LAMPIRAN I - jdih.kemenkeu.go.idPMK.03~2014PerLamp.pdf · lampiran i peraturan menter! keuangan republik indonesia nomor 253/pmk.03/2014 tentang tata cara pengajuan dan penyelesaian

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 3 / P MK . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN KEBERATAN PAJAK BUM! DAN BANGUNAN

MENT!.+ll !(LUAf\IGM.J HFPUBUI< INDONLSl/\

CONTOH FORMAT SURAT KEBERATAN:

Nomor Lamp ira n Ha l

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) : Pengajua n Keberatan atas

SPPT/ SKP PBB*) Ta hun Pajak . . . . . . . . . (4)

Yth . Direktur Jenderal Pajak u .b . Kepala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

Yang bertanda tanga n di bawah ini : Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) Jabata n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Alamat . . . · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . � . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) bertinda k selaku D Wajib Pajak

dari Wajib Pajak Nama NPWP Alamat

ata s objek pajak:

D Kua sa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)

. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . · · · · · · . . . . . . (2)

PBB ya ng teruta ng : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ( 1 7) Tanggal SPPT / SKP PBB* diterima : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8) dengan ini mengajuka n keberatan ata s SPPT/ SKP PBB*) Tahun Pajak . . . . . . . . . . . ( 19 ) dengan ala sa n : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. (20 ) Menurut perhitunga n kami, ketetapan PBB yang seharusnya a dalah seba ga i berikut : (2 1 ) Bumi : .................... m2 x Rp . . . . . . . . . . . . . . fm2 Banguna n : .................... m2 x Rp . . . . . . . . . . . . . . fm2 = Nila i Jual Objek Pajak (NJOP) : (a+ b) = Nilai Jual Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NJOPTKP)=

Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (a ) Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + (b) Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (c) Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - (d) Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (e) NJOP untuk penghitungan PBB (c - d)

Nila i Jua l Kena Pajak (NJKP) : 40% x (e) PBB yang terutang : 0 , 5% x (f)

= Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (f) Rp · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (g)

Bersama ini dilampirkan :

· . . : - .

Mti'J IEI�I KL:! JAf\J(,/\ N HI' I 'UI.\Uh li\!1 )01\11-�ilf\

- 2 -

1 . a sli SPPT / SKP PBB*) yang diajukan keberatan; 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; dst. (22)

Demikian disa mpaika n untuk dapat dipertimbangkan.

Keterangan: 1. Beri tanda X pad aD yang sesuai. 2. *) Coret yang tidak perlu.

Wajib Pajakj Kua sa *)

................................. (23)

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4)

Nomor ( 1 5)

Nomor ( 1 6)

Nomor ( 1 7)

Nomor ( 1 8)

Nomor ( 1 9)

Nomor (20)

Nomor (2 1 )

fV1ENlEHI 1\F\ JfiNG/\hl I{[PUGi II< !i\IDONI:SI/\

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEBERATAN

Diisi nomor Surat Keberatan sesuai denga n a dministra si Wajib Paja k.

Diisi kota dan ta nggal Surat Keberatan dibuat .

Diisi jumlah lampiran yang disertakan dalam Sura t Kebera tan .

Diisi Tahun Pajak SPPT / SKP PBB yang diajuka n keberatan .

Diisi nama dan alamat KPP tempat objek pajak dia dministra sika n .

Diisi nama Wajib Pajak atau kuasa yang menandata ngani Surat Keberatan .

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak atau kua sa yang mena ndata.n gani Surat Keberatan .

Diisi jabatan yang menandatangani Surat Keberata n .

Diisi a lamat Wajib Pajak atau kua sa yang mena ndata nga ni Surat Keberatan.

Diisi nomor telepon Wajib Pajak atau kua sa yang mena nda tanga ni Sura t Keberatan.

Diisi na ma Wajib Pajak apabila Surat Kebera ta n dita ndata nga ni oleh kua sa dari Wajib Pajak.

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak apabila Surat Keberatan ditandatangani oleh kua sa dari Wajib Pajak.

Diisi a lamat Wajib Paja k apabila Surat Keberata n ditandata nga ni oleh kua sa dari W ajib Pajak.

Diisi Nomor Objek Pajak (NOP) .

Diisi a lamat objek pajak.

Diisi jumlah PBB yang terutang dala m SPPT/ SKP dalam a ngka .

Diisi jumlah PBB yang terutang dalam SPPT/ SKP dalam huruf.

Diisi tanggal SPPT j SKP PBB diterima oleh W a j ib Paja k.

Diisi Tahun Pajak SPPT/ SKP PBB yang diajukan keberatan .

Diisi a la san keberatan menurut Wajib Pajak secara jela s .

PBB

PBB

Diisi perhitungan PBB menurut Wajib Pajak secara jela s dan lengka p .

MENTER! KEUANGAN

REPUB'u K INDO N ESIA

- 4 -

Nomor (22)

Nomor (23)

Diisi j enis dokumen yang dilampirkan .

Diisi tanda tangan dan nama Waj ib Paj ak atau kuasa dari Waj ib Pajak.

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM u.b.

MENTEH.l KEUAN GAN REP U B LI K IN D O N E SIA,

ttcl.

BAMBANG P. S. BRODJON E G ORO

KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN

GIARTO NIP 195904201984021001

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 53 /P M K . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN

KEBERATAN PAJAK BUM! DAN BANGUNAN

�11ENTEHI 1\EU/\NG!-\i\l HEPUBUI< lf'-JDOf\lESIA

CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN SURAT KEBERATAN TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JEND ERAL PAJAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

Nomor Sifat Lampiran Hal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Segera Satu berkas Pemberitahuan Surat Keberatan yang Tidak Memenuhi Persyaratan

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Sehubungan dengan surat Saudara nomor tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 6) hal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , denga n ini disampaikan ba hwa:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . (5) (7) yang diterima

1 . Sesuai dengan ketentuan da lam Pa sa l 4 ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 253 / PMK. 03 /20 1 4 tentang Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Keberatan Paj ak Bumi dan Ba ngunan, diatur bahwa:

a . Pasal 4 ayat (2) : Surat Keberatan harus memenuhi persyaratan :

1) satu Surat Keberatan untuk sa tu SPPT atau SKP PBB ; 2 ) diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia; 3) ditujukan kepada Direktur Jenderal Pajak dan disampaikan melalui KPP; 4) dilampiri dengan SPPT atau SKP PBB a sli yang diajukan keberatan; 5) dikemukakan jumlah PBB yang terutang menurut penghitungan

Waj ib Pajak dan disertai dengan ala san pengajua n keberatan; 6) diajukan dalam jangka waktu 3 (tiga ) bulan sejak tanggal diterimanya

SPPT atau SKP PBB , kecuali Wajib Paja k dapat menunjukkan bahwa j angka waktu tersebut tidak dapat d ipenuhi ka rena keadaan di luar kekuasaannya dengan disertai bukti pendukung; dan

7) ditandatangani oleh Wajib Paja k, atau dalam hal Surat Keberatan ditandatangani oleh bukan Wajib Paja k, Surat Keberatan tersebut harus dilampiri dengan surat kuasa khusus sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpaj akan .

b . Pa sal 7 ayat ( 1 )

MEN I E!�l !<JU/\f\ltd\f\1 HEPUHUI< 11\JDOf\11:51/\

- 2 -

Surat Keberata n yang tidak memenuhi persyaratan seba gaimana dima ksud dalam Pa sal 4 ayat (2) tidak dipertimbangkan dan tidak diterbitkan Surat Keputusan Keberatan .

2 . Berda sarkan penelitian kami, Surat Keberatan Saudara tida k memenuhi ketentua n seba gaimana angka 1 huruf a, yaitu : 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (9)

Sehingga sesuai ketentuan sebagaimana angka 1 huruf b, Surat Keberata n Saudara tida k dipertimbangkan, dan terlampir dikembalikan berka s terkait .

3. Saudara dapat mengajukan kembali Surat Keberatan sepanjang memenuhi persyaratan seba gaimana dimaksud pa da angka 1 .

Ata s perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima ka sih .

a .n . Direktur Jenderal Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 0 )

NIP . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . (1 1 )

M ENTER! KEUANGAN REP UBUK I N D O N ESIA

- 3 -

PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PEMBERITAHUAN SURAT KEBERATAN

TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7) Nomor (8)

Diisi kepala surat.

Diisi nomor surat pemberitahuan .

Diisi tanggal surat pemberitahuan dibuat .

