Lampiran Format Laporan gfjkwhdf

LAMPIRAN : FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN RSSIB

DATA DASAR RUMAH SAKITKeadaan tanggal......................

1. Nomor kode RS:2. Nama Rumah Sakit:3. Jenis Rumah Sakit:4. Tipe Rumah Sakit:5. Nama Direktur RS:6. Alamat/lokasi RS:Kab/Kota:Telepon/Fax/Email:7. Surat ijin/Penetapan:a. Nomor:b. Tanggal:c. Oleh:d. Sifat:e. Masa berlaku:8. Kepemilikan RS:a. Nama:b. Status:9. Akreditasi RS:Pentahapan:IIIIII

5 Pelayanan12 Pelayanan16 Pelayanan

Status:PenuhBersyarat

Gagalbelum

10. Fasilitas tempat tidur rawat inapNo.Jenis Pelayanan/ruang rawat inapJumlah TT

1Kesehatan Anak

2Obstetrik / Ruang gabung

3Ginekologi

4Pelayanan gawat Darurat

5NICU/PICU

6Perinatologi/bayi

11. Fasilitas unit rawat jalanIsi dengan hari buka klinik dalam seminggu

Kesehatan Anak:Obsgyn:Keluarga Berencana:Unit Darurat:Gizi:

DATA KEGIATAN RUMAH SAKITTRIWULAN ......

1. Pelayanan Rawat Inap

No.JenisPelayananPasien Awal TriwulanPasienMasukPasienKeluarHidupPasienKeluarMatiJumlahLamaDirawatPasienAkhirTriwulanJumlahPasien

1Kesehatan anak

2Obstetri

3Ginekologi

4NICU/PICU

5Perinatologi

Total

2. Pengunjung Rumah Sakit

1Pengunjung lama Orang

2Pengunjung baru Orang

3. Kunjungan Rawat JalanNo.Jenis Pelayanan Rawat JalanKungjungan BaruKunjungan Ulang

1Kesehatan Anaka. Neinatalb. Lain-lain

2Obstetri dan Ginekologia. Ibu hamilb. Lain-lain

3Keluarga Berencana

4Konsultasi Gizi

Total

4. Kegiatan Kebidanan dan PerinatologiNo.Jenis KegiatanBerat BayiRujukanNon RujukanDirujuk ke RS

> 2500< 2500jmlmatijmlmati

1Persalinan (a+)

a. Persalinan normal

b. Pers. Dengan komplikasi

Perd sbl persalinan

Perd sdh persalinan

Preeklamasi

Infeksi

Lain-lain

2Operasi sesar

3Abortus

4Kematian perinatal

Kelahiran mati

Mati neonatal< 7hari

5Sebab kematian

Asfiksia

BBLR

Tetanus neonatorum

Kelainan Kongenital

ISPA

Diare

Lain-lain

6Imunisasi

TT1

TT2

5. Kegiatan PembedahanNoSpesialisasiTotalKhususBesarSedangKecil

Kamar bedahUnit daruratKamar bedahUnit daruratKamar bedahUnit daruratKamar bedahUnit darurat

1Obstetrik dan Ginekologi

Total

6. Pelayanan Rawat DaruratNo.JenisPelayananTotal PasienTindak lanjut pelayananMati sebelum dirawat

RujukanNonrujukanDirawatDirujukPulang

1Kebidanan

2Anak

Total

7. Kunjungan RumahNo.Jenis PelayanKunjungan

1Kesehatan Anak

1. Neonatal(memantau pemberian ASI dan PMK)

2. Lain-lain

Obstetri dan Ginekologi

Total

8. Kegiatan Keluarga BerencanaNo.MetodaPeserta KB baruKunjungan ulangKeluhan Efek Samping

Bukan rujukanRujukan R.InapRujukan R.JalanTotalJumlahDirujuk ke atas

1IUD

2Pil

3Kondom

4Obat vaginal

5MO Pria

6MO Wanita

7Suntikan Hormon 1/3 bulan

8Suntikan Implant

Total

XXII

9. Promosi KesehatanNoTujuan PenyuluhanPasang Poster(ya/tidak)Putar kaset(kali)Ceramah(kali)Demonstrasi(kali)Pameran(kali)Pelatihan(kali)Lain-lain(kali)

