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N. Ferrara, MD
Ordinario di Medicina Interna e Geriatria
Direttore della Scuola di Specializzazione in Geriatria
Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Presidente della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
La rete dei servizi per la terza età
La Sanità che cambia
L’INNOVAZIOONE A SUPPORTO DELLA APPROPRIATEZZA17 Febbraio 2017 - Napoli
Rectangularization of survival curve
end of 20th century
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age (years)
Sur
vivi
ng f
ract
ion
(%)
end of 19th century
Jean-Marie Robin, 2002
J Clin Invest. 2012; 122(11): 4293–4299.
No. di disturbi cronici per classi di età
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Age groups (years)
Pati
en
ts (
%)
0 disorders
1 disorder
2 disorders
3 disorders
4 disorders
5 disorders
6 disorders
7 disorders
≥ 8 disorders
Barnett K et al. Lancet 2012;380(9836):37-43
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
0-19 yrs
60+yrs
0
100
200
300
400
500
600
700
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
0-19 yrs
20-59 yrs
60-79 yrs
80+yrs
modified by ONU, 1993
Young and Elderly Italian
Population (milions) 1950-2020Evolution of Italian Population
by Age Class 1950-2020
Characteristics of distribution of cognitive function among
subjects aged 55 to 94 years
according to age.
THE ROTTERDAM STUDY
55-64 65-74 75-84 85-940
10
20
30
40
P<0.0001Test for trend
Age (years)
Pro
po
rtio
n b
elo
w c
uto
ff
(MM
SE
24
)
Breteler MMB et al. BMJ 1994
0
20
40
60
80
100
65-74 75-84 > 85
Prevalenza di Ipertensione Arteriosa nell’anziano
Osservatorio Geriatrico Campano (PA > 140/90 mmHg)
0
2
4
6
8
10
12
2001 2020 2040
+ 43 %
+ 102 %
Cacciatore F et al Arch Gerontol Geriatr 1998
%
%
Malattia di Alzheimer: modifica dei pattern epidemiologici nei paesi Europei 2000-2040
Lancet 2005
20 30 40 50 60 70 80 90
Invecchiamento patologico
dalla vulnerabilità alla fragilità
Anni
Invecchiamento patologico
100
50
La patologia nell’ anziano fragile “dalla Vulnerabilità alla Fragilità”
20 30 40 50 60 70 80 90 Anni
100
50
InvecchiamentopatologicoFRAGILITA’
Comorbilità
extraorgano
Criticità socio-
ambientale
Oldest Old
“Vulnerabilità”
Comorbilità
d’organoDisabilità
Fattori di
rischio multipli
Normale invecchiamento
Invecchiamento di successo
10-20% ultra-65enni50-60% ultra-80enni
OLDEST
OLD
OLD
OLD
YOUNG
OLD
> 85 aa
75 - 85 aa
65 - 75 aa Vulnerability +
Vulnerability ++
Vulnerability +++
Cardiac Disease in the Elderly
Jannis Kounellis (Pireo, 23 marzo 1936 – Roma, 16 febbraio 2017)
Gli anziani non sono un gruppo omogeneo
Pre-clinical and clinical Frailty Scale.
“a continuum”
J.Q. 86-years old
“VERY FIT”
F.C. 83-years old
“VERY SEVERELY FRAIL”
Fragilità
“...alla domanda: chi è il tipico paziente geriatrico?”
“… la risposta è: pensa al più anziano, al più malato, al più complicato ed al più fragile dei tuoi pazienti””
Hazzard W R Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology. McGraw-Hill, 1998
Linee guida per la valutazione multidimensionale dell’anziano fragileGiornale di Gerontologia 2001; 49 (Suppl. 11)
Quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute, dello stato funzionale e della qualità di vita, associato ad un elevato consumo di risorse.
Chi sono gli anziani fragili ?