Diisi nama dan alamat Wajib Pajak.

Diisi nomor Surat Keberatan .

Diisi tanggal Surat Keberatan .

Diisi hal dalam Surat Keberatan .

Diisi tanggal diterimanya Surat Keberatan dari Wajib Paj ak .

Nomor (9) Diisi persyaratan pengajuan Surat Keberatan yang tidak dipenuhi .

Nomor (10) Diisi jabatan pemberitahuan .

pejabat yang menandatangani surat

Nomor ( 1 1 ) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat yang menandatangani surat pemberitahuan .

MENTER! KEUANGAN REP U B LI K IN D O N E SIA,


KEPALA BIRO UMlJM u.b. -· . · ,

KEPALA BAG IAN T.u .\K.E�ENTERIAN

.A - - �- -. �--.::. " �',. f l"f)./. I ., '1

GIARTO * ' �· .. : .. , J ::J

NIP 1959.0.420 198402'1001 "-:' . ' :;: ... . /

�-=-- /

ttcl.

BAMBANG P. S. BRODJONEG ORO

LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 3/P M K . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN


MENTE!�! !(LlJ/\f\J(iAhl HEf!UBUI< INDONF'il/\

CONTOH FORMAT PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT KEBERATAN:

Nom or Lamp iran Hal

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) : Permohonan pencabutan Surat Keberatan

atas SPPT / SKP PBB*) Tahun Pajak . . . . . . . . . . (4)

Yth . Direktur Jenderal Pajak u . b . Kepala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9 ) Nomor telepon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) Bertindak selaku

dari Wajib Pajak Nama NPWP Alamat

atas objek pajak: NOP Alamat

D Wajib Pajak

D Kuasa.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) .

Dengan ini mengajukan pencabutan atas Surat Keberatan : Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (16) Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) Hal surat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8) Penandatangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9) Bertindak selaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20) Nomor tanda terima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 ) Tanggal tanda terima : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

MEI\J IT HI I<LI J/\1\IC:d\i\l HFPUBLW 11\ll.lUNI:-S\/\

- 2 -

Alasan pencabutan Surat Keberatan : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (23)

Demikian surat permohonan pencabutan atas pengajuan keberatan kami sampaikan, untuk dapat disetujui .

Keterangan: 1. Beri tanda X pad aD yang sesuai.

2. *) Coret yang tidak perlu.

Wajib Pajakj Kuasa*)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . · . . . . . . . . . . . . . . . (24)

�vlEN-1 !.:I�II<FUANC:./\�,1 1\FPUBI . . !I\ !i·.J!J()f\1!:-:;lr\

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT KEBERATAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nom or (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 11)

Nomor ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4)

Nom or (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Diisi nomor surat permohonan pencabutan Surat Keberatan sesuai dengan administrasi Wajib Pajak.

Diisi kota dan tanggal surat permohonan pencabutan dibuat.

Diisi jumlah lampiran yang disertakan dalam surat permohonan pencabutan .


Diisi nama dan alamat KPP tempat objek pajak diadministrasikan .

Diisi nama Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan .

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan .

Diisi jabatan Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan.

Diisi alamat Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan .

Diisi nomor telepon Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan.

Diisi nama Wajib Pajak apabila surat permohonan pencabutan ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak apabila surat permohonan pencabutan ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi alamat Wajib Pajak apabila surat permohonan pencabutan ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.


Diisi alamat objek pajak.

Diisi nomor Surat Keberatan yang diajukan permohonan pencabutan.

Diisi tanggal Surat Keberatan yang diajukan permohonan pencabutan .

Diisi hal Surat Keberatan yang diajukan permohonan pencabutan .

Nomor (19)

Nomor (20)

Nomor (2 1)

Nomor (22)

Nomor (23 )

Nomor (24)

M ENTER! KEUAN GAN REPUBU K INDO N ESIA

- 4 -

I

Diisi nama yang menandatangani Surat Keberatan yang diajukan permohonan pencabutan .

Diisi kedudukan penandatangan Surat Keberatan yang · diajukan permohonan pencabutan yaitu sebagai Wajib Pajak

atau kuasa.

Diisi tanggal diterimanya Surat Keberatan yang diajukan permohonan pencabutan .

Diisi tanggal diterimanya Surat Keberatan yang diajukan permohonan pencabutan .

Diisi alasan diajukannya permohonan pencabutan Surat Keberatan .

Diisi tanda tangan dan nama yang mengajukan permohonan pencabutan .

MENTER! KEUANGAN l�E P U B LI K IN D O N E SIA,

ttcl .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM

BAMBANG P. S. BRODJONEG ORO

u.b.


GIARTO NIP 195904201984021001

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 3 / P M K . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN

KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

fVlENlEHI 1\f:.UAI\!Cd\1\l HEPUBUI< INIX)hlESf/\

CONTOH FORMAT SURAT JAWABAN ATAS PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT KEBERATAN:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Nomor Sifat Hal

. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

: ................................. (2) : Segera : Jawaban atas Permohonan Pencabutan

Surat Keberatan PBB

Yth . . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. .. (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sehubungan dengan surat Saudara nomor . ... . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) 'tanggal ................... (6) yang diterima tanggal . . . . . . . . . . .. (7) hal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . (8) atas Surat Keberatan nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) , dengan ini disampaikan bahwa:

1 . Sesuai dengan ketentuan PasaL 1 0 ayat ( 1 ) dan ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 5 3 / PMK. 03/ 2 0 1 4 tentang Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Keberatan Pajak Bumi dan Bangunan, diatur bahwa:

a. Pasal 1 0 ayat ( 1 ) : Waj ib Pajak dapat mengajukan permohonan pencabutan Surat Keberatan sebelum tanggal diterimanya SPUH oleh Wajib Pajak.

b. Pasal 1 0 ayat (2) : Permohonan pencabutan Surat Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dan mencantumkan

alasan pencabutan; b . ditujukan kepada Direktur Jenderal Pajak dan disampaikan melalui KPP;

dan c . ditandatangani oleh Wajib Pajak, atau dalam hal ditandatangani oleh

bukan Wajib Pajak harus dilampiri dengan surat kuasa khusus sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan.

2 . Berdasarkan penelitian kami, permohonan pencabutan Surat Keberatan Saudara memenuhij tidak memenuhi*) ketentuan Pasal 1 0 ayat ( 1 ) dan ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 5 3 / PMK. 03/ 2014 tentang Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Keberatan Pajak Bumi dan Bangunan, sehingga permohonan pencabutan Surat Keberatan Saudara disetujui/ ditolak*) .

fV1FNT[!:II\IJ J/\f\ll,f\1\l 1\[I'!Jl;! !l( 1!\!DUI\ILS!i\

- 2 -

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih .

a.n Direktur Jenderal Pajak, .............................. (11)

NIP . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (12)

Keterangan: *J Caret yang tidak perlu.

M ENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDO N ESIA

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT JAWABAN ATAS PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT KEBERATAN PBB

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

( 1 )

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Nomor (9 )

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2 )

Diisi kepala surat.

Diisi nomor surat jawaban.

Diisi tanggal surat jawaban dibuat .


Diisi nomor surat permohonan pencabutan Surat Keberatan .

Diisi tanggal surat permohonan pencabutan Surat Keberatan.

Diisi tanggal diterimanya surat permohonan pencabutan Surat Keberatan .

Diisi dengan hal surat permohonan pencabutan Surat Keberatan.



Diisi j abatan pejabat yang menandatangani surat jawaban .

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pejabat yang menandatangani surat jawaban .

MENTEl�! KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA,

ttcl.


KEPALA BIRO UMUM.

BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

/-u b · · . . ,..,........... •. · .. � ..

KEPA�A B��I�N T��<K)_�ENTERIAN

lf.l?-" . . . =-- N GIARTO ,, . -7 . J, NIP 19'590420 1984021 od{

' .. :- � �� -- - _... ·!"_\·":· ,,.;..�./ . :� - \ ._._..,� - ;.:..;:;.:-.-'

LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 5 3 / P M K . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN


iVI L i'� fl:li i l <L. Ui\IK. /1 ! ., ! kL! ' U I3 U !< I I\I U( ) i'-Wd /\

CONTOH FORMAT SURAT PANGGILAN DALAM RANGKA PEMBAHASAN DAN KLARIFIKASI ATAS PENGAJUAN KEBERATAN:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

Nomor Sifat Hal

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) : Sangat Segera

Pemanggilan Dalam Rangka Pembahasan dan Klarifikasi atas Pengajuan Keberatan

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5 ) tanggal - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini diharapkan kehadiran Saudara dalam rangka pembahasan dan klarifikasi atas pengajuan keberatan , yang akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal Waktu

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)

Tern pat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

Mengingat pentingnya acara tersebut diharapkan Saudara dapat hadir tepat waktu dengan membawa dokumen yang diperlukan, antara lain : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . · · · - · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . ( 1 2)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih .

