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Le applicazioni del metodoscientifico alle indagini

bio-mediche

L’Epidemiologia

Prof. Plinio Fabiani13/10/2008

Le cause delle malattie

Chi ha peccato, lui o i suoi genitori, perchéegli nascesse cieco ?

dal Vangelo secondo Giovanni

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Le cause delle malattie

• Discorso sul metodo1 La prima regola era di non accettare mai nulla per vero, senza conoscerlo

evidentemente come tale: cioè di evitare scrupolosamente la precipitazione e laprevenzione; e di non comprendere nei miei giudizi niente più di quanto sifosse presentato alla mia ragione tanto chiaramente e distintamente da nonlasciarmi nessuna occasione di dubitarne.

2 La seconda, di dividere ogni problema preso in esame in tante parti quantofosse possibile e richiesto per risolverlo più agevolmente.

3 La terza, di condurre ordinatamente i miei pensieri cominciando dalle cosepiù semplici e più facili a conoscersi, per salire a poco a poco, come pergradi, sino alla conoscenza delle più complesse; supponendo altresì un ordinetra quelle che non si precedono naturalmente l'un l'altra.

4 E l'ultima, di fare in tutti i casi enumerazioni tanto perfette e rassegne tantocomplete, da essere sicuro di non omettere nulla.

René Descartes(1596-1650)

La distribuzione normale

Karl Friedrich Gauß 1777-1855

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Distribuzione normale

• Questa distribuzione (normale o gaussiana) caratterizza i fenomeni naturali.• essa si adatta bene alla rappresentazione grafica di molti fenomeni fisici,

biologi, sociali, ecc.;

Origine dell’Epidemiologia

• L'epidemiologia, nata con lo studio dellemalattie infettive (studio delle epidemie),

• ha esteso le sue applicazioni allo studio ditutte le malattie,

• e a fenomeni tanto diversi come i divorzi ogli incidenti stradali o l'invecchiamento.

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Cos’è l’Epidemiologia

• L'epidemiologia è il metodo più semplice e diretto distudiare le cause di malattia negli esseri umani,

• molti contributi importanti sono stati portati da studi chenon hanno richiesto niente più della capacità di– contare,– pensare in modo logico,– avere un'idea originale.

Scopi dell’Epidemiologia [1]

• Studio della distribuzione e dei determinanti di condizioni edeventi legati alla salute in popolazioni specifiche e applicazionedi tale studio al controllo dei problemi di salute.

• “studio”: sorveglianza, osservazione, verifica delle ipotesi,ricerca analitica ed esperimento.

• “distribuzione”: analisi delle persone affette in relazione atempo, luogo e condizioni.

• “determinanti”: tutti i fattori fisici, biologici, sociali, culturali ecomportamentali che influenzano la salute.

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Scopi dell’Epidemiologia [2]

• “condizioni ed eventi legati alla salute”: malattie,cause di morte, comportamenti come uso ditabacco, reazioni ad azioni di prevenzione,disponibilità e uso di servizi sanitari.

• “Popolazioni specifiche” sono quelle concaratteristiche identificabili e numeri definiti conprecisione.

• “applicazione … al controllo dei problemi disalute”: promuovere, proteggere, ripristinare lasalute.

-EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA:descrive l’occorrenza dei fenomeni. La popolazione èstudiata nel complesso senza tener conto delle singoleindividualità. Comprende la descrizione dell’incidenza edella prevalenza delle malattie, della mortalità, lo studiodegli andamenti temporali e delle differenze geografiche(registri di patologia, atlanti di mortalità);

-EPIDEMIOLOGIA ANALITICA:ha lo scopo di studiare le cause delle malattie. Vengonoprese in esame le caratteristiche dei singoli individui checompongono la popolazione. Comprende gli studi di‘coorte’ e gli studi ‘caso-controllo’.

-EPIDEMIOLOGIA VALUTATIVA:ha lo scopo di valutare l’efficacia di interventi sanitarimessi in atto. Comprende la valutazione degli interventi discreening e i ‘trials clinici’.

