Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR: 95/BAPPEBTI/PER/06/2012
TENTANG
SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
FORMULIR NOMOR I.SPA.1 : Surat pernyataan direktur/komisaris calon
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
tidak merangkap jabatan di perusahaan
berjangka lain
FORMULIR NOMOR I.SPA.2
: Surat pernyataan direktur/komisaris/pemegang
saham calon penyelenggara sistem perdagangan
alternatif tidak mempunyai saham di perusahaan
berjangka lain
FORMULIR NOMOR I.SPA.3
: Surat pernyataan sebagai calon Penyelenggara
Sistem Perdagangan Alternatif tidak mempunyai
saham di perusahaan berjangka lain
FORMULIR NOMOR I.SPA.4
: Permohonan persetujuan sebagai Penyelenggara
Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.4.A
: Daftar isian permohonan persetujuan sebagai
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.5
: Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana
fisik calon Penyelenggara Sistem Perdagangan
Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.6 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi tentang pemberian
persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.7
: Penolakan permohonan persetujuan Penye-
lenggara Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.8 : Permohonan perubahan pemegang saham/
pengurus Penyelenggara Sistem Perdagangan
Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.9 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi tentang persetujuan
perubahan pemegang saham/pengurus
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.10 : Penolakan permohonan perubahan pemegang
saham/pengurus Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.11
: Permohonan perubahan nama/alamat
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.11.A
: Keterangan kelengkapan Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.12
Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana
fisik perubahan alamat Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.13
: Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi tentang Persetujuan
perubahan nama/alamat Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.14 : Penolakan permohonan perubahan nama/alamat
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.15
: Surat pernyataan direktur/komisaris calon
Peserta Sistem perdagangan alternatif tidak
merangkap jabatan di perusahaan berjangka lain
FORMULIR NOMOR I.SPA.16
: Surat pernyataan direktur/komisaris/pemegang
saham calon Peserta Sistem Perdagangan
Alternatif tidak mempunyai saham di perusahaan
berjangka lain
FORMULIR NOMOR I.SPA.17
: Surat pernyataan sebagai calon Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif tidak mempunyai saham
di perusahaan berjangka lain
FORMULIR NOMOR I.SPA.18
: Permohonan persetujuan sebagai Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.18.A
: Daftar isian permohonan persetujuan sebagai
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.19
: Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana
fisik calon Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA. 20
: Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi tentang pemberian
persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan
Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.21 : Penolakan permohonan persetujuan Peserta
Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.22
: Permohonan perubahan pemegang saham/
pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.23 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi tentang persetujuan
perubahan pemegang saham/pengurus Peserta
Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.24 : Penolakan permohonan perubahan pemegang
saham/pengurus Peserta Sistem Perdagangan
Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.25 : Permohonan perubahan nama/alamat Peserta
Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.25.A
: Keterangan kelengkapan Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.26
Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana
fisik perubahan alamat Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.27 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi tentang persetujuan
perubahan nama/alamat Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.28
: Penolakan permohonan perubahan nama/alamat
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.29
: Pelaporan transaksi Kontrak Derivatif selain
Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah
ke Bursa Berjangka oleh Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.30
: Pendaftaran transaksi Kontrak Derivatif selain
Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah
ke Lembaga Kliring Berjangka oleh Penyelenggara
Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.31
: Laporan kegiatan Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif yang disampaikan kepada
Bappebti
FORMULIR NOMOR I.SPA.32 : Pelaporan transaksi Kontrak Derivatif selain
Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah
ke Bursa Berjangka oleh Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.33 : Pendaftaran transaksi Kontrak Derivatif selain
Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah
ke Lembaga Kliring Berjangka oleh Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.34 Laporan kegiatan Peserta Sistem Perdagangan
Alternatif yang disampaikan kepada Bappebti
FORMULIR NOMOR: I.SPA.35
: Permohonan persetujuan pelaksanaan penerima-
an pelaporan transaksi Sistem Perdagangan
Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.35.A : Daftar isian permohonan persetujuan
pelaksanaan penerimaan pelaporan transaksi
Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR: I. SPA.36
: Berita acara pemeriksaan kesiapan prasarana
dan sarana penerimaan pelaporan transaksi
Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.37
: Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi tentang pemberian
persetujuan pelaksanaan penerimaan pelaporan
transaksi Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.38 : Penolakan permohonan persetujuan pelaksanaan
penerimaan pelaporan transaksi Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.39 : Laporan kegiatan transaksi harian Bursa
Berjangka
FORMULIR NOMOR I.SPA.40
: Laporan rekapitulasi transaksi bulanan anggota
Bursa
FORMULIR NOMOR I.SPA.41
: Permohonan persetujuan pelaksanaan
penerimaan pendaftaran transaksi Sistem
Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.41.A
: Daftar isian permohonan persetujuan
Pelaksanaan penerimaan pendaftaran transaksi
Sistem perdagangan alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.42
: Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana
fisik di kantor Lembaga Kliring Berjangka
FORMULIR NOMOR I.SPA.43
: Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi tentang persetujuan
pelaksanaan penerimaan pendaftaran transaksi
Sistem Perdagangan Alternatif
FORMULIR NOMOR I.SPA.44 Penolakan permohonan persetujuan pelaksanaan
penerimaan pendaftaran transaksi Sistem
Perdagangan Alternatif
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
1
FORMULIR NOMOR I.SPA.1
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS *)
CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
TIDAK MERANGKAP JABATAN DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................................
Nomor identitas : ………………………………………………………............
(KTP/Paspor)
NPWP : ………………………………………………………............
