori > 14 anni nell’Unione Europea

Anno ItaliaEU members

before May 2004

1995 25,6 30,35

2000 24,4 29,32

2005 22,3 26,72

2008 22,4 25,97

Prevalenza (per 100) di consumatori a rischio per

regione. Maschi - anno 2007

Source: Rapporto Osservasalute 2009 - Indagine Multiscopo Istat “Aspetti della vita quotidiana” 2008

Prevalenza (per 100) di consumatori a rischio per regione. Femmine – anno

2007

% Totale di consumatori Italy: 68,2%

-Giovani a rischio: 22,4% maschi 13,0% femmine

-Adulti a rischio: 21,1% maschi5,7% femmine;

-Anziani a rischio: 48,2% maschi11,7% femmine

Stili di vita – Alcol

<= 400

<= 320

<= 240

<= 160

<= 80

No data

Min = 0

Caesarean sections per 1000 live births

Lastavailable

European Region214.59

0 100 200 300 400

ItalyGermany

SpainUnited Kingdom

EU members since 2004 or 2007Denmark

NorwaySweden

Caesarean sections per 1000 live births, 2008

è un indicatore di appropriatezza clinica

OMS : raccomanda un valore di 15% (150-200 x 1000)

Parti Cesarei




Cosa rappresentano i grafici sotto riportati?

Quali sono le differenze?

Cosa se ne deduce?

Natalità

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1871

1881

1901

1911

1921

1931

1936

1951

1961

1971

1981

1991

2001

2009

Anni

Tas

so d

i nat

alità

Natalità = numero dei nati nell'anno t popolazione media nell'anno

Che misura di frequenza è?

Cosa se ne deduce e a cosa può servire?

Cosa non tiene in considerazione?

(x 1.000)

La fecondità totale (Tft) Numero medio di figli per donna

Qual è la popolazione target?

Cosa se ne deduce?


Scheda da compilare…TASSO DI MORTALITA’ STANDARDIZZATO PER CAUSA E

FASCIA DI ETA’

Che misura di frequenza è?

Cosa se ne deduce?


<= 400

<= 320

<= 240

<= 160

<= 80

No data

Min = 0

Caesarean sections per 1000 live births

Lastavailable

European Region214.59

0 100 200 300 400

ItalyGermany

SpainUnited Kingdom

EU members since 2004 or 2007Denmark

NorwaySweden

Caesarean sections per 1000 live births, 2008




SCHEDA DESCRIZIONE INDICATORE

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO

Numeratore:

Denominatore:

RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE

FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati

NOTE

IMPLICAZIONI utili

REFERENZE

RAPPORTO ISTISAN

Attesa pre-operatoria per frattura di femore

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO

Numeratore:

Denominatore:



NOTE

IMPLICAZIONI utili

REFERENZE

42

Proporzione di interventi per frattura di femore eseguiti entro le 48 ore

Indicatore proposto dall’OECD:

Numero di pazienti di età ≥65 anni che ha effettuato l’intervento entro 48 ore

Numero di pazienti di età ≥65 anni dimesso con una diagnosi di frattura del collo del femore (ICD-9 820)

Num

Den

43

Proporzione di interventi per frattura di femore eseguiti entro le 48 ore, pz > 65 aa (Anni 2001 – 2009)

82,8

15,833,6

0

20

40

60

80

100

2001

2009

Variazioni minime Poche eccezioni

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1239_ulterioriallegati_ulterioreallegato_15_alleg.pdf

% fratture di femore operate entro 48 ore

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1239_ulterioriallegati_ulterioreallegato_15_alleg.pdf

Attesa pre-operatoria per frattura di femore

DEFINIZIONE: Proporzione di ricoveri per frattura del collo del femore con intervento entro 48h dall’ingresso in ospedale (negli anziani, F)

NUMERATORE: Numero di ricoveri ordinari per acuti di pazienti di età ≥ 65 anni, con diagnosi principale di frattura del collo del femore (codici ICD-9-CM: 820) e intervento chirurgico eseguito entro 48h dalla data di ricovero.

DENOMINATORE: tot dei Ricoveri ordinari per acuti in urgenza di pazienti di età ≥ 65 anni, con diagnosi principale di frattura del collo del femore (codici ICD-9-CM: 820).

RAZIONALE: a lunghe attese per l’intervento corrisponde un aumento del rischio di mortalità e di disabilità del paziente, perciò l’indicatore rende conto dell’appropriatezza e dell’efficacia del processo di assistenza e di gestione del soggetto anziano con frattura di femore. Va aggiustato per età e genere per poter effettuare confronti tra strutture, realtà territoriali diverse o periodi diversi

FONTI DATI: SIO: SDO, Censimento ISTAT 2001.

