UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA Faculdade de Medicina Veterinria

LAMINITES EM EQUINOSCLARA RAQUEL LOPES VARANDAS FERREIRA

CONSTITUIO DO JRI PRESIDENTE Doutora Graa Maria Alexandre Pires Lopes de Melo VOGAIS Doutora Graa Maria Leito Ferreira Dias Doutor Armando Agostinho Panhanha Sequeira Serro Dr. Ana Souto e Silva

ORIENTADOR Dr. Ana Souto e Silva CO-ORIENTADOR Doutora Graa Maria Leito Ferreira Dias

2008 LISBOA

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA Faculdade de Medicina Veterinria

LAMINITES EM EQUINOSCLARA RAQUEL LOPES VARANDAS FERREIRA

DISSERTAO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI PRESIDENTE Doutora Graa Maria Alexandre Pires Lopes de Melo VOGAIS Doutora Graa Maria Leito Ferreira Dias Doutor Armando Agostinho Panhanha Sequeira Serro Dr. Ana Souto e Silva

ORIENTADOR Dr. Ana Souto e Silva CO-ORIENTADOR Doutora Graa Maria Leito Ferreira Dias

2008 LISBOA

Agradecimentos

Gostaria de agradecer minha orientadora de estgio Dra. Ana Souto e Silva, a oportunidade de ter feito o estgio sob sua orientao, pela sua dedicao e apoio. Ao Dr. Francisco Fernandes, Dra. Catarina Neto, Dra. Virgnia Souto e Silva, ao Dr. Paulo, Renata e Dona Slvia pelo tempo e pacincia dispendidos e pela partilha de conhecimentos ao longo de todo o meu estgio. minha co-orientadora de estgio Professora Dra. Graa Ferreira Dias pela orientao e simpatia. Dra. Ana Azinhaga e Dra. Elisabete Pais pela ateno e pacincia que me tm prestado ao longo dos ltimos anos transmitindo-me apoio e conhecimentos que me foram muito teis ao longo do curso e para a minha vida futura. minha tia Dra. Alice Ferreira pelo apoio que sempre me tem dispendido. Aos meus pais, ao meu namorado e aos amigos por tudo

ii

Tema: Laminites em equinos

ResumoEste trabalho pretende ser um resumo do que na actualidade se debate a nvel cientfico e clnico acerca da fisiopatologia, diagnstico, tratamento, prognstico e preveno de uma patologia muito grave e ainda muito pouco compreendida como a laminite em equinos. Sendo uma patologia algo frequente e debilitante, com prognstico de reservado a mau, e embora existam h muitos anos tentativas da comunidade cientfica em explicar a laminite, de maneira a melhorar o tratamento e a preveno, estes estudos tm sido muitas vezes contraditrios. Apesar de ter j existido uma grande evoluo no estudo desta patologia no entanto o factor desencadeante no foi ainda comprovado cientificamente apesar de existirem algumas teorias a seu respeito. Sero apresentados dois casos clnicos que ocorreram durante o meu perodo de estgio, com os quais me apercebi no s das dificuldades atrs referidas mas tambm de outras associadas clnica de equinos em Portugal, sendo a mais visvel a vertente econmica. Palavras-chave: laminite; equinos; fisiopatologia; dor; urgncia; prognstico.

iii

Equine laminitis

AbstractThis work intends to be a summary of what is currently debated at the scientific and clinic level about the physiopathology, diagnosis, treatment, prognostic and prevention of a serious and poorly understood pathology, which is the equine laminitis. It is a debiliting and frequent pathology with a poor prognostic, despite the years of studies in order to explain and improve the treatment and prevention of laminitis. However, these studies have often been contradictories. There has been great evolution on these studies but the triggering factor of laminitis is still to be scientifically proven, despite several theories. Two clinical cases that occur during my training period will be presented, during which I got in contact with not only the difficulties already referred but also others associated with the equine practice in Portugal, being the most visible the economic constraints. Key words: laminitis; equine; physiopathology; pain; urgency; prognostic.

iv

ndice

Agradecimentos ........................................................................................................................ ii Resumo ................................................................................................................................... iii Abstract ................................................................................................................................... iv ndice ........................................................................................................................................ v Introduo .................................................................................................................................1 Casustica .................................................................................................................................2 Reviso bibliogrfica.................................................................................................................6 Anatomia ..............................................................................................................................6 Laminites em equinos .........................................................................................................12 Laminite Aguda ...................................................................................................................14 Fisiopatologia...................................................................................................................14 Histiopatologia .................................................................................................................23 Sinais Clnicos .................................................................................................................25 Diagnstico ......................................................................................................................27 Tratamento ......................................................................................................................30 Prognstico ......................................................................................................................40 Laminite Crnica .................................................................................................................41 Fisiopatologia...................................................................................................................41 Sinais Clnicos .................................................................................................................43 Diagnstico ......................................................................................................................44 Tratamento ......................................................................................................................47 Complicaes ..................................................................................................................57 Prognstico ......................................................................................................................58 Preveno ...........................................................................................................................59 Casos clnicos.........................................................................................................................63 Caso clnico 1......................................................................................................................63 Caso clnico 2......................................................................................................................67 Concluses .............................................................................................................................82 Bibliografia ..............................................................................................................................85 Anexos ....................................................................................................................................89 Anexo I Produtos utilizados..............................................................................................90

v

ndice de tabelas Tabela 1- Distribuio das consultas efectuadas por espcies ............................................2 Tabela 2- Vacinaes e desparasitaes efectuadas ...........................................................2 Tabela 3- Identificao animal ..............................................................................................3 Tabela 4- Exames em acto de compra .................................................................................3 Tabela 5- Consultas por especialidades ...............................................................................3 Tabela 6- Imagiologia ............................................................................................................4 Tabela 7- Anlises clnicas ...................................................................................................4 Tabela 8- Cirurgias efectuadas .............................................................................................5 Tabela 9- Pensos ..................................................................................................................5

ndice de figuras Figura 1- Corte mediano da extremidade distal de um equino .............................................6 Figura 2- Extremidade distal de um equino ..........................................................................7 Figura 3- Radiografia da terceira falange ..............................................................................7 Figura 4- Diagrama da radiografia anterior ...........................................................................8 Figura 5- Parede do casco. Viso interna .............................................................................8 Figura 6- Vista palmar do casco equino ................................................................................9 Figura 7- Anatomia interna da parede do casco .................................................................10 Figura 8- Interdigitao entre as lminas drmicas e epidrmicas .....................................10 Figura 9- Vascularizao arterial ........................................................................................11 Figura 10- Resumo da teoria isqumica .............................................................................15 Figura 11- Duas teorias sobre a importncia das microtromboses .....................................18 Figura 12- Resumo esquemtico da teoria de destruio da membrana basal por enzimas activadas .............................................................................................................................20 Figura 13- Diferena entre as duas teorias mecnicas .......................................................22 Figura 14- Separao entre as lminas drmicas e epidrmicas primrias (corte histolgico) .........................................................................................................................24 Figura 15- Bloqueio anestsico sesamoideo abaxial ..........................................................28 Figura 16- Projeco latero-medial de um venograma digital de um cavalo normal (a) e de outro com afundamento da terceira falange (b) ..................................................................29 Figura 17- Cavalo com hirsutismo ......................................................................................29 Figura 18- Aplicao de suporte de ranilha ........................................................................39 Figura 19- Medies a efectuar numa projeco latero-medial ..........................................46 Figura 20- Ferradura de alumnio de quatro pontos ...........................................................48 Figura 21- Representao esquemtica de um casco com rotao dorsal da falange ......49 vi

Figura 22- Ferradura de madeira ........................................................................................52 Figura 23- Folha de Strasser ..............................................................................................52 Figura 24- Projeco lateromedial do membro anterior direito ...........................................72 Figura 25- Esquema da radiografia do membro anterior direito .........................................72 Figura 26- Projeco lateromedial do membro anterior esquerdo ......................................72 Figura 27- Esquema da radiografia do membro anterior esquerdo ....................................72 Figura 28- Membro anterior esquerdo alterao no crescimento do casco ........................75 Figura 29- Membro posterior esquerdo, tales ...................................................................75 Figura 30- Membro posterior direito ....................................................................................76 Figura 31- Projeco lateromedial do membro anterior direito ...........................................77 Figura 32- Esquema da radiografia do membro anterior direito .........................................77 Figura 33- Projeco lateromedial do membro anterior esquerdo ......................................78 Figura 34- Esquema da radiografia do membro anterior esquerdo ....................................78 Figura 35- Membro anterior direito aps a ferrao ............................................................79 Figura 36- Membro anterior direito 3 semanas aps a ferrao .........................................80 Figura 37- Membro posterior esquerdo ...............................................................................80 Figura 38- Membro posterior direito ....................................................................................80

Lista de abreviaturas ACTH - hormona adrenocorticotrpica AINEs - anti-inflamatrios no esteroides BID - duas vezes ao dia Bpm batimentos por minuto Cm - centmetro Cox - Ciclooxigenase EDSS - Equine Digit Support System F1 - primeira falange F2 - segunda falange F3 - terceira falange IL - interleucina IM - intramuscular IV - intravenoso Kg - kilograma Mg - miligrama ml - mililitros PO - per os via oral QUID - quarto vezes ao dia SC - subcutneo TID - trs vezes ao dia vii

Introduo Este trabalho baseado no estgio realizado na SAME -Servio Ambulatrio MdicoVeterinrio de Equinos em Aveiro sob a orientao da Dra. Ana Souto e Silva entre 3 de Setembro de 2007 e 31 de Janeiro de 2008. Este servio funciona em regime de ambulatrio durante a semana, estando disponvel para urgncias 24h por dia, incluindo nos fins-de-semana e feriados. A sua casustica principalmente nas reas de Medicina Interna e Reproduo/Neonatologia, tendo tambm alguma casustica na rea de Medicina Desportiva e Pequenas Cirurgias. Tem como apoio a quinta particular da Dona Iolanda Saraiva para onde so deslocados os equinos que necessitem de um controlo mdico mais frequente, quer para tratamentos quer para acompanhamento reprodutivo e a Clnica da S, uma clnica de pequenos animais no centro de Aveiro que serve para apoio logstico. Como meios de diagnstico complementares dispe de um aparelho de radiografia porttil, trs ecgrafos, um endoscpio e aparelhos de anlises clnicas. Fazem parte do corpo clnico os mdicos veterinrios Dra. Ana Souto e Silva, Dr. Francisco Fernandes e Dra. Catarina Neto. Os objectivos propostos para o estgio foram: - consolidao e integrao dos conhecimentos tericos e prticos adquiridos ao longo do curso; - conhecimento e integrao na prtica de Medicina Veterinria de Equinos em Ambulatrio e execuo das vrias actividades associadas a este tipo de clnica. O tema escolhido para o trabalho foi as Laminites em Equinos por ser uma patologia grave que origina grande sofrimento aos animais e grandes perdas econmicas aos seus proprietrios. Contudo, a incidncia de casos de laminite na casustica observada foi baixa (apenas 2 casos em 526 consultas: 0,4%). tambm uma patologia sobre a qual existe alguma controvrsia e desconhecimento etiolgico, sendo necessria mais investigao. O objectivo da reviso bibliogrfica resumir e agrupar a informao mais recente relativa a esta patologia. Os casos clnicos mostram a realidade da clnica de equinos em ambulatrio em Portugal, que se debate todos os dias com a questo econmica da maioria dos proprietrios de equinos. Ilustram tambm a abordagem que os clnicos com quem fiz o meu estgio tm perante esta patologia, perante as questes econmicas e as dificuldades de logstica.1

Casustica

A apresentao da casustica encontra-se dividida em quatro reas: clnica preventiva, clnica mdica, os exames complementares de diagnstico e as pequenas cirurgias.