Keterangan:

*l coret yang tidak perlu

a.n Direktur J enderal Pajak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)

M ENTER! KEUAN GAN P.EPUBU K I N D O N ESIA

- 2 -

I

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PANGGILAN DALAM RANGKA PEMBAHASAN DAN KLARIFIKASI ATAS PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7) Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4)

Diisi kepala surat.

Diisi nomor surat panggilan.

Diisi tanggal surat panggilan dibuat.

Diisi nama dan alamat Wajib Pajak

Diisi nomor Surat Keberatan.

Diisi tanggal Surat Keberatan.

Diisi Tahun Pajak SPPT/ SKP PBB.


Diisi hari dan tanggal dilaksanakannya pemanggilan .

Diisi waktu dilaksanakannya pemanggilan.

Diisi tempat dilaksanakannya pemanggilan.

Diisi dokumen yang diperlukan dalam pembahasan dan klarifikasi.

Diisi j abatan pejabat yang menandatangani surat panggilan.

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat yang menandatangani surat panggilan.

MENTER! KEUAN GAN I�E P U B LI K INDONESIA,

ttcl .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA B I.RO UM�

. u.b. , -

BAMBANG P. S. BRODJONE GORO


GIARTQ i - ' ' -

NIP 19�904 20198402100 1 ' "' .· · .· ,: '

LAMPIRAN VI · .·· 1

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA



M f:: i'HEJ\ i i<J= U;\ 1\l Cd \ 1\J . H E F' U B U I\ I N DOf\I [ S !/\

A. CONTOH FORMAT SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DATA, DAN/ATAU INFORMASI


Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 ) Sifat Segera Hal Peminjaman Buku, Catatan,

Data, dan/ atau Informasi

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT / SKP PBB*l Tahun Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini diminta kepada Saudara untuk meminjamkan buku, catatan, data, dan/ atau informasi, dalam bentuk hardcopy dan/ atau softcopy yang meliputi : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (9)

Buku, catatan, data, dan/ atau informasi terse but, wajib disampaikan kepada:

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . ( 1 0) paling lama 1 5 (lima belas) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim.

Apabila- dalam j angka waktu tersebut di atas Saudara tidak meminjamkan buku, catatan, data, dan/ a tau informasi dalam bentuk hardcopy dan/ a tau softcopy dimaksud, maka Surat Keberatan Saudara tetap diproses sesuai dengan data yang dimiliki dan/ atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan .

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

a .n Direktur Jenderal Pajak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 ) Keterangan: *l caret yang tidak perlu

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DATA, DAN/ ATAU INFORMASI

( 1 )

(2 )

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

( 1 1 )

( 1 2)

Diisi kepala surat.

Diisi nomor surat peminjaman.

Diisi tanggal surat peminjaman dibuat .




Diisi Tahun Pajak SPPT / SKP PBB.


Diisi j enis buku, catatan, data, dan/ atau informasi yang dipinjam.

Diisi nama dan jabatan tim peneliti , serta kantor tempat akan disampaikannya buku, catatan, data, dan/ atau informasi.

Diisi nama jabatan pejabat yang menandatangani surat peminjaman.

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pejabat yang menandatangani surat peminjaman.

IV1 ENTflU f<.fJ li\ N Cd\ hJ HfYU B I . . ! I< 1 1\I DO f,I F S I /\

- 3 -B . CONTOH FORMAT SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DATA, DAN/ATAU INFORMASI KEDUA:


Nomor Sifat Hal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 ) Segera Peminjaman Buku, Catatan, Data, dan/ atau Informasi Kedua

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sehubungan dengan surat kami nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) hal peminjaman buku, catatan, data, danj atau informasi, dengan ini kami sampaikan bahwa sampai dengan surat ini dikirimkan, Saudara tidak memenuhi sebagian/ seluruh*) peminjaman buku, catatan, data, dan/ atau informasi .

Adapun buku, catatan, data, dan/ atau informasi yang masih harus Saudara sampaikan terdiri dari : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (7)

Buku, catatan, data, dan/ atau informasi dalam bentuk hardcopy dan/ atau softcopy tersebut waj ib disampaikan kepada: Nama · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) paling lama 1 0 (sepuluh) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim.

Apabila dalam jangka waktu tersebut Saudara tidak meminj amkan buku, catatan, data, dan/ atau informasi dalam bentuk hardcopy dan/ atau softcopy dimaksud, maka Surat Keberatan Saudara tetap diproses sesuai dengan data yang dimiliki dan/ atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan .


a .n Direktur Jenderal Paj ak, . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . (9)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) Keterangan: *l caret yang tidak perlu

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Ml I· J I !" !: i ! ·d . t 1 1\ ! ,! 1 d\ i·J l : f l 'U I � I l l\ ! N P(l l\l l , ·. 1 /\

- 4 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DATA, DAN/ATAU INFORMASI KEDUA

( 1 )

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

Diisi kepala surat .

Diisi nomor surat peminjaman kedua.

Diisi tanggal surat peminjaman kedua dibuat .




Diisi j enis buku, catatan, data, dan/ a tau informasi yang belum diserahkan oleh Wajib Pajak.

Diisi nama dan jabatan tim peneliti, serta kantor tempat akan disampaikannya buku, catatan, data, dan/ atau informasi.

Diisi nama jabatan pejabat yang menandatangani surat peminjaman kedua.

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pejabat yang menandatangani surat peminjaman kedua.

}f, · r 1 ·. ' '\ . : \ l I ) '

!'vl l N i ! l \ 1 i<J ( 1/-.N( • /\ !'·.i ! I I 1 ' 1 I h i W. i l \l l H i i'· i l · ' . f i\

- 5 -

C. CONTOH FORMAT SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DATA, DAN/ATAU INFORMASI TAMBAHAN:


Nomor Sifat Hal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Seger a Peminjaman Buku, Catatan, Data, dan/ atau Informasi Tambahan

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sehubungan dengan surat Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . (7) NOP . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini disampaikan bahwa kami masih memerlukan buku, catatan, data, dan/ atau informasi tambahan, dalam bentuk hardcopy dan/ atau softcopy yang meliputi : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. (9)

Buku, catatan, data, dan/ atau informasi tambahan terse but wajib disampaikan kepada: Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 0) paling lama . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim.

Apabila dalam jangka waktu tersebut Saudara tidak meminjamkan buku, catatan, data, dan/ atau informasi dalam bentuk hardcopy dan/ atau soflcopy dimaksud, maka Surat Keberatan tetap diproses sesuai dengan data yang dimiliki dan/ atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n Direktur Jenderal Pajak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 )

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 3 ) Keterangan: *l coret yang tidak perlu

M I". I\II I T: ! i< l l l /\ f'j t. • ' \ i · i ! ; l .f' ! H -; I l V H\l l •n N i ' . ! :\

- 6 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DATA, DAN/ ATAU INFORMASI TAMBAHAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nom or (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Diisi kepala surat.

Diisi nomor surat peminjaman tambahan.

Diisi tanggal surat peminjaman tambahan dibuat.




Diisi Tahun Pajak SPPT / SKP PBB .


Diisi j enis buku, catatan, data, dan/ atau informasi tambahan yang dipinjam.

Diisi nama dan jabatan tim peneliti, serta kantor tempat akan disampaikannya buku, catatan, data, dan/ atau informasi .

Diisi batas waktu penyampaian jenis buku, catatan, data, dan/ atau informasi tambahan yang dipinjam.

Diisi jabatan pejabat yang menandatangani surat peminjaman tambahan.

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat yang menandatangani surat peminjaman tambahan .

I\J1 L N l n n I<:L Ui\ N C:t f\ N H I r U IH ! I ·� l f"J IIOf\! l ') ! !\

- 7 -D . CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN KETERANGAN:


Nomor Sifat Hal

. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . (2) Segera Permin taan Keterangan

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1 . Saudara mengajukan keberatan terhadap . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . (9) · Berkaitan dengan keberatan tersebut, diminta kepada Saudara memberikan keterangan sehubungan dengan hal tersebut, yang meliputi : a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . ( 1 0)

2 . Keterangan tersebut di atas agar disampaikan kepada: Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) paling lama 1 5 (lima belas) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim.