INTERPRETAZIONE: Dalle tabelle emerge che - il valore medio Italiano è molto basso; cfr altri paesi Europei,- è presente un netto divario fra Nord e Sud del paeseL’indicatore va monitorato nel tempo per poter cosi valutare eventuali miglioramenti/peggioramenti della performance e dell’organizzazione sanitaria oltre che per evidenziare regioni in cui l’assistenza non viene fornita in maniera tempestiva.

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO



NOTE

IMPLICAZIONI UTILI

GRAFICI DA UTILIZZARE

2

Dati quantitativi

Dati quantitativi

Dati quantitativi

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO



NOTE

IMPLICAZIONI UTILI


Dati quantitativi

Dati quantitativi

Dati quantitativi

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO



NOTE

IMPLICAZIONI UTILI


4

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO



NOTE

IMPLICAZIONI UTILI


D1. Ospedalizzazione per influenza

Dati quantitativi

Dati quantitativi

Dati quantitativi

5

1.Ospedalizzazione per diabete non controllato (con complicanze) / (senza complicanze)

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLONumeratore:

Denominatore:



NOTE

IMPLICAZIONI utili

Grafici da usare

Tasso stand donne Italia 31.96

Tasso stand uomini Italia: 28.15

Tasso stand donne Italia 21.53

Tasso stand uomini Italia: 21.83

6

Mortalità a trenta giorni dopo ricovero per Infarto Miocardico Acuto (IMA)

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO

Numeratore:

Denominatore:



NOTE

IMPLICAZIONI utili

Grafici da utilizzare

Mortalità a trenta giorni dopo ricovero per Infarto Miocardico Acuto

(IMA)DEFINIZIONE: numero di morti entro trenta giorni dalla data di ammissione di

un episodio di IMA ospedalizzato per 100 episodi di IMA ospedalizzato.

NUMERATORE: Numero di episodi di IMA ospedalizzato in cui il paziente risulta deceduto entro trenta giorni dalla data di inizio dell’episodio.

DENOMINATORE: Numero di episodi di IMA ospedalizzato: un ricovero ospedaliero ordinario con diagnosi principale di IMA (cod. ICD-9-CM: 410.xx) o con IMA in diagnosi secondaria e diagnosi principale di una condizione compatibile con la diagnosi di infarto (Angina, aritmie, emopericardio, scompenso cardiaco, rottura corde tendinee etc)

RAZIONALE: Le riduzioni nel tasso di mortalità per IMA a livello di paziente e di provider sono state correlate a migliori processi assistenziali: l’esito a breve termine del trattamento dell’IMA in assistenza ospedaliera può rappresentare un indicatore valido e riproducibile dell’appropriatezza ed efficacia del processo diagnostico terapeutico che inizia con il ricovero. La valutazione si riferisce all’intero processo assistenziale ospedaliero e non ad una specifica unità organizzativa.

FONTI DATI: SIO, i Registri Nominativi delle Cause di Morte (ReNCaM) e gli Archivi Anagrafici Comunali. AHRQ

Criteri di esclusione− ricoveri di pazienti di età inferiore ai 18 e superiore ai 100 anni;− ricoveri di pazienti non residenti in Italia;− ricoveri per trasferimento da altro istituto;− ricoveri in day hospital;− ricoveri preceduti da un ricovero con la stessa diagnosi di IMA iniziato entro 8 settimane dalla data di ammissione del ricovero successivo;− ricovero indice con degenza inferiore a 48 ore e dimissione a domicilio o volontaria, se non seguito entro 8 settimane da nuovo ricovero con diagnosi principale o secondaria di infarto (falsi infarti).

INTERPRETAZIONE: per una valutazione comparativa delle performance specifiche di ciascuna struttura; Il confronto tra gruppi di popolazione esposti a diversi trattamenti può inoltre fornire prove osservazionali sull’efficacia operativa (effectiveness) di trattamenti ad efficacia sperimentale nota o di trattamenti privi di evidenze sperimentali di efficacia.

Tale indicatore dovrebbe essere considerato insieme alla durata della degenza e ai tassi di trasferimenti, andrebbe corretto per case mix, andrebbe considerato un risk adjustment per fattori clinici

7

Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO

Numeratore:

Denominatore:



NOTE

IMPLICAZIONI utili

grafici

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete

Definizione Tasso di ricovero per diabete con complicanze a breve termine.