Durante o meu estgio assisti a 526 consultas.Tabela 1- Distribuio das consultas efectuadas por espcies.

Espcie Equinos Asininos Pneis Mulas

Consultas 502 3 20 1

% 95,44 0,57 3,80 0,19

Nas consultas efectuadas no esto contabilizadas as visitas s para desparasitao.

Clnica preventiva

A minha participao nesta rea variou desde a conteno dos animais, execuo do exame de estado geral e a administrao da prpria vacina contra a influenza equina e ttano por via intramuscular (IM), administrao do desparasitante, colocao de microchip, colheita de sangue e tambm a execuo dos resenhos.Tabela 2- Vacinaes e desparasitaes efectuadas.

Equinos Poldros Vacinao Desparasitao Doramectina 1ml/50 kg SC Pamoato de Pirantel PO 40mg/kg 30 0 217 8 62 Adultos 211

Burros Poldros 0 Adultos 3

Pneis Poldros 1 Adultos 17

0 0

2 0

1 0

7 0

2

Tabela 3- Identificao animal.

Poldros Colheita de sangue para determinao de paternidade Resenhos para APSL/ Livro Azul (DIE) Aplicao de microchip 16 21 21

Adultos 2 3 7

Tabela 4-Exames em acto de compra.

Exames em acto de compra

3

Clnica Mdica

Neste captulo, os casos clnicos esto distribudos por especialidades, no correspondem no entanto, directamente ao nmero de consultas assistidas, pois alguns animais apresentavam patologias coexistentes. A minha participao foi sobretudo ao nvel da conteno e da administrao da medicao.

Tabela 5-Consultas por especialidades.

N de casos obeservados Aparelho respiratrio Aparelho digestivo Reproduo Dermatologia Oftalmologia Afeces musculo-esquelticas Aparelho urinrio Oncologia Outros3

% 3,77 10,06 39,62 22,64 1,26 12,58 1,26 5,03 3,77

6 16 63 36 2 20 2 8 6

Exames complementares de diagnstico

Nesta rea participei auxiliando na execuo dos exames complementares de diagnstico, na conteno dos animais, e na colheita das amostras para anlise.

Tabela 6- Imagiologia.

Radiologia Mandibular Extremidades distais Endoscopias Hemiplagia larngea Gastroscopia Ecografias Transrectais Aparelho reprodutor Aparelho urinrio Tendes Abcessos

N de exames efectuados 1 9

1 1

23 1 2 2

Tabela 7- Anlises clnicas.

Anlises Clnicas Hematologia Urianlises Pesquisa de sangue oculto nas fezes

1 anlise 3 1 1

2 anlise 2 1 0

4

Pequenas cirurgias

Participei como circulante, auxiliar de cirurgio, limpeza das reas cirrgicas e execuo de pensos.

Tabela 8- Cirurgias efectuadas.

Cirurgias Suturas Tarsorafias Administraes intra-articulares Remoo cirrgica de tecido de granulao excessivo Remoo cirrgica de sarcoides Remoo cirrgica de melanomas Limpeza cirrgica de feridas sem suturar Ablao do pnis a um pnei

N de animais 8 2 2 1 3 4 9 1

Tabela 9- Pensos.

Pensos de proteco Animalintex (para abcessos subsolares)

N de animais 16 2

5

Reviso Bibliogrfica

ANATOMIA

A extremidade distal dos equinos a sede principal da patologia descrita nesta tese a laminite em equinos. Para melhor compreenso de todo o trabalho segue-se um pequeno resumo bibliogrfico sobre a anatomia desta zona anatmica. A extremidade distal dos equinos tem por bases sseas a primeira, segunda e terceira falanges e o osso sesamoideo distal tambm conhecido por osso navicular (figura 1). Alm destas estruturas sseas existem tambm as cartilagens do casco que continuam os processos palmares da terceira falange. Os seus bordos proximais so subcutneos e palpveis de cada lado da articulao interfalangiana proximal (figura 2) (Dyce, Sack & Wensing, 2004).Figura 1: Corte mediano da extremidade distal de um equino ( Ashdown & Done, 1987).

7 1

8

2

5

9

3 6 11

4

10

12

Legenda: 1- primeira falange ou falange proximal; 2- segunda falange ou falange mdia; 3- terceira falange ou falange distal; 4- Osso sesamoideo distal ou osso navicular; 5tendo do musculo flexor digital profundo; 6- insero do tendo do musculo flexor digital profundo na terceira falange ; 7- tendo do musculo extensor digital comum; 8- bordo coronrio; 9- parede dorsal do casco; 10- linha branca; 11- sola; 12- ranilha.

Associadas s estruturas sseas existem duas importantes articulaes, a articulao interfalangiana proximal, entre a primeira e a segunda falange, e a articulao interfalangiana distal, entre a segunda falange, a terceira falange e o osso navicular. Estas estruturas, apesar de no se encontrarem numeradas na figura 1 so facilmente identificadas pela colorao branca que apresentam.6

Existem trs tendes muito importantes associados extremidade distal equina, dois deles com insero na terceira falange. O tendo do msculo extensor digital comum insere-se no processo extensor da terceira falange, na face dorso proximal desta, e o tendo do msculo flexor digital profundo que se insere na face palmar da terceira falange (Dyce et al., 2004). Este ltimo, antes da sua insero, tem uma relao muito prxima com o osso navicular. Existe a este nvel uma bolsa sinovial denominada bolsa do navicular que tem como funo proteger o tendo do atrito e de presses excessivas (Dyce et al., 2004).

Figura 2: Extremidade distal de um equino, qual foi removida a cpsula medial do casco (Ashdown & Done, 1987).5 1

3 2

4

Legenda: 1- segunda falange; 2- terceira falange; 3- cartilagem medial do casco; 4- parede do casco; 5- insero do tendo do msculo extensor digital comum na terceira falange

Figura 3: Radiografia da terceira falange.

Imagem retirada do livro Clinical Radiology of the Horse (2nd ed.) p. 34.

7

Figura 4: Diagrama da radiografia anterior.

Legenda: A- Primeira falange; B- Segunda falange; C- Terceira falange; D- Osso navicular.Imagem alterada, original retirada do livro Clinical Radiology of the Horse (2nd ed.) p. 34.

CASCO A extremidade distal do membro equino protegida pelo casco, formado pela queratinizao epitelial sobre uma derme bastante modificada, contnua com a derme comum da pela na coroa (ou banda coronria) (Dyce et al., 2004). O casco dividido em parede, perioplo, sola e ranilha (Dyce et al., 2004). A parede a parte do casco visvel com o animal em estao. mais alta no seu segmento dorsal (pina) e decresce em altura nos lados (quartos), at se flectir sobre si mesma formando os tales. Os tales so continuados cranialmente pelas barras (Dyce et al., 2004). A parede cresce a partir do epitlio que reveste a derme coronria. Consiste em tbulos crneos embutidos em substncia crnea intertubular menos estruturada (figura 5), e desliza sobre a derme, recobrindo a falange distal e as cartilagens do casco (Dyce et al., 2004). Desgasta-se com o contacto com o solo. Legenda: C- superfcie do sulco coronrio onde so visveis os tbulos crneos; L-lminas crneas ou epidrmicas.Figura da autoria de C.C. Pollitt.

Figura 5: Parede do casco, viso interna.

8

A maior parte forma o estrato mdio geralmente pigmentado (Dyce et al., 2004). O estrato interno mais profundo e no pigmentado constitudo por lminas crneas (tambm denominadas de insensveis ou epidrmicas) que se interdigitam com as lminas sensveis da derme laminar subjacente (Dyce et al., 2004) O perioplo contribui para o estrato externo da parede. Consiste numa faixa de tecido crneo macio de alguns milmetros de espessura prximo coroa do casco. A faixa amplia-se na direco da face palmar, onde reveste os bulbos dos tales e se mistura com a base da ranilha. O perioplo tambm constitudo por uma mistura de tecido crneo tubular e intertubular que produzido na derme periplica, proximal derme coronria (Dyce et al., 2004). A sola preenche o espao entre a parede e a ranilha e forma a maior parte da superfcie inferior do casco (figura 6). ligeiramente cncava, de modo que apenas a borda distal da parede e a ranilha entrem em contacto com o solo. Apesar de mais macia do que a parede tambm constituda por uma mistura de tecido crneo tubular e intertubular (Dyce et al., 2004).Figura 6: Vista palmar do casco equino (Dyce et al., 2004)

Legenda: 1- parede; 1-parte despigmentada da parede; 1-talo; 1- barra; 2- linha branca; 3- sola; 4- ranilha; 5- bulbos dos tales; 6- sulco paracuneal

A juno entre a sola e a parede conhecida como a linha branca. Esta inclui parte do estrato mdio no pigmentado da parede, as extremidades distais das lminas crneas (estrato interno) e a crnea pigmentada (Dyce et al., 2004). A ranilha projecta-se da sola na sua zona posterior (figura 6). A sua base larga fecha o espao palmar entre os tales terminando nos bulbos dos tales (Dyce et al., 2004). A sua superfcie externa marcada por um sulco profundo central, um sulco lateral e outro medial. Os dois ltimos sulcos so tambm denominados por sulcos paracuneais e separam a ranilha das barras e da sola (Dyce et al., 2004).9

A derme, interna cpsula do casco pode ser dividida em cinco partes: derme periplica, coronria, laminar, derme da sola e derme da ranilha. Ambas as dermes coronria e laminar esto associadas parede do casco (Dyce et al., 2004). Toda a derme, excepto a zona laminar, contm papilas paralelas entre si e superfcie do casco, na direco do solo sendo ricamente suprida por vasos e nervos (Dyce et al., 2004). Uma vez que no existem nervos na cpsula do casco os tecidos drmico e epidrmico justapostos so muitas vezes designados por sensvel e insensvel, respectivamente (Dyce et al., 2004). A derme periplica estreita e elevada envolve o casco na zona da coroa. Contem papilas curtas, e amplia-se no sentido caudal onde reveste os bulbos dos tales (Dyce et al., 2004). A derme coronria tambm acompanha a coroa do casco, mas, semelhante parede do casco, dobra-se sobre si mesma acima dos tales (Dyce et al., 2004). A derme laminar composta por cerca de 600 lminas sensveis (drmicas) que se interdigitam com as lminas insensveis (crneas ou epidrmicas) na superfcie profunda da parede. Ambas contm inmeras lminas secundrias que fixam ainda mais a parede derme e, por fim, terceira falange (figuras 7 e 8) (Dyce et al., 2004).Figura 8: Interdigitao entre as lminas drmicas e epidrmicas. Figura 7: Anatomia interna da parede do casco.

