L’affollamento dei reparti internistici

Direzione SanitariaAUSL di Modena

Perché il sovraffollamento è un problema?-Crea le condizioni perché il trattamento dei pazienti non sia adeguato dal punto di vista clinico-assistenziale e del rispetto della dignità loro e delle loro famiglie-Influisce molto negativamente sulle condizioni di lavoro di tutti gli operatori-Influisce negativamente sulla gestione complessiva delle attività: è stato calcolato che, con un indice di occupazione dell’85%, un ospedale che esaurisca i posti letto per 4 giorni impiega fino ad 8 settimane per tornare ad una gestione ordinaria

Le dimensioni

2000 2008 Diff. %

p.l. ordinari medicina interna 3.489 2.941 -15,71%

ricoveri 94313 80853 -14,27%

giornate di degenza 805.513 647.528 -19,61%

degenza media 8,5 8,0 -6,23%

Accessi al PS 1.751.997 1.779.501 1,57%

ricoverati da PS 330.505 255.440 -22,71%

ricoveri di tipo medico età >14 urgenti 248.334 213.492 -14,03%

degenza media 8,2 8,7 5,86%

% ultraottantacinquenni 15,57% 18,99% 21,92%

Le misure organizzative che possono ridurre il livello di affollamento nei reparti

• Prevenire le ammissioni “inappropriate”– Urgenti

• Modificando la gestione di patologie croniche al fine di ridurre le riacutizzazioni

• Rendendo più efficace l’azione di filtro all’ingresso in ospedale

• Riducendo la pressione sul Pronto Soccorso

– Programmate• Creando alternative al ricovero ordinario verso le quali

indirizzare le attività

Strutture alternative all’ospedale?

Quando una ammissione è evitabile

Quando i bisogni del paziente possono trovare una risposta adeguata solo in un ospedale per acuti

OSPEDALE PER ACUTISPECIFICITÀ

• competenze mediche qualificate e diversificate (specialisti), sempre presenti (in grado di “intervenire” sul paziente immediatamente, “al bisogno” e/o più volte nelle 24 ore);

• competenze sanitarie non mediche qualificate e diversificate, sempre presenti, e complementari;

• risorse sofisticate, concentrate, non disponibili diffusamente sul territorio (es. sala operatoria, monitoraggio elettronico).

L’attività tipica dell’ospedale per acuti riguarda i problemi che richiedono un impegno di risorse notevole, ma concentrato e delimitato nel tempo.

OBI

5 mesi 04 5 mesi 05 5 mesi 06 5069_ - MEDICINA I 122 128 96 5459_ - MEDICINA II 109 102 99 5462_ - MEDICINA III 116 127 105 5096 - MEDICINA D'URGENZA 111 97 100

Tasso di occupazione

Il miglioramento dell’azione di filtro del PS ha inciso in modo molto positivo sul sovraffollamento dei reparti internistici che costituiva una criticità assoluta dell’ospedale

OBI: analisi economica

Valorizzazione attività di OBI (euro) 245.740

Importo

Personale 252.850,00€ Personale medico (1 unità a t.p. ed una a 12 ore) 131.100,00€

Personale infermieristico (5,5 unità medie al mese - turno H24) 112.750,00€

Personale ausiliario (1 unità a 14 ore (dalle 6 alle 20) 7.500,00€ Personale amministrativo (funzione segreteria al 10%

con PS) 1.500,00€ Beni di consumo 20.189,35€

Farmaci 3.581,48€ Altri beni di consumo 9.682,95€

Software (quota ammortamento) 6.924,92€ Servizi Appaltati 21.963,49€

mensa degenti 19.458,06€ mensa dipendenti 2.505,43€

Prestazioni intermedie 95.659,70€ Radiologie 16.234,50€ Laboratori 79.425,20€

Totale costi diretti 390.662,54€ Costi generali e comuni 20% 59.000,57€ Costo pieno 449.663,11€

Margine di contribuzione 136.217- Costo medio per OBI (seguita e non seguita da ricovero) 342

Attività

Costi di funzionamento

Nei reparti medici si è realizzata, nello stesso periodo, una riduzione di 34.500 Euro di costi.La riduzione stimata di ricavi è stata pari a 1.136.000 Euro.