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definizioni e scopidell'epidemiologia.

Intervento terapeutico Intervento preventivo

Per PREVENIRE l'INSORGENZA delle MALATTIE

Occorre intervenire RIMUOVERE le CAUSE

Conoscere laPATOGENESI delle

Malattie

Conoscere laEZIOLOGIA delle

Malattie

livelli della ricercaepidemiologia.

Conoscitivo:relativo allegeneralizzazioniscientifiche circa lastoria naturaledelle malattie

Di intervento:relativo alla messaa punto e allavalutazione diinterventi praticifinalizzati alladifesa della salutedelle popolazioni

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L'epidemiologia si differenziadalla clinica medica per due

aspetti:Gli epidemiologi studiano un gruppo disoggetti, non i singoli individui;

Gli epidemiologi studiano una popolazione sanaed una malata e cercano di trovare ledifferenze cruciali tra i sani e i malati.

L'EPIDEMIOLOGO.

• Osserva il fenomeno oggetto di studio;• Descrive il fenomeno oggetto di studio,

ricorrendo ad appropriate misure di esposizione edi insorgenza di malattia;

• Studia la distribuzione nel tempo e nello spaziodel fenomeno;

• Formula ipotesi circa le sue cause, sulla base dellecaratteristiche osservate o sulla base diosservazioni cliniche e/o di laboratorio;

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L'EPIDEMIOLOGO• Disegna e conduce studi appropriati a saggiare la bontà

delle ipotesi formulate, preoccupandosi di valutareattentamente la qualità dei dati raccolti;

• Analizza i dati raccolti e interpreta i risultati ottenuti,considerando attentamente le possibili fonti di distorsionee concludendo circa la plausibilità o meno di una relazionecausale;

• Stima l'impatto dell'utilizzazione, a fini preventivi, deirisultati ;

• Valuta l'impatto reale, sulla popolazione, delle misureadottate.

RELAZIONE CAUSA-EFFETTO.

In epidemiologia.

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RELAZIONE CAUSA-EFFETTO (1).

Il signor X si abbassa per sbloccare il sedile della suaauto che era stato spostato e bloccato da suamoglie, e si prende una lombaggine.

Il signor X non può più lavorare.Si riempie di aspirina e nel giro di pochi giorni si

ritrova con forti dolori di ulcera al duodeno.Gli vengono prescritte delle radiografie (allo

stomaco e al rachide lombare).

relazione causa-effetto _ 1

RELAZIONE CAUSA-EFFETTO (2).

Il signor X è molto seccato poiché "non ama farsicurare".

La signora X mal sopporta le malattie del suo dolcesposo che sono l'occasione di una grave crisiconiugale amplificata dai bambini.

Le vacanze del signor X sono compromesse.Il signor X sta sempre peggio.

• Concludendo… qual è la causa del suo male ?

relazione causa-effetto _ 2

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Relazione uni- o multi- fattoriale.Per le malattie infettive si richiede che la causa (l'agenteinfettivo) sia sempre riscontrabile in associazione allamalattia e non si presenti mai in associazione con altremalattie (se non per sovrapposizione accidentale),

L'interpretazione del nesso tra causa ed effetto può essere ditipo univoco:

Una causa = un effetto,Come si credeva che valesse per le malattie infettive, o di tipomulti-fattoriale come accade per le relazioni tra malattia eambiente.

Molte cause = un effetto.relazione causa-effetto _ 3

Osservazioni.• Al primo tipo di interpretazione si può applicare

correttamente il termine di nesso causale, mentre• per il secondo sarebbe più corretto parlare di un nesso

probabilistico tra una o più manifestazioni patologiche.