Figura alterada, original da autoria de C. C. Pollitt e John McDougall.

Legenda: BM- membrana basal; PEL- lminas epidrmicas primrias; SEL- lminas epidrmicas secundrias; SDL- lminas drmicas secundrias.Figura da autoria de C.C. Pollitt e John McDougall.10

A derme da sola est firmemente unida face palmar da terceira falange (Dyce et al., 2004). A derme da ranilha ocupa o espao abaixo do tendo do msculo flexor digital profundo e entre as cartilagens do casco (Dyce et al., 2004).

VASCULARIZAOFigura 9: Vascularizao arterial.

Os

nutrientes

necessrios

aos

tecidos da extremidade distal so fornecidos por artrias que derivam da artria circunflexa. Estas pequenas artrias laminares fazem um curso ascendente da zona distal do casco para a proximal (figura 9). As veias formam extensas redes interligadas na derme unindo-se na

Figura alterada, original de C.C. Pollitt e John McDougall

veia

circunflexa

que

remove

os

resduos metablicos. As veias digitais so muito musculares comparadas com as veias dos outros tecidos (Stokes et al., 2004).

CRESCIMENTO DO CASCO O casco uma estrutura em permanente crescimento e est muito interligado com estruturas que no crescem, como a terceira falange. Segundo Pollitt et al. (2003) a maioria das lminas no so proliferativas e a sua principal funo suspender a terceira falange dentro do casco. A remodelao das lminas que tem de ocorrer para que o casco cresa, um processo que no requer a proliferao das clulas epidrmicas (Pollitt et al., 2003). A remodelao da epiderme e da matriz extracelular controlada pela libertao de metaloproteinases activadas e a sua consequente inibio por inibidores tecidulares das metaloproteinases. Esta a teoria descrita por Pollitt et al. (2003) para o mecanismo que permite o deslizamento entre as diferentes estruturas do casco e a terceira falange. Foi demonstrada a existncia de metaloproteinases nas lminas do casco e a sua activao descontrolada um dos mecanismos propostos para a patognese da laminite (Pollitt et al. 2003).

11

LAMINITES EM EQUINOS

Laminite A laminite uma patologia complexa cujo sinal clnico mais visvel a inflamao das lminas sensveis do casco. Esta no entanto uma definio demasiado simplificada da patologia, que envolve uma sequncia complicada e inter-relacionada de processos que resultam num grau varivel de rotura da interdigitao das lminas primrias e secundrias epidrmicas e drmicas. Se esta leso for suficientemente grave pode originar a rotao ou mesmo o afundamento da falange distal (Stashak, 2004). A nvel histopatolgico est no entanto confirmado que existe uma marcada alterao ao nvel das lminas que leva sua posterior desunio. a gravidade dessas alteraes que leva ao aparecimento de uma patologia mais ou menos grave (Croser & Pollitt, 2006). A causa primria que origina as ditas alteraes no est ainda esclarecida, havendo no entanto vrias teorias sendo as mais importantes debatidas mais frente no trabalho. Actualmente so consideradas trs fases distintas de laminite, que implicam tratamento diferenciado consoante a fase em que o animal se encontra. A fase de desenvolvimento da laminite ocorre antes do aparecimento dos primeiros sinais clnicos, com o inicio do processo de leso laminar, apesar do animal no ter dor. Quando o animal comea a apresentar os primeiros sinais de dor/claudicao inicia-se a denominada fase aguda. Quando esta fase termina inicia-se a fase crnica, 72h depois do inicio da fase anterior ou quando existe evidncia radiogrfica de separao laminar (Fraley, 2007).

Factores predisponentes - Excesso de ingesto de alimento rico em glcidos ou fibras rapidamente fermentveis (gro ou pasto luxuriante de gramneas). - Doenas que tenham componente de toxmia/septicmia: alteraes gastrointestinais, reteno placentria/metrite, pleuropneumonias. - Apoio excessivo e prolongado nesse membro: por claudicao sem apoio do membro contralateral (The Laminitis Trust, 2007). - Problemas hormonais: hipotiroidismo, sndroma de Cushing, laminite relacionada com a obesidade, ou tambm denominada doena de Cushing perifrica. - Tempo frio. - Stress, vacinao, transporte.12

- Induzida por drogas, principalmente corticosterides, por vezes tambm desparasitantes, (tais como o praziquantel (Knottenbelt, 2006)) ;(The Laminitis Trust, 2007) . - Exerccio em terrenos duros (Stashak, 2004). - Ingesto de gua fria (Kaneps & Turner, 2004). - Ingesto de madeira de nogueira (ex: por ingesto de camas de aparas de nogueira) (Stashak, 2004). Alguns destes factores, que so dados como certos por muitos autores so, no entanto, contestados por outros pelo facto de ainda no ter sido provada a sua verdadeira contribuio para a patologia nem o seu mecanismo fisiopatolgico. Parece existir maior predisposio em pneis mas, tambm existe quem defenda que o cavalo de Pura Raa Espanhol e o Puro Sangue Lusitano tambm apresentam maior predisposio para a laminite. Contudo, no foram encontrados estudos que o confirmem, ou contrariem. H no entanto quem defenda que esta aparente predisposio se deve ao estado de condio corporal em que os animais destas raas habitualmente se encontram e no a uma predisposio gentica (J. Garca, comunicao pessoal, Abril 28, 2007).

13

Laminite Aguda A laminite aguda uma patologia muito debilitante da extremidade distal dos equinos, extremamente dolorosa e potencialmente mortal que, na maioria dos casos termina a carreira desportiva do cavalo. uma doena frustrante para os mdicos veterinrios porque o conhecimento actual da fisiopatologia e progresso da doena incompleto, limitando os esforos para prevenir e tratar com sucesso a patologia (Stokes, Eades & Moore, 2004). uma patologia maioritariamente caracterizada por grande dor devida separao das lminas sensveis e insensveis do casco e consequente rotao e/ou afundamento da terceira falange (Stokes et al., 2004).

Fisiopatologia

A fisiopatologia da laminite tem sido a base das grandes controvrsias sobre da doena pois existem vrias teorias que tm surgido medida que a cincia e os estudos avanam. Os tratamentos e a preveno da laminite baseiam-se nessas teorias. Por esse motivo, e para melhor entendimento da complexidade da patologia, ser apresentado um pequeno resumo das vrias teorias que hoje ainda so discutidas.

Teoria isqumica Segundo a teoria isqumica, a alterao da perfuso da extremidade distal que desencadeia a disfuno metablica e estrutural das lminas. Os mecanismos iniciais vasculares so caracterizados por hipoperfuso, causada por venoconstrio; edema laminar; abertura das anastomoses arteriovenosas, o que leva a isqumia dos tecidos laminares; necrose das interdigitaes laminares; e por fim a falha mecnica e rotao e/ou afundamento da terceira falange (Stokes et al, 2004). A venoconstrio origina o aumento da resistncia vascular e da presso hidrosttica capilar, o que fora a sada de lquido dos capilares para o interstcio, aumentando assim a presso intersticial. Quando esta presso excessiva os capilares colapsam levando isqumia (Stokes et al.,2004). A presso aumentada num espao anatmico confinado afecta a circulao sangunea nesses tecidos, podendo levar a isqumia. Esta condio referida como sindroma de compartimentalizao. Tambm se pensa que a existncia de anastomoses arteriovenosas ao nvel da banda coronria permite um bypass do sangue diminuindo ainda mais a circulao sangunea ao nvel das lminas do casco. As lminas entram em necrose aps um perodo prolongado de isqumia, ocorre a separao das interdigitaes das lminas14

sensveis e insensveis e subsequente rotao/afundamento da falange (Stokes et al., 2004) (figura 10). Esta teoria foca alteraes hemodinmicas ao nvel da extremidade distal, no entanto o(s) mediador(es) que iniciam estas alteraes vasculares no esto determinados. Duas hipteses referidas na bibliografia so as alteraes na libertao/regulao da endotelina-1 e do xido ntrico (Stokes et al., 2004).Figura 10: Resumo da teoria isqumica. Factor desencadeante (endotelina-1, xido ntrico, monoaminas,?)

Venoconstrio

Resistncia vascular Presso hidrosttica capilar

Sada de lquido para o interstcio Abertura dos shunts arteriovenosos da presso intersticial

Hipoperfuso

Colapso dos capilares

Isqumia

Separao das lminas drmicas e epidrmicas

Rotao/afundamento da 3 falange

15

Estudos recentes demonstraram que a concentrao de endotelina-1, um potente vasoconstritor de origem endotelial, encontrava-se aumentado nos tecidos laminares de um grupo de cavalos com laminite aguda induzida experimentalmente e tambm num grupo de cavalos com laminite crnica ocorrida naturalmente, em comparao com o grupo de controlo (Eades, Holm & Moore, 2002). Outro estudo veio tambm demonstrar que a resposta contrctil das veias digitais palmares dos equinos 3,5 vezes maior que a resposta das artrias digitais, administrao de endotelina-1 (Eades et al., 2002). Outros cientistas acreditam que o desenvolvimento da laminite implica um mau funcionamento da vasodilatao mediada pelo endotlio, favorecendo a vasoconstrio atravs da via do xido ntrico-L-arginina. As clulas endoteliais podem ser estimuladas por vrios agentes, como a acetilcolina e a bradiquinina, para libertar o factor de relaxamento derivado do endotlio, recentemente identificado como sendo o xido ntrico (Stashak, 2004). Este ltimo um agente vasodilatador que causa o relaxamento das clulas de msculo liso adjacentes. A leso do endotlio por qualquer causa poderia potencialmente inibir a via do xido ntrico, rompendo assim o equilbrio entre a vasodilatao e a vasoconstrio (Stashak, 2004). Outro autor prope ainda a hiptese da laminite ser desencadeada por monoaminas como a tiramina, isoamilamina, feniletilamina e isobutilamina, que so produtos da fermentao que ocorre no tracto digestivo dos ruminantes, mas que segundo este autor tambm esto presentes no ceco do cavalo principalmente durante o pastoreio de primavera/vero. Muitas destas aminas so vasoactivas, directamente ou porque alteram o metabolismo de substncias vasoactivas tais como a noradrenalina ou serotonina (Bailey, 2007). Estudos efectuados mostram que existe excesso de produo de algumas destas aminas quando culturas cecais so alimentadas com excesso de glcidos. Alm disso, a mucosa cecal aumenta muito a sua permeabilidade quando o ph baixa associado fermentao o que sugere que, estas aminas possam ter acesso circulao sistmica (Bailey, 2007). As aminas em circulao podem causar vasoespasmo nas extremidades distais directamente e pelo aumento das concentraes de serotonina, desenvolvendo assim alteraes vasculares que podem levar ao aparecimento de laminite aguda (Bailey, 2007). Vrios estudos efectuados com mtodos experimentais semelhantes, na tentativa de determinar se existia vasconstrio/isqumia ou vasodilatao na fase inicial da laminite, foram contraditrios. No entanto, num estudo em que foi analisada a expresso de sete genes que esto descritos como sendo regulados pela isqumia, nenhum destes foi detectado na fase de desenvolvimento de laminite experimental induzida pela ingesto de aparas de madeira de nogueira, tambm no foi aparente o aumento de converso da xantina-desidrogenase para xantina-oxidase no tecido laminar durante esta fase (Belknap & Black, 2005).16