Razionale Le complicanze a breve termine del diabete sono legate all’equilibrio tra somministrazione di insulina e livello di glicemia. Le cause possono essere le cure non adeguate, l’errato dosaggio dell’insulina, o la dieta non seguita. La buona qualità delle cure ha dimostrato una riduzione dei ricoveri per complicanze a breve termine. Le complicanze a breve termine sono legate all’insieme della rete di cura del paziente costituita dai MMG e dai centri antidiabetici. Le complicanze misurano anche l’efficacia della rete nel promuovere l’autocontrollo della malattia da parte dei pazienti stessi.

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete Numeratore Numero di ricoveri ordinari di cittadini di età uguale o superiore a 18 anni residenti in una specifica regione, dimessi con diagnosi principale per diabete con chetoacidosi (250.1_), diabete con iperosmolarità (250.2_), diabete con altri tipo di coma (250.3_). *

*Criteri di esclusione Pazienti trasferiti da altra struttura o trasferito nello stesso istituto da altro tipo di attività di ricovero o da altro regime di ricovero, pazienti non residenti in Italia, MDC 14 (gravidanza, parto e puerperio) MDC 15 (nuovi nati o altri neonati peraltro già esclusi nei criteri dell’età).

Denominatore È costituito dalla popolazione residente di età maggiore o uguale a 18 anni.

Fonti informative - Le fonti dei dati sono: - SIO: SDO 2001-2004- Censimento ISTAT 2001.

Fattori esplicativi, di stratificazione e confondenti L’indicatore nella sua versione grezza non è adatto ad effettuare confronti tra realtà territoriali diverse o tra periodi diversi, essendo fortemente influenzato dalla differente distribuzione di caratteristiche demografiche come l’età o il genere. Per ovviare a questo problema si è proceduto con l’aggiustamento per età (classi di età: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84) mediante il metodo diretto e la stratificazione per genere.

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete

8

Ospedalizzazione per complicanze a LUNGO termine del diabete

DEFINIZIONE

METODO DI CALCOLO

Numeratore:

Denominatore:



NOTE

IMPLICAZIONI utili

grafici

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete

Definizione Tasso di ricovero per diabete con complicanze a lungo termine.

Razionale Le complicanze a lungo termine costituiscono un carico rilevante del peso della disabilità dovuto al diabete. È stato dimostrato che un trattamento intensivo del diabete è in grado di ridurre l’incidenza e la gravità delle complicanze.

Fonti informative Le fonti dei dati sono: SIO: SDO 2001-2004Censimento ISTAT 2001

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete

Numeratore Numero di ricoveri ordinari di cittadini di età uguale o superiore a 18 anni residenti in una specifica regione, dimessi con diagnosi principale per diabete con complicanze renali (250.4_), oculari (250.5_), neurologiche (250.6_) e circolatorie (250.7_).

*Criteri di esclusione Pazienti trasferiti da altra struttura o trasferito nello stesso istituto da altro tipo di attività di ricovero o da altro regime di ricovero, pazienti non residenti in Italia, MDC 14 (gravidanza, parto e puerperio) MDC 15 (nuovi nati o altri neonati peraltro già esclusi nei criteri dell’età).

Denominatore È costituito dalla popolazione residente di età maggiore o uguale a 18 anni.




L’evoluzione del SSN e le nuove logiche organizzativo–gestionali

• Il sistema sanitario nazionale (SSN), istituito con la legge n. 833 del 1978, sta ultimando quella fase di profondo cambiamento istituzionale, organizzativo e gestionale, avviato con il D.lgs 502/92 e la legge n. 421 del 23 ottobre 1992: “Riordino della disciplina in materia sanitaria”, proseguito con il D.lgs 517/93, riguardante il “processo di aziendalizzazione” e conclusosi con la “riforma della riforma” del D.lgs 229/99, “Norme per la razionalizzazione del SSN”. L’obbiettivo di tali riforme era quello di restituire efficienza, efficacia, economicità, competitività e affidabilità ad un sistema sanitario non in grado di rispondere al crescente fabbisogno della popolazione.

• La necessità di conseguire l’equilibrio gestionale di bilancio e la maggiore responsabilizzazione economica sui risultati e sull’impiego delle risorse, hanno progressivamente portato alla revisione delle logiche organizzativo-gestionali storicamente presenti nelle strutture sanitarie pubbliche e all’introduzione di strumenti di gestione più evoluti. Sono state apportate una serie di innovazioni sia per quanto riguarda i meccanismi di finanziamento, passati da un “sistema a piè di lista” ad un “sistema di finanziamento correlato alle prestazioni”, sia per quanto concerne le Usl e gli ospedali, che sono stati “trasformati” in vere e proprie aziende autonome, sia dal punto di vista giuridico sia dal punto di vista amministrativo, gestionale ed economico.

