Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LAMPIRAN 1
INFORMASI KEPADA RESPONDEN
Saya Yuyun Mauliza, atas nama peneliti, mahasiswa tingkat akhir pada
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Aceh bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “Faktor-faktor yang Berhubungan dengan
Kejadian Pneumonia pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Pidie Tahun 2019”.
Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui factor apa saja yang
berhubungan dengan kejadian pneumonia pada balita. Hasil dari penelitian ini
diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan pertimbangan pihak terkait
dalam menentukan program pencegahan dan penanggulangan penyakit
pneumonia.
Keikutsertaan Bpk/Ibu/Sdr(i) dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan
menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayan kesehatan dan
masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitin ini dan
mendatangani pernyataan persetujuan responden, maka anda akan diwawancarai
oleh kami sebagai peneliti.
Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh
tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan
peneliti. Laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan mencantumkan
Identitas penderita yang bersangkutan.
Demikian informasi kami sampaikan, terima kasih atas kesediaan anda
menjadi responden.
Waasalamualaikum Wr. Wb.
LAMPIRAN 2
PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden
pada penelitian ini dan apabila dikemudian hari terdapat kekurangan, maka saya
bersedia untuk dihubungi kembali.
Simpang Tiga, Pidie,
Responden
Nama :
Tanda Tangan :
Peneliti
Nama :
Tanda Tangan :
LAMPIRAN 3
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PNEUMONIA PADA
BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMPANG TIGA KABUPATEN PIDIE
TAHUN 2019
Nama Peneliti : Yuyun Mauliza Kasus
NPM : 1507110114 Kontrol
Fakultas : Fakultas Kesehataan Masyarakat
A. IDENTITAS RESPONDEN (IBU BALITA)
1. Tanggal Wawancara :
2. No. Responden :
3. Nama Responden :
4. Umur :
5. Pekerjaan :
Pegawai Negeri
Petani
Nelayan
Wiraswasta
Pensiunan
6. Pendidikan Terakhir :
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Akademi
Perguruan Tinggi
7. Jumlah Anggota Keluarga
didalam rumah :
8. Alamat :
B. IDENTITAS BALITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Tanggal Wawancara :
5. Status Penyakit :
a. Pneumonia (Kasus)
b. Bukan Pneumonia (Kontrol)
C. PEMBERIAN ASI (Adopsi dari Aeda 2012)
1. Apa yang ibu berikan pada watu bayi ibu baru lahir?
a. Langsung disusui
b. Diberi makanan/minuman yang lain
2. Apakah ibu memberikan ASI saja kepada bayi sampai umur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak, makanan/minuman apa saja yang sudah diberikan pada bayi ibu
sampai usia sekarang?
a. ASI dibantu susu formula
b. ASI dibantu dengan makanan/minuman lain
4. Sampai umur berapakah ibu memberikan ASI saja tanpa makanan
tambahan kepada bayi?
a. Diatas 6 bulan
b. Dibawah 6 bulan
5. Dari umur berapakah ibu memberikan makanan selain ASI kepada bayi?
a. Diatas 6 bulan
b. Dibawah 6 bulan
D. BERAT BADAN LAHIR
1. Berapa berat badan lahir anak anda ?
a. ≥2500 gram
b. <2500 gram
E. STATUS GIZI
1. Berat Badan : Kg
2. Status Gizi Balita (Berdasarkan Standar WHO 2005)
a. Buruk (<- 3 SD)
b. Kurang (-3 SD s/d <-2 SD)
c. Normal (-2 SD s/d 2 SD)
d. Lebih (> 3 SD)
F. STATUS IMUNISASI (Adopsi dari Riskesdas 2007)
1. Apakah di buku KMS/KIA (NAMA) ada catatan imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak ( Kalau tidak ada buku KMS/KIA menggunakan metode
wawancara)
2. Salin dari buku KMS/KIA catatan Imunisasi balita
3. Berdasarkan jawaban informasi yang tertera di KMS/KIA, kategorikan
kelengkapan imunisasi balita?
b. Lengkap
c. Tidak Lengkap
G. ANGGOTA KELUARGA PEROKOK (Adopsi dari Riskesdas 2007)
1. Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok? (Selama Ibu hamil sampai
sekarang)
