Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur : tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh

peneliti tentang tujuan dan tindakan yang saya dapatkan selama proses penelitian

ini. Maka dengan ini saya bersedia dan setuju untuk menjadi sample penelitian

dan mengikuti proses penelitian sesuai dengan penjelasan yang diberikan oleh

peneliti dalam penelitian yang berjudul “Efek Penambahan Back School Exercise

Pada Edukasi Lingkungan Kerja Yang Ergonomis Terhadap Nyeri Dan Disabilitas

Pada Chronic Low Back Pain Pada Pekerja Di Kantor Focus Bina Artha”.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sukarela tanpa ada paksaan dari

pihak manapun dan untuk dapat digunakan dengan semestinya.

Jakarta, Juli 2016

Hormat saya,

(..........................................)

Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

No. Tlp :

Pekerjaan :

1. Apakah anda pernah mengalami nyeri punggung bawah / sakit pinggang ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah saat ini anda sedang merasakan nyeri punggung bawah?

a. Ya b. Tidak

3. Jika ya, saat kapan nyeri tersebut timbul?

a. Saat beraktivitas b. Saat istirahat

4. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri pinggang tersebut?

a. ….. hari

b. ….. minggu

c. …. bulan

d. …. tahun

5. Apakah nyeri pinggang timbul terus menerus?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah nyeri pinggang mengganggu aktivitas anda?

a. Ya b. Tidak

7. Jenis nyeri yang anda rasakan?

a. Nyeri menjalar b. nyeri pada satu area

8. Pada saat gerakan apa nyeri pinggang tersebut timbul?

a. Membungkukkan badan

b. Menengadahkan badan setelah membungkukkan badan

c. Memiringkan badan ke kiri/kanan

d. Memutarkan badan ke samping kiri/kanan

9. Pada saat gerakan apa nyeri pinggang tersebut berkurang?

a. Membungkukkan badan

b. tidur terlentang

c. Berdiri

d. Duduk

10. Apakah anda pernah terjatuh ?

a. Ya b. Tidak

11. Apakah anda memiliki permasalahan pada tulang belakang seperti syaraf

terjepit atau patah tulang belakang ?

a. Ya b. Tidak

12. Apakah anda memiliki riwayat penyakit :

a. Hipertensi

b. Kolesterol Tinggi

c. Diabetes

d. Jantung

e. Stroke

f. Lain – lain (sebutkan : …................................ )

13. Apakah anda pernah melakukan pengobatan untuk nyeri pinggang tersebut ?

a. Ya b. Tidak

14. Jika pernah, jenis pengobatan seperti apa yang dilakukan ?

a. Minum obat penghilang rasa nyeri tanpa konsultasi ke dokter terlebih

dahulu

b. Minum obat penghilang rasa nyeri dengan anjuran dokter

(umum/syaraf/orthopedi)

c. Tukang urut

d. Akupuntur

e. Fisioterapi

f. Lain-lain.................................................

15. Apakah ada keluhan lain yang anda rasakan saat ini selain nyeri pinggang ?

a. Ya b. Tidak

Lampiran 4

KUISIONER MODIFIED OSWESTRY DISABILITY INDEX (ODI)

Intensitas Nyeri

0 = Saya dapat mentolerir nyeri tanpa menggunakan obat pereda nyeri

1 = Nyeri terasa buruk, tetapi saya dapat menangani tanpa menggunakan

obat pereda nyeri

2 = Obat pereda nyeri mengurangi nyeri saya secara keseluruhan

3 = Obat pereda nyeri mengurangi sebagian nyeri saya

4 = Obat pereda nyeri mengurangi sedikit nyeri saya

5 = Obat pereda nyeri tidak mempunyai efek terhadap nyeri yang saya

alami

Perawatan Diri (mis: mencuci, berpakaian)

0 = Saya dapat merawat diri secara normal tanpa menambah nyeri.

1 = Saya dapat merawat diri secara normal, tetapi menambah nyeri.

2 = Perawatan diri menyebabkan nyeri, sehingga saya melakukan dengan

lambat dan hati-hati.

3 = Saya butuh bantuan, tetapi saya dapat menangani sebagian besar

perawatan diri saya.

4 = Saya butuh bantuan dalam sebagian besar aspek perawatan diri saya

5 = Saya tidak berpakaian, kesulitan mencuci, dan tetap di tempat tidur

Mengangkat

0 = Saya dapat mengangkat benda berat tanpa menambah nyeri.

