LAMPIRAN I

PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOMOR 2 5 7 I PMK . 0 2 I 2 0 1 4 TENTANG

TATA CARA REVIS! A NGGARAN TAHUN ANG GARAN 20 1 5

LOGO ( 1 )

M ENTE R I KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N ES IA

FORMAT SURAT PERSETUJUAN ESELON I

KEMENTERIANI LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . (2) } UNIT ESE LON I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . (4)

KOP Kementeriani Lembaga

Nomor Sifat

: 8 - I I20XX (tanggal-bulan) 2 0XX : Segera

Lampiran Hal : Persetujuan Revisi Anggaran

Yth . 1 . Kepala Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . } 2 . Kepala Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5 ) 3 . Kepala Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Di Tern pat

1 . Sehubungan dengan usulan Revisi Anggaran melalui surat nomor . . . . . . . . . (6) dengan rincian : a. Lingkup . . . . . . . . . . . . . (7) b. · Program . . . . . . . . . . . . . (8) c . Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . -

1 ) Kegiatan . . . . . . . . . . . . . 2 ) Kegiatan . . . . . . . . . . . . .

d . Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . ,_ (9) 1 ) Kegiatan . . . . . . . . . . . . . 2 ) Kegiatan . . . . . . . . . . . . .

e . Keluaran (Output) . . . . . . . . . . . ( 1 0) 2. Revisi Anggaran tersebut menyebabkan penambahan pagu anggaran pada

Satker: a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . . . b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . . . } ( 1 1 )

3 . Revisi Anggaran tersebut menyebabkan pengurangan pagu Satker:

anggaran pada

a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . . . b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . . . } ( 1 2 )

4 . Dengan ini dinyatakan bahwa Revisi Anggaran tersebut dapat disetujui . 5 . Dalam rangka penyelesaian Revisi Anggaran tersebut, Satker-Satker yang

mengalami revisi diharapkan mengajukan Revisi Anggaran kepada Kanwil DJPBN secara bersamaan.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Distribusi II

Sekretaris J enderal I Sekretaris Utamai Sekretarisi Pej abat Eselon I KI L

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3 ) NIPI NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)

Keterangan :

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

1 . Diisi dengan Logo Kernenterian/Lernbaga.

2 . Diisi dengan nornenklatur Kernenterian/Lernbaga.

3 . Diisi dengan unit eselon I pengusul Revisi Anggaran .

4 . Diisi dengan alarnat unit eselon I .

5 . Diisi dengan Satker-Satker yang rnengajukan Revisi Anggaran.

6 . Diisi dengan nornor surat usulan Revisi Anggaran yang diajukan oleh Satker.

7 . Diisi dengan j enis Revisi Anggaran yang dilaksanakan .

8 . Diisi dengan Program yang dilaksanakan.

9 . Diisi dengan Satker-Satker dan Kegiatan-Kegiatan yang rnengalarni Revisi Anggaran .

1 0 . Diisi dengan Keluaran (Output) -Keluaran (Output) yang rnengalarni Revisi Anggaran .

1 1 . Diisi dengan Satker- Satker dan Kegiatan-Kegiatan yang rnengalarni penarnbahan anggaran beserta norninalnya.

1 2 . Diisi dengari Satker-Satker dan Kegiatan-Kegiatan yang rnengalami pengurangan anggaran beserta norninalnya.

1 3 . Diisi dengan nama Sekretaris Jenderal / Sekretaris Utarna/ Sekretaris/ Pejabat Eselon I Kernenterian/ Lernbaga penanda tangan. surat persetujuan Eselon I

1 4 . Diisi dengan NIP/ NRP Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utarnaj Sekretaris/ Pejabat Eselon I Kerneriterian/ Lernbaga penanda tan.gan surat persetujuan Eselon I .

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO�

._...,

KEPALA B. ����:<�>·"'�::l:��NTERIAN !: : . :' 4, '

I " .;_,� jl � • • I __.- ·'t; . .

� . , r r 1 . , ·�·· ··· , ... � l

G IARTO'fk .

· - 1

NIP 1 9590Ll-2Q 1 98402 1(�0 i I

Distribusi II

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ,

ttd .

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

LAMPIRAN !I

PERATURAN MENTER! ICEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA

NOMOR 2 5 7 / P MK . 0 2 / 2 0 1 4 TENTANG

TATA CARA REVIS! ANGGARAN TAHUN ANGGARAN. 20 1 5

M E NTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

MEKANISME PENYELESAIAN REVIS! ANGGARAN PADA DIREKTORAT JENDERAL ANGGARAN

1 . Mekanisme Penyelesaian Revisi Anggaran BA K/L

anggaran;

• D ata dan

Dokumen

Keterangan:

revis i anggaran.

- +-•

.

revisi anggaran dan

kelengkapan Dokumen

pendukung;

N

• Surat pengesahan revisi, d i lampiri notifikasi s istem.

<E-- • Pengesahan revisi;

• Kode digital stamp yang baru. ·

. • Upload ke server

• .·

RKA-K/L- .

D I P A

1 . Eselon I menyiapkan usulan perubahan anggaran untuk direviu oleh APIP K/ L.

2 . Reviu yang dilakukan APIP K/ L yaitu dengan melakukan verifikasi atas kelengkapan dan kebenaran dokumen yang dipersyaratkan serta kepatuhan dalam penerapan kaidah-kaidah penganggaran.

3 . Setelal1 usulan Revisi Anggaran direviu oleh APIP K/ L, Eselon I menyiapkan usulan-usulEm Revisi Anggaran dan melengkapi dokumen pendukung untuk disampaikan kepada DJA.

4 . DJA meneliti surat usulan Revisi Anggaran dan kdengkapan dokumen pendukung.

5 . DJA melakukan penelaahan dengan Kementerian/ Lembaga untuk usulan Revisi Anggaran yang memerlukan penelaahan.

Distribusi II

M E NTE R ! KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 2 -

6 . Dalam hal :

a. dokumen pendukung tidak lengkap; atau

b . penelaahan Revisi Anggaran ditolak,

DJA akan menetapkan Surat Penolakan Revisi Anggaran dan menyampaikannya kepada Eselon I .

7 . Dalam hal penelaahan atau penelitian kelengkapan Revisi Anggaran disetujui, DJA akan menerbitkan DHP RKA-K/L Revisi .

8 . Berdasarkan DHP RKA-K/ L · Revisi, DJA akan memberikan pengesahan (approval) pada aplikasi .

9 . Setelah database di-upload, server akan memberikan notifikasi persetujuan revisi dan menerbitkan kode digital stamp baru .

1 0 . DJA menerbitkan surat pengesahan revisi yang dengan dilampiri notifikasi sis tern.

1 1 . Eselon I menerima pengesahan revisi dari DJA dan melaks<;lnakan kegiatan sesuai persetujuan revisi .

Distribusi II

M ENTE R I K E UAN GAN

R E P U BL I K I N DO N ESIA

- 3 -2 . Mekanisme Penyelesaian Revisi Anggaran BA BUN

• Surat usulan revisi anggaran;

• Data d a n dokumen Pendukung

Keterangan:

' . 2 :· .. __ . 'APIP K/�

• Mereviu surat usulan revis i a nggaran dan kelengkapan dokumen pendukung;

' . 4

.. · . . DJA . . · -

• Meneliti surat usulan revisi anggaran dan kelengkapan dokumen pendukung;

N y • Pencetakan

Surat penolakan ..-:�:-----revisi anggaran.

----�� DHP RDP B U N.