a. Ada
b. Tidak Ada
2. Siapa yang merokok?
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak/paman/kakek
No. Jenis Imunisasi Keterangan Tanggal/Bulan/Tahun imunisasi
1. Hepatitis B O
2. BCG
3. DPT-HB-Hib
4. DPT-HB-Hib
5. DPT-HB-Hib
6. Polio
7. Polio 2
8. Polio 3
9. Polio 4
10. Campak
3. Apakah merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah merokok di dalam rumah dan pada saat ada balita?
a. Ya
b. Tidak
H. KEPADATAN HUNIAN
1. Luas lantai kamar tidur………………m²
2. Berapa Jumlah Penghuni Kamar…………….
Keterangan :
Jika > 8m² untuk 2 orang
Jika ≤ 8m² untuk 2 orang
I. VENTILASI KAMAR
1. Pintu Kamar : P = cm
L = cm
Luas Pintu Kamar :
2. Jendela Kamar : P = cm
L = cm
Luas Jendela Kamar :
3. Lantai Kamar : P = cm
L = cm
Luas Lantai Kamar : Meter
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑗𝑒𝑛𝑑𝑒𝑙𝑎 + 𝑝𝑖𝑛𝑡𝑢 + 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑙𝑢𝑏𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑖𝑛
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑙𝑎𝑛𝑡𝑎𝑖 𝑘𝑎𝑚𝑎𝑟 𝑡𝑖𝑑𝑢𝑟 𝑥 100%
Keterangan :
Luas ventilasi ≥10% dari luas lantai
Luas ventilasi <10% dari luas lantai
J. JENIS LANTAI RUMAH (Adopsi dari Kepmenkes RI No.829 tahun 1999)
1. Jenis lantai rumah yang digunakan ?
a. Semen, Keramik, Ubin
b. Tanah, Papan/kayu
K. JENIS DINDING RUMAH (Adopsi dari Kepmenkes RI No.829 tahun 1999)
1. Jenis dinding rumah yang digunakan ?
a. Tembok, Triplek
b. Papan/anyaman bambu
LAMPIRAN 4
TABEL SKOR
NO
VARIABEL
YANG DI
TELITI
NO URUT
PERTANYAAN
Bobot Skor Keterangan
A B C
1. ASI eksklusif 1
2
3
4
5
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
-
-
-
-
-
- ASI Ekslusif ≥ median 8
- Tidak Ekslusif < median 8
2. Berat Badan
Lahir
1 1 0 - Normal : apabila berat badan
balita saat lahir ≥ 2500 gram.
- Rendah : apabila berat badan
balita saat lahir > 2500 gram.
3. Status Gizi 1 - Gizi buruk : < - 3 SD - Gizi Kurang : -3SD sampai
dengan < - 2 SD - Gizi Baik : -2 SD sampai
dengan 2 SD - Gizi Lebih : > 2 SD
4. Status
Imunisasi
1
2
1
1
0
0
-
-
- Lengkap : jika 10 kali
diberikan imunisasi dasar
- Tidak lengkap : jika tidak
terpenuhi 10 kali imunisasi
dasar
5. Anggota
Keluarga
Perokok
1
2
3
4
2
2
2
2
1
2
1
1
- 2 - - -
- Ada ≥ median 8
- Tidak Ada < median 8
6. Kepadatan
Hunian
1 1 0 - - Padat : Jika luas ruang tidur
dengan jumlah orang > 2
orang/8 m2 .
- Tidak Padat : Jika luas ruang
tidur dengan jumlah orang ≤
2 orang/8 m2
7. Ventilasi
Rumah
1 1 0 - - Memenuhi syarat jika ≥ 10%
- Tidak Memenuhi syarat <
10%
8. Jenis lantai
rumah
1 2 1 - - Memenuhi syarat jika
seluruh lantai rumah
menggunakan keramik, ubin,
semen/diplester.
- Tidak memenuhi syarat jika
sebagian atau seluruh lantai
rumah berjenis tanah,
papan/kayu.
9. Jenis dinding
rumah
1 2 1 - - Memenuhi Syarat jika dinding rumah berjenis Tembok dan triplek.
- Tidak Memenuhi Syarat jika dinding rumah berjenis Papan/anyaman bambu
Lampiran 5
Kasus Pneumonia Pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Pidie Bulan Februari s/d Desember Tahun 2018
No. Tgl Diagnosis Nama Balita Umur JK Nama Ibu Alamat
1. 02/02/2018 Yasrah 42 bln L Nuraini Desa Lheu
2. 15/02/2018 M. Rayyan Shidqi 13 bln L Usmiati Cot Paleu
3. 27/02/2018 Syakila Alesha 30 bln P Rauzatul jannah Cot Ara
4. 04/02/2018 Fatiaturrahmah 22 bln P Maisura Madika
5. 12/03/2018 Diana Askia 39 bln P Nurhayati Kupula
6. 20/03/2018 Fauzan Mubarak 30 bln L Nurleli Mamplam
7. 22/03/2018 M. Naufal 22 bln L Salbiah Seukee
8. 26/03/2018 Zainal Muslimin 11 bln P Nurjani Cot Jaja
9. 10/04/2018 Munira 15 bln P Salamiah Pulo Raya