Alamat lengkap : ...........................................................................
(Nama Jalan & Nomor)
................................... -
(Kota & Kode Pos)
Nomor telp/fax : ……………………………………………………...............
selaku Direktur/Komisaris*) PT ..............................yang beralamat di
........................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak
merangkap sebagai komisaris/direksi pada perusahaan yang bergerak di bidang
Perdagangan Berjangka lainnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......................, .............................20.....
Direktur/Komisaris*)
materai
(...............................................)
Nama Jelas)
*) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
2
FORMULIR NOMOR I.SPA.2
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS/PEMEGANG SAHAM *)
CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................
Nomor identitas : ……………………………………………………….............
(KTP/Paspor)
NPWP : ……………………………………………………….............
Jabatan : Direktur/Komisaris/Pemegang saham *)
Alamat lengkap : ............................................................................
(Nama Jalan & Nomor)
................................... -
(Kota & Kode Pos)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) PT......... tidak mempunyai saham pada
perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......................, .............................20....
Direktur/Komisaris/Pemegang saham *)
materai
(...............................................)
(Nama Jelas)
*) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
3
FORMULIR NOMOR I.SPA.3
SURAT PERNYATAAN PT....................................
SEBAGAI CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................................
Nomor identitas : ………………………………………………………............
(KTP/Paspor)*)
NPWP : ………………………………………………………............
Jabatan : Direktur Utama
Alamat lengkap : ...........................................................................
(Nama Jalan & Nomor)
................................... -
(Kota & Kode Pos)
Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama PT
.......... berkedudukan di ............. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa PT ................ tidak mempunyai saham pada perusahaan berjangka lainnya
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......................, .............................20....
Direktur Utama
materai
(...............................................)
(Nama Jelas)
*) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
4
FORMULIR NOMOR I.SPA.4
(dibuat diatas kertas kop perusahaan)
Nomor : …………,…………
Lampiran :
Perihal : Permohonan Persetujuan
sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Kementerian Perdagangan
di Jakarta
Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor
95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tanggal …. ….. 2012 tentang Sistem Perdagangan
Alternatif, bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan sebagai
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif .
Terlampir kami sampaikan Formulir Nomor I.SPA.4.A yang telah diisi
beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Pemohon
(……………………….)
Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
5
FORMULIR NOMOR I.SPA.4.A
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN
SEBAGAI PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
CATATAN:
1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan
untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh
pemohon.
2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur
Utama perusahaan dan distempel
I. Keterangan Perusahaan
1. a. Nama Pemohon
b. Jabatan Pemohon
2. Nama Perusahaan
3. NPWP Perusahaan
4. Alamat Perusahaan
5. Nomor Telepon
Nomor Facsimile
Alamat e-mail
6. Tempat dan tanggal didirikan
7. Jumlah modal disetor
8. Nomor Anggota Lembaga Kliring
Berjangka
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
6
9. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah
saham 20 % atau lebih
No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%
10. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham
20 % atau lebih
No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%
11. Daftar nama Dewan Komisaris
No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas
12. Daftar nama Dewan Direksi
No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
7
13. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon
No. Nama Lengkap Alamat
II. Daftar Kontrak Derivatif yang diperdagangkan
No. Nama Kontrak Derivatif
III. Daftar Sistem Perdagangan yang Digunakan
No. Nama Sistem Perdagangan Yang Digunakan
IV. Daftar Lampiran
a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri
Hukum dan HAM;
b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
8
c. copy sertifikat pendaftaran Pedagang Berjangka;
d. copy tanda keanggotaan pada Bursa Berjangka;
e. copy tanda keanggotaan pada Lembaga Kliring Berjangka;
f. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan
Publik;
g. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan
secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan;
h. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota
Kliring Peserta Sistem Perdagangan Alternatif;
i. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan
Direksi atau Pengurus;
j. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi
atau Pengurus;
k. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan;
l. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan.
V. Daftar Bursa Sebagai Tempat Pelaporan
No. Nama Bursa Berjangka
VI. Pernyataan
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang
disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar.
Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
9
………………,………………………
Pemohon
Komisaris Utama Direktur Utama
Materai Materai
(………………………) (…………………………)
Nama Jelas Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
10
FORMULIR NOMOR I.SPA.5
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK
CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
2. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
3. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan
pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh calon Penyelenggara
Sistem Perdagangan Alternatif PT......................... untuk melakukan kegiatan
sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT........................................., Tim Pemeriksa,
Stempel dan ttd 1. ………………..
Nama Jelas 2. ………………..
(Direktur Utama) 3. ………………..
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
11
FORMULIR NOMOR I.SPA.6
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR /BAPPEBTI/KP/ /
TENTANG
PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PENYELENGGARA
SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
KEPADA PT. …………………………….
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat Permohonan Persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif dari PT. …………. Nomor ……………………
tanggal ………………….
Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi
persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk
diberikan Persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang
Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5232);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3805);
3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-
2014;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
12
4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-
DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Perdagangan;
8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang
Sistem Perdagangan Alternatif;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN
SEBAGAI PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN
ALTERNATIF KEPADA PT
………….....…………………………………………………………...........
Pasal 1
Memberikan Persetujuan untuk melakukan kegiatan sebagai
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT
……………………………………………………… dengan alamat
kantor di……....…………………………………….............................
Pasal 2
Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
13
Pasal 3
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan
perubahan data perusahaan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja
sejak tanggal perubahan terjadi.