• Sura t <E- pengesahan revisi, d i l amp iri notifikasi sistem.

-Eo- • Pengesahan revisi; • Kode digital stamp

yang baru.

· • Upload Ice ·· server · RKA,K/L­DIPA ·

1 . Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) menyiapkan usulan Revisi Anggaran untuk direviu oleh APIP K/ L dalam hal usulan Revisi Anggaran membutuhkan revm APIP K/ L.

2 . Reviu yang dilakukan APIP K/L yaitu dengan melakukan verifikasi atas kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan serta kepatuhan dalam penerapan kaidah-kaidah penganggaran.

3 . Setelah usulan Revisi Anggaran direviu oleh APIP K/L, KPA menyiapkan usulan-usulan Revisi Anggaran dan melengkapi dokumen pendukung kepada PPA BUN untuk disampaikan kepada DJA.

4 . DJA meneliti surat usulan Revisi Anggaran dan kelengkapan dokumen pendukung.

5. Dalam hal: a. dokumen pendukung tidak lengkap; atau

b . penelaah?Jl Revisi Anggaran ditolak,

DJA akan menetapkan Surat menyampaikannya kepada PPA BUN.

Penolakan Revisi Anggaran dan

6 . DJA melakukan penelaahan dengan yang memerlukan penelaahan .

PPA BUN untuk usulan Revisi Anggaran

Distribusi II

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 4 -7 . Dalam hal penelaahan a tau penelitian kelengkapan Revisi Anggaran telah

sesuai, DJA akan menetapkan DHP RDP BUN Revisi sebagai dasar penerbitan DIPA BUN Revisi .

8 . Berdasarkan DHP RDP BUN Revisi, DJA akan rhengunggah ADK RDP BUN­DIPA Revisi untuk memperbarui database.

9 : Setelah database di-upload, server akan memberikan notifikasi persetujuan revisi dan menerbitkan kode digital stamp baru .

1 0 . DJA menerbitkan surat pengesahan revisi yang dilampiri notifikasi sistem .

1 1 . PPA BUN/ KPA BUN menerima persetujuan revisi dari DJA dan melaksanakan. kegiatan sesuai persetujuan revisi .

Distribusi II

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA ,

ttd .

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA

LAM PIRAN l l l

PERATURAN M E NTER! KEUANGIIN R E P U B L I K J N D O N ESI/1 NOMO R 2 5 7 / P M K . 0 2 / 2 0 1 4 TENTANG TATA CAI<A R EVJSl !I N GGARAN TA H U N A N G G /\ R A N 2 0 1 5

MEKANISME PENYELESAIAN REVIS! ANGGARAN PADA KANTO R WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

• Surat U s u l a n Revis! Angga ra n ;

• M e n e l it i usul a n Revis i Angga ran dan m e n e rb i tkan p e rsetuj u a n revis i a n ggaran

N -�·-�·-

·· ·-··!.>

• M e n e l i ti Surat u s u l a n revis i a n ggaran d a n kel engkapan d o k u m e n p e n d u ku ng;

• D a ta d a n D o k u m e n Pendukung "''""""�''"'"""'�···-'"""'·"""�"w=•·-'"""""�'"'"''""'"'"'"'""'"""'"'·•"=•»•�-··•·M�)>­

�--------�---------� J-"'"'"�•�-·""•-•••·-•-•• "•·-•" ·"'·'"''""-'•"w'''"""-'

Keterangan :

• Surat p e n o l akan revisi a n ggara n .

N

• Stu·at p e nges a h a 1\ revisi , d i l a m p i ri n o t i fi kasi s istem.

N o tifikasi dari

,

s i s te m : J • p e nges a h a n revis i ; • Ko d e digital stamp ya n g

b a ru. '-----·· -

1 . Ku asa Pengguna Anggaran (KPA) / Eselon I menyiapkan u sulan Revisi Anggaran yang menj adi kewenangan Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan (Kanwil DJPB N) dengan dilengkapi dokumen pendukung.

2 . Kanwil DJPBN meneliti u sulan Revi si Anggaran dan kelengkapan dokumen p endukung.

3. D alam hal Revisi Anggaran ditolak, Kanwil DJPBN almn menerbitkan surat penolakan Revisi Anggaran .

4 . D alam hal Revisi Anggaran disetujui, Kariwil DJPBN akan melakukan upload ADK RKA- K/ L DIPA ke server.

5 . S etelal1. AD K RKA- K/ L DIPA divalidasi oleh sistem , secara otomatis akan diterbitkan notifikasi dan kode digital stamp baru sebagai tanda pengesahan Revisi Anggaran .

6 . Kanwil DJPBN menyampaikan surat pengesahan yang dilampiri notifikasi penges ahan Revisi Anggaran .

7 . KPA melaksanakan kegiatan berdasarkan pengesahan Revisi Anggaran dari Kanwil DJPBN .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA,

ttd .

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPJ RAN IV PERATURAN M E NTER! KEUI\NGAN R J;; P U B L I K J N D O N JLSJA NOMOR 2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4 '·I'ENTI\ N G

-1'1\T/\ C I\ R A R E V I S ! A N GGARAN TI\ H U N A NGGI\RAN 2 0 1 5

MEKANISME PENYELESAIAN REVIS! ANGGARAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN ESELON I KEMENTERIAN/ LEMBAGA

M e l a m p irka n :

• S u ra t u s u l a n revisi

a n ggaran;

• D a ta dan dokumen

p e n d u ku ng.

• M e n e l i ti surat usulan revisi

anggaran;

�-�"""'� • M e ngecek kewenangan;

• M e meriksa ke l engkapan d o ku m e n p e n d u kung;

/t.\1· [J s u ratU N _w""'"'"'� Penolaka n • �"'��

Eselon I -----

I � ............. >:.c.<LOJ<l.

Ese l o n I m e nyi a p ka n :

• Surat u s u l a n revis i anggaran;

• Data dan dokumen p e n d u kung

t I

Keterangan :

1 . Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) menyiapkan usulan Revisi Anggaran yang menjadi kewenangan Eselon I beserta data dan dokumen pendukung.

2 . Eselon I menerima usulan Revisi Anggaran meneliti surat usulan, mengecek kewenangan Revisi Anggaran, serta memeriksa kelengkapan dokumen pendukung.

3. Eselon I menyiapkan sur at usulan Revisi Anggaran yang dilengkapi data dan dokumen pendukung sebagai dasar bagi DJA untuk mengesahkan.

4 . Berdasarkan usulan Revisi Anggaran yang telah disetujui Eselon I , DJA dan/ atau Kanwil DJPB melakukan update database RKA-K/ L DIPA dan mengesahkan Revisi Anggaran .

Distribusi II

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA,

ttd .

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

a ngga r a n .

Keterangan :

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPI RAN V PERATURAN MENTER! KEUA N G A N REPU B L I I( I N D O N ESIA NO MO R 2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4 T l): NTANG 'I:ATA CARA REVIS! ANGGARAN TAH U N A N G GI\ R I\ N 20 1 5

MEKANISME PENYELESAIAN REVIS! ANGGARAN

PADA KUASA PENG GUNA ANGGARAN

KPA m e nyiap ka n :

• S u r a t u s u l a n revisi ;

• Download ADK RKA-K/L D I PA u n tu k menyusun M a triks Semula-Menj a d i;

�N • Update A D K RKA-K/L D I P A;

• D o ku m e n p e n d ukung; • Update ADK RKA-1</L; • C e ta k POl(;

• SPT)M.

• M e netapkan POI<.

�N

y N �""""'"

1 . Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) melakukan Revisi Anggaran se suai dengan kewenangannya.