• La causa, nell'interpretazione classica, veniva descrittacome necessaria e sufficiente, mentre in unainterpretazione probabilistica può avere nessuno di questidue attributi.

relazione causa-effetto _ 4

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Sintesi deiPostulati di Henle-Kock (L’agente di una

malattia infettiva)Deve essere presente in tutti i

casi di quella malattiaNon deve essere presente in caso

di altre malattie né in individuisani

Non deve essere isolato daitessuti in coltura pura

Deve essere capace di riprodurrela malattia attraverso invezionesperimentale

• I principi di Henle-Kock sono Ogni malattia viene associata

ad un singolo agente eviceversa

Non si tiene in conto di altrifattori in aggiunta al singolo“agente” (es. malattia adeziologia multipla, fattoriambientali etc…)

Oggi, tuttavia, la visione di Henle-Kochnon è più accettabile per la maggiorparte delle malattie

In effetti, oggi esistono molte malattie infettive che non rispondono del tutto allo schema rigido di Koch, che ignora ifattori ambientali e associa «una sola causa ad una malattia e una sola malattia ad una causa». Il principale limite deipostulati è proprio quello di non considerare la possibilità di una eziologia multipla (una malattia, molte cause - omeglio: «determinanti») né l'eventualità che una stessa causa possa indurre malattie differenti.

Lo schema di Henle-Koch ha consentito - nel passato - di associarenumerosi microrganismi alle rispettive malattie

relazione causa-effetto _ 5

Per il tumore polmonare, i postulati di Henle-Koch,derivati dalle malattie infettive non sono applicabili.

In relazione, ad esempio, al fumo di sigaretta … Il carattere non necessario del nesso causale è indicato non solo dal fattoche il cancro può insorgere nei non-fumatori (sebbene con una frequenzamolto più bassa che nei fumatori), ma dall'esistenza di numerose altre"cause";Nel caso specifico dei tumori polmonari cause ben note, al di là di ogniragionevole dubbio, sono l'asbesto, alcuni metalli pesanti, gli idrocarburiaromatici policiclici, le radiazioni ionizzanti e poche altre."In sintesi, i criteri per il riconoscimento della relazione causa-effetto inmedicina si sono contemporaneamente complicati e indeboliti, e talerelazione ha assunto un carattere probabilistico".

relazione causa-effetto _ 6

La proprietà centrale di ogni processo probabilistico è l'impossibilità di predire la sorteindividuale. NB: non è possibile predire chi, tra gli esposti a un certo agente nocivo,svilupperà la malattia, ma è possibile predire quanti la svilupperanno.

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Criteri di Causalità Interna. Antecedenza temporale della causa rispetto all'effetto.

L'esposizione all'ipotetico agente causale precede l'evento diinteresse.

Completezza. Devono essere indagati tutti i gruppi possibili, enon solo quei gruppi il cui studio reca sostegno all'ipotesi indiscussione.

Coerenza interna dei risultati richiede l’esistenza di unlegame causa-effetto univoco; A fronte di risultati di studicondotti con tecniche, tempi e luoghi diversi.

Specificità dell'associazione: se un tipo di esposizione siassocia a una sola patologia, pur essendo state indagate piùesposizioni e patologie, allora la relazione causale dellarelazione risulta più plausibile.

(B.Hill, 1971)

Criteri di Causalità Interna.Relazione dose-effetto: l'associazione tra un fattore causalesospetto e una malattia risulta più plausibile se vale non solo nelsenso "tutto o nulla" ma anche in senso quantitativo. “A incidenze diverse o a gravità diverse della malattiacorrispondono gradi diversi della intensità d’esposizioneall'agente causale sospetto.”

NB: non è possibile predire chi, tra gli esposti a un certo agentenocivo, svilupperà la malattia, ma è possibile predire quanti lasvilupperanno.Ad esempio, l'incidenza del cancro polmonare non solo è maggiore tra ifumatori, ma tra i fumatori va crescendo con l'aumentare della quantità difumo consumata. Si dovrebbe cioè poter evidenziare una relazione del tipo diquella intercorrente, in un esperimento, tra la dose di una sostanzasomministrata e l'entità dell'effetto biologico.

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Osservazioni.

Unicità dell'associazione.• Il sospetto fattore di rischio è associatoesclusivamente con la malattia in esame (la presenzadi unicità aggiunge peso all'evidenza, ma la suaassenza ha poca importanza).

relazione causa-effetto _ 9

CRITERI ESTERNI.