Pasal 4
Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
............................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
14
FORMULIR NOMOR I.SPA.7
Nomor : Jakarta, ...................................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan
Persetujuan Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
Yth. ..........................................................
di ...............
Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................
perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini
diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
Demikianlah agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
............................................
Tembusan:
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
15
FORMULIR NOMOR I.SPA.8
(dibuat diatas kertas kop perusahaan)
Nomor : ..............., .....................20....
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perubahan Pemegang Saham/Pengurus*)
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Kementerian Perdagangan
di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan pemegang
saham/pengurus*) PT ...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
sampaikan data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon : ..................................................................................
2. Nomor Identitas : ..................................................................................
(KTP/Paspor)
3. Alamat Pemohon :..................................................................................
...................................................................................
4. Nama perusahaan
Penyelenggara Sistem
Perdagangan
Alternatif :......................................................................................
5. Jabatan Pemohon : .....................................................................................
6. Nomor Pokok Wajib
Pajak :.................................................................................
7. Modal :
Modal Dasar : ...................................................................................
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
16
Modal Disetor : ...................................................................................
8. Alamat perusahaan : ...................................................................................
...................................................................................
9. Telepon/fax : ...................................................................................
10. Email : ...................................................................................
11. Pegawai Penghubung : ...................................................................................
*) Pilih salah satu
Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh
Menteri Hukum dan HAM;
2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;
3. Daftar nama dan data pemegang saham/anggota komisaris dan direksi yang
baru meliputi :
a. Pemegang saham orang perorangan meliputi :
• Riwayat hidup;
• Copy KTP/Paspor, dll;
• 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6.
b. Pemegang saham Badan Usaha Berbadan hukum meliputi :
• Anggaran Dasar; dan
• Laporan keuangan terakhir.
c. Anggota komisaris dan direksi meliputi
• Daftar riwayat hidup;
• Copy ijazah pendidikan formal terakhir dan/atau sertifikat keahlian di
bidang Pasar Lelang;
• Copy KTP/Paspor, dll; dan
• 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
17
4. Daftar orang perseorangan yang mengendalikan Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif baik langsung maupun tidak langsung;
5. Surat pernyataan komisaris dan direksi yang baru, yang menyatakan tidak
mempunyai jabatan rangkap pada perusahaan yang bergerak di bidang
Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor
I.SPA.1;
6. Surat pernyataan komisaris/direksi/pemegang saham*) yang baru bahwa yang
bersangkutan tidak mempunyai saham pada perusahaan yang bergerak di
bidang Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor
I.SPA.2;
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Direksi
Materai
(..........................................)
Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
18
FORMULIR NOMOR I.SPA.9
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR : .........
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*)
PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
PADA PT ........................
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat permohonan perubahan pemegang saham/pengurus*)
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dari PT .................
Nomor...... tanggal...........
Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan
atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan
persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus*)
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif pada PT..........
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang
Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5232);
2. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3805);
3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-
2014;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
19
4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-
DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Perdagangan;
8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang
Sistem Perdagangan Alternatif;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN
PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*) PENYELENGGARA SISTEM
PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT..................
Pasal 1
Memberikan persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ...............
dengan alamat kantor di .................
Pasal 2
Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih
aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1.
Pasal 3
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
20
Pasal 4
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
..................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
21
FORMULIR NOMOR I.SPA.10
Nomor : .................., ..........................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan
Pemegang Saham/Pengurus Penyelenggara Sistem Perdagangan
Alternatif
Yth..................................................
di ......................................
Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal ..............,
setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan
Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
Demikian agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
...........................................................
Tembusan :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
22
FORMULIR NOMOR I.SPA.11
(dibuat diatas kertas kop perusahaan)
Nomor : .................. ,.....
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perubahan
Nama/Alamat*) Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
Yth.Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan nama/alamat*) PT
...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai
berikut :
1. Nama Pemohon : ..................................................................................
2. Nomor Identitas : ..................................................................................
(KTP/Paspor)
3. Alamat Pemohon :................................................................................
...................................................................................
4. Jabatan Pemohon : ...................................................................................
5. Nama perusahaan penyelenggara:.....................................................................
Sistem Perdagangan Alternatif (lama)
6. Nama perusahaan penyelenggara:...............................................................
Sistem Perdagangan Alternatif (baru)
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (lama):..................................................................
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (baru):.........................................................
9. Modal :
Modal Dasar : ...................................................................................
Modal Disetor : ...................................................................................
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
23
10. Alamat penyelenggara :............................................................................
Sistem Perdagangan Alternatif (lama)
11. Alamat penyelenggara :..........................................................................
Sistem Perdagangan Alternatif (baru)
12. Telepon/fax (lama) : ...................................................................................
13. Telepon/fax (baru) : ...................................................................................
14. Email : ...................................................................................
15. Pegawai Penghubung : ...................................................................................
*) Pilih salah satu
Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh
Menteri Hukum dan HAM;
2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;
3. Keterangan kelengkapan penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dibuat
dengan menggunakan Formulir Nomor I.SPA.11.A.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Direksi
Materai
(..........................................)
Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
24
FORMULIR NOMOR I.SPA.11.A
KETERANGAN KELENGKAPAN
PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
I. Nama perusahaan :..........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
Nomor Telp/Fax :..........................................................................................