2 . KPA meneliti apakah Revisi Anggaran yang dilakukan KPA mengu b ah DIPA Petikan atau tidak

3 . D alam hal DIPA Petikan tidak berubah, KPA meng-update ADK RKA- K/ L D I PA s erta mencetak dan menetapkan POK

4 . D alam hal Revisi Anggaran m engakibatkan perubahan DIPA Petikan , KPA menyiapkan u su lan Revisi Anggaran beserta dokumen pendukungnya.

5 . D alam hal S atker yang direvisi merupakan Satker B LU d an pagu S atker tidak b erub ah , Kanwil DJPB N akan langsung menyelesaikan revisi RKA-K/ L D I PA .

6 . D alam hal S atker yang direvisi bukan merupakan S atker B LU dan pagu S atker b erub ah , revisi RKA-K/ L DIPA diteru skan ke Eselon I untuk dipro s e s lebih

lanjut .

Salinan sesuai ��an aslinya

KEPALA BIR. ·

Distribusi II

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd .

BAMBANG P . S . BRODJONEGORO

M E NTEI=l l I<EUANGAN Fl E P U B L I I< I N DO N ES I A

LAM PI RAN VI PERATURAN MENTER! KEUAN G A N R E P U B LI K I N D O N ESIA NOMOR 2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4 TENTA N G TATA CARA REVIS! A N G GARAN TAH U N A N G GARA N 2 0 1 5

DAFTAR RINCIAN RUANG LINGKUP, KEWENANGAN PENYELESAIAN, DAN PERSYARATAN REVIS! ANGGARAN

I. DAFTAR REVIS! ANGGARAN YANG DISEBABKAN PENAMBAHAN ATAU PENGURANGAN PAGU ANGGARAN BELANJA TERMASUK PERGESERAN RINCIAN ANGGARAN BELANJANY A

A. Lingku p dan Kewenangan Revisi Anggaran

Kelebihan realisasi atas target PNBP fungsional Pasal 1 1 (PNBP yang dapat digunakan kembali) yang ayat (2) direncanakan dalam APBN atau APBN huruf a

Perubahan .

2 . Lanjutan pelaksanaan Kegiatan yang dananya Pasal 1 2 bersumber dari PHLN danj atau PHDN.

3 . Percepatan penarikan PHLN danj atau PHDN. Pasal 1 3

4 . Penerimaan HLN / HDN setelah Undang-Undang Pasal 1 4 mengenai APBN Tahun Anggaran 20 1 5 ditetapkan.

5 . Penerimaan hibah langsung dalam bentuk uang. Pasal 1 5

6 . Penggunaan anggaran belanja yang bersumber Pasal 1 6 dari PNBP di atas pagu APBN untuk Satker BLU.

7 . Pengurangan alokasi pinjaman proyek termasuk Pasal 1 7 alokasi penerusan pinjaman .

8 . Perubahan pagu anggaran pembayaran Subsidi Pasal 1 8 Energi .

9 . Perubahan pagu anggaran pembayaran bunga Pasal 1 9 utang.

1 0 . Lanjutan pelaksanaan Pinjaman yang dananya danj atau PHDN.

Kegiatan Penerusan Pasal 20 bersumber dari PHLN

1 1 . Percepatan pelaksanaan Kegiatan dalam rangka Pasal 2 1 Penerusan Pinjaman.

1 2 . Lanjutan pelaksanaan Kegiatan hibah yang dananya bersumber danj atau PHDN.

penerusan Pasal 22 dari PHLN

1 3 . Percepatan pelaksanaan Kegiatan dalam rangka Pasal 23 penerusan hibah .

Distribusi II

M ENTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 2 -

Percepatan pelaksanaan proyek dan lanjutan Pasal 24 pelaksanaan kegiatan untuk proyek yang dananya bersumber dari SBSN PBS .

15 . Perubahan pagu anggaran pembayaran cicilan Pasal 2 5 pokok utang.

1 6 . Perubahan pagu anggaran Penyertaan Modal Pasal 26 Negara (PMN) atau pagu anggaran kewajiban penjaminan Pemerintah.

1 7 . Perubahan pagu anggaran sebagai akibat dari Pasal 2 7 penyesuaian kurs .

1 8 . Pengurangan alokasi hibah luar negeri atau Pasal 2 8 hibah dalam negeri .

1 9 . Perubahan pagu anggaran transfer ke daerah Pasal 29 dan dana desa.

B. Persyaratan Umum Revisi Anggaran

1 . Surat usulan Revisi Anggaran yang dilampiri Matriks Perubahan (semula-menjadi) ;

2 . SPTJM;

3. Copy DIPA terakhir;

4. Revisi RKA-K/L; dan

5 . ADK RKA-K/L DIPA.

Distribusi I I

M E NTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 3 -II . PERUBAHAN ATAU PERGESERAN RINCIAN ANGGARAN DALAM HAL PAGU

ANGGARAN TETAP

A. Lingkup dan Kewenangan Revisi Anggaran

2 .

3 .

4 .

5 .

6 .

geseran dalam (satu) Keluaran 1 (satu) Kegiatan dan 1 (satu)

geseran an tar Keluaran (Output) , 1 satu) Kegiatan dan 1 (satu) Satker.

dalam Keluaran (Output)

sama, Kegiatan yang sama, dan tar Satker dalam 1 (sahl) wilayah

Kantor Wilayah Direktorat enderal Perbendaharaan.

dalani Keluaran (Output)

ang sama, Kegiatan yang sama, dan tar Satker dalam wilayah kerja Kantor

1layah Direktorat J enderal bendaharaan yang berbeda.

seran an tar Keluaran (Output) ,

giatan yang sama, dan antar Satker alam 1 (satu) wilayah kerja Kantor ilayah Direktorat Jenderal

bendaharaan.

an tar Keluaran (Output) ,

IU.vf'.H-'-tan yang sama, dan antar Satker wilayah kerja Kantor Wilayah

Jenderal Perbendaharaan

Pasal 5 ayat (3) huruf b

Pasal 5 ayat (3) huruf c

Pasal 5 ayat (3) huruf d

Pasal 5 ayat (3)

huruf e

Pasal 5 ayat (3)

huruf f

7 . Pergesenm antar · Kegiatan 1 (satu) Satker.

dalam Pasal 5 ayat (3)

8 .

Distribusi II

Pergeseran antar Kegiatan dan antar Satker dalam 1 (satu) wilayah kerj a Kantor · Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan.

huruf g Pasal 5 ayat (3)

huruf h

pengesahan

pengesahan

pengesahan

Pengesahan

pengesahan

Pengesahan

Pengesahan

pengesahan

9 .

1 0 .

M ENTE R I KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 4 -

Pergeseran an tar Kegiatan dan an tar Pasal 5

Satker dalam wilayah kerja Kantor ayat (3)

Wilayah Direktorat Jenderal huruf i Perbendaharaan yang berbeda.

Pergeseran anggaran antarlokasi Pasal 5

dan j atau antarkewenangan untuk ayat (3)

kegiatan dalam rangka tug as hurufj

pembantuan, urusan bersama, dan / atau dekonsentrasi .

1 L Penghapusanjperubahan dalam halaman IV DIPA.

catatan Pasal 30

penarikan Pasal 3 1

pengesahan

pengesahan

1 2 . Penambahan PHLN / PHDN Pinjaman.

car a termasuk Penerusan pengesahan

1 3 . Pergeseran anggaran dalam rangka Pasal 32 penyelesaian putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ( inkracht) .