Apabila dalam jangka waktu tersebut Saudara tidak memberikan keterangan dimaksud, maka Surat Keberatan Saudara akan diproses berdasarkan data yang dimiliki dan/ a tau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan .


a .n Direktur Jenderal Pajak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 )

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) Keterangan: *l coret yang tidak perlu

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

1\!1 11'-.J ! f ! i l 1 \ 1-l i !\f\l < d \ !"' W : l ' \ H \ 1 i !< ! N I >UN i ' , l /\

- 8 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN KETERANGAN

( 1 )

(2 )

(3 )

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

( 1 1 )

( 1 2)

( 1 3)

Diisi kepala surat permintaan .

Diisi nomor surat permintaan .

Diisi tanggal surat permintaan dibuat .




Diisi Tahun Pajak SPPT/ SKP PBB .


Diisi materi dalam penetapan besarnya PBB yang terutang pada SPPT / SKP PBB yang diajukan keberatan .

Diisi jenis keterangan yang diminta.

Diisi nama dan jabatan tim peneliti , serta kantor tempat akan disampaikannya buku, catatan, data, dan/ a tau informasi .

Diisi jabatan pejabat yang menandatangani surat permintaan keterangan .

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pejabat yang menandatangani surat permintaan keterangan .

j\. q _ hl r r l < l i •T t l i\hl - 1 / \ i · i � -� i: ! � t lf ·{ f . l l <, i f\! ( "_ i l ) �\ j { " i � l /\

- 9 -

E . CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN KETERANGAN KEDUA:

· �

�/��".·.· . ·

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ��p��. ·.��?� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1)

--------- ·- - --

Nomor Sifat Hal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Segera Permintaan Keterangan Kedua

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sehubungan dengan surat kami nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) hal Permintaan Keterangan, dengan ini kami sampaikan bahwa sampai dengan surat m1 dikirimkan, Saudara tidak memenuhi sebagian/ seluruh*) permintaan keterangan.

Adapun permintaan keterangan yang masih harus Saudara penuhi terdiri dari :

1. 2 . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. (7) .

Keterangan tersebut di atas agar disampaikan kepada: Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)

paling lama 10 (sepuluh) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim.

Apabila dalam j angka waktu tersebut di atas Saudara tidak memberikan keterangan dimaksud, maka Surat Keberatan Saudara akan diproses berdasarkan data yang dimiliki dan/ atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan.


a .n . Direktur Jenderal Paj ak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10)

Keterangan: *l coret yang tidak perlu

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

r·..td · r ·.i ; i. 1 - d l -' � 1. i !\J-..1 ' ; _.' \ r , j : � l f: ' � . i i ' l t f : i i\.H _i l } l H . · . � ; ..

- 1 0 -PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN KETERANGAN KEDUA

( 1 )

(2) .

(3 )

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

Diisi kepala surat permintaan kedua.

Diisi nomor surat permintaan kedua.

Diisi tanggal surat permintaan kedua dibuat.

Diisi nama dan alamat W ajib Pajak



Diisi j enis keterangan yang dimintakan kepada Wajib Pajak.

Diisi nama dan jabatan tim peneliti, serta kantor tempat akan disampaikannya keterangan yang diminta.

Diisi jabatan pejabat yang menandatangani surat permintaan keterangan kedua.

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pejabat yang menandatangani surat permintaan keterangan kedua.

fV1 1 . . !'Jl[! ; ! 1<1 -. i 1 !\ f\1(; (\I'J HU ' I I H U I\ l f\J !"J( ) f'J! <, ! f\

- 1 1 -F. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN KETERANGAN TAMBAHAN:


Nomor Sifat Hal

: ................................. (2) : Segera : Permintaan Keterangan Tambahan

Yth . . . . . . . . . . . . . . .. . . .... . ... . . . . . . . . . . .. . . . ... . . . (4)

............................ (3)

Sehubungan dengan surat Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) NOP ............. .......................... (8) , dengan ini disampaikan bahwa kami masih memerlukan keterangan tambahan yang terdiri dari :

1 . · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 . ....................................... . .... . .. . . ............. . . . ....... dst.(9) .

Keterangan tambahan tersebut di atas agar disampaikan kepada: Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

·

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat : ............................................ ( 1 0) paling lama ............ ( 1 1 ) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim.

Apabila dalam j angka waktu tersebut di atas Saudara tidak memberikan keterangan dimaksud) surat Keberatan Saudara akan diproses berdasarkan data yang dimiliki dan/ atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n Direktur Jenderal Pajak, .............................. ( 1 2)

NIP .......... ........ . ....... ( 1 3) Keterangan:

*J coret yang tidak perlu

M ENTERI KEUAN GAN REPUBU K INDONESIA

- 1 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN KETERANGAN TAMBAHAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9 )

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2 )

Nomor ( 1 3)

Diisi kepala surat permintaan keterangan tambahan.

Diisi nomor surat permintaan keterangan tambahan.

Diisi tanggal surat permintaan keterangan tambahan dibuat.




Diisi Tahun Pajak SPPT/ SKP PBB.

Diisi Nomor Objek Pajak (NOP).

Diisi j enis keterangan tambahan yang diminta.

Diisi nama dan jabatan tim peneliti , serta kantor tempat akan disampaikannya keterangan tambahan yang diminta.

Diisi batas waktu untuk menyampaikan keterangan tambahan yang diminta.

Diisi j abatan pejabat yang menandatangani surat permintaan keterangan tambahan .

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pejabat menandatangani surat permintaan keterangan tambahan.

MENTER! KEUANGAN I<.EPUBLIK INDONESIA,

ttcl .


KEPALA BIRO UMU,M •

BAMBANG P. S . BRODJO N EG O RO

.1 U .b. - - . · / ..

KEPALA EA.GIAN T . U . KEMENTERIAN I """ - .,._ <_. . \

.4-. . . - - . \1� 'j\ '� l]i./" � . ,il '• � , . ) * I GIARTO ' ��- - - - I ' NIP 1 9S90420 1 98402 1�00 1

" -· - ·--... , . \ ' /' .. . . . ' , · . .

�

tvl L N 1 U< l l(r U i\ \I!U\ i\1 f { F !-'\.JB I ! !<. I �·Jt )\1 1\i L �-, u,

LAMPIRAN VII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 3 / P M K . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN


CONTOH FORMAT BERITA ACARA TIDAK MEMENUHI SEBAGIAN/ SELURUH PEMINJAMAN DAN/ ATAU PERMINTAAN KETERANGAN:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ............................................. (1 )

BERITA ACARA TIDAK MEMENUHI SEBAGIAN/ SELURUH PEMINJAMAN DAN/ATAU PERMINTAAN KETERANGAN

NOMOR BA-............................ (2 )

Pada hari ini . ... . ... . . . . . .. . . .. . .. (3) tangga1 . . .. .. . .... . .... . (4) di .... . ......... . . . . (5) , kami :

Nama/ NIP Pangkat/ Golongan Jabatan (6) (7) (8)

berdasarkan Surat Tugas nomor .... ............... .. (9) tanggal .. . ......... . ... . ( 1 0) telah melakukan penelitian keberatan atas objek pajak:

NOP Alamat obj ek pajak Tahun Pajak SPPT / SKP PBB*) Nama Wajib Pajak Alamat W ajib Pajak

: ........................................... (1 1 ) : ........................................... ( 1 2) : ........ . ................................... (1 3) : ........................................... (1 4) : ........................................... ( 1 5).

Bahwa berdasarkan surat peminjaman, surat peminjaman kedua, surat pemlnJaman tambahan, surat permintaan keterangan, surat permintaan keterangan kedua dan surat permintaan keterangan tambahan:

No Nomor Surat Tanggal ( 1 6) (17) ( 1 8)

dengan ini diterangkan bahwa Wajib Pajak yang bersangkutan tidak memenuhi sebagian/ seluruh*) peminjaman buku, catatan, data, dan/ atau informasi serta permintaan keterangan tersebut, sehingga permohonan Wajib Pajak diproses menggunakan data yang dimiliki dan/ atau diperoleh Direktorat Jenderal Pajak.

i\i\ ! \ .I I ! 1 : ! ! ) i l i'· l·i < l > i I l'. l f li, l l l ! !:·, ! < d l 1\ l l · ! i . , j '\

- 2 -

Adapun pemenuhan atas peminjaman buku, catatan, data dan/ a tau informasi serta permintaan keterangan adalah sebagai berikut :

No . Buku, Catatan, Data dan/ atau Pemenuhan Buku, Catatan, Data, Informasi yang Dipinjam serta dan/ atau Informasi serta

Keterangan yang Diminta Keterangan ( 1 9) (20) (2 1 )

Berita Acara Tidak Memenuhi Sebagianf Seluruh*) Permintaan Peminjaman dan/ atau Permintaan Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Tim Peneliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 6)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (29)

- 3 -

PETUNJUK. PENGISIAN BE RITA ACARA TIDAK MEMENUHI SEBAGIAN / SELURUH PEMINJAMAN DAN/ ATAU PERMINTAAN KETERANGAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9) .