II. Daftar nama orang perseorangan pemegang saham
No Nama Lengkap Alamat NPWP
Jumlah
Rp. %
III.Daftar perusahaan pemegang saham
No Nama Lengkap Alamat NPWP
Jumlah
Rp. %
IV.Daftar prasarana dan sarana
No Jenis Ada/Tidak Keterangan
1 Struktur organisasi
2 Sistem pengawasan intern
3 Sistem pelatihan
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
25
4 Pelayanan pengaduan
5 Ruang dan perlengkapan kantor
6 Media promosi (leafet, brosur, dll)
7 Alat telekomunikasi dan Teknologi
Informasi
8 Ruang operasional
9 Komputer on line dengan Kliring
Berjangka
.................,.....................
(Tempat dan tanggal)
Materai
(.............................)
(Direktur Utama)
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
26
FORMULIR NOMOR I.SPA.12
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK PERUBAHAN
ALAMAT PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
2. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
3. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan
pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif PT......................... dalam rangka perubahan alamat
Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT........................................., Tim Pemeriksa,
Stempel dan ttd 1. ………………..
Nama Jelas 2. ………………..
(Direktur Utama) 3. ………………..
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
27
FORMULIR NOMOR I.SPA.13
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR : .........
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN NAMA/ALAMAT*)
PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
PADA PT ........................
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat permohonan perubahan nama/alamat*) Penyelenggara
Sistem Perdagangan Alternatif dari PT ................. Nomor......
tanggal...........
Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan
atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan
persetujuan perubahan nama/alamat*) Penyelenggara Sistem
Perdagangan Alternatif pada PT..........
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan
Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor
93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5232);
2. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3805);
3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-
2014;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
28
4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-
DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Perdagangan;
8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang
Sistem Perdagangan Alternatif;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN
NAMA/ALAMAT*) PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN
ALTERNATIF PADA PT..................
Pasal 1
Memberikan persetujuan perubahan nama/alamat Penyelenggara
Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan alamat
kantor di .................
Pasal 2
Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih
aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1.
Pasal 3
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
29
Pasal 4
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
.................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
30
FORMULIR NOMOR I.SPA.14
Nomor : ...................., .......................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan
Nama/Alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif
Yth..................................................
di ......................................
Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal ..............,
setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan
Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
Demikian agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
...........................................................
Tembusan :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
31
FORMULIR NOMOR I.SPA.15
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS *)
CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
TIDAK MERANGKAP JABATAN DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................
Nomor identitas : ……………………………………………………….............
(KTP/Paspor)
NPWP : ……………………………………………………….............
Alamat lengkap : ............................................................................
(Nama Jalan & Nomor)
................................... -
(Kota & Kode Pos)
Nomor telp/fax : ……………………………………………………................
selaku Direktur/Komisaris*) PT ..............................yang beralamat di
........................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak
merangkap sebagai komisaris/direksi pada perusahaan yang bergerak di bidang
Perdagangan Berjangka lainnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......................, .............................20.....
Direktur/Komisaris*)
materai
(...............................................)
Nama Jelas)
*) Pilih salah satu
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
32
FORMULIR NOMOR I.SPA.16
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS/PEMEGANG SAHAM *)
CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................
Nomor identitas : ……………………………………………………….............
(KTP/Paspor)
NPWP : ……………………………………………………….............
Jabatan : Direktur/Komisaris/Pemegang saham *)
Alamat lengkap : ...........................................................................
(Nama Jalan & Nomor)
................................... -
(Kota & Kode Pos)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) PT......... tidak mempunyai saham pada
perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......................, .............................20....
Direktur/Komisaris/Pemegang saham *)
materai
(...............................................)
(Nama Jelas)
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
33
FORMULIR NOMOR I.SPA.17
SURAT PERNYATAAN PT....................................
SEBAGAI CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................................
Nomor identitas : ………………………………………………………............
(KTP/Paspor)*)
NPWP : ………………………………………………………............
Jabatan : Direktur Utama
Alamat lengkap : ...........................................................................
(Nama Jalan & Nomor)
................................... -
(Kota & Kode Pos)
Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama PT
.......... berkedudukan di ............. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa PT ................ tidak mempunyai saham pada perusahaan berjangka lainnya
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......................, .............................20....
Direktur Utama
materai
(...............................................)
(Nama Jelas)
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
34
FORMULIR NOMOR I.SPA.18
(dibuat diatas kertas kop perusahaan)
Nomor : ………………,…………………
Lampiran :
Perihal : Permohonan Persetujuan
sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Kementerian Perdagangan
di Jakarta
Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor
95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tanggal …. ...2012 tentang Sistem Perdagangan
Alternatif, bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan sebagai Peserta
Sistem Perdagangan Alternatif .
Terlampir kami sampaikan Formulir Nomor I.SPA.18.A yang telah diisi
beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Pemohon
(……………………….)
Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
35
FORMULIR NOMOR I.SPA.18.A
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN
SEBAGAI PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
CATATAN:
1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan
untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh
pemohon.
2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur
Utama perusahaan dan distempel
I. Keterangan Perusahaan
1. a. Nama Pemohon
b. Jabatan Pemohon
2. Nama Perusahaan
3. NPWP Perusahaan
4. Alamat Perusahaan
5. Nomor Telepon
Nomor Facsimile
Alamat e-mail
6. Tempat dan tanggal didirikan
7. Jumlah modal disetor
8. Nomor Anggota Lembaga Kliring
Berjangka
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
36
9. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah
saham 20 % atau lebih
No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%
10. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham
20 % atau lebih
No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%
11. Daftar nama Dewan Komisaris
No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas
12. Daftar nama Dewan Direksi
No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
37
13. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon
No. Nama Lengkap Alamat
II. Daftar Kontrak Derivatif yang diperdagangkan
No. Nama Kontrak Derivatif
III. Daftar Lampiran
a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri
Hukum dan HAM;
b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. copy sertifikat pendaftaran Pialang Berjangka;
d. copy tanda keanggotaan pada Bursa Berjangka;
e. copy tanda keanggotaan pada Lembaga Kliring Berjangka;
f. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan
Publik;
g. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan
secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
38
h. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pedagang Berjangka Anggota
Kliring Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif;
i. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan
Direksi atau Pengurus;
j. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi
atau Pengurus;
k. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan;
l. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan.