1 4 . Penggunaan dana Keluaran (Output) Pasal 33 Cadangan .

1 5 . Penambahanjperubahan Kinerj a.

1 6 . Perubahan komposisi pembiayaan utang.

Rumusan Pasal 34

instrumen Pasal 3 5

1 7 . Pergeseran anggaran Pengelolaan Belanja 999 . 08) ke BA K/1.

dari BA Lainnya

BUN Pasal 3 6 (BA

1 8 . Pergeseran antar subbagian anggaran Pasal 37 dalam Bagian Anggaran 999 (BA BUN) .

1 9 . Pergeseran anggaran antar Program Pasal 38 dalam rangka memenuhi kebutuhan Biaya Operasional .

2 0 . Pergeseran anggaran dari BA K/L ke Pasal 39 BA BUN.

Distribusi II

M E N TE R I KE UANGAN Fl E P U B L I K I N DO N E S I A

- 5 -

B . Persyaratan Umum Perubahan atau Pergeseran Rincian Anggaran Dalam Hal Pagu Anggaran Tetap

1 . Surat usulan Revisi Anggaran dilampiri Matriks Perubahan (semula-menjadi) ;

2 . SPTJM;

3. Usulan revisi DIPA; dan

4. ADK RKA-K/ L DIPA.

Distribusi II

M E NTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 6 -III . DAFTAR REVIS! ANGGARAN KARENA KESALAHAN ADMINISTRASI

A. Lingku p dan Kewenangan Revisi Anggaran

1 . Ralat kode akun sesuai kaidah akuntansi Pasal 6 sepanjang dalam peruntukan dan sasaran huruf a yang sama.

2 .

3 .

4 .

5 .

Ralat kode Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) dalam 1 (satu) wilayah kerja Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan.

Ralat kode KPPN dalam wilayah kerja Kan Wilayah Direktorat Jenderal Perbendahar yang berbeda.

Peru bah an nomenklatur bagian anggaran dan/ atau Satker sepanjang kode tetap .

Ralat kode kewenangan.

Pasal 6 huruf b

Pasa1 6 huruf c

Pasal 6 huruf d

Pasa1 6 huruf e

6 . Ralat kode lokasi dan lokasi dalam 1 Pasal 6 (satu) wilayah kerja Kantor Wilayah huruf f Direktorat Jenderal Perbendaharaan.

7 . Ralat kode lokasi dalam wilayah kerja Kantor Pasal 6 Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan huruf g yang berbeda dan lokasi KPPN dalam 1 (satu) wilayah kerja Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan.

8 . Ralat kode lokasi dan lokasi KPPN dalam Pasal 6 wilayah kerj a Kantor Wilayah Direktorat huruf h J enderal Perbendaharaan yang berbeda:

9 . Ralat kode Satker. Pasal 6 . hurufi

1 0 . Ralat cara penarikan PHLN/PHDN termasuk Pasal 6 penerusan pinjaman. huruf j

1 1 . Ralat pencantuman volume, J ems, dan Pasal 6 satuan Keluaran (Output) yang berbeda huruf k

1 2 .

1 3 .

Distribusi II

antara RKA-K/ L dan RKP atau hasil kesepakatan DPR-RI dengan Pemerintah.

Ralat rencana penarikan dana atau rencana penerimaan dalam halaman III DIPA.

Perubahan Pejabat Perbendaharaan.

Pasal 6 huruf 1

Pasal 6 huruf m

Distribusi II

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 7 -B . Persyaratan Umum Ralat Administrasi

1 . Surat usulan Revisi Anggaran dilampiri Matriks Perubahan (semula-menjadi) ;

2 . SPTJM;

3. Usulan revisi DIPA; dan

4 . ADK RKA-K/ L DIPA.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ,

ttd .

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

LAMPIRAN VII

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA

NOMOR 2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 01 4 TENTANG

TATA CARA REVIS! ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 2 0 1 5

M E NTE R I KE UANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

FORMAT SURAT USULAN REVIS! ANGGARAN

A. FORMAT SURAT USULAN REVIS! ANGGARAN DARI KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPADA KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

LOGO ( 1 ) KEMENTERIAN/ LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . (2) } UNIT ESELON I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) KOP Kementerian/ Lembaga SATKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

Nomor Sifat Lampiran Hal

: S - I /20XX : Segera : Satu Berkas : U sulan Revisi Anggaran

(tanggal-bulan) 2 0XX

Yth. Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) Di

. . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

1 . Dasar Hukum : a . Peraturan Menteri Keuangan Nomor

ten tang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 20 1 5 ; b . . . . . . . . . (8) ;

/ PMK. 0 2 / 2 0 1 4

c . DIPA Petikan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal kode digital stamp . . . . . . . . . . . .

2 . Alasanjpertimbangan perlunya Revisi Anggaran : a . . . . . . . . . . . . . . . (9) ; b . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) .

3 . Bersama ini diusulkan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai berikut: a . Kategori revisi . . . . . . ( 1 1 ) ; b . Jenis revisi . . . . . . ( 1 2) .

4 . Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung berupa: a. Matriks perubahan (semula-menjadi) sebagaimana daftar terlampir; b. SPTJM; c . ADK RKA-K/ L DIPA Revisi; dan d . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3 ) .

Demikian kami sampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih .

Kuasa Pengguna Anggaran

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Distribusi II

Keterangan:

M ENTE R I KEUANGAN

R EP U B L I I< I N D O N E S I A

- 2 -

1 . Diisi dengan Logo Kementerianj Lembaga.

2 . Diisi dengan nomenklatur Kementerian/ Lembaga.

3 . Diisi dengan Unit Eselon I pengusul Revisi Anggaran.

4 . Diisi dengan Satker pengusul Revisi Anggaran .

5 . · Diisi dengan alamat Satker.

6 . Diisi dengan tujuan (Kepala Kanwil DJPBN) .

7 . Diisi dengan alamat Kanwil DJPBN.

8 . Diisi dengan peraturan-peraturan lain sebagai dasar hukum revisi (jika ada) .

9 . Diisi dengan alasanjpertimbangan yang menjadi penyebab dilakukannya Revisi Anggaran dari sisi perubahan kebijakan atau ada penugasan baru .

1 0 . Diisi dengan alasan/pertimbangan dari sisi tujuan Revisi Anggaran, antara lain : antisipasi terhadap perubahan kondisi dan prioritas kebutuhan, mempercepat pencapaian kinerja Kementerian/ Lembaga, dan/ atau meningkatkan efektivitas , kualitas belanja dan optimalisasi penggunaan anggaran yang terbatas (pilih sesuai keperluan) .

1 1 . Diisi dengan kategori Revisi Anggaran yaitu : perubahan rincian anggaran yang disebabkan penambahan atau pengurangan pagu anggaran belanj a termasuk pergeseran rincian anggaran belanjanya, perubahan atau pergeseran rincian anggaran dalam hal pagu anggaran tetap, danj atau perubahanjralat karena kesalahan administrasi (pilih sesuai keperluan) .

1 2 .. Diisi dengan jenis Revisi Anggaran, contoh antara lain : pergeseran antar keluaran dalam satu kegiatan dan satu Satker dalam rangka memenuhi kebutuhan Biaya Operasional .

1 3 . Diisi dengan dokumen pendukung lainnya terkait dilakukan Revisi Anggaran yang dilakukan (contoh: Surat Pernyataan Penggunaan Sisa Anggaran Kontraktual/ Sisa Anggaran Swakelola) .

1 4 . Diisi dengan nama KPA.