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4 )

Nomor ( 1 5)

Nomor ( 1 6)

Nomor ( 1 7)

Nomor ( 1 8)

Nomor ( 1 9)

Nomor (20)

Nomor (2 1 )

Diisi kepala surat.

Diisi nomor berita acara.

Diisi hari berita acara dibuat .

Diisi tanggal berita acara dibuat.

Diisi tempat berita acara dibuat.

Diisi nama dan NIP tim peneliti keberatan .

Diisi pangkat dan golongan tim peneliti keberatan .

Diisi jabatan tim peneliti keberatan.

Diisi nomor Surat Tugas Penelitian Keberatan PBB .

Diisi tanggal Surat Tugas Penelitian Keberatan PBB .




Diisi nama Wajib Pajak.

Diisi alamat Wajib Pajak.

Diisi nomor urut.

Diisi nomor surat peminjaman buku, catatan, data dan/ a tau informasi; surat peminjaman buku, catatan, data dan/ a tau informasi kedua; surat peminjaman buku catatan, data dan/ a tau informasi tambahan; surat permintaan keterangan; surat permintaan keterangan kedua; dan surat permintaan keterangan tambahan.

Diisi tanggal surat peminjaman buku, catatan, data dan/ a tau informasi; surat peminjaman buku, catatan, data dan/ atau informasi kedua; surat peminjaman buku catatan, data dan/ atau informasi tambahan; surat permintaan keterangan; surat permintaan keterangan kedua; dan surat permintaan keterangan tambahan.

Diisi nomor urut.

Diisi j enis buku, catatan, data dan/ atau informasi yang dipinjam serta keterangan yang diminta.

Diisi keterangan "ya" apabila dipenuhi atau "tidak" apabila tidak dipenuhi .

l

Nomor (22 )

Nomor (23)

Nomor (24)

Nomor (25)

Nomor (26)

Nomor (27)

Nomor (28)

Nomor (29 )

M ENTER I KE UAN GAN REPUB'u K I N DO N ES IA

- 4 -

Diisi jabatan p1mpman Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .

Diisi tanda tangan, nama dan NIP pej abat pimpinan Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .

Diisi j abatan tim peneliti keberatan .

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP peneliti keberatan .



Diisi jabatan tim peneliti keberatan .


MENTEP.l KEUANGAN REP U B LI K INDONESIA,

ttcl .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA §IRO UMUM

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

. u . . b._ . .. . . ' ' KEPALA B.XGIAN T. O . �EMENTERIAN

'-· . "-:;· \

� · ·.: , ·· · · • n } .-. ,. .� ·1 GIARTO . - · · - · ·--; I NIP 195904:?0 1984.!)Q l 00 1

' ' ' -:� ,c ... ·�

:r ,-�

i\; \ i 1 ·-l l l- 1 { 1 ! ·: tt J .. \f',l t, , J\ I ,i ! { L 1 ' t } H !.. l l·� i f,J LH ! i" ) f. · �� ! ;':\

LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA



CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENINJAUAN:

Nomor Sifat Hal

. KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Segera Pemberitahuan Peninjauan

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Sehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) dengan ini diberitahukan bahwa:

No . Nama/ NIP Pah.gkat/ Golongan Jabatan

(9) ( 1 0) ( 1 1 ) ( 1 2)

diperintahkan untuk melaksanakan penmJauan di lokasi obj ek paj ak, tempat kedudukan Waj ib Paj ak, dan/ atau tempat lain yang diperlukan dalam rangka penyelesaian keberatan pada hari . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) di . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) .

Demi kelancaran j alannya penelitian keberatan, Saudara atau kuasa Saudara diminta untuk mendampingi dan memberikan bantuan seperlunya kepada petugas peneliti .

Demikian untuk mendapat perhatian Saudara.

a .n . Direktur Jenderal Paj ak

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) Keterangan: *l coret yang tidak perlu

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

M ENTERI KEUAN GAN REP UB'u K I N D O N ESIA

- 2 -

(·

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PENINJAUAN

( 1 )

(2 )

(3 )

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

( 1 1 )

( 1 2 )

( 1 3 )

( 1 4)

( 1 5)

( 1 6)

( 1 7)

Diisi kepala surat .

Diisi nomor surat pemberitahuan peninj auan .

Diisi tanggal surat pemberitahuan peninjuan dibuat .






Diisi nomor urut.




Diisi hari dilaksanakannya peninjauan .

Diisi tanggal dilaksanakannya peninjauan .

Diisi tempat dilaksanakannya peninj auan.

Diisi j abatan pejabat yang menandatangani surat pemberitahuan peninjauan .

Diisi tanda tangan, nama dan NIP pej abat yang menandatangani surat pemberitahuan peninj auan .

MENTER! KEUANGAN I�E P U B LI K INDO N E S IA,

ttcl .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO TJMtJM

B AMBANG P. S. BRODJONEGORO

/. .u.b. . :'� KEPALA BAGIAN T. U . K MENTERIAN

.J. - '

fJ-j....( . : ·- •\ j ; . • ' • ,. ., ' .. � ' * t'i G IARTO · .. ·

· .. - • .' NIP 1 9:.5904�0 1 98402 1 00 1

·- --: .. . ' II , •,

'.o,�..;-�� ..

i\ . '1 f J\i ! . ! l { : i ,_ t t . . � i � f�J ( � r\ � ' -. j , :1 ! · \ J i: l i i 1 i i ,J I • < • 1 '-.P - .'- . ! /\

LAMPIRAN IX PERATl)R,AN MENTER! KEl)ANGAN REPUBLIK INOONESIA NOMOR 2 5 3 / P M K . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CARA PENGAJl)AN DAN PENYELESAIAN


CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBAHASAN DAN KLARIFIKASI ATAS PENGAJUAN KEBERATAN:


BERITA ACARA PEMBAHASAN DAN KLARIFIKASI ATAS PENGAJUAN KEBERATAN

NOMOR BA- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) di . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) , kami:

Nama/ NIP Pangkat/ Golongan Jabatan (6) (7) (8)

berdasarkan Surat Tugas nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) dan surat panggilan dalam rangka pembahasan dan klarifikasi atas pengajuan keberatan nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) , telah melakukan pembahasan atas keberatan Wajib Pajak:

Nama Alamat

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) .

Atas objek paj ak:

NOP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) Alamat obj ek paj ak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) Tahun Pajak SPPT / SKP PBB*) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7)

Yang dihadiri oleh : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)

Dengan pembahasan dan klarifikasi sebagai berikut:

1 . Pertanyaan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 . Jawabanj penjelasan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- 2 -

2 . Pertanyaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 . Jawabanj penjelasan: . . . . . . . . . . . . . . . . " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Pertanyaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Jawabanj penjelasan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. ( 1 9 )

Berita Acara Pembahasan dan Klarifikasi atas Pengajuan Keberatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . (20)

Waj ib Pajakj Kuasa* Tim Peneliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 ) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25)

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PEMBAHASAN DAN KLARIFIKASI ATAS PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4)

Nomor ( 1 5)

Nomor ( 1 6)

Nomor ( 1 7)

Nomor ( 1 8)

Nomor ( 1 9)

Nomor (20)

Nomor (2 1 )

Nomor (22)

Nomor (23)

Nomor (23)

Diisi kepala surat.

Diisi nomor berita acara.

Diisi hari berita acara dibuat.

Diisi tanggal berita acara dibuat.

Diisi tempat berita acara dibuat.




Diisi nomor Surat Tugas Penelitian Keberatan PBB .

Diisi tanggal Surat Tugas Penelitian Keberatan PBB .

Diisi nomor surat panggilan dalam rangka pembahasan dan klarifikasi .