IV. Pernyataan
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang
disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar.
Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang
ditimbulkannya.
………………,………………………
Pemohon
Komisaris Utama Direktur Utama
Materai Materai
(………………………) (…………………………)
Nama Jelas Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
39
FORMULIR NOMOR I.SPA.19
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK
CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
2. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
3. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan
pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh calon Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif PT......................... untuk melakukan kegiatan sebagai
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT........................................., Tim Pemeriksa,
Stempel dan ttd 1. ………………..
Nama Jelas 2. ……………….
(Direktur Utama) 3. ……………….
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
40
FORMULIR NOMOR I.SPA. 20
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR /BAPPEBTI/KP/ /
TENTANG
PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PESERTA
SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
KEPADA PT. …………………………….
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat Permohonan Persetujuan sebagai Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif dari PT. …………. Nomor ……………………
tanggal ………………….
Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi
persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk
diberikan Persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan
Alternatif.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang
Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5232);
2. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3805);
3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-
2014;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
41
4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-
DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Perdagangan;
8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang
Sistem Perdagangan Alternatif;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN
SEBAGAI PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
KEPADA PT .....…………………………………………………………
Pasal 1
Memberikan Persetujuan untuk melakukan kegiatan sebagai
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT
……………………………………………………… dengan alamat
kantor di……....……………………………………
Pasal 2
Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif.
Pasal 3
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan
perubahan data perusahaan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja
sejak tanggal perubahan terjadi.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
42
Pasal 4
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
............................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
43
FORMULIR NOMOR I.SPA. 21
Nomor : Jakarta, ..............................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan
Persetujuan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
Yth.
..........................................................
di
Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................ perihal
..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini
diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
Demikianlah agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
............................................
Tembusan:
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
44
FORMULIR NOMOR I.SPA.22
(dibuat diatas kertas kop perusahaan)
Nomor : ..............., .....................20....
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perubahan Pemegang Saham/Pengurus*)
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Kementerian Perdagangan
di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan pemegang
saham/pengurus*) PT ...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
sampaikan data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon : ..................................................................................
2. Nomor Identitas : ..................................................................................
(KTP/Paspor)
3. Alamat Pemohon :..................................................................................
...................................................................................
4. Nama perusahaan Peserta:..........................................................................
Sistem Perdagangan Alternatif
5. Jabatan Pemohon :..................................................................................
6. Nomor Pokok Wajib Pajak:............................................................................
7. Modal :
Modal Dasar :.................................................................................
Modal Disetor :.................................................................................
8. Alamat perusahaan :.................................................................................
...................................................................................
9. Telepon/fax :...................................................................................
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
45
10. Email :...................................................................................
11. Pegawai Penghubung :...................................................................................
*) Pilih salah satu
Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh
Menteri Hukum dan HAM;
2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;
3. Daftar nama dan data pemegang saham/anggota komisaris dan direksi yang
baru meliputi :
a. Pemegang saham orang perorangan meliputi :
• Riwayat hidup;
• Copy KTP/Paspor, dll;
• 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6.
b. Pemegang saham Badan Usaha Berbadan hukum meliputi :
• Anggaran Dasar; dan
• Laporan keuangan terakhir.
c. Anggota komisaris dan direksi meliputi :
• Daftar riwayat hidup;
• Copy ijazah pendidikan formal terakhir dan/atau sertifikat keahlian di
bidang Perdagangan Berjangka Komoditi;
• Copy KTP/Paspor, dll; dan
• 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6.
4. Daftar orang perseorangan yang mengendalikan Peserta Sistem Perdagangan
Alternatif baik langsung maupun tidak langsung;
5. Surat pernyataan komisaris dan direksi yang baru, yang menyatakan tidak
mempunyai jabatan rangkap pada perusahaan yang bergerak di bidang
Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor
I.SPA.15;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
46
6. Surat pernyataan komisaris, direksi, dan pemegang saham yang baru bahwa
yang bersangkutan tidak mempunyai saham pada perusahaan yang bergerak
di bidang Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir
Nomor I.SPA.16;
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Direksi
Materai
(..........................................)
Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
47
FORMULIR NOMOR I.SPA.23
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR : .........
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*)
PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
PADA PT ........................
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat permohonan perubahan pemegang saham/pengurus*)
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif dari PT .................
Nomor...... tanggal...........
Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan
atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan
persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus*) Peserta
Sistem Perdagangan Alternatif pada PT..........
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang
Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5232);
2. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3805);
3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-
2014;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
48
4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-
DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Perdagangan;
8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang
Sistem Perdagangan Alternatif;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN
PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*) PESERTA SISTEM
PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT..................
Pasal 1
Memberikan persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan
alamat kantor di .................
Pasal 2
Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih
aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1.
Pasal 3
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
49
Pasal 4
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
..................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
50
FORMULIR NOMOR I.SPA.24
Nomor : ............. , ...............................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan
Pemegang Saham/Pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
Yth..................................................
di ......................................
Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal ..............,
setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan
Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. ..................................................................................................................
2...............................................................................................................
3..............................................................................................................
Demikian agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
...........................................................
Tembusan :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
51
FORMULIR NOMOR I.SPA.25
(dibuat diatas kertas kop perusahaan)
Nomor : .................. ,.....
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perubahan Nama/alamat*)
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
Yth.Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Kementerian Perdagangan
di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan nama/alamat*) PT
...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai
berikut :
1. Nama Pemohon : ..................................................................................
2. Nomor Identitas : ..................................................................................
(KTP/Paspor)
3. Alamat Pemohon :................................................................................
...................................................................................
4. Jabatan Pemohon :...................................................................................
5. Nama perusahaan penyelenggara:.....................................................................
Sistem Perdagangan Alternatif (lama)
6. Nama perusahaan penyelenggara:...............................................................
Sistem Perdagangan Alternatif (baru)
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (lama):..................................................................
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (baru):.................................................................
9. Modal :
Modal Dasar : ...................................................................................
Modal Disetor : ...................................................................................
10. Alamat penyelenggara :............................................................................
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
52
Sistem Perdagangan Alternatif (lama)
11. Alamat penyelenggara :..........................................................................
Sistem Perdagangan Alternatif (baru)
12. Telepon/fax (lama) : ...................................................................................
13. Telepon/fax (baru) : ...................................................................................
14. Email : ...................................................................................
15. Pegawai Penghubung : ...................................................................................
*) Pilih salah satu
Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh
Menteri Hukum dan HAM;
2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;
3. Keterangan kelengkapan peserta Sistem Perdagangan Alternatif dibuat dengan
menggunakan Formulir Nomor I.SPA.25.A.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Direksi
Materai
(..........................................)
Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
53
FORMULIR NOMOR I.SPA.25.A
KETERANGAN KELENGKAPAN
PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
I. Nama perusahaan :..........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
Nomor Telp/Fax :..........................................................................................
II. Daftar nama orang perseorangan pemegang saham
No Nama Lengkap Alamat NPWP
Jumlah
Rp. %
III.Daftar perusahaan pemegang saham
No Nama Lengkap Alamat NPWP
Jumlah
Rp. %
IV.Daftar prasarana dan sarana
No Jenis Ada/Tidak Keterangan
1 Struktur organisasi
2 Sistem pengawasan intern
3 Sistem pelatihan
4 Pelayanan pengaduan
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
54
5 Ruang dan perlengkapan kantor
6 Media promosi (leafet, brosur, dll)
7 Alat telekomunikasi dan Teknologi
Informasi
8 Ruang operasional
9 Komputer on line dengan Kliring
Berjangka
.................,.....................
(Tempat dan tanggal)
Materai
(.............................)
(Direktur Utama)
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
55
FORMULIR NOMOR I.SPA.26
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK PERUBAHAN
ALAMAT PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
2. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
3. Nama :.......................................................................................................
NIP :.......................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................
Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan
pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif PT......................... dalam rangka perubahan alamat
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT........................................., Tim Pemeriksa,
Stempel dan ttd 1. ………………..
Nama Jelas 2. ………………..
(Direktur Utama) 3. ………………..
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
56
FORMULIR NOMOR I.SPA.27
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR : .........
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN NAMA/ALAMAT*)
PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
PADA PT ........................
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat permohonan perubahan nama/alamat*) Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif dari PT ................. Nomor......
tanggal...........
Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan
atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan
persetujuan perubahan nama/alamat*) Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif pada PT..........
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang
Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5232);
2. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3805);
3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-
2014;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
57
4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-
DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Perdagangan;
8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang
Sistem Perdagangan Alternatif;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN
NAMA/ALAMAT*) PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
PADA PT..................
Pasal 1
Memberikan persetujuan perubahan nama/alamat Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan alamat kantor di
.................
Pasal 2
Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih
aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1.
Pasal 3
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pasal 4
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
58
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
..................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
59
FORMULIR NOMOR I.SPA.28
Nomor : ...................., .......................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan Nama/Alamat
Peserta Sistem Perdagangan Alternatif
Yth..................................................
di ......................................
Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal ..............,
setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan
Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
Demikian agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
...........................................................
Tembusan :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
60
FORMULIR NOMOR: I.SPA.29
PELAPORAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE
BURSA BERJANGKA OLEH PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
No.
Transaksi
Tgl & Jam
Transaksi
Kode
Kontrak
Bulan & Tahun
Kontrak Harga Volume
Pembeli Kode
Kliring
Pembeli Kode
Peserta
Pembeli Kode
Nasabah
Penjual Kode
Kliring
Penjual Kode
Peserta
Penjual Kode
Nasabah
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
61
FORMULIR NOMOR: I.SPA.30
PENDAFTARAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE
LEMBAGA KLIRING BERJANGKA OLEH PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
NO. KODE KONTRAK / KODE NAMA ANGGOTA KLIRING
NO. REKENING NASABAH
BELI (LOT) JUAL (LOT) PENYELESAIAN
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
62
FORMULIR NOMOR: I.SPA.31
LAPORAN KEGIATAN PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF YANG DISAMPAIKAN KEPADA BAPPEBTI
PT............................
PERIODE (BULAN/TRIWULAN/TAHUN)
No. Pialang
Berjangka
Kontrak
1
Kontrak
2
Kontrak
3
Kontrak
4
Kontrak
5
Kontrak
6
Kontrak
7
Kontrak
dst...