1 5 . Diisi dengan NIP/ NRP KPA.

Distribusi II

M ENTE R I KE UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 3 -MATRIKS PERUBAHAN (SEMULA-MENJADI)

SATKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

No . Ura:ian Semula Menjadi 1 . Program . . . (2 ) 2 . Kegiatan . . . (3)

3 . Keluaran (Output) . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) • Volume aaa (5) bbb (6) • Rupiah Rp .xxx.xxx (8) Rp .yyy.yyy (9)

4 . Kode Digital Stamp 9999 0 9999 0 9999 0 9999 - -

Keterangan:

1 . Diisi dengan nomenklatur Satker pengusul Revisi Anggaran .

2 . Diisi dengan Program yang direvisi.

3 . Diisi dengan Kegiatan yang direvisi .

+/-

ccc(7) Rp .zzz. zzz( 1 0)

4 . Diisi dengan Keluaran (Output) yang direvisi (termasuk apabila terjadi perubahan jenis Keluaran (Output) ) .

5 . Diisi dengan volume Keluaran (Output) awal sebelum Revisi Anggaran.

6 . Diisi dengan volume Keluaran (Output) akhir setelah Revisi Anggaran.

7 . Diisi dengan penambahanjpengurangan volume Keluaran (Output) setelah Revisi Anggaran.

8 . Diisi dengan alokasi anggaran awal sebelum Revisi Anggaran.

9 . · Diisi dengan alokasi anggaran akhir setelah Revisi Anggaran.

1 0 . Diisi dengan penambahanjpengurangan alokasi anggaran setelah Revisi Anggaran.

Distribusi II

M E NTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DON ESIA

- 4 -B . FORMAT SURAT USULAN REVIS! ANGGARAN DARI ESELON I KEPADA

. DIREKTORA T JENDERAL ANGGARAN

LOGO ( 1 ) KEMENTERIAN I LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . (2) } UNIT ESELON ! . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) KOP Kementeriani Lembaga Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Nomoi Sifat Lampiran Hal

: S- I I20XX : Segera : Satu Berkas : U sulan Revisi Anggaran

(tanggal-bulan) 20XX

Yth. Direktur Jenderal Anggaran Di

jakarta

1 . Dasar Hukum: a. Peraturan Menteri Keuangan Nomor I PMK. 02I20 1 4

. tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 20 1 5 ; b . . . . . . . . . (5) ; c . DHP RKA-KI L Ditjen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . ; d . DIPA Induk . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . kode Digital Stamp . . . . . . . . . . ; e . DIPA Petikan . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . kode Digital Stamp . . . . . . . . ; f. DIPA Petikan . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . kode Digital Stamp . . . . . . . . .

2 . Alasanlpertimbangan perlunya Revisi Anggaran: a . . . . . . . . . . . . . . . (6) ; b . . . . . . . . . . . . . . . (7) .

3 . Bersama ini diusulkan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai berikut: a. Kategori revisi . . . . . . (8) ; b . Jenis revisi . . . . . . (9) .

4 . Berkenaan dengan usulan Revisi Anggaran tersebut di atas dilampirkan data dukung berupa:

Distribusi II

a. Matriks perubahan (semula-menjadi) sebagaimana daftar terlampir; b. SPTJM; c . ADK RKA-KI L DIPA Revisi; dan d . · · · · · · · · · · · · · · · · · ( 1 0) .

Demikian kami sampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih .

(Sekretaris Jenderali Sekretaris Utamal Sekretarisi Pej abat Eselon I Kernen terian I Lem baga)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) NIPI NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 ) .

M E NTE R I KEUANGAN R E P U B LI K I N D O N E S I A

- 5 -Keterangan:

1 . Diisi dengan Logo Kementerianj Lembaga.

2 . Diisi dengan nomenklatur Kementerianj Lembaga.

3 . Diisi dengan unit eselon I pengusul Revisi Anggaran.

4 . Diisi dengan alamat unit eselon I .

5 . Diisi dengan dasar hukum lainnya (seperti : UU, PP, Perpres) , keputusan sidang kabinet, atau keputusan rapat yang dipimpin menteri koordinator .

6 . Diisi dengan alasanjpertimbangan yang menjadi penyebab dilakukannya Revisi Anggaran dari sisi perubahan kebij akan atau ada penugasan baru .

7 . Diisi dengan alasanjpertimbangan dari sisi tujuan Revisi Anggaran, antara lain : antisipasi terhadap perubahan kondisi dan prioritas kebutuhan , mempercepat pencapaian kinerj a Kementerianj Lembaga, danj atau meningkatkan efektivitas, kualitas belanja dan optimalisasi penggunaan anggaran yang terbatas (pilih sesuai keperluan) .

8 . Diisi dengan kategori revisi yaitu : perubahan rincian anggaran yang disebabkan penambahan atau pengurangan pagu anggaran belanj a termasuk pergeseran rincian anggaran belanjanya, perubahan atau pergeseran rmc1an anggaran dalam hal pagu anggaran tetap, danj atau perubahan/ ralat karena kesalahan administrasi (pilih sesuai keperluan) .

9 . Diisi dengan jenis Revisi Anggaran, contoh antara lain : pergeseran antar keluaran dalam satu kegiatan dan satu Satker dalam rangka memenuhi kebutuhan biaya operasional .

1 0 . Diisi dengan dokumen pendukung lainnya terkait dilakukan yang dilakukan (contoh: Surat Pernyataan Penggunaan Kontraktual/ Sisa Anggaran Swakelola) .

1 1 . Diisi dengan nama Pejabat Eselon I Kementerian/ Lembaga.

1 2 . Diisi dengan NIP/ NRP Pejabat Eselon I Kementerian/ Lembaga.

Distribusi II

Revisi Anggaran Sisa Anggaran

M E N TE R ! KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 6 -MATRIKS PERUBAHAN (SEMULA-MENJADI)

ESELON !. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

No . Uraian_ Semula Menj adi A. Satker . . . . . . . (2 ) (kode Digital Stamp) ( 1 2) 1 . Program . . . (3)

2 . Kegiatan . . . (4)

3 . Keluaran (Output) . . . . (5) • Volume aaa (6) bbb (7) • Rupiah Rp .xxx.xxx (9) Rp .yyy.yyy ( 1 0)

B . Satker. . . . . . . (2) (kode Digital Stamp) ( 1 2) 1 . Program . . . (3)

2 . Kegiatan . . . ( 4)

3 . Keluaran (Output) . . . . (5) • Volume aaa (6) _ bbb (7) • Rupiah Rp .xxx.xxx (9) Rp .yyy.yyy ( 1 0)

Keterangan:

1 . Diisi dengan nomenklatur eselon I pengusul Revisi Anggaran.

2 . Diisi dengan nomenklatur Satker yang direvisi.

3 . Diisi dengan Program yang direvisi.

4 . Diisi dengan Kegiatan yang direvisi .

+/ -

ccc(8)

Rp .zzz. zzz( 1 1 )

ccc(8) Rp .zzz. zzz( 1 1 )

5 . Diisi dengan Keluaran (Output) yang direvisi (termasuk apabila terj adi perubahan jenis Keluaran (Output) ) .

6 . Diisi dengan volume Keluaran (Output) awal sebelum Revisi Anggaran.

7 . Diisi dengan volume Keluaran (Output) akhir setelah Revisi Anggaran.

8 . Diisi dengan penambahan/pengurangan volume Keluaran (Output) setelah Revisi Anggaran.

9 . Diisi dengan alokasi anggaran awal sebelum Revisi Anggaran.