Prevenzione delle ammissioni inappropriate urgenti o programmate

• Gestione delle patologie croniche– Percorsi e protocolli di presa in carico integrata ospedale-territorio per specifiche patologie o stati pluripatologici– Assistenza Domiciliare Integrata– Attività ambulatoriale integrata

• Gestione delle patologie acute– Percorsi e protocolli di presa in carico integrata avviati anche in acuto da PS o MMG

Affido pneumologico

Provenienza pazienti

57%12%

17%

14%Medici di medicinagenerale

Pronto Soccorso

Pazienti provenienti daambulatori divisionali

Presentazioni spontanee

L’affido pneumologico è attivo dal 16/1/2006 dalle ore 8.00 alle ore 14.00.Nei primi 5 mesi di attività sono stati assistiti 612 pazienti, di questi 41 (6.7%) sono stati ricoverati.

Fonte di invioCasi % ricoveri Casi % ricoveri

BPCO/insuff.respiratoria 94 6% 14 14%Polmoniti pleuriti 51 8% 12 25%

MMG PS

Nei primi 5 mesi di attività dell’affido i ricoveri urgenti in pneumologia si sono ridotti di 89 unità (-24%), i costi di 59.000 Euro e i ricavi di 152.000 Euro.

Le misure organizzative che possono ridurre il livello di affollamento nei reparti

• Definire le modalità di gestione della risorsa posto letto– Predisponendo un sistema informativo sulla

disponibilità e l’utilizzo dei posti letto– Definendo una politica esplicita di governo della

fase di accesso ai letti

Caratteristiche essenziali di un sistema informativo sulla disponibilità e l’utilizzo dei posti letto• Accesso tempestivo ad informazioni accurate sulla stato di

disponibilità ed occupazione di tutti i letti– Il letto è occupato o no– Chi sta occupando il letto, la data di ammissione e la data prevista di

dimissione, specificando le dimissioni ritardate– Il letto è occupato da un paziente che dovrebbe trovarsi in un altro tipo

di letto– Il tipo di letto (medico/chirurgico, in camera singola o multipla, sesso e

fascia di età cui la stanza è dedicata, possibilità di isolamento)

• Collegamento ad una agenda che preveda la occupazione prevista da parte di pazienti elettivi già convocati

• Analisi della domanda di ricovero urgente ed emergente• Registrazione delle caratteristiche di utilizzo dei posti letto nel

tempo per permettere una revisione strategica della dotazione

Caratteristiche essenziali di una buona politica di gestione dei posti letto

• Copre tutti i posti letto dell’ospedale, comprese le terapie intensive e subintensive

• Stabilisce un protocollo per la collocazione dei pazienti in caso di incremento della domanda di ricoveri urgenti

• E’ formulata coinvolgendo i diversi attori del processo di gestione dei posti letto

• E’ conosciuta da tutti all’interno dell’ospedale e da chi, all’esterno di questo, è coinvolto nel governo dei ricoveri (MMG, PLS, DCP, emergenza territoriale, strutture socio-assistenziali)

• Definisce il ruolo di alcuni soggetti chiave• E’ considerata equa e trasparente

Professionalità specifiche per la gestione dei posti letto ?Compiti

Responsabilità complessiva di collocare i pazienti elettivi ed urgentiSupporto ai medici nella decisione di quanti e quali pazienti

programmare per un determinato giorno

RuoloMandato chiaro della dirigenza aziendaleCopertura almeno H12Riconoscimento diffuso da parte dello staff medico ed infermieristicoLegami operativi con chi opera nelle realtà limitrofe

Una figura di questo tipo, che sviluppa competenze e conoscenze specifiche non dovrebbe limitarsi a gestire una situazione di crisi permanente