Diisi tanggal surat panggilan dalam rangka pembahasan dan klarifikasi






Diisi nama-nama para pihak yang membahas misal : Pemeriksan, Wajib Pajak atau kuasa dari Wajib Paj ak.

Diisi materi pembahasan dan klarifikasi .

Diisi nama kota dan tanggal berita acara dibuat.

Diisi nama dan tanda tangan Wajib Pajak atau kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi jabatan pimpinan Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .

Diisi tanda tangan, nama dan NIP pejabat p1mp1nan Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .

Diisi tanda tangan, nama dan NIP pejabat p1mp1nan Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .

Nomor (24)

Nomor (2 5)

M ENTER I KEUAN GAN REPUB'u K I N D O N ESIA

- 4 -



MENTER! KEUANGAN REPU B LI K I NDONESIA,

ttcl .

BAMBAN G P. S . B R O D J O N EG O RO

LAMPIRAN X PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA



fl/1 ! N i l H I ! \ !: 1{ /\ i' l l _ , ,l\ j\t i !F !' U lti . W I N i H l t\i h l /\

A. CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK HADIR:

Nomor Sifat Lamp iran Hal


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Sangat segera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Pemberitahuan Untuk Hadir

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

Sehubungan dengan telah dilakukan penelitian keberatan PBB berdasarkan Surat Tugas nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) atas SPPT / SKP PBB*) Tahun Pajak . . . . . . . . . . . . . (8) NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) , bersama 1n1 disampaikan pemberitahuan daftar hasil penelitian keberatan sebagaimana terlampir .

Mengingat hasil penelitian keberatan PBB tersebut berkaitan dengan kewajiban pajak yang harus dilaksanakan, Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi secara tertulis sesuai formulir terlampir disertai buku, catatan, data, dan/ atau informasi yang mendukung uraian tanggapan tertulis terse but dalam jangka waktu paling lama 1 0 (sepuluh) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim, dan diharapkan kehadiran Saudara guna memberikan keterangan dan/ atau memperoleh penj elasan pada: Hari, tanggal Waktu Tern pat untuk menemui

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

Apabila dalam jangka waktu terse but Saudara tidak hadir, surat Keberatan PBB Saudara tetap diproses berdasarkan data yang dimiliki atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih .

a .n . Direktur Jenderal Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) Keterangan : *) dipilih yang sesuai dan coret yang tidak sesuai

Nomor

Nomor

Nom or

Nom or

Nomor

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

1\11 ! ! J I ! . I n f< i i !MH , 1\ f\l ! ; ! . ! ' ! I I : ! l l · , l i\ i l l ; l ! ' .l i ' , i i\

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK HADIR

( 1 )

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

( 1 1 )

( 1 2)

( 1 3)

( 1 4)

( 1 5)

Diisi kepala surat.

Diisi nomor surat pemberitahuan untuk hadir .

Diisi tanggal surat pemberitahuan untuk hadir dibuat .

Diisi jumlah lampiran yang disertakan dalam surat pemberitahuan untuk hadir.


Diisi nomor Surat Tugas penelitian keberatan .

Diisi tanggal Surat Tugas penelitian keberatan .

Diisi Tahun Pajak SPPT / SKP PBB yang diajukan keberatan .


Diisi hari dan tanggal dilaksanakannya pemberian keterangan dan/ a tau untuk memperoleh penj elasan .

Diisi waktu dilaksanakannya pemberian keterangan dan/ atau untuk memperoleh penjelasan.

Diisi tempat pelaksanaan pemberian keterangan dan/ atau untuk memperoleh penjelasan.

Diisi nama pegawai Direktorat Jenderal Pajak yang akan memberikan penjelasan kepada Wajib Paj ak danj atau untuk menerima keterangan dari Wajib Pajak

Diisi jabatan pejabat yang menandatangani surat pemberitahuan untuk hadir .

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat yang menandatangani surat pemberitahuan untuk hadir .

M f " f·-l f i ! \ ! 1< 1 i l r\ hj ( , ,\ 1\1 fa P\ l i \ 1. I I< il\l l ) • I N ! ' , ! !\

- 3 -B . CONTOH FORMAT DAFTAR BASIL PENELITIAN KEBERATAN PBB :


DAFTAR HASIL PENELITIAN KEBERA TAN PBB

Nomor Objek Pajak

Alamat Objek Pajak

Tahun Pajak

: ITJ ITJ I I I I I I I I I I I I I I I I I D (2)

SPPT / SKP PBB*)

Nama Wajib Pajak

NPWP

Alamat

No. Urut

-

(8)

Mengetahui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3 )

Keterangan: *l Coret yang tidak perlu.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

ITJ I I I I I I I 1 0 1 I I I I I I I (6)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

Uraian Hasil Penelitian Keberatan PBB

(9) ( 1 0)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

Tim Peneliti , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) .

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . ( 1 7)

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

j'·./: J . ; _; · � : \ : 1 h ., � ; 1 1 \ !'·J f ; /\ i i : i � � � l : ; i 1 1 .: U"· .f l �{ �� r·· P · � � !' ..

- 4 -

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENELITIAN KEBERATAN PBB

( 1 )

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

( 1 1 )

( 1 2)

( 1 3)

( 1 4)

( 1 5)

( 1 6)

( 1 7)

Diisi kepala surat.



Diisi Tahun Pajak SPPT j SKP PBB yang diajukan keberatan .


Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Paj ak.


Diisi nomor urut.

Diisi uraian jenis data dalam rangka penetapan PBB yang terutang sampai dengan jumlah PBB yang terutang hasil penelitian keberatan .

Diisi dengan hasil penelitian keberatan sampai dengan jumlah PBB yang terutang.

Diisi kota dan tanggal dibuatnya daftar hasil penelitian keberatan .

Diisi jabatan pimpinan Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .

Diisi tanda tangan, nama dan NIP pej abat pimpinan Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .




Diisi tanda tangan, nama, dan NIP tim peneliti keberatan .

1/H · f -! : L 1 \ 1 \I I ! 1\ �'J\ · ! \ ! J i :I P l l ; �� l h: ! f' .J i I( l j · .l l ' , i /\

- 5 -C . CONTOH FORMAT SURAT TANGGAPAN HASIL PENELITIAN KEBERATAN PBB :

Nomor Lampiran :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Hal Tanggapan Hasil Penelitian Keberatan

atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Pajak. . . . . . . . . . . . . . . (4)

Yth . Direktur Jenderal Pajak u . b . Kepala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Untuk Hadir nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) , saya: Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) PekerjaanjJabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) dalam hal ini bertindak selaku:

D Wajib Pajak D Kuasa

dari Wajib Pajak: Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) NPWP = rn 1 1 1 1 1 1 1 1 o 1 1 1 1 1 1 1 1 ( 1 6) Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) atas objek pajak :

NOP

Alamat : rn rn I I I I I I I I I I I I I I I I I D ( 1 3)

( 1 4)

dengan ini memberikan tanggapan atas hasil penelitian keberatan dengan uraian sebagai berikut :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8) Wajib Pajakj Kuasa*)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9) Keterangan: 1 . *) dipilih yang sesuai dan coret yang tidak sesuai 2 . Memberi tanda X pada D yang sesuai

l'fomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nom or ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4)

Nomor ( 1 5)

Nomor ( 1 6)

Nomor ( 1 7)

Nomor ( 1 8)

M i N 1 1 1 -� 1 '' r t t /\ 1 , \ f , 1\ f".,, ! : ! l ' l J I ;: I ! I< l i\ J f I( l f ' . l ! : -I ll

- 6 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT TANGGAPAN HASIL PENELITIAN KEBERATAN PBB

Diisi nomor surat tanggapan sesuai dengan administrasi Waj ib Pajak.

Diisi tanggal surat tanggapan dibuat.

Diisi jumlah lampiran yang disertakan dalam surat tanggapan .


Diisi nama dan alamat KPP tempat objek pajak diadministrasikan .

Diisi nomor Surat Pemberitahuan Untuk Hadir (SPUH) .

Diisi tanggal Surat Pemberitahuan Untuk Hadir (SPUH) .

Diisi nama Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat tanggapan .

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat tanggapan.

Diisi pekerjaan atau jabatan yang menandatangani surat tanggapan .

Diisi alamat Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani surat tanggapan .

Diisi nomor telepon Wajib Pajak menandatangani surat tanggapan keberatan .


Diisi dengan alamat objek pajak.

atau kuasa yang hasil penelitian

Diisi nama Wajib Pajak apabila surat tanggapan ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Waj ib Pajak apabila surat tanggapan ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi alamat W ajib Pajak apabila surat tanggapan ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi uraian tanggapan dari Wajib Paj ak.