1 = Saya dapat mengangkat benda berat, tetapi menambah nyeri.

2 = Nyeri mencegah saya mengangkat benda berat dari lantai, tetapi saya

dapat menangani jika benda berat tersebutditempatkan pada tempat

yang membuat saya nyaman (misal: di atas meja).

3 = Nyeri mencegah saya mengangkat benda berat dari lantai, tetapi saya

dapat menangani benda ringan dan sedang pada tempat yang

membuat saya nyaman.

4 = Saya hanya dapat mengangkat benda yang sangat ringan

5 = Saya tidak dapat mengangkat atau membawa suatu benda.

Berjalan

0 = Nyeri tidak menghambat saya berjalan dalam berbagai jarak.

1 = Nyeri menghambat saya berjalan lebih dari 1,6 Km

2 = Nyeri menghambat saya berjalan lebih dari ½ Km.

3 = Nyeri menghambat saya berjalan lebih dari ¼ Km.

4 = Saya dapat berjalan dengan kruk atau tongkat

5 = Sebagian besar waktu saya di tempat tidur dan harus merangkak ke

toilet

Duduk

0 = Saya dapat duduk di berbagai jenis kursi sepanjang waktu saya suka.

1 = Saya hanya dapat duduk di kursi favorit saya sepanjang waktu saya

suka.

2 = Nyeri menghambat saya duduk lebih dari 1 jam

3 = Nyeri mencegah saya duduk lebih dari ½ jam

4 = Nyeri mencegah saya duduk lebih dari 10 menit

5 = Nyeri menghambat saya duduk

Berdiri

0 = Saya dapat berdiri selama yang saya inginkan tanpa menambah

nyeri.

1 = Saya dapat berdiri selama yang saya inginkan, tetapi menambah nyeri

2 = Nyeri menghambat saya berdiri lebih dari 1 jam.

3 = Nyeri menghambat saya berdiri lebih dari ½ jam.

4 = Nyeri menghambat saya berdiri lebih dari 10 menit.

5 = Nyeri menghambat saya berdiri.

Tidur

0 = Nyeri tidak menghambat saya tidur nyaman

1 = Saya dapat tidur nyaman jika menggunakan obat pereda nyeri.

2 = Meskipun menggunakan obat pereda nyeri, tidur saya kurang dari

6 jam.

3 = Meskipun saya menggunakan obat pereda nyeri, tidur saya kurang

dari 4 jam.

4 = Meskipun saya menggunakan obat pereda nyeri, tidur saya kurang

dari 2 jam.

5 = Nyeri menghambat tidur saya.

Kehidupan Sosial

0 = Kehidupan sosial saya normal tanpa menambah nyeri.

1 = Kehidupan sosial saya normal, tetapi tingkatan nyeri bertambah

2 = Nyeri menghambat saya berpartisipasi melakukan kegiatan banyak

energi (misal: olahraga, dansa).

3 = Nyeri menghambat saya sering keluar.

4 = Nyeri menghambat kehidupan sosial saya di rumah

5 = Saya kesulitan melakukan kehidupan sosial karena nyeri

Bepergian

0 = Saya dapat bepergian kemana saja tanpa menambah nyeri.

1 = Saya dapat bepergian kemana saja, tetapi menambah nyeri.

2 = Nyeri menghambat saya bepergian lebih dari 2 jam

3 = Nyeri menghambat saya bepergian lebih dari 1 jam

4 = Nyeri menghambat saya bepergian untuk suatu kebutuhan di

bawah ½ jam.

5 = Nyeri mencegah saya bepergian kecuali mengunjungi dokter/terapis

atau ke rumah sakit.

Pekerjaan/Rumah Tangga

0 = Pekerjaan/aktivitas kerja normal tidak menyebabkan nyeri.

1 = Urusan rumah tangga/aktivitas kerja normal menambah nyeri,

tetapi saya dapat melakukan semua yang membutuhkan saya.

2 = Saya dapat melakukan sebagian urusana rumah tangga/tugas

kerja, tetapi nyeri menghambat saya melakukan aktivitas yang

membutuhkan kegiatan fisik (misal: mengangkat,

membersihkan rumah.

3 = Nyeri menghambat saya melakukan sesuatu kecuali kerjaan ringan.