La dotazione di posti lettoI posti letto assistiti rappresentano una risorsa molto costosa, la cui

disponibilità deve coprire le necessità ma non superarle

L’utilizzo dei posti letto non è molto flessibile perché deve rispettare alcuni principi e vincoli

Separazione per sesso ed etàSeparazione di pazienti con determinate patologieSeparazione per specialitàNecessità di evitare per quanto possibile la collocazione di pazienti in aree diverse da

quella di presa in carico, per garantire qualità ed efficienza

Nel breve periodo è difficile aprire o chiudere letti per rispondere a diversi livelli di domanda

Nel breve periodo è difficile modificare le dotazioni di personale per rispondere a diversi livelli di domanda

Caratteristiche di un sistema di revisione strategica e programmazione della dotazione di posti letto

La dotazione di posti letto dei dipartimenti e delle specialità dovrebbe essere rivista almeno annualmente

La attività di pianificazione sul complesso dell’ospedale e fra reparti si dovrebbe basare sull’esperienza di chi gestisce i posti letto e sui dati relativi a:AmmissioniInterventi elettivi rimandatiTempi di attesa dei pazienti per il ricovero in Pronto SoccorsoNumero di pazienti che vengono collocati in un reparto diverso da quello più

adattoPercentuali di occupazione

La configurazione dei posti letto è tale da permettere di collocare da subito i pazienti nel letto più adatto e pazienti con necessità simili vicini

Le necessità di posti letto vengono determinate tenendo conto dei bisogni di salute determinati a livello locale, dell’impatto di iniziative regionali o sovraprovinciali, delle fluttuazioni stagionali e della disponibilità di personale

Strategie per rispondere a carenze di posti letto di breve durata

• Disponibilità di riserve di letti non assistiti ma che possono essere riaperti ed assistiti in breve tempo

• Stesura di piani condivisi di azioni da attuare in caso di carenza di posti letto

• Cambiamenti nella configurazione per sesso, età o specialità

Le misure organizzative che possono ridurre il livello di affollamento nei reparti

• Rendere più tempestiva la attività ospedaliera– Garantire il passaggio delle informazioni fra

territorio ed ospedale– Ottimizzando i percorsi interni ed incrementando

il livello di integrazione – Definendo modalità esplicite di gestione della

fase di dimissioni– Ridurre la variabilità infrasettimanale delle

potenzialità

Ottimizzazione dei percorsi interni

• Definizione di percorsi paziente che mappino la sequenza delle cure e prestazioni che un paziente riceverà, basandosi su:– Riconoscimento del fatto che il trattamento di un paziente

chiama in causa molte persone e una serie di risorse, nonostante ciò per molti pazienti le diverse tappe sono prevedibili

– Individuazione dei servizi più efficaci per trattare le condizioni più comuni ed individuazione, per ciascuno delle attività necessarie, dei tempi e delle persone coinvolte

– Identificazione delle attività che non contribuiscono ad incrementare il livello di qualità del trattamento del paziente

– Consenso sul percorso di cura da seguire per tutti i pazienti con una determinata condizione, prevedendo elementi di flessibilità per adattarsi alle necessità individuali dei pazienti o alle situazioni in vi sia risposta diverso del previsto alle cure

Rendere più tempestiva la attività ospedaliera. Ottimizzare l’uso delle risorse

• La appropriatezza dei ricoveri e delle giornate di degenza è determinata anche dal livello di tempestività e coordinamento nella gestione delle risorse ospedaliere, posti letto, sale operatorie e strumenti diagnostico-terapeutici.