1) Coerenza con i risultati di altri studi: pergiungere a conclusioni affidabili è essenzialevagliare attentamente i risultati di molti studi epresentare globalmente le conclusioni sotto forma diuna revisione critica.

Infatti, anche nella più completa buona fede, si tendea privilegiare i risultati favorevoli all'ipotesi che ècoerente con l'esperienza personale.

relazione causa-effetto _ 10

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CRITERI ESTERNI.

2) plausibilità biologica: i nessi causali devonoessere coerenti con processi biologici noti.Un divertente aneddoto, riferito da Wallis e Roberts,riguarda la correlazione positiva, nel tempo, tra ilnumero dei nidi di cicogna e il numero di nascitenell'Europa nord-occidentale. Poiché l'interpre-tazione romantica è poco plausibile, gli autoriipotizzano che l'aumento del numero delle abitazionicausato dall'aumento della popolazione dia piùopportunità alla nidificazione delle cicogne.

relazione causa-effetto _ 11

CRITERI ESTERNI.3) effetto della rimozione della sospetta causa.Lo studio dei gruppi in cui l'esposizione ad un sospetto agentedi malattia è durata per qualche tempo venendo poi a cessarefornisce ulteriori elementi di chiarificazione. È necessariauna sperimentazione controllata "di rimozione" della causache dimostri la prevenzione dalla malattia.Ad esempio,Un'ulteriore prova dell'associazione esistente tra fumo disigaretta e tumore del polmone è data dalla diminuzionerelativa del rischio di cancro negli ex-fumatori rispetto acoloro che continuano a fumare. .

relazione causa-effetto _ 12

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Una causa è …

Dai postulati di Henle-Koch si è così giunti a criteri piùcomplessi e certamente meno inattaccabili da un punto di vistalogico-formale.

relazione causa-effetto _ 13

Una causa è un atto o evento o uno stato di natura che iniziao permette, da solo o in unione con altre cause, unasequenza di eventi che evolvono in un effetto.

Una causa che inevitabilmente produce un effetto è detta sufficiente.

Evans ha descritto le analogie con il procedimento istruttorioin sede giuridica: non si tratta solamente di un paralleloesemplificativo, ma vi è una più profonda relazione legata alcarattere indiziario e non sperimentale di entrambe leprocedure.

UN FATTORE di RISCHIOè…

• Un fattore di rischio è un evento al quale èassociata una probabilità di sviluppare unamalattia in un determinato periodo di tempo.

• In questo ambito, è importante definire il rischiodegli individui esposti a particolari fattorieziologici. Si può cominciare col distingueresemplicemente gli individui in esposti e nonesposti, per cercare poi di quantificare il rischio inrapporto al livello di esposizione.

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La popolazione viene studiatatramite l’osservazione di

sottogruppi …– Coorti fisse– “Popolazioni dinamiche”

COORTI FISSE. Esempio:

Un certo numero di soggetti, in un definito istantetemporale, subisce un'esposizione a rischio.

La durata del periodo "a rischio" può essere ridotta oestesa tanto quanto la sopravvivenza individualeall'esposizione.

Il gruppo così definito resta chiuso nei confronti dell'esterno dopo il momento della sua costituzione.Non può cioè aversi ricambio dei membri via viache i soggetti esposti divengono malati (casi).

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COORTI FISSE (2).In una coorte fissa i soggetti entrano nella coorte in

un istante e ne escono soltanto come casi o percessazione del rischio; Per questo il gruppo siriduce di numerosità nel tempo e cambia distruttura: di età, di suscettibilità alla malattia, ecc.

 Suscettibilità individuale alla malattia al passaredel tempo,

Si selezionano fra i "sopravvissuti."Soggetti sempre meno suscettibili.

COORTI FISSE (3).Esempi di coorti fisse:• Gli abitanti di Hiroshima sopravvissuti

all'esplosione atomica del 6 agosto 1946.• I residenti al 10 luglio 1976 nel comune di Seveso.• I residenti a Chernobyl al 26 aprile 1986.