4 = Nyeri menghambat saya melakukan sesuatu termasuk kerjaan ringan.

5 = Nyeri menghambat saya melakukan aktivitas pekerjaan atau urusan

rumah tangga sehari-hari.

Lampiran 5

LEMBAR PENILAIAN VAS

Nama :

Umur :

Nilai VAS :

Lampiran 6

DATA SPSS

Statistics

Nilai

disabilitas

sebelum

perlakuan

1

Nilai

disabilitas

sesudah

perlakuan

1

Nilai disabilitas

selisih sebelum

dan sesudah

perlakuan 1

Nilai

disabilitas

sebelum

perlakuan

2

Nilai

disabilitas

sesudah

perlakuan

2

Nilai disabilitas

selisih sebelum

dan sesudah

perlakuan 2

Nilai VAS

sebelum

perlakuan

1

Nilai VAS

sesudah

perlakuan

1

Nilai VAS selisih

sebelum dan

sesudah perlakuan

1

Nilai VAS

sebelum

perlakuan

2

Nilai VAS

sesudah

perlakuan

2

Nilai VAS selisih

sebelum dan

sesudah perlakuan

2

N Valid 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

Missing 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

Mean 24.00 21.25 2.75 23.25 17.75 5.50 33.38 27.88 5.50 31.75 23.25 8.50

Median 23.00 20.00 2.00 20.00 15.00 6.00 34.00 28.50 5.00 34.00 19.50 7.00

Std. Deviation 7.709 7.704 1.035 8.481 7.592 1.773 4.984 4.486 1.195 7.667 7.611 4.811

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Nilai disabilitas sebelum perlakuan 1 .157 8 .200* .896 8 .267

Nilai disabilitas sesudah perlakuan 1 .189 8 .200* .941 8 .621

Nilai disabilitas selisih sebelum dan sesudah perlakuan 1 .391 8 .001 .641 8 .000

Nilai disabilitas sebelum perlakuan 2 .232 8 .200* .899 8 .284

Nilai disabilitas sesudah perlakuan 2 .216 8 .200* .892 8 .244

Nilai disabilitas selisih sebelum dan sesudah perlakuan 2 .361 8 .003 .826 8 .054

Nilai VAS sebelum perlakuan 1 .150 8 .200* .925 8 .474

Nilai VAS sesudah perlakuan 1 .196 8 .200* .921 8 .437

Nilai VAS selisih sebelum dan sesudah perlakuan 1 .287 8 .051 .848 8 .090

Nilai VAS sebelum perlakuan 2 .190 8 .200* .859 8 .117

Nilai VAS sesudah perlakuan 2 .255 8 .135 .843 8 .080

Nilai VAS selisih sebelum dan sesudah perlakuan 2 .247 8 .162 .875 8 .168

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t Df Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence Interval of

the Difference

Lower Upper

VAR00001 Equal variances assumed .272 .610 .185 14 .856 .750 4.052 -7.941 9.441

Equal variances not assumed .185 13.874 .856 .750 4.052 -7.948 9.448

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t Df Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence Interval of

the Difference

Lower Upper

VAR00005 Equal variances assumed 3.177 .096 .503 14 .623 1.625 3.233 -5.309 8.559

Equal variances not assumed .503 12.019 .624 1.625 3.233 -5.418 8.668

Paired Samples Test

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

Mean Std. Deviation Std. Error Mean

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

Pair 1 Nilai disabilitas sebelum

perlakuan 1 - Nilai disabilitas

sesudah perlakuan 1

2.750 1.035 .366 1.885 3.615 7.514 7 .000

Pair 2 Nilai disabilitas sebelum

perlakuan 2 - Nilai disabilitas

sesudah perlakuan 2

5.500 1.773 .627 4.018 6.982 8.775 7 .000

Paired Samples Test

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

Mean Std. Deviation Std. Error Mean

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

Pair 1 Nilai VAS sebelum perlakuan 1 - Nilai

VAS sesudah perlakuan 1 5.500 1.195 .423 4.501 6.499 13.015 7 .000

Pair 2 Nilai VAS sebelum perlakuan 2 - Nilai

VAS sesudah perlakuan 2 8.500 4.811 1.701 4.478 12.522 4.998 7 .002

Test Statisticsb

VAR00003

Mann-Whitney U 7.000

Wilcoxon W 43.000

Z -2.761

Asymp. Sig. (2-tailed) .006

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .007a

a. Not corrected for ties.