Para esta ideia concorre tambm o facto de estudos recentes com crioterapia, induzindo vasoconstrio na extremidade distal, terem revelado que esta pode diminuir a gravidade da laminite aps a sua induo experimental pela administrao de oligofrutose, apoiando assim a hiptese de a venoconstrio ser benfica e como tal no ser a causa da patologia (Van Eps & Pollitt, 2006).

Abertura das anastomoses arteriovenosas A abertura prolongada destas anastomoses, com menor resistncia passagem do sangue do que o sistema arterial e venoso das lminas, leva ao desvio do fluxo de sangue atravs destas anastomoses provocando uma hipoperfuso capilar laminar e a necrose isqumica das lminas epidrmicas, originando um episdio de laminite (Stashak, 2004). Outros autores defendem que a abertura das anastomoses ocorre aps o estmulo primrio, sendo consequncia da falta de suporte do sistema arterio-venoso laminar aps a separao das lminas da derme (Garca & Prez, 2007). A isqumia ocorre devido laminite e no como desencadeador da laminite (Garca & Prez, 2007). Uma caracterstica da leso da membrana basal laminar a perda dos capilares drmicos, a qual pode explicar o porqu da resistncia ao fluxo sanguneo estar aumentada em 3,5 vezes nos cavalos no perodo inicial de laminite (Stashak, 2004). Tambm proposto que este aumento na resistncia ao fluxo sanguneo pode causar um aumento do pulso digital obrigando o sangue a fazer um bypass atravs das anastomoses arteriovenosas dilatadas (Stashak, 2004). Tambm possvel que as alteraes vasculares possam variar consoante a causa desencadeante da laminite (Stashak, 2004).

Microtromboses induzidas por toxinas/toxmia Em alguns estudos em que a laminite foi induzida por uma rao base de fcula, os investigadores encontraram aumento de bactrias produtoras de cido lctico, diminuio do ph, diminuio das bactrias Gram negativas e aumento de endotoxinas no ceco (Stashak, 2004). Foram tambm encontradas leses da mucosa cecal e detectadas endotoxinas em circulao em 84% dos cavalos que desenvolveram laminite (Stashak, 2004). No entanto a relao entre a endotoxemia, a disfuno da coagulao e a formao de microtrombos nas lminas pouco clara por isso mesmo debatido se este estudo e, se os microtrombos tm relevncia na patologia ou se so apenas achados histolgicos, at17

porque s so encontrados em animais com laminite grave e os ndices laboratoriais no mostram grandes alteraes nos parmetros de coagulao e de nmero de plaquetas (Stashak, 2004). Existe no entanto um estudo em pneis que encontrou uma acumulao de plaquetas no tecido mole distal banda coronria e um nmero de microtrombos varivel nas veias drmicas quando os pneis claudicavam (Stashak, 2004). Estes estudos e o facto de administrao de endotoxinas a cavalos sos no ter desencadeado laminite sugerem que meramente especulativo o papel das endotoxinas no desenvolvimento da laminite aguda (Stashak, 2004). No entanto parece haver uma relao causal directa entre a endotoxmia e a laminite pois os casos clnicos que mostram sinais de endotoxmia parecem ter maior risco de desenvolver laminite, nomeadamente problemas gastrointestinais, metrites, reteno placentria e sobrecarga de gro (Stashak, 2004). A produo local ao nvel da circulao entero-heptica de factores activadores das plaquetas pode resultar na formao de agregados de plaquetas e plaquetas-neutrfilos que se alojam nos vasos das extremidades distais (Stokes et al., 2004) (figura 11).Figura 11: Duas teorias sobre a importncia das microtromboses no desenvolvimento da laminite. Endotoxmia

Activao de plaquetas

Formao de agregados plaquetrios e plaquetas-neutrfilos Ocluso dos capilares

Migrao de leuccitos para os tecidos

Isqumia dos tecidos

Inflamao dos tecidos

Leso das lminas

Leso das lminas

A activao de plaquetas pode ter um papel significativo na patogenia da laminite sem no entanto causar a obstruo fsica dos vasos, a adeso das plaquetas aos neutrfilos e ao endotlio vascular promove a adeso leucocitria e migrao para o tecido laminar18

promovendo um processo inflamatrio que pode ser muito importante na fase de desenvolvimento da laminite (Belknap and Black, 2005) (figura 11). Num modelo experimental inibidores da agregao plaquetria foram efectivos na reduo da incidncia da laminite (Weiss et al, 1998). provvel que as plaquetas tenham um papel importante no desenvolvimento da laminite mas, o processo inicial mais provvel que esteja relacionado com a migrao dos leuccitos do que com a formao de trombos (Belknap & Black, 2005).

Destruio da membrana basal por enzimas activadas/toxinas bacterianas Esta teoria defende que o evento que inicia a falha das interdigitaes laminares a chegada de toxinas por via hemtica s lminas epidrmicas, resultando num enfraquecimento e perda das junes celulares. Baseado nesta teoria, a perda das junes celulares precede as alteraes inflamatrias e vasculares descritas na teoria isqumica. Pollitt et al. (2003) defendem que a hipoperfuso descrita na teoria isqumica, como responsvel pelo desenvolvimento da laminite, pode no s no ser a sua causa como tambm pode ter efeitos benficos ao limitar a chegada dos factores desencadeantes da laminite por via hematognea aos tecidos laminares. Afirmam ainda que as das toxinas vo alterar o equilbrio normal existente entre os diferentes mediadores da remodelao enzimtica, parte do processo normal de crescimento e do movimento do casco em relao terceira falange (Pollitt et al., 2003). A laminina e o colagnio tipo IV e tipo VII so componentes da membrana basal das lminas, acredita-se que as enzimas metaloproteinase-2 e metaloproteinase-9 dissolvem estas substncias, e que em circunstncias normais e fisiolgicas esta dissoluo controlada que permite o movimento das lminas epidrmicas sobre as lminas drmicas durante o crescimento do casco (Pollitt et al., 2003). A excessiva activao destas enzimas leva dissoluo incontrolada dos componentes da membrana basal resultando na separao das lminas drmicas e epidrmicas (Pollitt et al, 2003) (figura 12). Ainda se desconhece o que desencadeia a activao das metaloproteinases, e se os factores que originam a laminite so libertados directamente pelas bactrias ou so parte da resposta do hospedeiro. Foi demonstrado que as clulas epidrmicas de outras espcies animais aumentam prontamente a sua produo de metaloproteinases quando expostas a citocinas prinflamatrias (Pollitt et al., 2003). Nos tecidos laminares afectados por laminite a transcrio de metaloproteinases na sua forma activa encontra-se aumentada. Contudo, se esta aco acontece em resposta a citocinas ou a outro factor desconhecido ainda no foi estabelecido.19

O aumento das citoquinas pode originar eventos em cascata semelhantes aos que ocorrem na septicmia humana resultando na falha das lminas (Pollitt, 2007).Figura 12: Resumo esquemtico da teoria de destruio da membrana basal por enzimas activadas.

Factores desencadeantes (citoquinas, endotoxinas, exotoxinas, ?)

Activao das metaloproteinases

Destruio da membrana basal

Separao das lminas drmicas e epidrmicas do casco

Alguns autores propem que so as exotoxinas de Streptococcus, especialmente do S. bovis, uma bactria Gram positiva da flora normal do ceco que estimulam a produo excessiva das metaloproteinases (Stokes et al., 2004). Tradicionalmente, atravs do modelo de excesso de glcidos pressuposto que so as endotoxinas que estimulam os macrfagos, estes expressam ento o factor de necrose tumoral (TNF) assim como outras citocinas, minutos aps a sua exposio s endotoxinas. A cascata das citocinas originada por abdmen agudo a responsvel pela maioria dos efeitos patolgicos da endotoxmia (Pollitt, 2007). No entanto a laminite equina nunca foi provocada experimentalmente pela administrao de endotoxinas na corrente sangunea, ou na cavidade peritoneal. Uma possvel razo para esta falha pode ser a resposta curta mas intensa do organismo infuso de um nico bolo de endotoxinas (Pollitt, 2007). A induo da laminite pode requerer uma resposta a endotoxinas/septicmia como a que ocorre quando grandes quantidades de glcidos fermentam no ceco dos cavalos causando colite (Pollitt, 2007).20

Segundo esta teoria a preveno da laminite deve passar por solues que evitem a activao das enzimas responsveis pela dissoluo da membrana basal (Stokes et al., 2004). Existem vrios produtos qumicos capazes de inibir a actividade das metaloproteinases, que so objecto de estudo na Universidade de Queensland, Austrlia como possibilidade para tratamento e preveno no futuro da laminite (Pollitt, 2007).

Inflamao Durante muitos anos a teoria prevalente defendia que eram fenmenos predominantemente inflamatrios que desencadeavam a laminite, da a sua denominao. Essa teoria caiu em desuso pois os estudos efectuados no encontraram evidncias de inflamao nos tecidos laminares, tendo sido considerada a hiptese de denominar a patologia de degenerao laminar (Hunt, 1991). Mais recentemente alguns estudos vm retomar a hiptese antiga de inflamao dos tecidos. Fontaine et al. (2001) encontraram clulas positivas a IL-1 nos vasos laminares durante a fase de desenvolvimento de laminite induzida pela ingesto de aparas de madeira de nogueira, ainda antes do aparecimento de sinais clnicos. Posteriormente foi encontrado um aumento da COX-2 durante a mesma fase, e tambm uma marcada migrao de leuccitos para o interstcio laminar (Belknap & Black, 2005). So precisos no entanto mais estudos para determinar se esta inflamao a causa da laminite ou apenas outra das consequncias de um factor desencadeante ainda por determinar.