Frailty in the absence of comorbility and disability…
It is a state of “VULNERABILITY” to poor resolution of
homeostasis after a stressor event and is a consequence of
cumulative decline in many physiological system during a
lifetime.
Frailty according to“Fried” hypothesis
Frail older people
display low resilience to
minor stressors (e.g.
influenza compli-
cations)
da Rockwood KRockwood K et al., CMAJ 2005
Fase “pre-clinica”
Fragilità in assenza di comorbilità e disabilità
Fase “post-clinica”
Fragilità in presenza di di comorbilità e disabilità
Fried LP et al., J Gerontol 2004
Rockwood K et al., J Gerontol 2004
Disabilità(n=67)
Comorbilità(n=2131)
Fragilità26.6%(n=98)
(n=196)
5.7%(n=21)
46.2%(n=170)
21.5%(n=79)
“Fragilità” secondo Fried L.P.
Fried LP et al., J Gerontol 2004
Fase “pre-clinica”
Fragilità in assenza di comorbilità e disabilità
Fase “post-clinica”
Fragilità in presenza di comorbilità e disabilità
Fried LP et al., J Gerontol 2004
Rockwood K et al., J Gerontol 2004
“Fragilità” secondo Rockwood
Comorbilità
DisabilitàFragilità
1Vulnerability
Pathways to frailty
Strandberg TE & Pitkälä KH, Lancet 2007
2
Clinical Frailty
3 4
Pathways to frailty
Strandberg TE & Pitkälä KH, Lancet 2007
Vulnerability
Frailty
STRATEGIA
D’INTERVENTO
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
(VMD)
Anziano fragile
CURA CONTINUATIVA
QUALITA’ della VITA
RECUPERO FUNZIONALE
ottimizzazione terapia
correzione deficit
SALUTE FISICA
malattie somatiche
deficit neurosensoriali
SALUTE MENTALE
cognitività, affettività,
comportamento
STATO FUNZIONALE
grado di disabilitàriabilitazione
multispecialistica
STATO SOCIO-AMBIENTALE
struttura familiare
barriere architettoniche
condizioni economiche
assistenza paziente
interventi sull’ambiente
formazione caregiver
Farmacoterapia
Riabilitazione cognitiva
DH
AmbulatorioADI
RSA
Rete dei servizi geriatrici
invecchiamento
avanzato
stato socio-
ambientalecritico
polifarmacoterapia
FRAGILITÀ
autonomia
funzionale
Cura continuativa
alta valenza riabilitativacomorbidità
Spedalizzazione
domiciliare
MMG Ospedale
UGA
Degenza
post-acuta
Rete di servizi dell’assistenza geriatrica“Cura continuativa”
Anziano
Case-manager
UVG
Piano di assistenza
Servizi domiciliari e
territoriali
• Spedalizzazione domiciliare
• Ospedale diurno
• ADI
• Centro diurno
• Centro sociale
•
Servizi residenziali
• Ospedale acuti
• Lungodegenza
• RSA
• Residenze protette UVG
Risultato
Non necessita
di assistenza
Medico di
famiglia
Unità di Valutazione Geriatrica
(UVG)
Geriatra
Infermiere Tecnico della
riabilitazione Assistente
sociale OTAOSS
MMG
• Valuta il singolo caso
clinico al fine di
definire il programma
individuale terapeutico-
riabilitativo
• Permette l’entrata nella “rete
dei servizi geriatri” il singolo
caso clinico, assegnandolo ai
diversi livelli di assistenza
• Valuta il risultato
Compiti dell’Unita’ di Valutazione Geriatrica
Unita’ di Valutazione Geriatricadinamica del Team
non correttacorretta
non corretta
A multidimensional, usually interdisciplinary, diagnostic
process intended to determine an older person’s medical,
psychosocial, and functional capacity and problems with
the objective of developing an overall plan for treatment
and long-term follow-up.