Total
1 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
2 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
3 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
4 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
5 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
TOTAL XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
Xxx = Jumlah Transaksi
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
63
FORMULIR NOMOR: I.SPA.32
PELAPORAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE
BURSA BERJANGKA OLEH PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
No.
Transaksi
Tgl & Jam
Transaksi
Kode
Kontrak
Bulan & Tahun
Kontrak Harga Volume
Pembeli Kode
Kliring
Pembeli Kode
Peserta
Pembeli Kode
Nasabah
Penjual Kode
Kliring
Penjual Kode
Peserta
Penjual Kode
Nasabah
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
64
FORMULIR NOMOR: I.SPA.33
PENDAFTARAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE
LEMBAGA KLIRING BERJANGKA OLEH PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
NO. KODE KONTRAK / KODE NAMA ANGGOTA KLIRING
NO. REKENING NASABAH
BELI (LOT) JUAL (LOT) PENYELESAIAN
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
65
FORMULIR NOMOR: I.SPA.34
LAPORAN KEGIATAN PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF YANG DISAMPAIKAN KEPADA BAPPEBTI
PT.........................................
PERIODE (BULAN/TRIWULAN/TAHUN)
No. Keterangan Kontrak
1
Kontrak
2
Kontrak
3
Kontrak
4
Kontrak
5
Kontrak
6
Kontrak
7
Kontrak
dst...
Total
1 Pusat XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
2 Cabang 1 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
3 Cabang 2 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
4 Cabang 3 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
5 Cabang dst... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
TOTAL XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
Xxx = Jumlah Transaksi
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
66
FORMULIR NOMOR: I.SPA.35
(dibuat diatas kertas kop perusahaan)
Nomor : .................................
Lampiran :
Perihal : Permohonan Persetujuan
Pelaksanaan Penerimaan Pelaporan transaksi Sistem Perdagangan
Alternatif
Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Kementerian Perdagangan
di Jakarta
Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor
95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif, bersama ini
kami mengajukan permohonan Persetujuan Pelaksanaan Pelaporan transaksi
Sistem Perdagangan Alternatif.
Terlampir kami sampaikan:
1. Formulir Nomor I.SPA.35A yang telah diisi beserta lampirannya;
2. Rancangan Peraturan dan Tata Tertib Sistem Perdagangan Alternatif;
3. Rancangan spesifikasi kontrak yang akan diperdagangkan dalam Sistem
Perdagangan Alternatif;
4. Struktur Organisasi Bursa Berjangka; dan
5. Perjanjian Kerjasama dengan Bursa Berjangka lain dalam hal anggota bursa
yang juga menjadi anggota bursa lain dan bursa berjangka lain tersebut
juga menerima pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari
anggota bursa dimaksud.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami
mengucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel
(...................................)
Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
67
FORMULIR NOMOR I.SPA.35.A
DAFTAR ISIAN
PERMOHONAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN
TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
CATATAN:
1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan
untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh
pemohon.
2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur
Utama perusahaan dan distempel
I. Keterangan Perusahaan
1. a. Nama Pemohon
b. Jabatan Pemohon
2. Nama Perusahaan
3. NPWP Perusahaan
4. Alamat Perusahaan
5. Nomor Telepon
Nomor Facsimile
Alamat e-mail
6. Tempat dan tanggal didirikan
7. Jumlah modal disetor
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
68
8. Keterangan Kesiapan Prasarana dan Sarana Bursa Berjangka
No. Jenis Prasarana dan Sarana Uraian Keterangan
1. Struktur Organisasi Personalia Bursa
Berjangka selaku Pelaksana
Penerimaan Pelaporan Sistem
Perdagangan Alternatif
2. Sistem Pengawasan Intern
3. Sistem Pelatihan
4. Pelayanan Pengaduan
5. Ruang dan Perlengkapan Kantor
6. Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll)
7. Alat Telekomunikasi dan Teknologi
Informasi
9. Daftar Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dan Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif di Bursa Berjangka
No. Nama Alamat/Telepon/
Faksimile
Peran Potensi
Transaksi/Tahun
10. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah
saham 20 % atau lebih
No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
69
11. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham
20 % atau lebih
No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%
12. Daftar nama Dewan Komisaris
No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas
13. Daftar nama Dewan Direksi
No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
70
14. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon
No. Nama Lengkap Alamat
II. Daftar Kontrak Derivatif yang diperdagangkan
No. Nama Kontrak Derivatif
III. Daftar Lampiran
a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri
Hukum dan HAM;
b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. copy izin usaha Bursa Berjangka;
c. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan
Publik;
d. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan
secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan;
e. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota
Kliring Peserta Sistem Perdagangan Alternatif;
f. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan
Direksi atau Pengurus;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
71
g. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi
atau Pengurus;
h. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan;
i. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan.
IV. Pernyataan
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang
disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar.
Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang
ditimbulkannya.
………………,………………………
Pemohon
Komisaris Utama Direktur Utama
Materai Materai
(………………………) (…………………………)
Nama Jelas Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
72
FORMULIR NOMOR: I. SPA.36
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESIAPAN PRASARANA DAN SARANA
PENERIMAAN PELAPORAN TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
Pada hari ini……………., tanggal…………. bulan ……………… tahun ……………….
di ....................... yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
3. Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi ............................................, kami telah melakukan
pemeriksaan prasarana dan sarana yang dimiliki oleh Bursa Berjangka selaku
pelaksana penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif di Bursa
Berjangka dengan keterangan kelengkapan Bursa Berjangka sebagaimana
tercantum dalam Formulir Nomor: I.SPA.35.A.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diperiksa, Tim Pemeriksa,
Tanda tangan & Stempel 1....................................................