M ENTER! KEUANGAN R EPUB'u K I N D O N ES IA

- 7-

I

Nomor ( 1 9 ) Diisi nama dan tanda tangan pembuat surat tanggapan hasil penelitian keberatan .

MENTER! KEUAN GAN R E P U B LI K INDONESIA,


KEPALA BIRO UMUM u.b.

KEPALA BAGIA,N T:·�KEMENTERIAN

ttcl .

BAMBAN G P. S. BRODJONEG ORO

LAMPIRAN XI PER,ATUR.AN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 5 3 / P M K . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CAR,A PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN

KEBER.ATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

CONTOH FORMAT BERITA ACARA KEHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN KETERANGAN DAN/ ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN:


BERITA ACARA KEHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN KETERANGAN DAN/ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN

NOM OR: BA - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) , kami:

No . · Nama/ NIP PangkatfGolongan Jabatan (6) (7) (8) (9)

sesuai dengan Surat Tugas nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) , telah melakukan penelitian keberatan PBB atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Pajak . . . . . . . . . . ( 1 2) serta memberitahukan dan menjelaskan hasil penelitian kepada:

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) PekerjaanfJabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)

dalam hal ini bertindak selaku**) : D Wajib Pajak

D Kuasa

dari Wajib Paj ak

Nama

NPWP Alamat

atas objek pajak:

NOP Alarnat

( 1 6)

: [Ti l I I I I I I 1 0 1 I I I I I I I ( 1 7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)

: CD CD I I I I I I I I I I I I I I I I I D ( 1 9 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)

fvl l hl i l l \ ! i ': i · l !i\ f\1(, 1\f'J ! : 1 ! ' 1 W I ! ! ; 1!\J l 1 .; l l .!i '> l fl

- 2 -

yang hadir memenuhi undangan sesuai Surat Pemberitahuan Untuk Hadir nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 ) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22) dan Wajib Pajak memberikan keterangan tertulisj lisan*) sebagai berikut :

1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . (23)

2 . dst.

Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh :

Tim Peneliti Wajib Pajakj Kuasa*l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst(28)

Keterangan : 1 . *) dicoret yang tidak sesuai 2 . **) diisi tanda X pad a D yang sesuai

1 1' 1 1 l\1 i } l : ! \\ ! i 1 /\!"•.!t , (\f.J 1 : 1 i ' l f l : i l i . I I\ ! ! I• \f l l ' 1 1 ·,

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA KEHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN KETERANGAN DAN/ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nom or (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nom or (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nom or ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4)

Nomor ( 1 5)

Nomor ( 1 6)

Nomor ( 1 7)

Nomor ( 1 8)

Nomor ( 1 9)

Nomor (20)

Nomor (2 1 )

Nomor (22)

Diisi kepala surat.

Diisi nomor berita acara kehadiran .

Diisi hari berita acara kehadiran dibuat.

Diisi tanggal berita acara kehadiran dibuat .

Diisi tempat berita acara kehadiran dibuat .

Diisi nomor urut .







Diisi nama Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani berita acara kehadiran pemberian keterangan dan/ atau memperoleh penjelasan .

Diisi pekerjaan atau jabatan Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani berita acara kehadiran pemberian keterangan dan/ a tau memperoleh penjelasan .

Diisi alamat Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani berita acara kehadiran pemberian keterangan dan / a tau memperoleh penjelasan.

Diisi nama Wajib Pajak apabila berita acara kehadiran ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak apabila berita acara kehadiran ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi alamat Wajib Pajak apabila berita acara kehadiran ditandatangani oleh kuasa dari W ajib Pajak.




Diisi tanggal Surat Pemberitahuan Untuk Hadir (SPUH) .

Nomor (23)

Nomor (24)

Nomor (2 5)

Nomor (26)

Nomor (27)

Nomor (28)

M ENTERI KEUAN GAN REPUBU K I N D O N ESIA

- 4 -

Diisi keterangan yang telah diberikan oleh Waj ib Pajak atau kuasa dari Wajib Pajak. Dalam hal Waj ib Paj ak atau kuasa menyampaikan keterangan tertulis harap dicantumkan nomor dan tanggal surat dari Waj ib Paj ak atau kuasa dari Wajib Pajak. Dalam hal isian ini tidak mencukupi agar dibuatkan lampiran tersendiri dengan ditandatangani oleh pihak-pihak yang tercantum dalam berita acara ini .

Diisi tanda tangan dan nama Wajib Paj ak atau kuasa Wajib Paj ak.





MENTEl�! KEUANGAN R E P U B LI K INDONESIA,

ttcl .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM


u . b . KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN

� GIARTO NIP 195904201984021001

,1 !\ h\ j\ · · · � f ' { . , r· . I LAMPIRAN XII \ .1 PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA .

NOMOR 2 5 3 / P M K . 0 3 / 2 0 1 4 , , ;. TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN

. . :v KEBERATAN PAJAK BUM! DAN BANGUNAN

lVI I I' ! I I I : ! L l \ l i\1· .!\ , rt t· .: I U I ' \ .l! ; j i i , I I\! ! ! \ l hl ! ' · i f\

CONTOH FORMAT BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN KETERANGAN DAN/ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN:


BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN KETERANGAN DAN/ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN

NOMOR: BA - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) , kami :

No . Nama/NIP Pangkatj Golongan Jabatan (6) (7) (8) (9)

sesuai dengan Sur at Tugas nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) tanggal . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) , telah melakukan penelitian keberatan PBB atas objek pajak:

SPPT / SKP PBB*l Tahun Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)

NOP rn rn 1 . 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (� Alamat

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , memberitahukan dan menjelaskan hasil penelitian kepada:

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) PekerjaanjJabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7)

dalam hal ini bertindak selaku **) : D Wajib Pajak

D Kuasa

dari Wajib Pajak Nama

NPWP

Alamat

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)

CTI I I I I I I I 1 0 1 I I I I I I 1( 1 9) (20)

( 1 4)

- 2 -

serta telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Untuk Hadir dengan nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 ) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22) terhadap Wajib Pajak untuk memberikan keterangan dan/ atau memperoleh penjelasan mengenai keberatannya, namun Wajib Paj ak yang bersangkutan tidak hadir dan memberikanj tidak memberikan*) keterangan tertulisf lisan*) sebagai berikut :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)

Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh :

Tim Peneliti Wajib Pajak/ Kuasa*l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (28)

Keterangan : 1 . *) dicoret yang tidak sesuai 2 . **) diisi tanda X pada D yang sesuai

li/l l l\i l f ! ( i ! : ! l. i /'J V ; / I hl 1 0 I' ! l l '. l ! !< l i \l ! ! ( t hi i ' , ! .J\

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN KETERANGAN DAN/ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

Nom or

Nomor

Nomor

Nom or

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

Nomor

( 1 )

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

( 1 1 )

( 1 2)

( 1 3)

( 1 4)

( 1 5)

( 1 6)

( 1 7)

( 1 8)

( 1 9)

(20)

(2 1 )

(22 )

Diisi kepala surat.

Diisi nomor berita acara ketidakhadiran .

Diisi hari berita acara ketidakhadiran dibuat .

Diisi tanggal berita acara ketidakhadiran dibuat .

Diisi tempat berita acara ketidakhadiran dibuat .

Diisi nomor urut .









Diisi nama Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani berita acara ketidakhadiran pemberian keterangan dan/ atau memperoleh penjelasan .

Diisi pekerjaan atau jabatan Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani berita acara ketidakhadiran pemberian keterangan dan/ a tau memperoleh penjelasan .

Diisi alamat Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani berita acara ketidakhadiran pemberian keterangan dan/ atau memperoleh penjelasan .

Diisi nama Wajib Pajak apabila berita acara ketidakhadiran ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Paj ak.

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak apabila berita acara ketidakhadiran ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.

Diisi alamat Wajib Pajak apabila berita acara ketidakhadiran ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Pajak.


Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Untuk Hadir (SPUH) .

Nomor (23)

Nomor (24)

Nomor (2 5)

Nomor (26)

Nomor (27)

Nomor (28)

M ENTER! KE UAN GAN R EPUB'u K I N D O N ES IA

- 4 -

I ·

Diisi keteranganj penjelasan yang telah diberikan atau diterima oleh Wajib Pajak atau kuasa Waj ib Paj ak. Dalam hal Wajib Pajak atau kuasa dari Wajib Pajak menyampaikan keterangan tertulis , harap dicantumkan nomor dan tanggal surat dari Wajib Pajak atau kuasa dari Waj ib Pajak. Dalam hal isian ini tidak mencukupi agar dibuatkan lampiran tersendiri dengan ditandatangani oleh pihak-pihak yang tercantum dalam berita acara ini .