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POPOLAZIONI DINAMICHE.Osserviamo, in un definito periodo di tempo,

Gli addetti ad una catena di montaggio.Se il periodo è lungo e il turnover elevato:in ogni istante:il

gruppo in osservazione sarà costituito da individui intutto o in parte diversi.

Inizio dell'osservazione n° definito di soggetti.Durante il periodo di osservazione:Alcuni contraggono la malattia (escono).Altri escono sani dall'azienda (escono).Altri entrano a far parte dell'azienda (entrano).

POPOLAZIONI DINAMICHE.

Esempi di popolazioni dinamiche:• I dipendenti di una azienda nel periodo

6.6.30-15.9.60.• I fumatori di sigarette nel periodo 1.1.60-

31.12.69.• I residenti a Roma fra il 1.1.71 e il

31.12.80.

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COORTI FISSE E POPOLAZIONIDINAMICHE

Ad ogni istante la dimensione del gruppo può

  variare

 e anche la struttura per età,suscettibilità, ecc. può

 variare

  popolazione dinamica

 rimanere costante

 e anche la struttura per età,suscettibilità, ecc. può

 rimanere costante

  coorte fissa

Misure utilizzate inepidemiologia

• RAPPORTO: relazioni tra due quantitàindipendenti (es. M:F)

• PROPORZIONE: tipo di rapporto in cui ilnumeratore è incluso nel denominatore (es.M/M+F)

• TASSO: particolare proporzione con aldenominatore unità diverse dal numeratore (es.n.casi/soggetti x anno, ecc)

• ODDS: rapporto tra probabilità che un evento siverifichi e probabilità che non si verifichi

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Incidenza e prevalenza

• TASSO DI INCIDENZA N. di nuovi casi / Popolazione a rischio (in un periodo di tempo)

• PREVALENZA N. di casi presenti / Popolazione totale (in un determinante istante)

Incidenza

Prevalenza

Guarigione Morte

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Incidenza e prevalenza

• TASSO DI INCIDENZA Misura la probabilità che una coorte di persone

sane sviluppi una malattia in un determinatoperiodo di tempo

• PREVALENZA Misura la proporzione di persone in una

popolazione che ha una malattia (o un’altracondizione) in un determinato istante

Inci

denz

a e

prev

alen

za

Soggetto sanoSoggetto malato

Prevalenza puntuale t0 = 2/10 = 20%Prevalenza puntuale t1 = 3/10 = 30%Prevalenza periodale = 6/10 = 60%Incidenza = 4/8 = 50%

t0 t1

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Prevalenza/Incidenza = Durata malattia(3/10)/{7/10 x t1-t0 ) }=0,42 x t1-t0

t0 t1

Prevalenza puntuale e periodale

• PREVALENZA PUNTUALE N. di casi esistenti / Popolazione totale (in un determinato istante)

• PREVALENZA PERIODALE N. di casi rilevati in un intervallo t / Popolazione totale

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Differenze tra incidenza eprevalenza

INDICENZA• Probabilità di sviluppare una

malattia• Al numeratore solo i nuovi casi• Richiede un follow-up dei

componenti di una popolazione• Non è influenzata dalla durata

della malattia• Misura usata abitualmente per

studiare i rapporti causa-effetto

PREVALENZA• Proporzione di chi ha la

malattia• Il numeratore contiene sia i

nuovi che i vecchi casi• Non richiede il follow-up• E’ influenzata dalla durata della

malattia (il suo allungamentodetermina un aumento di P)

• Misura usata per stimare ladiffusione di una malattiacronica

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Differenza tra incidenzacumulativa e incidenza persona-

tempoPERSONA-TEMPO

• E’ il tasso con cui un nuovoevento si manifesta in un’unitàdi tempo

• Sinonimi sono DENSITA’ DIINCIDENZA

• Generalmente il numeratorerappresenta i nuovi eventi, ildenominatore le unità ditempo (giorni, mesi, anni)