b. Grouping Variable: VAR00004

Independent Samples Test

Levene's Test for

Equality of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t Df Sig. (2-tailed) Mean Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

VAR00007 Equal variances

assumed 11.016 .005 -1.712 14 .109 -3.000 1.753 -6.759 .759

Equal variances not

assumed

-1.712 7.861 .126 -3.000 1.753 -7.054 1.054

Lampiran 8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Kurniasih

NIM : 2014 – 66 – 184

Fakultas : Fisioterapi

Program Studi : S1 Fisioterapi Universitas Esa Unggul Jakarta

Dengan ini bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan skripsi

yang berjudul :

EFEK PENAMBAHAN BACK SCHOOL EXERCISE PADA EDUKASI

LINGKUNGAN KERJA YANG ERGONOMIS TERHADAP NYERI DAN

DISABILITAS PADA CHRONIC LOW BACK PAIN PADA PEKERJA DI

KANTOR FOCUS BINA ARTHA

Jakarta, Agustus 2016

Saksi, Peneliti,

Syahmirza Indra Lesmana, SKM., SSt. Ft.,M.Or Siti Kurniasih

Lampiran 9

Dokumentasi Pribadi

Lampiran 10

MATERI EDUKASI

Hari I tanggal 30 Juli 2016

Memberikan edukasi secara garis besar sekilas mengenai anatomi tulang

belakang, lingkungan kerja yang ergonomis, definisi low back pain, posisi kerja

yang sesuai dengan biomekanik tubuh untuk menghindari cedera kerja,

penanganan nyeri, back school exercise.

Hari II tanggal 2 Agustus 2016

Mengatur posisi duduk yang benar sesuai anthropometri tubuh. Posisi duduk

tegak dengan punggung lurus dan bahu kebelakang. Menambahkan bantal sebagai

penyangga bagian lengkungan di pinggang untuk kursi yang tidak terdapat

lengkungan di bagian pinggang. Posisi kursi diatur seefektif mungkin jika perlu

mendekat ke meja agar posisi punggung tidak membungkuk. Titik bahu dan paha

berada dalam satu garis.

Hari III tanggal 5 Agustus 2016

Mengatur landasan tempat duduk atau landasan kursi, ketinggiannya diatur sesuai

dengan posisi fleksi knee 600. Untuk kursi yang dapat dinaik turunkan

makaketinggiannya disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan untuk kursi yang

tidak dapat diatur ketinggiannya maka di beri alas pijakan kaki dengan ketinggian

sesuai dengan panjang tungkai masing-masing pekerja.

Hari IV tanggal 8 Agustus 2016

Mengatur posisi lengan dan perangkat komputer. Sandaran lengan setinggi siku,

posisi pergelangan tangan netral tidak ada yang menghalangi. Keyboard berada

langsung didepan tubuh, mouse berada dekat sejajar atau posisi rata dengan

keyboard. Posisi dagu sama rata dengan titik fokus pada layar monitor.

Hari V tanggal 12 Agustus 2016

Mengatur benda-benda yang sekiranya sering diperlukan dalam posisi didepan

atau disamping tubuh. Hindari mengambil barang yang berada dibelakang tubuh

dengan gerakan memutar pinggang, putarlah keseluruhan tubuh sebagai satu

kesatuan.

Hari VI tanggal 15 Agustus 2016

Mengevaluasi seluruh program yang telah diterapkan dan mengkoreksi kembali

hal-hal yang menjadi kendala dalam pelaksanaan penelitian. Mengingatkan

kembali manfaat edukasi dan pencegahan terjadinya cedera karena kerja.

Lampiran 11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Siti Kurniasih

Tempat/Tanggal lahir : Purbalingga, 08 Mei 1973

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Ds. Rawageni RT. 2 RW. 2 No.94 Kel. Ratujaya

Kec. Cipayung Depok

Riwayat Pendidikan :

1. SD Negeri 05 Purbalingga Lor Tahun 1985

2. SMP Negeri 1 Purbalingga Tahun 1988

3. SMA Negeri 1 Purbalingga Tahun 1991

4. Diploma III Fisioterapi YIRM / Universitas Veteran

Negeri Tahun 1994

5. S1 Fisioterapi Universitas Esa Unggul 2016