Diisi tanda tangan, dan nama Wajib Pajak atau kuasa.





M EN TEH.l KEUANGAN REP U B LI K I N D O N E SI A,

ttd .


'l . 1 LAMPIRAN XIII ' PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN


M E N ! rl i l i<EU/\ hiCJ/\ N H E l ' U L\ l. ! i< I i\! ! I ( l f\1 F S ! 1\

CONTOH FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KEBERATAN:

Menimbang

Mengingat

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

TENTANG

KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ATAS SPPT I SKP PBB*l TAHUN PAJAK . . . . . . . . . . . . . . (2)

NOMOR OBJEK PAJAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

a. bahwa berdasarkan Surat Keberatan Wajib Pajak atas nama ..... (4) nomor . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . (6) yang diterima oleh KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) tanggal . . . . . . . . . . . . . . (8) berdasarkan LPAD I BPS nomor . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) atas SPPT I SKP PBB*l Nomor . . . . . . . . . . ( 1 1 ) tanggal . . . . . . . . . . . ( 1 2) Tahun Pajak . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) ;

b . bahwa berdasarkan laporan hasil penelitian keberatan Pajak Bumi dan Bangunan nomor . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) ;

c . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Keberatan Pajak Bumi dan Bangunan atas SPPTI SKP PBB*l nomor . . . . . . . . . . ( 1 6) tanggal . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) ;

1 . Undang-Undang Nomor 1 2 Tahun 1 985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 1 2 Tahun 1 994 ;

2 . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 5 3I PMK. 03 I 2 0 1 4 tentang Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Keberatan Pajak Bumi dan Bangunan;

3 . Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 62 I PMK. 0 1 I 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal Direktorat Jenderal Pajak sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 1 67 I PMK. 0 1 I 20 1 2 ;

4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

) ·/ � l.� ! : · . t ; f : . ._t l ) t\ j\ : � , _;\ ; ·J : .: i � , � j r� : i V i !··H }( 1 �\n - · · :. f J\

- 2 -

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ATAS SPPT/ SKP PBB*l NOMOR . . . . . . . . . . . . ( 1 9) TANGGAL . . . . . . . . . . . . . (20) .

1 . Menerima seluruhnya/ Menerima sebagian/ Menolak*) keberatan Wajib Pajak dalam suratnya nomor . . . . . . . . (2 1 ) tanggal . . . . . . . . . . (22) .

2 . Mengurangkan/ Mempertahankan/ Menambah*) besarnya jumlah PBB yang terutang atas pengajuan Keberatan PBB :

a . Wajib Pajak: nama NPWP alamat

b . SPPT/ SKP PBB*l :

: · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (23) : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (24) : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . (25)

nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26) tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27) PBB yang terutang : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28)

c. Objek Pajak: NOP alamat

: · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (29)

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (30)

Sesuai dengan diktum PERTAMA, besarnya PBB yang terutang menj adi sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3 1 ) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (32) .

Penghitungan besarnya PBB yang terutang sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA adalah sebagai berikut:

Luas (m2) NJOP/ m2 (Rp) Uraian

Bumi Bangunan Bumi Bangunan Ketetapan

Semula . . . . . (33) . . . . . . . (34) . . . . . (35) . . . . . . . (36) . . . . . . . (37)

Menjadi . . . . . (38) . . . . . . (39) . . . . . (40) . . . . . . . (4 1 ) . . . . . . . (42)

Apabila di kemudian hari ternyata diketahui terdapat kekeliruan dalam Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini, kekeliruan tersebut akan dibetulkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan .

r � � · .i , t l : 1 I< U ! <\i'h , · \ :-.: ; � r J . ,, : i q ; r . 1 b 1 : .1 ·._ 1 �-n · � 1 ,:-.,

- 3 -

Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada: 1. Direktur Jenderal Pajak 2 . Kepala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (43)

Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (44) pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (45)

a .n .DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANWIL DJP . . . . . . . (46)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4 7)

Keterangan: *l Coret yang tidak perlu

ivH hfi t I � i !q t. i ,.'\ !\l t ( /\ !\! I U ! ' ( l l ·: ! f l< ! l\i ! \ li-H ' d i\

- 4 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4)

Nomor ( 1 5)

Nomor ( 1 6)

Nomor ( 1 7)

Nomor ( 1 8 )

Nomor ( 1 9 )

Nomor (20)

Nomor (2 1 ) Nomor (22)

Nomor (23)

Diisi nomor keputusan keberatan .




Diisi nomor Surat Keberatan Wajib Pajak.

Diisi tanggal Surat Keberatan Wajib Pajak.

Diisi KPP yang menerima Surat Keberatan Pajak.

Diisi tanggal Surat Keberatan Wajib Pajak diterima.

Diisi nomor LPAD (Lembar Penerimaan Arus Dokumen) atau Bukti Penerimaan Surat (BPS) penerimaan Surat Keberatan.

Diisi tanggal LPAD atau BPS penerimaan Surat Keberatan .

Diisi Nomor Objek Pajak (NOP) untuk SPPT atau nomor SKP PBB .

Diisi tanggal penerbitan SPPT atau SKP PBB yang diajukan keberatan .

Diisi Tahun Pajak SPPT atau SKP PBB yang diajukan keberatan .

Diisi nomor laporan hasil penelitian keberatan .

Diisi tanggal laporan hasil penelitian keberatan .


Diisi tanggal penerbitan SPPT atau SKP PBB .

Diisi Keputusan Direktur Jenderal Pajak mengenai pelimpahan wewenang Direktur Jenderal pajak kepada para pejabat di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak dan perubahannya.






Nomor (24)

Nomor (2 5)

Nomor (2 6)

Nomor (27)

Nom or (28)

Nom or (29)

Nomor (30)

Nomor (3 1 )

Nomor (32 )

Nomor (33)

Nom or (34)

Nomor (35)

Nomor (36 )

Nomor (37)

Nomor (38)

Nomor (39 )

Nomor (40)

Nomor (4 1 )

Nomor (42)

Nomor (43)

Nomor (44)

Nomor (45)

M f i ·� ! I I : 1 t·, l U/\ hl t ; /\ N I n : I ' \ 1 i ; ! ! I< I N I li ) !\H · :U\

- 5 -

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) .


Diisi nomor Nomor Objek Pajak (NOP) untuk SPPT a tau nomor SKP PBB .


Diisi jumlah PBB yang terutang.



Diisi PBB yang terutang hasil Keputusan Keberatan dengan angka.

Diisi PBB yang terutang hasil Keputusan Keberatan dengan huruf.

Diisi luas bumi sesuai SPPT atau SKP PBB .

Diisi luas bangunan sesuai SPPT atau SKP PBB .

Diisi NJOP bumi per m2 sesuai SPPT atau SKP PBB .

Diisi NJOP bangunan per m2 sesuai SPPT atau SKP PBB .

Diisi dengan jumlah ketetapan PBB sesuai SPPT atau SKP PBB .

Diisi luas bumi hasil keputusan keberatan .

Diisi luas bangunan hasil keputusan keberatan .

Diisi NJOP bumi per m2 hasil keputusan keberatan .

Diisi NJOP bangunan per m2 hasil keputusan keberatan .

Diisi dengan jumlah ketetapan PBB hasil keputusan keberatan .

Diisi KPP yang mengadministrasikan objek pajak.

Diisi kota tempat diterbitkannya keputusan keberatan .

Diisi tanggal diterbitkannya keputusan keberatan .

Nomor (46)

Nomor (47)

M ENTER ! KEUAN GAN REPUBL! K I N D O N ESIA

- 6 -

Diisi jabatan pejabat keputusan keberatan .

I ·

yang menandatangani

Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat yang menandatangani keputusan keberatan .

MENTER! KEUANGAN REP U B LI K INDON ESIA,

ttd .

BAMBANG P. S . BRODJO NEGORO

Documents

LAMPIRAN I - jdih.kemenkeu.go.idPMK.03~2014PerLamp.pdf · lampiran i peraturan menter! keuangan republik indonesia nomor 253/pmk.03/2014 tentang tata cara pengajuan dan penyelesaian