Alcune sigle..SDO-DRG- MDC-ICDFondamentale per la gestione finanziaria degli ospedali è stata l’istituzione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) e l’introduzione del sistema isorisorse DRG/ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, dall’inglese Diagnosis Related Groups): un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti, che, basandosi su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, individua circa 500 classi finali di ricovero, omogenee per quanto riguarda le risorse assorbite, la durata della degenza e il profilo clinico.

Queste 500 classi diagnostiche sono state a loro volta ripartite all’interno di 25 categorie diagnostiche principali dette MDC (dall’inglese Major Diagnostic Category) che rispondono a criteri anatomici, eziologici e di specialità clinica, simili a quelli che caratterizzano i settori diagnostici della classificazione internazionale ICD (International classification of diseases);

l'assegnazione di un caso ad una specifica MDC avviene mediante un apposito software: il Grouper, il quale individua la diagnosi principale dalla scheda di dimissione ed in base a questa sceglie la MDC appropriata. Il Grouper verifica poi la presenza o meno di interventi chirurgici e, successivamente, dopo aver preso in considerazione le altre informazioni relative a sesso, età, stato alla dimissione e diagnosi secondarie, attribuisce il DRG.

ICD SDO grouper (25 MDC) DRG

ICD: International classification of diseases

La ICD è un sistema di classificazione nel quale le malattie e i traumatismi sono ordinati, per finalità statistiche, in gruppi tra loro correlati ed è finalizzata a tradurre in codici alfa-numerici i termini medici in cui sono espressi le diagnosi di malattia, gli altri problemi di salute e le procedure diagnostiche e terapeutiche.

La Classificazione ICD9 nella traduzione italiana predisposta e pubblicata a cura dell'Istat ("Classificazioni delle malattie, traumatismi e cause di morte", 9° revisione, 1975, Coll. Metodi e Norme, serie C, n.10, Voll.1-2), è stata utilizzata, ai sensi del Decreto del Ministero della sanità 26 luglio 1993, per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera (SDO).

Essa è utilizzata a partire dal 1 gennaio 2001 per la codifica delle informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), ai sensi del Decreto del Ministero della sanità 27 ottobre 2000, n. 380. Contiene oltre undicimila codici finali di diagnosi e oltre tremila codici finali di procedure

La codificaCodificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile

quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata.

La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l’ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della SDO.

Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero.

SDO scheda di dimissione ospedaliera La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strumento di

raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale.

Attraverso la SDO vengono raccolte, nel rispetto della normativa che tutela la privacy, informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere utili sia agli addetti ai lavori sia ai cittadini.

Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse dalle aziende alle Regioni e da queste al Ministero della salute.

SDO/2La scheda di dimissione è raccolta obbligatoriamente sia in caso

di ricovero ordinario sia in caso di day hospital. Essa non si applica, invece, all’attività ambulatoriale né alle

strutture socio-assistenziali (salvo diverse disposizioni delle Regioni).

Le informazioni raccolte descrivono sia aspetti clinici del ricovero (diagnosi e sintomi rilevanti, interventi chirurgici, procedure diagnostico-terapeutiche, impianto di protesi, modalità di dimissione) sia organizzativi (ad esempio: unità operativa di ammissione e di dimissione, trasferimenti interni, soggetto che sostiene i costi del ricovero).

Di tali informazioni, un numero più ristretto, indispensabile alle attività di indirizzo e monitoraggio nazionale, viene trasmesso dalle Regioni al Ministero della salute.

MDC e DRGMAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC) Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono

l'architettura di base del sistema di classificazione DRG; ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza clinica (anatomico o eziologico)

DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG) Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino

caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere.

Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono necessarie le seguenti informazioni presenti nella SDO:

• la diagnosi principale di dimissione;• tutte le diagnosi secondarie;• tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e

terapeutiche;• l'età; • il sesso;• la modalità di dimissione.La versione attualmente utilizzata è la decima.