Multidimensional geriatric evaluation
Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984
Rubenstein LZ et al., J. Epidemiol 1986
Mortalità per pazienti in GEU vs controlli
Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984
Mortalità per pazienti in GEU vs controlli
Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984
Mortalità per pazienti in GEU vs controlli
Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984
Mortalità per pazienti in GEU vs controlli
Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984
Mortalità per pazienti in GEU vs controlli
VMD instruments
Basic Activity Daily Leaving (BADL)
Instrumental Activity Daily Leaving (IADL)
Barthel Index
Functional Independence Measure (FIM)
Cumulative illness rating score (CIRS)
Mini Mental State Examination (MMSE)
Geriatric Depression Scale (GDS)
Social support score
Physical activity Scale for the Elderly (PASE)
Tinetti score
PROGRAMMA
TERAPEUTICO-RIABILITATIVO
INDIVIDUALE
SITUAZIONE
AMBIENTALE
CONDIZIONE
SOCIO-ECONOMICA
SALUTE
MENTALE
SALUTE
FISICA
Valutazione multidimensionale
Multidimensional geriatric evaluation
1984
2010
1st generation
2nd generation
3rd generation
Multidimensional geriatric evaluation
Functional Performance
• Physical Activities Promotion
• Instrumental Activities of Daily Living
• Activities of Daily Living
• Home Environment Optimization
• Institutional Risk
• Physical Restraints
Clinical Assessment Protocol - InterRAI
Cognition/Mental Health
• Cognitive Loss
• Delirium
• Communication
• Mood
• Behavior
• Abusive Relationship
Clinical Issues
• Falls
• Pain
• Pressure Ulcer
• Cardiorespiratory Conditions
• Undernutrition
• Dehydration
• Feeding Tube
• Prevention
• Appropriate Medications
• Tobacco and Alcohol Use
• Urinary Incontinence
• Bowel Conditions
Clinical Assessment Protocol - InterRAI
Social Life
• Activities
• Informal Support
• Social Relationship
InterRAI – different settings
Long Term Chronic Care RAI-LTCF
Home Care RAI-HC 2.0
Mental Health RAI-MH
Acute Care RAI-AC
Palliative Care RAI-PC
Post-Acute Care RAI-PAC
Long Term Chronic Care RAI-LTCF
Home Care RAI-HC 2.0
Mental Health RAI-MH
Acute Care RAI-AC
Palliative Care RAI-PC
Post-Acute Care RAI-PAC
Effectiveness of Inpatient Geriatric Evaluation Units“A Systematic Review and Meta-Analysis”
Van Craen K et al., JAGS 2010
GEMU Trials
.1 .2 .4 .8 1 2 4.6
IGCS Trials
HAS Trials
HHAS Trials
OAS Trials
ALL CGA Trials
Assessment geriatrico e rischio di mortalità
Stuck AE et al., Lancet 1993
Modificazioni degli outcome di diverse scale di
valutazione per pazienti in GEU vs controlli
0%
20%
40%
60%
80%
100%
N=62 N=59 N=62 N=59 N=59 N=58 N=59 N=58
improved
unchanged
worse
died
Rubenstein LZ. et al., N Engl J Med 1984
PSMS
GEU C
IADL
GEU C
MSQ
GEU CMORALE
GEU C
DISTRETTO
Complessità della casisticaAPR-DRG SI >1
Reparto Percentuale
Rianimazione 100%
Geriatria 70%
Gastroenterologia 67%
Medicina 52.1%
Nefrologia 46.5%
Pilotto A et al. JAGS 2004
Sager e Coll, Arch Intern Med 1996
ADL
0
20
40
60
80
100
preammissione dimissione
Usare il WCCamminare Alimentarsi
% i
nd
ipen
den
ti
TrasferirsiVestirsiFare il bagno
Peggioramento delle ADL nel 31% dei pazienti
Prognosi funzionale nell’anziano ospedalizzato
per patologia acuta (n=1279)
Sager e Coll, Arch Intern Med 1996