• La miglior gestione dell’equilibrio fra il mantenimento ai minori livelli necessari della dotazione di risorse e la necessità di rispondere adeguatamente alle esigenze richiede strategie formalizzate e professionalità adeguate

• Soluzioni organizzative che riducono i gradi di rigidità dell’offerta intraospedaliera e migliorano la integrazione fra professionisti rendono più semplice tale gestione

Le dimissioni

Un obiettivo chiave per gli ospedali è quello di garantire che i pazienti siano dimessi tempestivamente, ma solo quando sono clinicamente dimissibili e quando è stata organizzata la presa in carico extraospedaliera per i pazienti che presentino bisogni sociali o sanitari residui.Per fare ciò è necessario un livello elevato di coordinamento fra i diversi attori del processo.Le dimissioni ritardate, se non necessarie clinicamente, sono costose per l’ospedale, potenzialmente pericolose per il paziente, riducendone la qualità di vita e aumentando la dipendenza da cure istituzionali, e inficiano la capacità della struttura di accogliere nuovi pazienti.

Le dimensioni

Nel 2003, 8.9% dei pazienti ultra settantacinquenni ricoverati in strutture per acuti del NHS era già stato dichiarato dimissibile.

Nel 2004 presso l’AOU di Modena 3.2% dei pazienti ultraottantenni ricoverati era già stato giudicato dimissibile nell’ambito del percorso dimissioni protette.2004

n° segnalazioni per dimissioni protette 803media giornate fra ricovero e segnalazione 12,6media giornate fra segnalazione e dimissione 11,8media giornate fra giudizio di dimissibilità e dimissione 3,6dgenza media segnalazioni 24,5

Nel complesso le giornate trascorse nel 2004 fra giudizio di dimissibilità e dimissione sono state circa 3000, pari a 9 p.l.

Facilitare le dimissioni

Le cause interne all’ospedale di dimissioni ritardate portano in genere a brevi ritardi, sono legate per lo più a:•Tempi di attesa per prestazioni diagnostiche•Momento in cui viene presa la decisione di dimettere da parte del medico•Disponibilità dei servizi di trasportoLe cause esterne di dimissioni ritardate portano spesso a ritardi di lunga durata, sono legate per lo più a:•Ritardo nella disponibilità di servizi socio-assistenziali o ADI•Indisponibilità di posti in strutture residenziali•Indisponibilità di posti letto in altri ospedali a cui il paziente deve essere inviato•Difficoltà delle famiglie

Accertamenti post-ricovero

Caratteristiche essenziali di una efficace politica di pianificazione delle dimissioni

• E’ integrata con le politiche di continuità delle cure e con i criteri di accesso alle cure domiciliari e in strutture residenziali

• Copre tutto l’ospedale e tutte le dimissioni• Stabilisce un protocollo per la gestione di pazienti la cui dimissione

è ritardata• Si basa sulla consultazione delle figure chiave all’interno e

all’esterno dell’ospedale• E’ sviluppata in accordo con i rappresentanti degli utenti• Prende in considerazione la necessità di coinvolgere, nel processo

di dimissione, il paziente e chi si prende cura di lui all’esterno dell’ospedale, prevedendo anche di fornire un adeguato addestramento a tali figure, per lo più familiari

• E’ ben conosciuta all’interno e all’esterno dell’ospedale• Prevede anche una analisi della qualità del processo di dimissione

La pianificazione precoce delle dimissioni

• Stabilire precocemente le probabili necessità assistenziali del paziente dopo la dimissione– in corso della valutazione prericovero per i pazienti elettivi– alla ammissione per i ricoveri urgenti

• Stabilire contatti precoci con gli attori esterni all’ospedale:• Conoscere i tempi che ciascun attore esterno richiede per

attivarsi

Professionalità specifiche per la gestione delle dimissioni?Compiti

Identifica precocemente i pazienti con probabili necessità assistenziali dopo la dimissione

Funge da ponte fra l’ospedale e i soggetti che operano a livello territoriale

Spiana gli ostacoli e le inerzie interne al sistema

RuoloResponsabilità complessive sulle dimissioni nelle diverse areeMandato chiaro della dirigenza aziendaleRiconoscimento diffuso da parte dello staff medico ed

infermieristicoLegami operativi con chi opera nelle realtà limitrofe