Privao de glucose As clulas basais das lminas necessitam de glucose para a sua nutrio. A ausncia ou impedimento de utilizao deste composto por parte das clulas aumenta a activao das metaloproteinases levando separao dos desmossomas, o que explicaria a laminite causada em doenas cujo metabolismo da glucose est alterado, como o caso das septicmias, sndrome de Cushing, utilizao de corticosteroides ou o sindroma metablico, tambm denominado de Cushing perifrico ou laminite relacionada com a obesidade (Garca & Prez, 2007). Em culturas in vitro de tecidos laminares com reduzida concentrao de glucose as lminas separam-se sob tenso e os componentes intracitoplasmticos dos hemidesmosomas falham e colapsam. A falta de glucose pode ocorrer in vivo nas endotoxmias e outras endocrinopatias associadas com a laminite, porque limitam o fornecimento laminar da glucose (Pollitt, 2007).21

A toxicidade da insulina parece ser um factor chave no desenvolvimento da laminite. Para testar esta possibilidade, pneis normais foram sujeitos a hiperinsulinmia prolongada e euglicmia, e todos eles desenvolveram laminite 72h aps a hiperinsulinmia, sugerindo que a insulina tem um papel no desenvolvimento da laminite independente da existncia ou no de hiperglicmia. Cavalos e pneis em risco de laminite podem assim ser identificados pela deteco de hiperinsulinemia (Asplin, Sillence, Pollitt & Mcgowan, 2007).

Mecnica/ traumtica Esta teoria baseia-se nas causas que resultam em trauma directo no casco e no devido a uma causa sistmica primria. Como exemplos a laminite que ocorre devido a uma claudicao severa do membro contralateral, ou o trabalho em piso muito duro (Stokes et al., 2004). Os mecanismos exactos que levam falha estrutural das lminas so desconhecidos mas existem algumas hipteses sugeridas: a) a fora excessiva aplicada nas interdigitaes drmicas e epidrmicas pode iniciar uma resposta inflamatria com vasoespasmo, aumentado assim a presso hidrosttica dos capilares e levando formao de edema e ao sindroma de compartimentalizao semelhante ao defendido na teoria isqumica (Stokes et al., 2004). b) a aplicao de fora excessiva resulta na rotura das interdigitaes drmicas e epidrmicas, a resposta inflamatria e/ou vasosespasmo que se segue origina mais leses nas interdigitaes laminares por isqumia (Stokes et al., 2004) (figura 13).Figura 13: A principal diferena entre as duas teorias mecnicas a ordem dos acontecimentos. Fora excessiva

Resposta inflamatria

Leso das lminas

Leso das lminas

Resposta inflamatria

Para os estudos fisiopatolgicos efectuados in vivo so utilizados trs tipos de modelos de induo diferentes: a induo com sobrecarga de gro, por ingesto de aparas de madeira de nogueira e por oligofrutose, modelo utilizado por Pollitt nos seus ltimos estudos. O facto de serem utilizados modelos diferentes tambm contribui para dificuldade de inter-relacionar as concluses dos diferentes estudos. Os estudos in vivo no so fceis de realizar pela logstica e tica que implicam.22

Histopatologia

Croser e Pollitt (2006) fizeram um estudo das alteraes histopatolgicas que ocorrem ao nvel do casco do cavalo aps a induo de um episdio de laminite aguda por oligofrutose. Neste estudo foram efectuadas 6 bipsias aos cascos de 5 cavalos com 6 horas de intervalo entre elas. A primeira foi de controlo, efectuada mesmo antes da administrao da oligofrutose, as outras foram s 6, 12, 18, 24 e 36 horas aps a induo. Cada biopsia consistiu em retirar pedaos de 10x10mm, de trs locais diferentes (Croser & Pollitt, 2006). Cada biopsia foi corada com H & E (hematoxina e eosina) para avaliao da morfologia e estrutura celular, com PAS (Periodic-acid-Schiff) para observao dos componentes glicoproteicos da membrana basal, e com tricrmio de Mason para observar a relao dos componentes drmico e epidrmicos e PTAH (hematoxilina fosfotngstica cida de Mallory) para detectar a presena de trombos de fibrina nos vasos (Croser & Pollitt, 2006). Este estudo concluiu que as alteraes iniciais do desenvolvimento da laminite so: o arredondamento dos ncleos das clulas basais epiteliais; a perda da estrutura das lminas drmicas secundrias e o alongamento e afilamento das lminas epidrmicas secundrias. Tambm foi correlacionada a durao dos sinais clnicos e a gravidade das alteraes (Croser & Pollitt, 2006). Todos os cavalos apresentaram alteraes histolgicas s 30h, ou seja, antes do aparecimento dos primeiros sinais clnicos. O aumento da pulsao digital estava relacionado com o aparecimento das primeiras alteraes histolgicas (Croser & Pollitt, 2006). Os poucos trombos detectados apareceram muito depois das primeiras alteraes histolgicas, eram pequenos em comparao com o lmen dos vasos onde se encontravam e no tinham nenhuma relao com a sua parede. No existia diferena de leses entre as clulas que se encontravam mais perto dos vasos sanguneos e as mais afastadas (Croser & Pollitt, 2006). No foram encontradas evidncias de alteraes degenerativas, como o edema intercelular, nas clulas basais epiteliais (Croser & Pollitt, 2006). O aumento de tamanho das clulas epiteliais vasculares e a protuso dos seus ncleos arredondados para o lmen dos vasos uma resposta comum inflamao, no foram no entanto encontradas outras alteraes consistentes com inflamao, excepto um pequeno nmero de neutrfilos perivasculares encontrados nas amostras de 48h onde as leses j se encontravam avanadas (Croser & Pollitt, 2006).

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Este estudo seguiu a progresso histolgica das leses que afectam os cavalos na fase de desenvolvimento da laminite e mostrou que a leso da membrana basal a primeira leso histopatolgica encontrada e tambm a mais significativa, e que est presente muito antes do aparecimento dos primeiros sinais clnicos (Croser & Pollitt, 2006). A leso da membrana basal resulta inicialmente no alongamento das junes dermo-epidermicas levando por ltimo perda da sua funo e separao entre as lminas epidrmicas primrias (PELs) e as lminas drmicas primrias (PDLs), (figura 14) .Figura 14: Corte histolgico de separao entre as lminas epidrmicas primrias (PELs) e as lminas drmicas primrias (PDLs), 48h aps a induo de um episdio de laminite com oligofrutose (Crosel & Pollitt, 2006).

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Sinais Clnicos

O principal sinal clnico da laminite a dor (Garca & Prez, 2007). Pode afectar os 4 membros, mas afecta com mais frequncia apenas os membros anteriores, provavelmente porque estes suportam aproximadamente 60% do peso de um cavalo, ou mesmo s um membro, geralmente por claudicao severa e sem apoio do membro contralateral (Stokes et al., 2004). A laminite aguda pode dividir-se em: forma subaguda (menos grave), forma aguda (forma grave) e forma refractria (sem resposta) (Stashak, 2004). Forma subaguda: A forma sub-aguda da laminite uma forma leve da patologia com sinais clnicos menos pronunciados, pode ser observada em cavalos que trabalham em superfcies duras, cavalos com os cascos demasiado curtos ou expostos madeira de nogueira. Os sinais resolvem-se com rapidez e sem leso laminar permanente nem rotao da falange distal. Podem ser difceis de diagnosticar (Stashak, 2004). Sinais clnicos: aumento moderado do pulso digital, aliviar o peso do membro elevando-o a cada poucos segundos, leve claudicao detectada em crculo, dor localizada nas pinas, geralmente com leso laminar menor, se tratados precocemente recuperam por completo (Stashak, 2004). Forma aguda: Os sinais clnicos da forma aguda da laminite so mais graves, no respondem com tanta rapidez ao tratamento e mais provvel que se produza a rotao da falange (Stashak, 2004). Quando esto afectados s os membros anteriores o cavalo empurra os membros posteriores frente de forma a deslocar o seu peso corporal para os membros posteriores e tales. Quando os quatro membros esto afectados os cavalos tendem a deitar-se por longos perodos, e ao levantarem-se empurram os posteriores para a frente e os anteriores para trs diminuindo a sua base de sustentao (Stashak, 2004). Quando s um membro est afectado, geralmente por laminite de apoio, o cavalo tenta mudar o seu peso para o membro contralateral dando a impresso que a claudicao inicial do outro membro est a melhorar. Alm disto, alguns cavalos mostram ansiedade, tremores musculares, sudao, aumento da frequncia respiratria e cardaca e aumento varivel da temperatura rectal, a presso sangunea tambm pode aumentar muito se existir muita dor (Stashak, 2004). palpao pode existir calor na parede do casco e banda coronria. evidente o aumento da fora do pulso na zona adjacente. Podem apresentar, ou no dor palpao pelas pinas de casco na zona das pinas. A claudicao evidente (Stashak, 2004).25

Forma refractria: Quando os cavalos com a forma refractria de laminite no respondem, ou respondem muito pouco ao tratamento nos 7-10 primeiros dias, o que parece indicar degenerao e inflamao laminar grave e como tal tm um mau prognstico (Stashak, 2004). A claudicao resultante da laminite pode ser classificada da seguinte forma: Graduao de OBEL Grau 1- O menos grave. O cavalo muda o peso de membro alternadamente e com frequncia aumentada. A claudicao no evidente a passo mas evidente a trote, como um andamento curto e rgido. Grau 2 A claudicao evidente a passo mas o cavalo ainda permite que lhe elevem os membros. Grau 3 Claudicao evidente. Resiste a que lhe elevem os membros. Grau 4 Recusa-se a mexer, s forado (Stashak, 2004).

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Diagnstico

O diagnstico da laminite baseia-se na anamnese, nos sinais clnicos e radiogrficos, e em algumas, ocasies na anestesia local. A anamnese importante para o reconhecimento de possveis causas predisponentes ao desenvolvimento de laminite, anteriormente descritas, e que podem s por si ajudar a orientar o diagnstico. O diagnstico da laminite aguda baseia-se essencialmente nos sinais clnicos j descritos no captulo anterior. Em casos de laminite subaguda em que h dificuldade em confirmar o diagnstico tambm pode ser efectuado um bloqueio anestsico para confirmao do diagnstico. O exame radiogrfico nesta fase efectuado no tanto para diagnstico mas mais para acompanhamento e melhor avaliao da progresso da doena, uma vez que na denominada laminite aguda ainda no existiu rotao da falange e como tal no devem de existir grandes alteraes visveis ao nvel radiogrfico. Tambm h quem advogue o uso de venografia para melhor emitir um prognstico.