• Adatta per coorti dinamiche

CUMULATIVA• E’ la proporzione di persone

in una popolazione chesviluppano la malattia in untempo t

• Sinonimi PROPORZIONEDI INCIDENZA

• Per epidemie si usa il “tassodi attacco”

• Il periodo di follow up varia

Tassi di mortalità e natalità

• TASSO DI MORTALITA’N. di morti in un annoPopolazione a metà anno

• TASSO DI NATALITA’N. di nati in un annoPopolazione a metà anno

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Speranza di vita in Italia*

* Relazione sullo stato di salute del Paese - anno 2000 (dati ISTAT, Italia, 1999)

Mortalità prima e dopo lanascita

• MORTALITA’ INFANTILE N. di morti nel primo anno di vita N. di nati vivi nello stesso anno

• MORTALITA’ PERINATALE N. morti fetali + n. morti nella I settimana Totale parti (nati vivi + nati morti)

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Tassi di mortalità infantile

* Relazione sullo stato di salute del Paese - anno 2000 (dati ISTAT, Italia, 1999)

Per ricordare meglio alcuni tassi

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Altre misure epidemiologiche

• (TASSO DI) LETALITA’ N. di morti in un determinato periodo N. di casi diagnosticati nello stesso periodo

• (TASSO DI) SOPRAVVIVENZA N. vivi al tempo t dopo diagnosi di malattia N. di diagnosticati di quella malattia

Sopravvivenza a 5 anni per alcunitumori in Italia

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Fonti dei datiepidemiologici

• Già raccolti• Non disponibili

Dati già raccolti• Censimento e statistiche anagrafiche• Certificati di nascita e morte• Denunce malattie infettive• Registri di patologia (es. tumori)• Fonti ospedaliere (SDO, registri, cartelle

cliniche, ecc.)• Ministeri, assicurazioni, INAIL, INPS,

associazioni ecc...• Parametri ambientali

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Dati non disponibilida raccogliere con:

• Questionari• Esami fisici (peso, altezza ecc.)• Esami ematochimici• Misurazioni ambientali• Osservazione diretta• Misurazione da parte di terzi• Diari (es. alimentari)

MISURE di INSORGENZARischio

Probabilità di contrarre la malattia in un definito intervallodi tempo.

OddsRapporto fra la probabilità, assoluta o condizionale, di un

evento e il suo complemento a uno.

TassoVariazione istantanea di una quantità al variare unitario di

un'altra cui la prima è funzionalmente legata.

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CALCOLO DEL RISCHIO. Rischio = Probabilità di contrarre la malattia in un definito intervallo di

tempo.Si calcola come proporzione di individui, inizialmente candidati a

contrarre la malattia, che la contraggono nel successivo periodo difollow-up.

Si stima direttamente in uno studio longitudinale che recluti una coortefissa di N individui al tempo t(0) e li osservi tutti fino al tempo t(1).

Se in questo intervallo i casi incidenti risultano essere C , allora il rischioper l'intervallo [t(1) - t(0)] vale:

R = C / Ndove:- R = rischio nell'intervallo di tempo [t(1) - t(0)];- C = n° dei nuovi casi insorti nel periodo;- N = n° di soggetti candidati al tempo t(0).

CALCOLO dell'ODDSOdds = Rapporto fra la probabilità, assoluta o condizionale, di un

evento e il suo complemento a uno.È il rapporto fra il rischio e il suo complemento a uno:

ODDS = R / (1-R)In uno studio caso-controllo

nel quale si stima la proporzione di esposizione fra casi e controllil'odds dell'esposizione fra i casi o fra i controlli è dato dal rapporto fra la

proporzione dei casi esposti e il suo complemento a 1:ODDS = π(1)/[1-π (1)]

dove:π(1) =proporzione vera di casi o controlli esposti al fattore in studio.

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CALCOLO del TASSOTasso = Variazione istantanea di una quantità al variare unitario di

un'altra cui la prima è funzionalmente legata.

