Lampiran 1 Lembar Persetujuan Penelitian

Hubungan antara Pemberian ASI Eksklusif dengan Angka Kejadian Diare pada Bayi Usia 6 bulan – 5 tahun di Ruang Kaswari RSUD Wangaya Kota Denpasar

Bapak/Ibu yang terhormat,Saya sedang melakukan penelitian mengenai hubungan antara pemberian ASI eksklusif dengan angka kejadian diare pada bayi usia 6 bulan – 5 tahun di Ruang Kaswari RSUD Wangaya Kota Denpasar. Penelitian ini dilakukan secara sukarela, Bapak/Ibu diberikan kesempatan untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan keadaan putra/putrinya. Hal yang berhubungan dengan hasil penelitian akan kami simpan sebagai rahasia. Apabila Bapak/Ibu setuju, mohon kiranya surat persetujuan ini ditandatangani.Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama : .......................................................................................................................Umur : .......................................................................................................................Alamat : .....................................................................................................................Adalah orang tua/wali dari anakNama : .......................................................................................................................Umur : .......................................................................................................................Bersama ini menyatakan mengerti sepenuhnya tujuan dan manfaat penelitian ini, serta bersedia ikut serta dalam penelitian ini.

Denpasar, / /2015

Orang Tua/Wali Peneliti

( ) (dr. I.A.Nym Dian Permana H)

1

Lampiran 2 Kuesioner Penelitian

Identitas1. Nama :2. Jenis kelamin :3. Tanggal lahir :4. Usia :6. Alamat :7. Nama Ibu :8. Pendidikan Ibu :9. Pekerjaan Ibu :10. Nama Ayah :11. Pendidikan Ayah :12. Pekerjaan Ayah :

Kuesioner 1.Minuman apa saja yang ibu berikan pada anak ibu sejak lahir?

a. Hanya ASI (lanjut ke pertanyaan nomor 2)b. Hanya susu formulac. ASI dicampur susu formula (lanjut ke pertanyaan nomor 3)

2. Sampai usia berapa anak ibu mendapatkan HANYA ASI?

…………………………………………………………………………………3. Jika anak ibu mendapat ASI dan susu formula, usia berapa anak ibu mulai

mendapatkan tambahan susu formula?

………………………………………………………………………………….4. Sampai usia berapa anak ibu mendapatkan ASI?

………………………………………………………………………………….5.Apakah anak ibu pernaj mengalami diare sejak lahir hingga saat ini?

a. Pernahb. Tidak pernah

6. Jika pernah, berapa kali anak ibu pernah mengalami diare sejak lahir hingga saat ini ? (sebutkan beserta usia saat diare dan lamanya diare)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Sejak usia berapa anak ibu mulai diberikan makanan pendamping ASI (MPASI)? (Sebutkan usia dan jenis makanan yag diberikan)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.Pemeriksaan fisik:Berat badan:Panjang badan:Status gizi:

***

2