Radiologia Pode ser efectuado um exame radiogrfico para determinar se existem alteraes radiogrficas pr-existentes que sugiram uma laminite anterior (Stashak, 2004). A projeco mais utilizada a latero-medial, devem no entanto ser efectuadas tambm projeces dorsopalmares e antero-posteriores. Para terem utilidade diagnstica as radiografias devem abarcar todo o casco e serem utilizados marcadores rdioopacos que identifiquem a pina, a ranilha e o solo. A ranilha e a palma devem ser limpas do tecido crneo excessivo. colocado um arame rgido de comprimento conhecido para identificao da parede dorsal e do bordo superior do casco na radiografia, fixo com fita adesiva e com a ponta encostada banda coronria. O facto de se conhecer o comprimento do arame permite corrigir possveis artefactos de ampliao (Barr, 1999). Deve-se colocar um pions no vrtice da ranilha quando se pretende colocar um suporte sobre esta estrutura (Stashak, 2004). Sinais radiogrficos precoces que sugerem laminite: a) leve reaco ssea na face dorsal da falange distal (Stashak, 2004).

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b) aumento da distncia entre a face dorsal de falange e a parede (esta distncia deve ser inferior a 18mm ou menos de 30% da longitude palmar da falange distal medida da ponta do osso at sua articulao com o osso navicular). O aumento desta distncia sugere hemorragia, tumefaco laminar e edema (Stashak, 2004). Se os sinais clnicos no melhoram poucos dias depois de iniciado a tratamento devem ser feitos exames radiogrficos seriados para acompanhamento, mesmo que os primeiros no tenham mostrado nenhuma alterao (Stashak, 2004). Se houver sinais radiogrficos de afundamento e/ou de rotao j se considera uma laminite crnica.

Bloqueio anestsico O procedimento efectuado nos nervos palmares, ao nvel da superfcie abaxial na regio dos ossos sesamoideos proximais, ou por bloqueio de campo ao nvel da quartela (Stashak, 2004) (figura 15). Este procedimento s efectuado nos casosFigura 15: Bloqueio anestsico sesamoideo abaxial (Knottenbelt,

2006).

subagudos em que no se consegue fazer o diagnstico pelos outros meios referidos. O resultado do bloqueio anestsico tem de ser interpretado em conjunto com os outros dados obtidos no exame clnico pois existem outras patologias que respondem de igual maneira a este tipo de procedimento e que podem originar diagnsticos errados.

Venograma Os venogramas digitais e as depleces vasculares so utilizados para determinar a existncia, ou no, de um deficite de perfuso que, se presente, indica um mau prognstico (Stashak, 2004). Os venogramas podem ser efectuados em estao ou em decbito. colocado um torniquete na regio metacarpiana mdia, depois da preparao adequada da pele e de efectuado um bloqueio anestsico da regio so administrados 20 a 30ml de material de contraste na veia digital palmar lateral, seguida de projeco radiogrfica lateromedial e dorsopalmar (Rucker et al., 2006).

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Todas as projeces radiogrficas devem ser efectuadas at 45 segundos aps a administrao do meio de contraste (figura 16 a e b). Depois de efectuado o venograma, o torniquete removido e colocada uma ligadura (Rucker et al., 2006).

Figura 16 a e b: Projeces radiogrficas de venogramas digitais.

(a) esquerda projeco latero-medial de venograma de dgito normal, A- arco terminal dos vasos palmares digitais, B vasos laminares dorsais, C- plexo coronrio, D- vasos circunflexos e papilas drmicas, E- vasculatura dos tales; (b) direita projeco latero-medial de venograma de um dgito com afundamento da 3 falange, sem rotao, a vasculatura dos tales, arco terminal e vasos laminares est muito diminuda. Os vasos da regio da banda coronria esto muito entroncados (Rucker et al., 2006).

Sndroma de Cushing/ Hiperadrenocorticismo O diagnstico desta patologia muito relacionada com a laminite efectuado a partir dos sinais clnicos e de provas laboratoriais. O hirsutismo (mau estado do plo) causado unicamente por esta patologia (figura 17), pelo que se presente indicador de sindroma de Cushing, se no estiver presente so de necessrias provas da laboratoriais confirmaoFigura 17: Cavalo com hirsutismo (Eustace, 1991).

patologia. A presena de neutrofilia, relativa ou absoluta em conjunto com linfopnia sugestivo. A hiperglicmia persistente sindroma. de As outro indicador da deste funo teste combinado de supresso de provas com

endcrina incluem estimulao com a hormona adrenocorticotrpica exgena (ACTH), teste supresso dexametasona, dexametasona/estmulo de ACTH e o teste de resposta hormona libertadora da tireotrofina (TRH) (Stashak, 2004).29

Tratamento

O tratamento est envolto em muita controvrsia umas vez que existe muita falta de conhecimento acerca da fisiopatologia da doena. Neste momento existem muitas maneiras de tratar e prevenir a laminite. No entanto as preferncias e impresses dos clnicos so baseadas num conhecimento incompleto dos eventos que iniciam esta patologia. Por causa deste desconhecimento a eficcia dos tratamentos utilizados inconsistente. O melhor conhecimento no futuro, da cascata de acontecimentos iniciais da laminite permitir desenvolver planos de tratamento mais racionais e eficazes. A laminite aguda deve ser considerada uma emergncia e tratada como tal o tratamento deve ser iniciado imediatamente aps o inicio dos primeiros sinais clnicos, ou, de preferncia antes. Exige sempre tratamento agressivo e apropriado da causa primria (Stokes et al., 2004). O tratamento da laminite aguda baseia-se essencialmente na experincia dos clnicos e nos resultados de estudos retrospectivos. (Stashak, 2004).

Objectivos teraputicos 1- Prevenir o desenvolvimento da laminite, prevenindo ou minimizando os factores predisponentes 2- Diminuir a dor e o ciclo de hipertenso 3- Prevenir ou reduzir a leso laminar permanente 4- Melhorar a hemodinmica capilar laminar 5- Prevenir o movimento da falange distal (Stashak, 2004); (Stokes et al, 2004). Qualquer actividade que coloque tenso num aparelho laminar j fragilizado (como exerccio forado) est contra-indicado. A utilizao de bloqueios anestsicos para eliminar a dor ir encorajar a locomoo e como tal promover mais danos. necessrio ter em conta que qualquer tratamento, utilizando agentes biolgicos ou qumicos capazes de parar ou bloquear o desenvolvimento da laminite no existem. Por outro lado existem imensos medicamentos utilizados empiricamente que sintomaticamente ajudam o cavalo aps este ter adquirido a laminite. mais a extenso e severidade das leses da patologia laminar que influencia o resultado final e no o regime de tratamento em si (Pollitt, 2007).30

Tratamento das causas predisponentes Uma vez que se pensa que a causa predisponente mais frequente est relacionada com endotoxinas e processos infecciosos importante combater os efeitos da endotoxmia e septicmia. Os tratamentos recomendados incluem fluidoterapia, antibioterapia, flunixina meglumina e soro ou plasma hiperimune (Stashak, 2004). Medidas preventivas adicionais incluem a administrao de outros anti-inflamatrios no esterides (AINEs), vasodilatadores, heparina, cido acetilsaliclico e a colocao do cavalo em cama de areia, em alguns casos a ferrao ortopdica pode ser aconselhvel. Muitos dos processos de preveno da laminite so tambm utilizados para a tratar uma vez instalados os sinais clnicos (Stashak, 2004). Foi sugerida a administrao de virginiamicina per os (PO) a cavalos com dietas ricas em gro como medida preventiva (Stashak, 2004). utilizado com frequncia leo mineral lquido PO nos casos de sobrecarga por gro. Este actua no s como laxante mas tambm como impermeabilizante da parede intestinal impedindo assim a absoro de endotoxinas (Stashak, 2004). Aos cavalos expostos a causas predisponentes da laminite deve ser retirado todo o gro e concentrado. (Kaneps & Turner, 2004). Estudos efectuados com induo da laminite por glcidos indicam em mdia 48h como intervalo de tempo entre a causa predisponente e o aparecimento dos primeiros sinais clnicos de laminite (Belknap, 2006). Por esse motivo o autor aconselha a efectuar terapia profilctica 48-72h aps o trmino da causa predisponente. Para problemas relacionados com toxmia Belknap (2006) utiliza AINEs e infuso intravenosa de lidocana para diminuir a activao leucocitria, quando o animal se apresenta muito doente e/ou por um perodo de tempo prolongado. Aconselha tambm a utilizao de suportes nos quatro membros do animal atravs de um material que d suporte a toda a sola caudal ponta da ranilha, de maneira firme mas elstica de maneira a no causar presso excessiva nem trauma (Belknap, 2006). Pollitt et al. (2003) sugerem a utilizao de crioterapia para diminuir a gravidade clnica e histolgica da laminite nos cavalos em risco. Estes autores efectuaram estudos utilizando a crioterapia para diminuir a gravidade das leses em cavalos com laminite induzida por oligofrutose.

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Tratamento medicamentoso da laminite Alguns autores consideram que uma das medidas mais importantes normalizar as foras de Starling prevenindo o edema laminar. Para garantir que a presso onctica seja suficiente aconselham a suplementao com plasma ou outras solues coloidais. Se for necessrio administrar fluidos ao cavalo preciso ter cuidado com o excesso de hidratao que predisporia ao edema laminar em cavalos com a hemodinmica digital alterada (Stokes et al., 2004).