10. 18/04/2018 Nur Aliyah 28 bln P Malahayati Linggong Sagoe
11. 26/04/2018 Alifa Nadhifa 20 bln P Juraida Cebrek
12. 22/05/2018 Ulfa Handira 14 bln P Nurlaili Dyh. Blang Cut
13. 25/05/2018 Fauzul Akbar 25 bln L Rosdiana Raya Paleu
14. 10/06/2018 Amira Latifah 31 bln P Nuraina Mesjid Gigieng
15. 23/06/2018 Raisa Humaira 21 bln P Hayatun Ujong Baroh
16. 02/07/2018 Ahmad Alfasyani 45 bln L Rohana Madika
17. 10/09/2018 Syakira 40 bln P Salamiah Pulo Raya
18. 18/09/2018 M. Fajri 48 bln L Mardiah Mamplam
19. 25/09/2018 Alika Naila Putri 32 bln P Nursiana Seukee
20. 28/09/2018 Abizar 24 bln L Nurfadillah Mesjid Tungue
21. 08/10/2018 Dhawiyatujuddin 23 bln L Sunia Meunasah Lhee
22. 08/10/2018 Ammatul Haqqi 25 bln L Nurfida Meunasah Blang
23. 09/10/2018 Syifail Qulub 15 bln L Wahyuna Meunasah Blang
24. 15/10/2018 Aleysha Zahra 48 bln P Zurrahmah Ceurucok Timur
25. 29/10/2018 M. Haikanur Arfan 7 bln L Suryani Pante
26. 30/10/2018 Raina Putri 43 bln P Idariyani Sagou
27. 02/11/2018 Althaf Rifqi 7 bln L Eka Sartina Pante
28. 09/11/2018 Althafa Riski 23 bln L Umi Khadijah Sagou
29. 29/11/2018 M. Al Kausar 11 bln L Ratna Yunita Meunasah Gong
30. 03/12/2018 M. Zaky Yusran 11 bln L Nurmi Cot Paleu
Kasus Pneumonia Pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Pidie Bulan Januari s/d April Tahun 2019
No. Tgl Diagnosis Nama Balita Umur JK Nama Ibu Alamat
1. 25/01/2019 Athmar huwaidi 16 bln L Safrianti Meunasah Lhee
2. 04/02/2019 Ahmad Arfan Faiz 10 bln L Maulidar Meunasah Gong
3. 07/02/2019 Raisa Humaira 29 bln P Hayatun Ujong Baroh
4. 11/02/2019 Alifa Nadhifa 32 bln P Juraida Cebrek
5. 11/03/2019 Fatiaturrahmah 35 bln P Maisura Madika
6. 18/03/2019 Aditia Ramadhan 22 bln L Badriah Pulo Raya
7. 29/03/2019 Munira 26 bln P Salamiah Pulo Raya
8. 12/04/2019 Ulfa Handira 25 bln P Nurlaili Dyh. Blang Cut
9. 24/04/2019 M. Fajri 55 bln L Mardiah Mamplam
Nama-nama Balita yang tidak menderita Pneumonia (Kelompok yang tidak
terpapar) di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga Kabupaten Pidie Tahun 2019
No. Nama Balita Umur JK Nama Ibu Alamat
1. Syafira 24 bln P Fitriani Meunasah Blang
2. Asmaul Husna 24 bln P Fitri Maulina Meunasah Blang
3. M. Zaky 12 bln L Nazira Meunasah Gong
4. Maulana 12 bln L Siti Aisyah Meunasah Gong
5. Riski Munandar 30 bln L Wardani Meunasah Lhee
6. Ustum 30 bln L Desi Fatimah Meunasah Lhee
7. M. Luthfi 42 bln L Ainal Mardiah Mamplam
8. Syawadul Kamal 53 bln L Nurleli Mamplam
9. Khairul Nisa 36 bln P Eka Agustinawati Seukee
10. Fajar Maulana 36 bln L Ekayanti Seukee
11. M. Altap 12 bln L Ratna Dewi Cot Paleu
12. Khalis 24 bln L Lailatur Rahmi Cot Paleu
13. Zubaili 42 bln P Ainal Cot Ara
14. Haris Munandar 24 bln L Sri Maulina Sagoe
15. Nafisatun Khaira 48 bln P Juliana Sagoe
16. Rahmizar 30 bln P Yusra Wati Cebrek
17. Afifah Bitayah 53 bln P Suryani Ceurucok Timur
18. Syifa Azhra 48 bln P Zuhra Kupula
19. Al Kausar 53 bln L Lindawati Lheue
20. Intan Farida Sari 41 bln P Risda Fadila Linggong Sagoe
21. Riska Sapriani 24 bln P Wardiana Cot Jaja
22. M. Raffi Akbar 29 bln L Erlina Mesjid Tungue
23. M. Syauki 12 bln L Darmawati Pante
24. Ihsan 12 bln L Wardiah Pante
25. Putri Rahmah 36 bln P Fitriani Mesjid Gigieng
26. Isna Maulidia 29 bln P Ainal Mardiah Ujong Baroh
27. Syakila 24 bln P Ainun Mardiah Dyh. BlangCut
28. Zial Ulfashar 53 bln L Darnita Madika
29. Keisha Nafiza 36 bln P Fatmawati Madika
30. Khairul Rizal 36 bln L Hadiwani Raya Paleu
31. Aqifa Naira 48 bln P Nursyiada Pulo Raya
32. Tasya Putri 24 bln P Mardiah Pulo Raya