1KB

2KIA

3Gizi

4Imunisasi

5Laktasi

10. Latihan/Kusus/Penataran yang Terakhir dalam TriwulanNo.Kategori PelatihanRS sendiriRS lainnya

DokterNakes lainnyaNon-KesDokterNakes lainnyaNon-Kes

1Teknis

2Teknis Fungsional

11. Cara PembayaranNoCara PembayaranPasien Rawat InapJumlah Pasien Rawat Jalan

Jumlah pasien keluarJumlah pasien dirawat

1Membayar

2Asuransi

Asuransi

Asuransi lainnya

JPKM

Kontrak

3Keringanan

4Gratis

Kartu Sehat

Keterangan tidak mampu

Total

12. Kegiatan RujukanNoJenis spesialisasiKinjungan dokter yang diterimaRujukan Pasien

Total kaliKunjungan dokter asingTotal psn yang dilayaniDiterimaDikembalikanPsn rujukanPsn datang sendiriDiterima kembali

1Kesehatan Anak

2Obstetrik danGinekologi

3Keluarga Berencana

Total

RENCANA KEGIATAN RSSIB TAHUN 2014 2016 POLIKLINIKTEMPATPOKOK KEGIATANRENCANA KEGIATANSASARANPENANGGUNG JAWABTARGETBIAYA

POLI HAMIL1. Pelayanan ANC pada ibu hamil sesuai dengan standart pelayanan kebidanan pada ibu hamil

a. Pemeriksaan ibu hamil sesuai standart pelayanan kebidananb. Penapisan dan pengenalan dini kehamilan resiko tinggi dan komplikasi kehamilanc. Melatih senam ibu hamild. Konseling manfaat ASI , managemen laktasi , rawat gabung, perubahan pada ibu hamil dan janin tiap trimester, persiapan persalinan, tanda - tanda bahaya kehamilan.e. Diskusi tentang mitos tentang kehamilan yang dianut , dengan melibatkan suami atau keluarga dalam pemberian konselingSemua pasien hamilAnasthasia100 %RSSA

2. Menerapkan upaya pencegahan infeksi dalam pelayanan ANCa. Menerapkan cuci tangan 5 momenb. Dekontaminasi tempat dan alat pemeriksaanc. Konseling tentang infeksi HIV100 %RSSA

3. Pencatatan dan pelaporana. Membuat dokumentasi harianb. Membuat laporan bulananc. Merekap laporan tribuland. Membuat laporan tahunane. Semua laporan diserahkan pada sekretaris RSSIB Maksimal minggu pertama bulan berikutnyaRSSA

TEMPATPOKOK KEGIATANRENCANA KEGIATANSASARANPENANGGUNG JAWABTARGETBIAYA

POLI HAMIL4. Pelayanan ANC pada ibu hamil sesuai dengan standart pelayanan kebidanan pada ibu hamil

f. Pemeriksaan ibu hamil sesuai standart pelayanan kebidanang. Penapisan dan pengenalan dini kehamilan resiko tinggi dan komplikasi kehamilanh. Melatih senam ibu hamili. Konseling manfaat ASI , managemen laktasi , rawat gabung, perubahan pada ibu hamil dan janin tiap trimester, persiapan persalinan, tanda - tanda bahaya kehamilan.j. Diskusi tentang mitos tentang kehamilan yang dianut , dengan melibatkan suami atau keluarga dalam pemberian konselingSemua pasien hamilAnasthasia100 %RSSA

5. Menerapkan upaya pencegahan infeksi dalam pelayanan ANCd. Menerapkan cuci tangan 5 momene. Dekontaminasi tempat dan alat pemeriksaanf. Konseling tentang infeksi HIV100 %RSSA

6. Pencatatan dan pelaporanf. Membuat dokumentasi hariang. Membuat laporan bulananh. Merekap laporan tribulani. Membuat laporan tahunanj. Semua laporan diserahkan pada sekretaris RSSIB Maksimal minggu pertama bulan berikutnyaRSSA


POLI KB1. Pelayanan KB paripurna termasuk kontrasepsi baik pria maupun wanita

a. Menyelenggarakan konseling KB untuk pasien dan suaminyab. Menyelenggarakan pelayanan KB paripurna c. Menyelenggarakan konseling kesehatan reproduksiSemua pasien hamilPrima Yuli F.100 %RSSA

2. Mengembangkan pelaksanaan program KBa. Mengembangkan penelitian tentang KBb. Publikasi dan dokumentasi hasil penelitian100 %RSSA

3. Pengembangan SDM a. Mengajukan pelatihan pelaksanaan pelayanan KB paripurnab. Koordinasi dengan BKKBN untuk peningkatan pengetahuan SDM 50 %RSSA dan BKKBN