Prognosi funzionale nell’anziano
ospedalizzato per patologia acuta
Peggiorate Invariate Migliorate Totale
(n=320) (n=656) (n=96) (n=1072)
ADL a 3 mesi
- peggiorate 130 (41) 56 (9) 22 (23) 208 (19)
- invariate 157 (49) 573 (87) 15 (16) 745 (70)
- migliorate 33 (10) 27 (4) 59 (61) 119 (11)
IADL a 3 mesi
- peggiorate 169 (53) 224 (34) 33 (34) 426 (40)
- invariate 92 (29) 281 (43) 31 (33) 404 (38)
- migliorate 59 (18) 151 (23) 32 (33) 242 (22)
Variazione nelle ADL durante
l’ospedalizzazione, n (%)
UGA vs. Ospedalizzazione tradizionale(Landefeld e Coll, N Engl J Med 1995)
Istituzionalizzazione dopo la dimissione
Istituzionalizzazione
- alla dimissione 67 43 (- 36) 0.01
- nei tre mesi successivi 90 67 (- 26) 0.01
Gruppo Controlli
n=300n
Gruppo Intervento
n=303n (%) p
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Dimissione a 6 mesi a 1 anno
UGA
Controllip=0.027
p=0.005
p=0.02
%
pazie
nti n=256
n=293
n=143
n=182
n=133
n=158
UGA vs. Ospedalizzazione tradizionale(Counsell e Coll, J Am Geriatr Soc 2000)
Effetti su BADL+Istituzionalizzazione
UGA vs. Ospedalizzazione tradizionale(Counsell e Coll, J Am Geriatr Soc 2000)
Misura della soddisfazione (Scala di Likert, media ± DS - da 0 a 100)
Paziente 75 16 72 17 0.012
Caregiver 62 9 59 10 0.03
Medico 77 14 66 18 <0.001
Infermiere 66 15 51 17 <0.001
UGA Controlli p
Criteri di identificazione dell’anziano fragile
da indirizzare all’UGA (Winograd e Coll, J Am Geriatr Soc 1991)
Gravemente compromesso• demenza grave con disabilità
nelle BADL
• malattia terminale
Autonomo• autonomo in tutte le BADL
Presenza di uno dei seguenti:
• accidente cerebrovascolare
• malattie croniche disabilitanti
• stato confusionale
• dipendenza nelle BADL
• depressione
• cadute
• incontinenza
• malnutrizione
• polifarmacoterapia
• piaghe da decubito
• sindrome da immobilizzazione
• problemi socio-economici
“Fragile”
Nessun vantaggio
dimostrato della VMD
Nessun vantaggio
dimostrato della VMD
Dimostrato significativo vantaggio della VMD
nel miglioramento degli outcomes
Conclusioni 1
• Gli interventi assistenziali diretti all’anziano
devono essere pianificati ed attuati, per avere
efficacia, nell’ambito della rete della cura
continuativa geriatrica
• La cura continuativa geriatrica riduce la mortalità,
migliora la capacità funzionale, riduce le
istituzionalizzazioni ed ha favorevoli effetti sulla
soddisfazione di pazienti, familiari e personale
addetto all’assistenza
Conclusioni 1
• Gli interventi assistenziali diretti all’anziano
devono essere pianificati ed attuati, per avere
efficacia, nell’ambito della rete della cura
continuativa geriatrica a valenza riabilitativa
• La cura continuativa geriatrica riduce la mortalità,
migliora la capacità funzionale, riduce le
istituzionalizzazioni ed ha favorevoli effetti sulla
soddisfazione di pazienti, familiari e personale
addetto all’assistenza
• La responsabilità degli interventi deve essere di
pertinenza di un team multidisciplinare ed in
strutture specificamente organizzate
• Il criterio per l’ammissione nella rete della cura
continuativa geriatrica non deve essere legato
all’età, ma dovrebbe essere riservato
essenzialmente agli anziani “fragili” dopo una
attenta valutazione multidimensionale
utilizzando strumenti validati e condivisi
Conclusioni 2