Si stima direttamente in uno studio longitudinale nel quale un numero dicasi pari a I si osservi nel corso del periodo di follow-up su una massaa rischio N×DT (tempo-persone).

Per definizione:I = C / N×ΔT

dove:- I = tasso medio di incidenza nel periodo in studio;- C = n° dei nuovi casi insorti nel periodo;- N×DT = massa tempo-persone osservata.

Esiti di uno studio a coorte

RISCHIO RELATIVO (RR)Rapporto tra incidenza negli esposti e incidenza nei non esposti

RR = a/(a+b) / c(c+d) = Iexp+ / Iexp -

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Il Rischio Relativo

E’ una misura che serve per valutare il maggior rischiodegli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore dirischio

Può essere utile per valutare il ruolo di diversi fattori dirischio nell’ etiopatogenesi di una malattia

Incidenza negli espostiIncidenza nei non esposti

Se RR=1…

Il fattore di rischio considerato non ha influenza sullosviluppo della malattia

RR>1…

RR<1…

Esempi

Se l’incidenza negli esposti è 0,2 e quella nei non esposti 0,1 ilrischio relativo è

RR=2

Se l’incidenza negli esposti è 15% e quella nei non esposti il5%, il rischio attribuibile individuale è

RA=10

Se RR=4 e RA=0,3…

L’incidenza negli esposti al FR è maggiore a quella dei nonesposti

Se la prevalenza del FR è 50%, l’incidenza negli esposti è 0,2 equella nei non esposti 0,1…

RR=2 RA individuale=0,1 RAP=0,05

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Il Rischio Attribuibile

• Il rischio attribuibile permette di stimare laproporzione di eventi sfavorevoli che sipotrebbero evitare rimuovendol’esposizione al fattore di rischio– RA : rischio attribuibile (negli esposti)– RAP : rischio attribuibile di popolazione

Rischio Attribuibile

Iesposti – Inon esposti

I = Incidenza

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Rischio attribuibile dipopolazione (RAP)

• Proporzione di casi nellapopolazione che non ammalerebbese venisse rimosso il fattore dirischio

RAP = RA x P= ITot — IExp -

P= % con cui il fattore di rischio compare nella Popolazione (es. fumatori 15%)

Rischio Attribuibile diPopolazione

I popolazione - I non-esposti

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Utilizzo del RAP al fine dipianificare strategie preventive

18.150330,15332211,6447669Fumo emalattiecardiache

10.75019,50,1592,81301410140Fumo ecancro alpolmone

Casievitati

RAP(x 100.000)

Pfattore dirischio

RA

(%I+)

RA(x 100.000)

RRI-(x 100.000)

I+(x 100.000)

140/10=14140-10=130130/140=92,8%% di fumatoripopolazione

totale130 x 0,15=19,555.100.000

100.000x 19,5nonostante

il RR sia minoreper le cardiopatie

l’incidenza delle cardiopatieè maggiore del tumore del

polmone

Il rischio Attribuibile

risulta maggioreper le cardiopatie

anche i casievitabili sono

maggiori per le cardiopatie

Esiti di uno studio caso-controllo

ODDS RATIO (OR)Rapporto crociato; E’ una stima del RR per malattie rare

OR = a x d / b x c

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• Nello studio caso-controllo non è possibile calcolare l'incidenza fra esposti e nonesposti (casi e controlli sono selezionati sulla base della malattia) e di conseguenzail rischio relativo.

• E’invece possibile calcolare Odds Ratio OR = odd fra i casi a / c odd fra i controllib / d

• I rapporti a/c e b/d sono gli odds , il rapporto tra la probabilità che un evento siverifichi (probabilità di essere esposto) e la probabilità che lo stesso evento non siverifichi (probabilità di non essere esposto).

a

c

b

d

a / a+b

c / c+d

Esposti

Non Esposti

Sviluppo Malattia Malattia assente IncidenzaCOORTE

Determinante assente

Determinante presente

Odd

Casi Controlli

a

c

b

da/c b/d

CASO-CONTROLLO