DIAGNOSI ED INTERVENTI CHIRURGICI/PROCEDUREDiagnosi principaleCostituisce la condizione morbosa principale trattata o presa in esame durante il ricovero in ospedale, ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero in ospedale ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggiore quantità di risorse in terminidiagnostici e/o terapeutici.Diagnosi concomitantiOltre a quella principale, il medico del reparto dimettente, deve indicare le diagnosi secondarie di dimissione da ospedale (al massimo 5), selezionando tra le diagnosi quelle che possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente durante l’intero episodio di ricovero.Intervento chirurgico principale (o procedura)L’intervento chirurgico principale rappresenta l'intervento maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione da ospedale e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, équipeoperatoria, ecc.) nel corso del ricovero nell’ospedale.Altri interventi chirurgici/procedureOltre all'intervento chirurgico principale di dimissione da ospedale, devono essere indicati gli altri eventuali interventi chirurgici effettuati e/o le procedure diagnostico-terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato sottoposto il paziente nel corso dello stesso ricovero nell'ospedale.

DIAGNOSI ED INTERVENTI CHIRURGICI/PROCEDUREDiagnosi principaleCostituisce la condizione morbosa principale trattata o presa in esame durante il ricovero in ospedale, ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero in ospedale ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggiore quantità di risorse in terminidiagnostici e/o terapeutici.Diagnosi concomitantiOltre a quella principale, il medico del reparto dimettente, deve indicare le diagnosi secondarie di dimissione da ospedale (al massimo 5), selezionando tra le diagnosi quelle che possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente durante l’intero episodio di ricovero.Intervento chirurgico principale (o procedura)L’intervento chirurgico principale rappresenta l'intervento maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione da ospedale e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, équipeoperatoria, ecc.) nel corso del ricovero nell’ospedale.Altri interventi chirurgici/procedureOltre all'intervento chirurgico principale di dimissione da ospedale, devono essere indicati gli altri eventuali interventi chirurgici effettuati e/o le procedure diagnostico-terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato sottoposto il paziente nel corso dello stesso ricovero nell'ospedale.

DRG e Grouper: il metodo di attribuzione

Mediante un GROUPER - software – si assegna ogni caso al corrispondente DRG che, utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla scheda di dimissione (SDO) produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente.

MetodoICD SDO grouper (25 MDC) DRG

DRG e Grouper: il metodo di attribuzione/2

• I pazienti sono attribuiti a una delle 25 MDC a seconda se hanno o meno ricevuto un intervento chirurgico e verranno assegnati rispettivamente ai DRG chirurgici ed ai DRG medici

• All’interno della MDC viene individuato il DRG che dipenderà daDiagnosi principaleEtàPatologie secondarieStato di dimissione (vivo, deceduto, trasferito in altro reparto)

• A ciascun DRG è attribuito un peso che sta a significare la costosità della classe di appartenenza del paziente rispetto al costo medio di ricovero

• Al punteggio assegnato viene poi attribuito un valore economico espresso in termini monetari

Caratteristiche dei DRGI DRG consentono di mettere in relazione tra loro, sia gli input, cioè le risorse

impiegate (personale, materiali, attrezzature), sia gli output, cioè i servizi diagnostici, terapeutici ed alberghieri offerti ai pazienti.

Il sistema dei ROD è definito iso-risorse: esso infatti parte dal presupposto che malattie simili, trattate in reparti ospedalieri simili, comportano approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali.

A livello regionale ad ogni DRG viene attribuita una tariffa calcolata in base al costo standard di produzione, e qualora le singole Regioni non abbiano emanato propri provvedimenti di definizione delle tariffe, valgono in via transitoria quelle stabilite mediante Decreto del Ministero della Sanità ed aggiornate periodicamente, nel quale sono determinati anche i criteri generali per la fissazione delle tariffe.

Le tariffe fissate per ogni DRG si riferiscono al costo medio dell'assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG, in questo modo si tiene conto del fatto che vi possono essere alcuni ricoveri con costi inferiori alla media e altri con costi superiori;

è da ricordare inoltre che ciascun caso può essere attribuito ad uno ed un solo DRG. Con l'applicazione di tale sistema, viene introdotta nel SSN una nuova modalità di finanziamento delle attività ospedaliere basata sulla remunerazione delle prestazioni mediante tariffe predeterminate. NOMENCLATORE TARIFFARIO

Potenzialità dei DRG

• DRG come strumento di analisi dell’attività ospedaliera per soddisfare conoscenze di tipo tecnico-sanitario e amministrativo-direzionale (degenza media drg specifica, degenza media standardizzata per il casemix,indice comparativo di performance)

• Strumento di razionalizzazione dell’attività ospedaliera con riferimento al calcolo dei costi

• Costruzione di indicatori che svolgano la funzione di parametro/obiettivo nella stesura del budget

Documents

Laboratorio di Igiene - Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane Attività Professionalizzante A. A. 2011-12