POLI BKA1. Menyelenggarakan pelayanan imunisasia. Menyelenggarakan konseling imunisasi sesuai dengan usiab. Menyelenggarakan pelayanan imunisasi c. Mengevaluasi efek samping dari imunisasi d. Mengembangkan penelitian tentang imunisasiSemua pasien bayi dan anakChristie100 %RSSA

2. Menyelenggarakan pelayanan pertumbuhan dan perkembangana. Menyelenggarakan konseling pertumbuhan dan perkembanganb. Menyelenggarakan pelayanan pertumbuhan dan perkembangan c. Deteksi dini dan intervensi pertumbuhan dan perkembanganSemua pasien bayi dan anak100 %RSSA

3. Managemen laktasia. Konseling tentang asi eksklusifb. Konseling tentang menunda pemberian makanan tambahan sampai usia bayi 6 bulanc. Konseling tentang MPASI rumahand. Memantau pemberian ASI eksklusifSemua pasien bayi dan anak100 %RSSA

4. Mengembangkan pelaksanaan program pelayanan imunisasi, pertumbuhan dan perkembangana. Mengembangkan penelitian tentang imunisasi b. Mengembangkan penelitian tentang pertumbuhan dan perkembangan c. Publikasi dan dokumentasi hasil penelitiand. Mengembangkan klinik pertumbuhan dan perkembanganSemua pasien bayi dan anak100 %RSSA

5. Pengembangan SDM a. Mengajukan pelatihan pelaks yan imunisasi , pertumbuhan dan perkembanganb. Koordinasi dengan pengembangan profesi 50 %RSSA

a. 6. Pencatatan dan pelaporana. Membuat dokumentasi harianb. Membuat laporan bulananc. Merekap laporan tribuland. Membuat laporan tahunane. Semua laporan diserahkan pada sekretaris RSSIB Maksimal minggu pertama bulan berikutnya

KAMAR BERSALINTEMPATPOKOK KEGIATANRENCANA KEGIATANSASARANPENANGGUNG JAWABTARGETBIAYA

Kaber1. Meningkatkan pelayanan IMD pada ibu melahirkan di Kamar Bersalin maupun Kamar Operasia. Pasien diberikan konseling dengan prinsip SATU TUJUb. Melakukan IMDc. Menjaga bayi dari kemungkinan hipotermia d. Memperhatikan keadaan umum bayie. Mengajarkan cara menyusui yang benarPasien Post Partum dini dengan bayi AS baik

Pirniati , Amd.Keb.90 %RSSA

2. Persalinan yang aman dan bersiha. Melakukan penapisan resiko persalinan dan pemantauan persalinanb. Menerapkan stardart pelayanan kebidanan pada persalinanc. Menerapkan stardart pelayanan kebidanan pada perawatan bayi baru lahirPasien bersalin

100 %RSSA

3. Menerapkan upaya pencegahan infeksi dalam pelayanan INCa. Menerapkan cuci tangan 5 momenb. Dekontaminasi tempat dan alat pemeriksaan dan pertolongan persalinanc. Pemeriksaan kesehatan petugas secara berkalaSemua petugas kamar bersalin100 %RSSA

4. Pengemb SDM a. Mengajukan pelatihan penanganan persalinan aman dan penanganan bayi baru lahirb. Pelatihan IMD , managemen laktasi dan perawatan BBLc. Koordinasi dengan pengembangan profesi Semua petugas kamar bersalin50 %RSSA

5. Pencatatan dan pelaporana. Membuat dokumentasi harianb. Membuat laporan bulananc. Merekap laporan tribuland. Membuat laporan tahunane. Semua laporan diserahkan pada sekretaris RSSIBMaksimal minggu pertama bulan berikutnyaRSSA

RUANG RAWAT GABUNGTEMPATPOKOK KEGIATANRENCANA KEGIATANSASARANPENANGGUNG JAWABTARGETBIAYA

RG1. Mengajarkan cara menyusui yang benar dan perlekatan yang tepat pada ibu dengan bayi hidup

a. Pasien diberikan konseling dengan prinsip SATU TUJUb. Dilakukan stimulasi laktasic. Bayi hanya diberikan ASI sebagai sumber nutrisi baik secara langsung maupun secara perahd. Konseling pada ibu tentang : Tehnik menyusui yang baik dan benar Cara mengeluarkan ASI secara manual Cara penyimpanan ASI Cara menyendawakan bayi Kerugian pemberian susu formula Menunda pemberian makanan lain kurang dari 6 bulane. Mengatasi masalah-masalah sesuai kasus yang sering munculPasien Post Partum lanjut dengan bayi kondisi baikWidhi100 %RSSA