1 0 . Diisi dengan alokasi anggaran akhir setelah Revi'si Anggaran.

1 1 . Diisi dengan penambahanjpengurangan alokasi anggaran setelah Revisi Anggaran .

1 2 . Diisi dengan Digital Stamp semula.

Distribusi II

M ENTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A

- 7 -C . FORMAT SURAT USULAN REVIS! ANGGARAN DARI PPA BUN KEPADA

DIREKTORAT JENDERAL ANGGARAN

LOGO ( 1 ) KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA UNIT ESELON ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) } Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) KOP PPA BUN

Nom or Sifat Lampiran Hal

: S - I / 2 0XX : Segera : Satu Berkas : U sulan Revisi Anggaran

Yth . Direktur Jenderal Anggaran Di

j akarta

(tanggal-bulan) 20XX

1 . Dasar Hukum : a. Peraturan Menteri Keuangan Nomor / PMK. 02 / 20 1 4

tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 20 1 5 ; b . . . . . . . . . (4) ; c . DHP RDP BUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . ; d . DIPA BUN . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . kode Digital Stamp . . . . . .

2 . Alasanjpertimbangan perlunya Revisi Anggaran: a . . . . . . . . . . . . . . . (5 ) ; b . . . . . . . . . . . . . . . (6) .

3 . Bersama ini diusulkan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai berikut: a. Kategori revisi . . . . . . (7) ; b . Jenis revisi . . . . . . . . . . . (8) .

4 . Berkenaan dengan usulan Revisi Anggaran tersebut di atas dilampirkan data dukung berupa:

Distribusi II

a . Matriks perubahan (semula-menjadi) sebagaimana daftar terlampir; b. SPTJM; c . ADK RDP BUN DIPA Revisi; dan d . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 (9) .

Demikian kami sampaikan, atas kerj a samanya diucapkan terima kasih .

(Pejabat Eselon I Kementerian Keuangan selaku Pemimpin PPA BUN)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • • 0 0 0 0 • • 0 0 • • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ( 1 0) NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

Keterangan:

M E N TE R I KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 8 -

1 . Diisi dengan Logo Kementerian Keuangan .

2 . Diisi dengan PPA BUN pengusul Revisi Anggaran.

3 . Diisi dengan alamat PPA BUN.

4 . Diisi dengan dasar hukum lainnya (seperti : UU, PP, Perpres) , keputusan sidang kabinet, keputusan rapat yang dipimpin menteri koordinator, direktif Presiden, atau direktif Wakil Presiden.

5 . Diisi dengan alasanfpertimbangan yang menjadi penyebab dilakukannya Revisi Anggaran dari sisi perubahan kebijakan atau ada penugasan baru .

6 . Diisi dengan alasanfpertimbangan dari sisi tujuan Revisi Anggaran, antara lain : antisipasi terhadap perubahan kondisi dan prioritas kebutuhan, atau direktif Presiden, dalam rangka menindaklanjuti hasil sidang Kabinet .

7 . Diisi dengan kategori revisi yaitu : perubahan rincian anggaran yang disebabkan penambahan atau pengurangan pagu anggaran belanja termasuk pergeseran rincian anggaran belanjanya, perubahan atau pergeseran rincian anggaran dalam hal pagu anggaran tetap, danj atau perubahan/ ralat karena kesalahan administrasi (pilih sesuai keperluan) .

8 . Diisi dengan j enis Revisi Anggaran, contoh antara lain : pergeseran antar Subbagian Anggaran Bendahara Urn urn Negara (dari BA 999 .08 ke BA 999 . 99) .

9 . Diisi dengan dokumen pendukung lainnya terkait dilakukan Revisi Anggaran yang dilakukan (contoh: hasil keputusan Sidang Kabinet) .

1 0 . Diisi dengan nama Pejabat Eselon I Kementerian Keuangan selaku Pemimpin PPA BUN.

1 1 . Diisi dengan NIP / NRP Pejabat Eselon I Kementerian Keuangan selaku Pemimpin PPA BUN.

Distribusi II

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 9 -MATRIKS PERUBAHAN (S EMULA - MENJADI )

PPA BUN BA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

No . Uraian Semula Menj adi A. S atker . . . . . . . (2 ) (kocle Digital Stamp) ( l 2) 4 . Program . . . (3 )

5 . Kegiatan . . . (4) --6 . Keluaran

'----- (Outp_ut) . . . (5) • Volume aaa (6) bbb (7) • Rupiah Rp .x:xx.xxx (9) Rp :yyy: :VY'J ( 1 0)

B . S atker . . . . . . . (2) (kocle Digital Stamp) ( 1 2) 4 . Program . . . (3 ) 5 . Kegiatan . . . (4)

6 . Keluaran ( Output) . . . (5) • Volume aaa (6) bbb (7) • Rupiah Rp .x:xx. x:xx (9) Rp .yyy.yyy ( 1 0)

Keterangan :

1 . Diisi dengan nomenklatur PPA BUN pengu sul Revisi Anggaran .

2 . Diisi dengan nomenklatur Satker yang direvisi .

3 . Diisi dengan Program yang direvisi .

4 . Diisi dengan Kegiatan yang direvisi .

+/ -

ccc(8)

Rp . zzz . zzz( 1 1 )

ccc(8)

Rp . zzz . zzz( 1 1 )

--

5 . Diisi dengan Keluaran (Output) yang direvisi (termasuk apabila te1j adi perubahan j enis Keluaran (Output) ) .

6 . Diisi dengan volume Keluaran ( Output) awal sebelum l�evisi Anggaran .

7 . Diisi dengan volume Keluaran ( Output) akhir setelah Revisi Anggaran .

8 . Diisi dengan penambah an j pengurangan volume Keluaran ( Output) se telah H.evisi Anggaran .

9 . Diisi dengan alokasi anggaran awal sebelum Revisi Anggaran .

1 0 . Diisi dengan alokasi anggaran akhir setelah Revisi Anggaran .

1 1 . Diisi dengan penambahan j pengurangan alokasi anggaran Revisi Anggaran.

1 2 . Diisi dengan Digital Stamp semula.

setelah

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd .

BAMBANG P . S . BRODJONEGORO

LAMPI RAN VIII

PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOMOR 2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4 TENTANG

TATA CARA REVIS! ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 20 1 5

M E NTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DON E S I A

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

A. FORMAT SPTJM KUASA PENGGUNA ANGGARAN BA K/L

LOGO ( 1 ) KEMENTERIAN/ LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . (2) } UNIT ESELON I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) KOP Kementerian/ Lembaga Satuan Kerja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR : · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP/ NRP Jabatan

: . . . . . . . . . . . . . . . (7)

: . . . . . . . . . . . . . . . (8) : Kuasa Pengguna Anggaran

Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor. . . . . . . (9 ) tanggal . . . . . . . . . . . ( 1 0) dengan ini menyatakan dan bertanggung j awab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1 . Kuasa Pengguna Anggaran sanggup menyelesaikan Keluaran (Output) yang telah direncanakan.

2 . Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran usulan Revisi Anggaran yang diajukan.

3 . Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara revisi anggaran.

4 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satker, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu .

5 . Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam TOR/ RAB telah disusun mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis .

6 . Revisi Anggaran yang dilaksanakan tidal<: mengurangi volume Keluaran (Output)

yang telah direncanakan.

7 . Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan Kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan Kerugian Negara tersebut ke Kas Negara.

8 . Dalam hal Revisi Anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menjadi tanggung j awab Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah tekanan .

