-
8/18/2019 Lampiran 2 Kuesioner Imunisasi
1/3
Lampiran 2. Cheklist Prosedur Pemberian Imunisasi di Puskesmas
Ngaliyan
CHEKLIST PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI
DI PUSKESMAS NGALIYAN
Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Nama Orang T a Pasien :
Alama! :
Hari"Tanggal Im nisasi :
Nama Pe! gas Im nisasi :
Nama Pengama! Im nisasi :
N# Pr#se$ r Pela%anan Im nisasi Ya Ti$a& Ti$a& ' ! (
CR )*+
A PERSIAPAN , Diagn#sis
a- A.a&a( .e! gas mela& &an anamnese/ meli. !i:),+
A.a&a( .e! gas meng 0a.&an salam1)2+ A.a&a( .e! gas
menan%a&an:
)a+ Nama)'+ Um r"!anggal la(ir )0+ Ri3a%a! .en%a&i!
se&arang)$+ Ri3a%a! .en%a&i! $a( l)e+ P#la ma&an min m/
.er&em'angan)4+ Jara& im nisasi se'el mn%a)g+ Ri3i%a!
KIPI)(+ K#n!rain$i&asi $an .er(a!ian &( s s
'- A.a&a( .e! gas mela& &an .emeri&saan
4isi&/meli. !i:),+ Kea$aan m m(2) Heart Rate(3) Respiratory
Rate)5+ S ()6+ Pan7ang 'a$an)8+ Bera! 'a$an
61
-
8/18/2019 Lampiran 2 Kuesioner Imunisasi
2/3
)9+ Men0ari &elainan 4isi& ) + Men0ari n!rain$i&asi
;a&sin %ang a&an
$i'eri&an)->6 00
Pa(a"lengan
&iri a!as
He.a!i!is B
O
In!ram s& lar >-6 00
Pa(a&iri"&anan
Pen!a;alen In!ram s& lar >-6 00
Lengan &iria!as
Cam.a& S '0 !an >-6 00
Lengan &iria!as
TT In!ram s& lar >-6 00
P#li# Oral 2 !e!es" PELA#SANAAN
, A.a&a( .e! gas men0 0i !angan se'el m mela& &anim
nisasi1
2 Tin$a&an im nisasi in7e&si ),+ A.a&a( .e! gas
men%e$#! ;a&sin %ang a&an
$i'eri&an ses ai $engan 7enis/ im nisasi %ang
a&an$i'eri&an ses ai $#sis )&em $ian '#!#l sisa
;a&sin&e $alam ;a&sin 0arrier+1
)2+ A.a&a( .e! gas $esin4e&si 'agian ! ' ( %ang
a&an$iim nisasi $engan &a.as al(#l1
62
-
8/18/2019 Lampiran 2 Kuesioner Imunisasi
3/3
)=+ A.a&a( .e! gas men% n!i&&an 7ar m &e
l#&asi %anga&an $i'eri&an )li(a! 'agan+1
)5+ A.a&a( .e! gas mengas.irasi s. i! ).as!i&an
!i$a& mengenai .em' l ( $ara(+1
)6+ A.a&a( .e! gas memas &&an ;a&sin %ang a$a
$alams. i!1
)8+ A.a&a( .e! gas menari& s. i!1 )9+ A.a&a( .e! gas
mela& &an $e.. .a$a 'e&as
s n!i&an $engan &a.as al(#l1 ) + A.a&a( .e! gas mem'
ang s. i! .a$a safety box 1 = Tin$a&an im nisasi .er #ral ),+
A.a&a( .e! gas mengam'il ;a&sin lal mem' &a
! ! .n%a1 )2+ A.a&a( .e! gas mem' &a m l ! 'a%i1 )=+
A.a&a( .e! gas mene!es&an ;a&sin se'an%a& 2
!e!es1 )5+ A.a&a( .e! gas mem'eri&an e$ &asi 'a(3a
'a%i
$ilarang min m selama ,> meni! se!ela( .em'erian .#li#1
5 A.a&a( .e! gas men0a!a! $alam KMS .em'erianim nisasi %ang
s $a( $i'eri&an/ !an$a !angan .em'eriim nisasi1
6 A.a&a( .e! gas men0a!a! (asil im nisasi $alam '
®is!er . s&esmas $an no batch ;a&sin $alam '
®is!er1
8 A.a&a( .e! gas menge$ &asi #rang ! a".asien1 9
A.a&a( .e! gas mem'eri&an e$ &asi 'ila !er7a$i KIPI
!er(a$a. 'a%i %ang 'ar $iim nisasi (ara. segera( ' ngi .
s&esmas1
Nilai Kesel r (anRe4erensi:Dinas Kese(a!an K#!a Semarang-
S!an$ar! O.era!ing Pr#0e$ re )SOP+- Semarang: DinasKese(a!an K#!a
Semarang? 2>,,-
63