2. Meningkatkan pelayanan bayi Rawat Gabung (RG)

a. Melaksanakan pelayanan rawat gabung ibu dan bayi 24 jamb. Melaksanakan pemenuhan kebutuhan ASI secara on demandc. Menyimpan ASI perahd. Memantau keadaan ibu dan bayiPasien Post Partum lanjut dengan bayi kondisi baik100 %RSSA

3. Melakukan perawatan nifasa. Melaksanakan pemeriksaan ibu nifasb. Melakukan perawatan perineumc. Mengajarkan pencegahan infeksi pada ibu nifasPasien Post Partum lanjut dengan bayi kondisi baikRSSA

4. Mengevaluasi pelayanan rawat gabung dan managemen laktasi menggunakan angket yang dibagikan kepada pasien yang KRSa. Evaluasi melalui laporan sesuai formatb. Membagikan angket Semua petugas kamar bersalin100 %RSSA


PMKTEMPATPOKOK KEGIATANRENCANA KEGIATANSASARANPENANGGUNG JAWABTARGETBIAYA

Perinatologi1. Menyelenggarakan pelayanan PMK a. Menyelenggarakan konseling PMK pada pasien dan keluargab. Menyelenggarakan pelayanan PMKc. Mengevaluasi keberhasilan PMK melalui folow up dan home careSemua pasien bayi BBLR dan prematureDyah sri h100 %RSSA

2. Pengembangan SDM a. Mengajukan pelatihan PMKb. Koordinasi dengan pengembangan profesi 50 %RSSA

3. Pencatatan dan Pelaporana. Membuat dokumentasi harianb. Membuat laporan bulananc. Merekap laporan tribuland. Membuat laporan tahunane. Semua laporan diserahkan pada sekretaris RSSIB Maksimal minggu pertama bulan berikutnyaRSSA

KELOMPOK PENDUKUNG ASITEMPATPOKOK KEGIATANRENCANA KEGIATANSASARANPENANGGUNG JAWABTARGETBIAYA

Darma wanita1. Memberdayakan kelompok pendukung ASIa. Menindaklanjuti pemberian ASI eksklusif dan PMKb. Melakukan pembinaan terhadap anggota kelompoknyac. Mengelola fasilitas tempat penitipan anak dan bayi bagi pegawai rumah sakit dan lingkungannyad. Mengelola ruang menyusuie. Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap semua kelompok ASI yang menjadi tanggung jawabnyaf. Meningkatkan jumlah kelompok pendukung ASI yang dibinanyag. Mengupayakan merujuk ibu yang baru melahirkan setelah pulang dari RS ke kelompok pendukung ASI terdekatSemua pasien bayi BBLR dan prematureDyah sri h100 %RSSA

2. Pengembangan SDM a. Melatih kelompok pendukung ASI diluar RS / ibu setelah melahirkan100 %Darma wanita

3. Pencatatan dan pelaporana. Mendokumentasikan kegiatan kelompok pendukung ASIb. Mendokumentasikan permasalahan dan pemecahan masalah kelompok pendukung ASIc. Mendata jumlah kelompok pendukung ASIMaksimal minggu pertama bulan berikutnya

AMPTEMPATPOKOK KEGIATANRENCANA KEGIATANSASARANPENANGGUNG JAWABTARGETBIAYA

1. Menelusuri sebab kesakitan dan kematian ibua. Melaksanakan kegiatan AMP secara berkalab. Melaksanakan kegiatan tindak lanjut yang telah disepakati dalam pertemuan AMPc. Melakukan pemantauan dan evaluasi AMPd. Memanfaatkan hasil kegiatan AMP untuk kualitas pelayanane. Merintis kerjasama lintas sektor untuk kelancaran pelaksanaan tindak lanjutf. Melaksanakan pertemuan rutin untuk membahas pertemuan AMP yang akan datangg. Menyebarluaskan petunjuk teknis pelaksanaan AMPKasus kritikalMaternal : dr M. Nooryanto , SpOGPerinatal : dr Brigita , SpA K50 %RSSA

2. Pencatatan dan pelaporana. Membuat dokumentasi harianb. Membuat laporan bulananc. Merekap laporan tribuland. Membuat laporan tahunane. Semua laporan diserahkan pada sekretaris RSSIB Maksimal minggu pertama bulan berikutnya

REFERENSI1.

Documents

Lampiran Format Laporan gfjkwhdf