Distribusi II

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

.-----------. Kuasa Pengguna Anggaran

Materai 6000

'--------' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 )

NIP /NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

M ENTE R ! K E UAN GAN R E P U B L I K I N DO N ESIA

- 2 -Keterangan :

1 . Diisi dengan · logo Kernen terian I Lem bag a.

2 . Diisi dengan uraian nama Kementeriani Lembaga.

3 . Diisi dengan uraian nama unit eselon I .

4 . Diisi dengan uraian nama Satker.

5 . Diisi dengan alamat Satker.

6 . Diisi dengan nomor SPTJM.

7 . Diisi dengan nama pejabat penanda tangan SPTJM.

8 . Diisi dengan NIPI NRP pejabat penanda tangan SPTJM .

9 . Diisi nom o r sur at usulan Revisi Anggaran .

1 0 . Diisi tanggal surat usulan Revisi Anggaran.

1 1 . Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan SPTJM .

1 2 . Diisi dengan nama KPA.

1 3 . Diisi dengan NIP I NRP KPA.

Distribusi II

M E NTE R I I< EUANGAN R E P U B L I I< I N DO N ES IA

- 3 -B . FORMAT SPTJM KUASA PENGGUNA ANGGARAN PELAKSANA KEGIATAN

BA BUN LOGO ( 1 ) KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

UNIT ESE LON I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 ) } KOP PPA BUN Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . (4)

Yang bertanda tangan .di bawah ini :

Nama

NIP/ NRP Jabatan

: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 (5)

: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 (6) : Kuasa Pengguna Anggaran

Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor . . . . . . . (7) tanggal . . . . . . . . . . . (8) dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1 . Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran usulan Revisi Anggaran yang diajukan.

2 . Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara Revisi Anggaran.

3 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerj a, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu .

4 . Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam TOR/ RAB telah disusun mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis .

5 . Revisi Anggaran yang dilaksanakan tidak mengurangi volume Keluaran yang telah direncanakan.

6 . Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan Kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan Kerugian Negara tersebut ke Kas Negara.

7 . Dalam hal Revisi Anggaran memerlukan reviu APIP K/ L, usulan Revisi Anggaran telah disusun berdasarkan Surat Hasil Reviu .

8 . Dalam hal Revisi Anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menj adi tanggung j awab Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah tekanan .

Distribusi II

• • • • • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • • • • • • • • • • • • • , 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • • (9) .--------, Kuasa Pengguna Anggaran

Materai 6000

0 0 0 0 • • 0 0 0 0 0 • • • • • • • • • • • • • • • • • • : • • • 0 0 0 0 0 0 0 • • • • • • • • 0 0 0 • • • 0 0 0 0 0 0 . ( 1 0)

L--------' NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

M ENTE R I K E UA N GAN R E P U B L I K I N DO N ESIA

- 4 -Keterangan :

( 1 ) Diisi dengan logo Kementerian Keuangan.

(2) Diisi dengan uraian nama PPA BUN.

(3) Diisi dengan alamat PPA BUN.

( 4) Diisi dengan nom or SPT JM .

(5) Diisi dengan nama pej abat penanda tangan SPTJM.

(6) Diisi dengan NIP/ NRP pejabat penanda tangan SPTJM .

(7) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan SPTJM.

(8 ) Diisi nomor surat usulan Revisi Anggaran .

(9 ) Diisi tanggal surat usulan Revisi Anggaran.

( 1 0) Diisi dengan nama KPA.

( 1 1 ) Diisi dengan NIP/ NRP KPA.

Distribusi II

M E NTE R I KEUANGAN

R E P U B L I K I N DON ESIA

- 5 -C . FORMAT SPTJM KUASA PENGGUNA ANGGARAN PENYALUR DANA BA BUN

LOGO ( 1 ) KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA UNIT ESELON 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) } KOP PPA BUN

Alamat . . . . . . . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . (5)

NIP / NRP : . . . . . . . . . . . . . . . (6) J abatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nom or. . . . . . . (7) tanggal . . . . . . . . . . . (8 ) dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1 . Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal atas usulan Revisi Anggaran yang diajukan.

2 . Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara revisi anggaran.

3 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerj a, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah tekanan.

Distribusi II

Materai 6000

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) Kuasa Pengguna Anggaran

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)

NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

M E NTE R I K E UANGAN

R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 6 -

Keterangan:

( 1 ) Diisi dengan logo Kementerian Keuangan .

(2) Diisi dengan uraian nama PPA BUN.

(3) Diisi dengan alamat PPA BUN.

(4) Diisi dengan nomor SPTJM .

(5) Diisi dengan nama pej abat penanda tangan SPTJM.

(6) Diisi dengan NIP / NRP pejabat penanda tangan SPTJM .

(7) Diisi nomor surat usulan Revisi Anggaran.

(8) Diisi tanggal surat usulan Revisi Anggaran.

(9) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan SPTJM .

( 1 0) Diisi dengan nama KPA.

( 1 1 ) Diisi dengan NIP/ NRP KPA.

Distribusi II

M E NTE R ! KE UANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 7 -

D . FORMAT S:ITJM ESELON I KEMENTERIAN/ LEMBAGA

LOGO ( 1 ) KEMENTERIAN/ LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . (2) } .

UNIT ESELON I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) KOP Kementerian/ Lembaga Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR : ._. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

Yang bertanda tang an di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . (6)

: . . . . . . . . . . . . . . . (7) NIP

Jabatan : Sekretaris Jenderalj Sekretaris Utama/ Sekretaris/ Pejabat Eselon I (8)

Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor. . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . ( 1 0) dengan ini menyatakan dan bertanggung j awab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1 . Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal dan material atas usulan Revisi Anggaran yang diajukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan .

2 . Kuasa Pengguna Anggaran sanggup menyelesaikan Keluaran (Output) yang telah direncanakan.

3 . Usulan Revisi Anggaran yang diajukan oleh Kuasa Pengguna Anggaran telah diteliti , diperiksa kesesuaian dan kelengkapan dokumen pendukung yang disampaikan . .

4 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerja dan unit Eselon I , dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu .

5 . Dalam hal, Revisi Anggaran memerlukan reviu APIP K/ L, usulan rev1s1 anggaran telah disusun berdasarkan Surat Hasil Reviu dan/ a tau hasil verifikasi APIP K/L.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan

sadar, dan tidak di bawah tekanan .

Distribusi II

Materai 6000

. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

Sekretaris Jenderalj Sekretaris Utama/

Sekretaris/ Pejabat Eselon I

. . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 )

NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

M E NTE R ! K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 8 -Keterangan:

1 . Diisi dengan logo Kementerianj Lembaga.

2 . Diisi dengan uraian nama Kementerianj Lembaga.

3 . Diisi dengan uraian nama unit Eselon I .

4 . Diisi dengan alamat unit Eselon I .

5 . Diisi dengan nomor SPTJM .

6 . Diisi dengan nama pej abat penanda tangan SPTJM .

7 . Diisi dengan NIP / NRP pejabat penanda tangan SPTJM .

8 . Diisi dengan uraian j abatan penanda tangan SPTJM sesuai keperluan.

9 . Diisi nom or surat u s ulan revisi anggaran.

10 . Diisi tanggal surat usulan revisi anggaran.

1 1 . Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan SPTJM.

1 2 . Diisi dengan nama pejabat peilanda tangan SPTJM.

1 3 . Diisi dengan NIP / NRP pejabat penanda tangan SPTJM .