Tratamento anti-inflamatrio/ analgsico - Anti-Inflamatrios No Esteroides (AINEs) Os tratamentos anti-inflamatrios no esteroides so utilizados para diminuir a inflamao, o edema e a dor. Ao diminuir a dor ajuda a interromper o ciclo dor - catecolaminasvasoconstrio induzida (Stokes et al, 2004). Fenilbutazona o mais frequentemente utilizado para o tratamento da laminite aguda (Stashak, 2004), pois parece ter o melhor efeito anti-inflamatrio e analgsico (Stokes et al, 2004). Preconiza-se a administrao de 4,4mg/kg PO ou intravenoso (IV), duas vezes ao dia (BID) 3 a 4 dias diminuindo depois para 2,2mg/kg 7 a 10 dias ou tanto tempo quanto o necessrio. utilizada para reduzir a inflamao, o edema e a dor, prevenindo desta forma a leso laminar progressiva. Parece ser mais eficaz a controlar a dor que a flunixina meglumina (Stashak, 2004). Flunixina meglumina Preconiza-se a administrao de 1,1mg/kg IV ou PO, BID ou 0,25mg/kg IV trs vezes ao dia (TID). Pode ser utilizada isoladamente ou em conjunto com o anterior a uma dose mais baixa (Stashak, 2004). Na dose de 0,25 mg/Kg interrompe a produo de eicosanoides associado endotoxmia (Stokes et al., 2004). Utilizar apenas em animais hidratados e sem sinais de leso renal. Cetoprofeno aconselhada a administrao de 2,2 mg/kg IV, BID. Actua pela via da lipoxigenase e das prostaglandinas na cascata do cido araquidnico. Pode por isso produzir uma diminuio mais eficaz da inflamao. A uma dose superior mais eficaz a diminuir a dor. mais eficaz, em doses altas, a diminuir a dor crnica do que a fenilbutazona (Stashak, 2004).32

Alguns autores sugerem a sua utilizao quatro vezes ao dia (QUID) (2,2mg/kg) pois parece ter um efeito analgsico mais duradouro (Belknap, 2006). Dimetilsulfxido (DMSO) Administrao de 0,1-1g/kg diludo em soluo salina, a 20 % IV lento BID ou TID. Deve ser administrado durante 2 a 3 dias. um captador de radicais livres e um potente anti-inflamatrio, pode evitar leses de reperfuso nos tecidos isqumicos. No h no entanto estudos que documentem a sua eficcia em laminites. Alguns autores preferem coloc-lo topicamente nas bandas coronrias (Stokes et al., 2004).

No esquecer que os AINEs tm de ser utilizados com alguma prudncia devido sua toxicidade renal e gastrointestinal. Deve prestar-se ateno histria do animal em termos da existncia anterior de lceras gstricas ou de clon, ao seu estado de hidratao e efectuar provas laboratoriais para avaliao do funcionamento renal (Belknap, 2006). Para ajudar a minimizar os riscos gastrointestinais da utilizao prolongada de AINEs podem ser administrados simultaneamente medicamentos como a ranitidina ou o omeprazol. Estes no entanto no minimizam os efeitos renais, sendo a nica preveno manter o animal hidratado. A administrao de AINEs na fase de desenvolvimento e na fase aguda ajudam a aliviar a dor tornando o cavalo mais confortvel. No entanto, o processo continua o que cria um dilema tico, o balao entre aliviar a dor e saber que isto apenas um tratamento paliativo. Quando estes so utilizados o animal deve estar confinado a uma boxe com cama alta, e ser evitado qualquer tipo de exerccio (Pollitt, 2007). O tratamento agressivo recorrendo a AINEs tem sido questionado nos ltimos anos devido s complicaes que podem ocorrer e falta de evidncia histolgica de inflamao nas lminas afectadas (Belknap, Blikslage & Jennings, 2004). Devido a esta problemtica Belknap et al. (2004) efectuaram um estudo baseado nas expresses diferenciais da COX-1 e COX-2 (enzima ciclooxygenase) que so inibidas pelo uso dos AINES, ao nvel das extremidades distais dos equinos. Utilizando um grupo controlo e outro cuja laminite foi induzida pela administrao nasogstrica de uma soluo de extracto de madeira de nogueira. O objectivo foi saber qual a diferena de distribuio das duas enzimas nos tecidos e tambm se alguma delas est alterada nos animais com laminite. Verificaram que ambas as enzimas tm um papel na hemostase normal do casco dos equinos, e que a enzima COX-2 se encontrava aumentada nos animais com laminite induzida. Este estudo sugere que: existe provavelmente inflamao do dgito na fase de desenvolvimento da33

laminite; que a COX- 2 selectivamente induzida nesta fase e que provavelmente o seu aumento leva a um consequente aumento de prostanoides que podem ter um papel na fisiopatologia que leva destruio laminar. Devido a este estudo, o uso de AINEs selectivos para COX-2 podem ser utilizados em cavalos em risco de laminite. No entanto so necessrios mais estudos para garantir que no existiro efeitos secundrios graves pela sua utilizao, como o compromisso da vascularizao dos rins. Belknap et al., (2004) referem que a activao leucocitria que responsvel pela inflamao laminar presente na laminite. Existem descries de utilizao de lidocana, que apresentam no s efeito analgsico como tambm diminui a activao leucocitria (Belknap, 2006). No so no entanto referidas doses, frequncias, nem vias de administrao utilizadas. Tem tambm sido descrito o uso de infuses constantes de drogas analgsicas, como exemplo a combinao de quetamina, morfina, lidocana, detomidina e acepromazina (Belknap, 2006).

Vasodilatadores O objectivo do uso destes medicamentos melhorar a perfuso laminar. So utilizados pelos clnicos que acreditam que a vasoconstrio o fenmeno desencadeador da laminite, ou que contribui para o agravamento e perpetuao das leses.

Acepromazina - 0,01; 0,02; 0,04; 0,66 mg/kg IV Geralmente 0,03 a 0,06 mg/kg IM, TID ou QUID, 3 a 5 dias, em alguns casos durante semanas. A dose e a durao do tratamento so ajustadas consoante a alterao do pulso digital. Este agente tambm diminui a ansiedade (Stashak, 2004). Isoxsuprina - 1,2mg/kg BID PO Stashak (2004) utiliza a acepromazina no inicio do tratamento e depois substitu pela isoxsuprina. Os estudos no so no entanto conclusivos em relao sua efectiva aco nem ao tempo que demora at se ver o seu efeito ser visvel. Pentoxifilina - 4,4mg /kg TID Alguns autores defendem que este agente melhora a circulao e a libertao de oxignio. No entanto, estudos afirmam que na dose referida no existe melhoria quantificvel na circulao sangunea laminar ou da artria digital palmar em cavalos saudveis (Stashak, 2004).34

Nitroglicerina - 2-4 mg/h A aplicao tpica na zona da quartela diminuiu o pulso na zona adjacente e a claudicao, em pneis. Como costuma ser utilizado em conjunto com outros tratamentos, no h avaliao segura dos seus efeitos teraputicos (Stashak, 2004). Estas drogas no alteram a perfuso laminar em cavalos saudveis. Contudo, a sua eficcia/ineficcia em cavalos com laminite no est documentada (Stokes et al., 2004).

Anticoagulantes Os anticoagulantes so utilizados para preveno e tratamento da laminite aguda porque existem descries da formao de agregados de plaquetas e plaquetas-netrofilos durante episdios de laminite.

cido acetilsaliclico A administrao de 10 a 20mg/kg PO a cada 48horas inibe a agregao plaquetria (Stashak, 2004). o nico agente cuja eficcia em aumentar o fluxo sanguneo nas extremidades distais tem suporte cientfico. No entanto dados recentes sugerem que esta eficcia s existe se administrada IV (Belknap, 2006). A esta dose tem muito poucas propriedades anti-inflamatrias, no se conhecem efeitos colaterais, podendo ser utilizada em conjunto com outros AINEs (Belknap, 2006). Heparina - 40 a 80 UI/kg IV ou SC, BID ou TID, A esta dose foi observado que a heparina evita a laminite experimental pela sobrecarga de glcidos. Existem no entanto estudos contraditrios em relao sua efectiva vantagem. Stashak (2004) utiliza-a na preveno em cavalos em alto risco de desenvolver laminite.

Foi sugerido que os marcadores radioopacos utilizados nos venogramas podem aumentar o fluxo sanguneo, no h no entanto evidncia cientfica de tal.

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Outros tratamentos

Metionina e biotina A sua suplementao ajuda a melhorar a qualidade e o crescimento do casco. provvel que a sua suplementao no seja importante no tratamento da laminite aguda mas pode ser til como tratamento a longo prazo nos cavalos que esto a recuperar de uma laminite (Stashak, 2004).

Hormona tiroideia No existe base cientfica para a utilizao desta hormona. No entanto, alguns clnicos utilizam-na no tratamento de cavalos com laminte crnica. utilizada em cavalos com fenotipo hipotiroideio (crinas compridas e depsitos de gordura anormais na garupa e dorso) ou em animais com rpido aumento de peso. Est descrito que a sua utilizao no s reverte os sinais de laminite como tambm ajuda a manter as lminas em bom estado (Stashak, 2004).

Agonistas da dopamina ou antagonistas da serotonina Os cavalos com Sindroma de Cushing, que tm episdios recorrentes de laminite e so refractrios ao tratamento implicam o uso de agonistas da dopamina ou antagonistas da serotonina como maneio mdico. Os agonistas dopaminrgicos mais utilizados so a bromocriptina e a pergolida (1-5 mg/cavalo), em geral a resposta clnica demora 3 a 4 semanas. A ciproheptadina inibe a secreo da ACTH, a dose varia 0,25/kg dia a 0,36 mg/kg BID. Para os cavalos que necessitam de doses altas recomenda-se a sua reduo depois de 30 dias de tratamento desde que a resposta continue a ser favorvel. Um estudo indica que as melhorias clnicas da laminite so melhores com o uso da ciproheptadina do que com a pergolida (Stashak, 2004).

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Crioterapia Para quem pensa que o fenmeno de vasodilatao que desencadeia a laminite aguda, ou que a vasoconstrio ajuda a diminuir a chegada de toxinas ao casco prevenindo/diminuindo assim a gravidade da patologia, uma sugesto colocar os membros do cavalo em gelo (Pollitt et al., 2003). Este mtodo j demonstrou ser eficaz, ajudando a prevenir/minorar os efeitos da laminite (Pollitt et al., 2003). H no entanto quem pense que este tratamento pode mesmo piorar a patologia, pois se aplicado depois da fase de desenvolvimento j no bloqueia a activao das metaloproteinases mas diminui o aporte sanguneo s extremidades distais piorando a sua oxigenao e podendo assim exacerbar a doena (Stokes et al., 2004). Este tambm um processo muito pouco prtico e difcil de executar, agravado pelo facto de ter de ser mantido por perodos muito alargados de tempo. O profundo efeito hipometablico causado pela crioterapia pode ser o mecanismo mais importante para limitar a gravidade das leses, pois a taxa metablica e de consumo de oxignio so inversamente proporcionais temperatura. A menor necessidade em oxignio, glucose e outros metabolitos dos tecidos sujeitos a crioterapia diminui as leses celulares resultantes de perodos de isqumia. Este mecanismo protege os tecidos e por isso a base da utilizao da crioterapia nas cirurgias de transplante (Pollitt, 2007). A reduo da actividade metablica enzimatica em 50 % foi observada com a reduo de 10 C na temperatura dos tecidos. A actividade das colagenases e citocinas pr-inflamatrias est tambm diminuda a temperaturas baixas (Pollitt, 2007). O mecanismo molecular preciso da laminite aguda no conhecido. No entanto, a crioterapia tem potencial para interromper muitos dos mecanismos fisiopatolgicos propostos, mesmo na hiptese isqumica, e apesar da diminuio na perfuso digital, o efeito hipometabolico da crioterapia pode proteger os tecidos laminares de leses por isqumia, de maneira semelhante uma reduo profunda no metabolismo celular pode proteger as clulas da falta de glucose (Pollitt, 2007). Nos estudos efectuados para observao dos resultados da crioterapia esta foi instituda imediatamente aps a administrao do bolo de glcidos, num caso clnico o inicio da crioterapia pode no ser to rpida e por isso no claro o efeito profiltico que a crioterapia pode ter se instituda mais tarde no decurso da patologia, quando j existe claudicao. O potencial da crioterapia para preveno da laminite foi demonstrado mas justificado mais avaliao clnica da tcnica (Pollitt, 2007). Correntemente o aspecto mais desafiante da crioterapia em clnica a identificao dos casos que iro desenvolver laminite e consequentemente decidir quando iniciar e parar a crioterapia. A crioterapia contnua das extremidades distais parece ser uma tcnica promissora para preveno da laminite aguda. O desenvolvimento de um sistema mais

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simples de utilizar para a aplicao de gelo nos membros dos cavalos necessrio e ajudaria a popularizar este tipo de terapia (Pollitt, 2007).