Distribusi II

M E NTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N ESIA

- 9 -

E. FORMAT SURAT PERNYATAAN PPA BUN

LOGO ( 1 ) KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA UNIT ESELON I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)} KOP PPA BUN

Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

SURAT PERNYATAAN NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . (5)

NIP / NRP : . . . . . . . . . . . . . . . (6) Jabatan : Pemimpin PPA BUN BA . . . . . . . . . . . . . . (7)

Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor . . . . . . . (8) tanggal . . . . . . . . . . . (9) dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1 . Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara revisi anggaran .

2 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerja, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah tekanan.

Distribusi II

Materai 6000

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . ( 1 1 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 )

NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 1 0 -Keterangan :

( 1 ) Diisi dengan logo Kementerian Keuangan .

(2 ) Diisi dengm� uraian nama PPA BUN .

(3 ) Diisi dengm� alamat PPA BUN.

(4) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan .

(5) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan Surat Pernyataan.

(6) Diisi dengan NIP / NRP pejabat penanda tangan Surat Pernyataan .

(7) · Diisi dengan nomenklatur dan kode BA BUN

(8) Diisi nomor surat usulEm Revisi Anggaran .

(9) Diisi tanggal surat usulan Revisi Anggaran .

( 1 0 ) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat Pernyataan .

( 1 1 ) Diisi dengan nomenklatur jabatan pejabat penanda tangan Surat Pernyataan.

( 1 2 ) Diisi dengm� nama pejabat penanda tangan Surat Pernyataan .

( 1 3 ) Diisi dengan NIP / NRP pejabat penanda tangan Surat Pernyataan .

Distri busi II

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA ,

ttd .

BAMBANG P . S . BRODJONEGORO

LAMPIRAN IX PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUB LI K I N D O N ESIA NOMOR 2 5 7 I PMK • 0 2 I 2 0 1 4 TENTA NG TATA CARA REVIS! AN GGARAN T/\HUN ANG GARAN 2 0 1 5

LOGO ( 1 )

M ENTE R I I<E UANGAN

R E P U B Li f< I N DO N ES I A

FORMAT SURAT HASIL REVIU

KEMENTERIANI LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . } (2)

��������-��-������-�<���-�����-��-����� . . ·.·.·.·.· .· .· .·.· ((!j KOP

Nomor Sifat Lampi ran Hal

: S - I /20XX (tanggal-bulan) 20XX : Segera

: Hasil Reviu Revisi Anggaran

Yth . Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utamai Sekretaris/ Pej abat Eselon I . . . (5 )

Di Tern pat

Berkenaan dengan Surat Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utama/ Sekretaris / Pejabat Eselon I . . . (6 ) Nomor . . . (7) yang diterima secara lengkap pada tanggal . . . (8) , bersama ini kami sampaikan hasil reviu sebagai berikut:

1 . U sulan Revisi Anggaran dengan rincian se bagai beriku t : a. Kategori Revisi Anggaran : . . . (9 ; ) b . Jenis Revisi Anggaran : . . . ( 1 0) ; c . Revisi Anggaran menyebabkan penambahanjpengurangan pagu anggaran sebesar

Rp . . . ( 1 1 ) ;

d . S atker : . . . ( 1 2) .

2 . Surat usulan Revisi Anggaran tersebut diatas telah dilampiri data dukung berupa:

a . Matriks perubahan (semula-menjadi) ; b . SPTJM;

c . ADK RKA KI L DIPA Revisi atau ADK RDP BUN DIPA Revisi . . . ( 1 3) ; d . RKA Satker atau RKA BUN . . . ( 1 4) ; e . Copy DIPA terakhir atau Copy DIPA BUN terakhir . . . ( 1 5) ; dan f. . . . ( 1 6) .

3 . Adapun pertimbangan dilakukannya Revisi Anggaran adalah . . . . . ( 1 7) .

4 . Berdasarkan reviu yang telah dilakukan, tidak terdapat hal-hal yang membuat kami yakin bahwa usulan Revisi Anggaran terkait . . . sebesar Rp . . . . . ( 1 8) tidak sesuai dengan

Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . j PMK. 02 1 . . . ( 1 9) tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 20 1 5 .

Kami menyampaikan terima kasih atas kerja sama selama proses reviu kepada pej abatl pegawai pada Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utamai Sekretarisi Pejabat Eselon I . . . (20)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih .

Tembusan :

a .n . Inspektur Jenderal Inspektur . . . . (2 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22) NIP I NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)

2. Sekretaris Jenderali Sekretaris Utamai Sekretarisi Pejabat Eselon I . . . . ; (24) 1 . Inspektur Utamallnspektur Jenderall Pimpinan APIP . . . . . ; } 3 . Kepala Biro Perencanaan . . . . .

Distribusi II

IVI ENTE R I I< EUANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 2 -Keterangan:

1 . Diisi dengan Logo Kementerian/ Lembaga.

2 . Diisi dengan nomenklatur Kementerian/ Lembaga.

3 . Diisi dengan nama APIP K/L.

4 . Diisi dengan alamat APIP K/L.

5 . Diisi dengan Unit Eselon I Pengusul Revisi Anggaran.

6 . Diisi dengan Unit Eselon I Pengusul Revisi Anggaran .

7 . Diisi dengan nomor surat usulan Revisi Anggaran yang diajukan oleh Unit Eselon I .

8 . Diisi dengan tanggal penerimaan dokumen pendukung usulan Revisi A,nggaran secara lengkap.

9 . Diisi dengan kategori Revisi Anggaran yaitu : perubahan rincian anggaran yang disebabkan penambahan atau pengurangan pagu anggaran belanja termasuk pergeseran rincian anggaran belanjanya atau perubahan atau pergeseran rincian anggaran dalam hal pagu anggaran tetap .

1 0 . Diisi dengan jenis Revisi Anggaran, contoh antara lain: percepatan penarikan PHLN danj atau PHDN.

1 1 . Diisi dengan nominal penambahanjpengurangan anggaran.

1 2 . Diisi dengan uraian Satker yang mengalami Revisi Anggaran.

1 3 . Diisi sesuai dengan Bagian Anggaran yang dilakukan Revisi Anggaran.

1 4 . Diisi sesuai dengan Bagian Anggaran yang dilakukan Revisi Anggaran.

1 5 . Diisi sesuai dengan Bagian Anggaran yang dilakukan Revisi Anggaran.

1 6 . Diisi dengan dokumen pendukung lainnya terkait Revisi Anggaran yang dilakukan.

1 7 . Diisi dengan alasanjpertimbangan sesuai dengan surat usulan Revisi Anggaran.

1 8 . Diisi dengan jenis Revisi Anggaran yang dilaksanakan beserta nominalnya.

1 9 . Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 20 1 5 .

2 0 . Diisi dengan Unit Eselon I Pengusul Revisi Anggaran.

2 1 . Diisi dengan J abatan Eselon II yang menandatangani surat basil revm atas nama Inspektur Jenderaljpimpinan APIP K/L.

Distribusi II

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 3 -2 2 . Diisi dengan nama Inspektur / Pej abat Eselon II penanda tangan surat basil

reviu usulan Revisi Anggaran unit eselon I.

2 3 . Diisi dengan. NIP/ NRP Inspektur/ Pejabat Eselon II penanda tangan surat basil reviu usulan Revisi Anggaran unit eselon I .

2 4 . Diisi dengan Pimpinan APIP K/ L, Pimpinan Uriit Eselon I yang mengajukan Revisi Anggaran, dan Pimpinan Unit Perencanaan Kementerianj Lembaga.

Distribusi II

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONE SIA,

ttd .

BAMBANG P . S . B RODJONEGORO