Tratamento de suporte do casco/estabilizao da terceira falange Os esforos para reduzir as foras mecnicas e estabilizar a falange so imperativos no tratamento da laminite aguda. O exerccio fsico est contra-indicado (Stashak, 2004); (Stokes et al., 2004). Os cavalos com laminite aguda devem ser colocados numa boxe com cama de areia seca de 15 cm de altura, ou no sendo possvel, outro piso macio, para diminuir o choque do casco quando o apoia e diminuir a fora necessria fase de elevao do cho. Podem ser adicionadas aparas de madeira para favorecer o decbito. Os cavalos que preferem estar deitados no devem ser incomodados (Stashak, 2004). O suporte de ranilha um dos melhores mtodos para suporte da falange. Para tal existem diversos mtodos que variam desde simples ligaduras a materiais comerciais para o efeito, sendo importante garantir que este suporte no exerce presso excessiva na sola pois tal aumentaria a dor do animal (Stokes et al., 2004). Outra maneira de diminuir a tenso mecnica nas lminas fazer a tenotomia do tendo flexor digital profundo, tcnica utilizada para tratamento da laminite crnica. Apesar de este procedimento ter apresentado bons resultados a curto prazo, os resultados longo prazo no foram to animadores, devendo ser sempre feito em conjunto com um correcto corte e ferrao do casco (Stokes et al., 2004). A Laminitis Trust, uma organizao internacional de investigao sobre laminites em cavalos, alerta no seu site da internet para as ferraes utilizadas nesta patologia. No recomendam nenhum sistema de ferrao que eleve ou baixe os tales e em vez disso aconselham instalar o animal numa cama alta e seca que permita ao animal colocar os tales como lhe for mais confortvel, entendendo que o cavalo o que melhor sabe como mais confortvel. Aconselham tambm um suporte de ranilha que acreditam melhorar o conforto dos animais em 80% dos casos. O princpio deste sistema aumentar a grossura da ranilha de maneira a que esta esteja em contacto com o cho. Alguns animais, especialmente de raas pesadas j tm ranilhas grandes no necessitando do uso deste sistema. A ideia retirar algum do peso do cavalo da parede passando-o para a ranilha. Antes de aplicar qualquer sistema de suporte da ranilha elevar o membro e fazer presso com fora na ranilha. Se o animal se ressentir deste procedimento no aplicar nenhum apoio de ranilha. Os cavalos podem ter as ranilhas doridas se tiveram um suporte de ranilha demasiado espesso ou se existir acumulao de fluidos entre a ranilha e a sola.

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So necessrias 2 ligaduras: uma ligadura macia de algodo para colocar ao longo da ranilha e uma ligadura elstica para colocar ao longo do casco e manter a anterior no lugar. Primeiro deve-se limpar muito bem o casco, de preferncia aparar a ranilha, colocar a ligadura de algodo ao longo da ranilha cerca de 1,5 cm mais alto do que a parede do casco, colocar a ligadura elstica a segurar a primeira, com o cuidado para que no fique a apertar a banda coronria (figura 18). Este tipo de suporte pode-se manter colocado aproximadamente (Stashak, 2004). O nico corte que se deve efectuar no inicio de um caso de laminite aguda o corte das pinas. Este corte deve ser guiado por uma explorao com pinas de casco, deve ser efectuado frente da zona dolorosa, tem como objectivo diminuir a fora de apoio sobre a face dorsal da parede, tenta-se diminuir desta maneira a continua rotura das lminas e o apoio das pinas, este corte tambm diminui a tenso sobre o tendo flexor digital profundo quando o cavalo eleva o membro e predispe ao apoio do peso na parte posterior do casco que , regra geral, a parte menos dolorosa (Stashak, 2004). Quando o cavalo se sentir mais cmodo aconselhado pela maioria dos autores a aplicao de uma ferradura, geralmente uma EDSS (Equine Digit Support System), ou outra que tenha os mesmos princpios. Esta s deve ser colocada depois de diminuda a dor e inflamao digital agudos, ou seja na fase crnica. at uma Esquerda - verificar o comprimento da ligadura, esta no deve ficar colocada at ponta da ranilha. Direita - depois de aplicado o suporte Figura 18: Aplicao de um suporte de ranilha, de fcil aplicao e pouco dispendioso, pelas indicaes da Laminitis Trust (2007).

semana (The Laminitis Trust, 2007), e deve ficar colocado 1cm atrs da regio dolorosa

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Prognstico

Fazer o prognstico de um cavalo com laminite aguda difcil. No entanto cavalos que so prontamente assistidos aos primeiros sinais de laminite podem recuperar totalmente (Stokes et al., 2004). A gravidade da doena primria importante para o prognstico. A evoluo clnica baseada na gravidade da claudicao pelos graus de Obel foi o meio mais fivel para determinar o resultado final, indicando que a gravidade da claudicao mais importante que os sinais radiogrficos para previso do prognstico em cavalos com laminite aguda e sugerindo que a gravidade da claudicao se relaciona com a gravidade da leso laminar permanente (Stashak, 2004). A resposta ao tratamento tambm pode ser um elemento de previso da leso laminar produzida, e tambm da probabilidade de se resolver o problema. Quanto mais rpido o cavalo responder ao tratamento, menor a leso laminar que se produz e melhor o prognstico para a sua recuperao total (Stashak, 2004). Foi sugerida que a venografia digital pode ajudar a determinar o prognstico por definir a interrupo da arquitectura vascular (Stashak, 2004). No entanto, os cavalos que sofreram episdios de laminites anteriores tm mais predisposio a um novo episdio pois a leso laminar reparada mas no retorna por completo sua conformao anterior. Os proprietrios devem ser alertados para esta possibilidade (Stashak, 2004). Mesmo que inicialmente a patologia seja ligeira deve ser dado aos proprietrios um prognstico reservado devido possibilidade de surgirem complicaes nomeadamente de passar forma crnica (Garca & Prez, 2007). Por esse motivo o prognstico deve de ser sempre de reservado a grave (Garca & Prez, 2007).

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Laminite crnica

A laminite crnica a continuao de um estadio agudo e comea com os primeiros sinais de movimento da falange distal em relao ao casco (Stashak, 2004). definida como a presena de colapso mecnico das lminas e deslocamento da falange distal em relao ao casco. Pode ser tambm a sequela de uma fase subaguda (Parks, 2003).

Fisiopatologia

A separao das lminas consequncia da gravidade do processo patolgico original, da inflamao, isqumia, tromboses e do stress mecnico imposto. O stress por suporte do peso do animal o maior stress imposto s lminas, adicionado ao stress causado pelo movimento de elevao do casco na zona da pina (Parks, 2003). A maneira como a falange roda resulta da distribuio da leso/separao laminar ao longo da circunferncia da terceira falange, e est por isso relacionada com a distribuio da patologia e do stress (Parks, 2003). A leso uniforme das lminas resulta no afundamento da falange. Pelo contrrio, quando a leso maior dorsalmente leva rotao da falange. Esta leso desigual tambm pode afectar a falange unilateralmente causando rotao capsular medial ou lateral, sendo no entanto a leso menos frequente. A maioria dos cavalos apresenta uma combinao dos efeitos anteriores pois pouco provvel que a leso laminar se confine a um nico local (Parks, 2003). Imediatamente aps a separao mecnica das lminas e a rotao da falange a parede dorsal ainda apresenta a grossura normal. O espao criado fica preenchido com a hemorragia, inflamao e tecido necrtico resultantes. A tentativa de reparao das lminas resulta num crescimento do casco caracteristicamente distorcido. Na maioria dos cavalos a nova parede do casco cresce aproximadamente paralela terceira falange at cerca do tero proximal ou medial da parede do casco, a partir deste ponto forma um ngulo diferente com o cho, fazendo um desvio da superfcie dorsal da terceira falange. Em alguns cavalos este desvio ocorre logo ao nvel da banda coronria (Parks, 2003). A linha branca encontra-se alargada, reflectindo o aumento de espao entre o extracto mdio da parede do casco e a derme parietal (Parks, 2003). A laminite crnica pode ser dividida em precoce, activa e estvel (Stashak, 2004).41

A forma precoce comea nos primeiros sinais de deslocao da falange (engrossamento laminar, rotao ou deslocamento distal). Pode durar dias ou meses. Alguns casos resolvem-se com um deslocamento mnimo, enquanto outros continuam a deslocar-se (Stashak, 2004). Na forma activa a falange j est rodada mas permanece instvel e pode perfurar a palma. Os abcessos palmares so frequentes (Stashak, 2004). Na forma estvel a falange encontra-se estvel e o casco e a palma comeam a crescer novamente e em geral h uma melhoria clnica (Stashak, 2004).

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Sinais clnicos

Os sinais clnicos da laminite crnica consistem na claudicao crnica, na depresso da banda coronria e perda da concavidade da sola que so dois sinais da rotao da falange e na presena de abcessos subsolares recorrentes (Kaneps & Turner, 2004). A eminncia da perfurao da sola pela terceira falange pode ser vista como a exsudao pela sola (Stashak, 2004). Verificam-se alteraes no crescimento do casco tais como depresses na parede dorsal do casco, convergncia dorsal dos anis de crescimento da parede e pinas em mau estado (Stashak, 2004). A resposta pina de cascos varivel. Os equinos com laminite crnica preferem com frequncia rodar sobre os membros posteriores, e ao caminhar colocam o peso nos tales fazendo um movimento exagerado (Stashak, 2004). Quando as pinas esto muito deformadas pode existir uma grande separao da linha branca predispondo a infeco das lminas. Nos climas hmidos uma infeco semelhante aos arestins da ranilha pode afectar a palma e destruir a proteco que esta possa dar falange (Stashak, 2004). Os cavalos com disfuno da pars intermdia da pituitria tm episdios recorre