(...................................) 2....................................................
Direktur Utama 3....................................................
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
73
FORMULIR NOMOR I.SPA.37
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR /BAPPEBTI/KP/ /
TENTANG
PEMBERIAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN
TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
KEPADA PT. …………………………….
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan
Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari PT.
…………. Nomor …………………… tanggal ………………….
Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi
persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk
diberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pelaporan
Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang
Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5232);
2. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3805);
3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-
2014;
4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
74
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-
DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Perdagangan;
8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang
Sistem Perdagangan Alternatif;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN
PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN TRANSAKSI SISTEM
PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT
………….....…………………………………………………………
Pasal 1
Memberikan persetujuan pelaksanaan penerimaan pelaporan
transaksi Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT
………………………… dengan alamat kantor di……....……………
Pasal 2
Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai
Pelaksana Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan
Alternatif.
Pasal 3
Bursa Berjangka sebagai Pelaksana Penerimaan Pelaporan
Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan
perubahan data perusahaan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja
sejak tanggal perubahan terjadi.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
75
Pasal 4
Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
............................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
76
FORMULIR NOMOR I.SPA.38
Nomor : Jakarta, ...................................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan Persetujuan Pelaksanaan
Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif
Yth. ..........................................................
di ...............
Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................
perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini
diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
Demikianlah agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
............................................
Tembusan:
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
77
FORMULIR NOMOR I.SPA.39
LAPORAN KEGIATAN TRANSAKSI HARIAN BURSA BERJANGKA
No. Transaksi
Tgl & Jam Transaksi
Tgl & Jam Pelaporan
Kode Kontrak
Bulan &
Tahun Kontrak Harga Volume
Pembeli
No. Amanat
Pembeli
Kode Kliring
Pembeli
Kode Penyelenggara
/ Peserta
Pembeli
Kode Nasabah
Penjual
No. Amanat
Penjual
Kode Kliring
Penjual
Kode Penyelenggara
/ Peserta
Penjual
Kode Nasabah
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
78
FORMULIR NOMOR I.SPA.40
LAPORAN REKAPITULASI TRANSAKSI BULANAN ANGGOTA BURSA
NO. KODE PENYELENGGARA/PESERTA VOLUME TRANSAKSI SPA
BULAN....
KET
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
79
FORMULIR NOMOR I.SPA.41
(dibuat diatas kertas kop perusahaan)
Nomor : ..................................
Lampiran :
Hal : Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran
transaksi Sistem Perdagangan Alternatif
Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Kementerian Perdagangan R.I.
di Jakarta
Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor
95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif, bersama ini
kami mengajukan permohonan persetujuan Pelaksanaan Pendaftaran Transaksi
Sistem Perdagangan Alternatif.
Terlampir kami sampaikan:
1. Formulir Nomor I.SPA.41A yang telah diisi beserta lampirannya;
2. Rancangan Peraturan dan Tata Tertib Sistem Perdagangan Alternatif;
3. Spesifikasi dan buku pedoman penggunaan Sistem Penjaminan dan
Penyelesaian Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif;
4. Struktur Organisasi Lembaga Kliring Berjangka; dan
5. Perjanjian Kerjasama dengan Lembaga Kliring Berjangka lain dalam hal
terdapat anggota kliring yang juga menjadi anggota kliring dan Lembaga
Kliring Berjangka lain tersebut juga menerima pendaftaran transaksi Sistem
Perdagangan Alternatif dari anggota kliring dimaksud.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami
mengucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel
(...................................)
Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
80
FORMULIR NOMOR I.SPA.41.A
DAFTAR ISIAN
PERMOHONAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN
TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
CATATAN:
1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan
untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh
pemohon.
2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur
Utama perusahaan dan distempel
I. Keterangan Perusahaan
1. a. Nama Pemohon
b. Jabatan Pemohon
2. Nama Perusahaan
3. NPWP Perusahaan
4. Alamat Perusahaan
5. Nomor Telepon
Nomor Facsimile
Alamat e-mail
6. Tempat dan tanggal didirikan
7. Jumlah modal disetor
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
81
8. Keterangan Kesiapan Prasarana dan Sarana Lembaga Kliring Berjangka
No. Jenis Prasarana dan Sarana Uraian Keterangan
1. Struktur Organisasi Personalia
Lembaga Kliring Berjangka selaku
Pelaksana Penerimaan Pendaftaran
Sistem Perdagangan Alternatif
2. Sistem Pengawasan Intern
3. Sistem Pelatihan
4. Pelayanan Pengaduan
5. Ruang dan Perlengkapan Kantor
6. Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll)
7. Alat Telekomunikasi dan Teknologi
Informasi
9. Daftar Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dan Peserta Sistem
Perdagangan Alternatif di Bursa Berjangka
No. Nama Alamat/Telepon/
Faksimile
Peran Potensi
Transaksi/Tahun
10. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah
saham 20 % atau lebih
No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
82
11. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham
20 % atau lebih
No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%
12. Daftar nama Dewan Komisaris
No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas
13. Daftar nama Dewan Direksi
No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
83
14. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon
No. Nama Lengkap Alamat
II. Daftar Lampiran
a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri
Hukum dan HAM;
b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. copy izin usaha Bursa Berjangka;
c. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan
Publik;
d. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan
secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan;
e. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota
Kliring Peserta Sistem Perdagangan Alternatif;
f. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan
Direksi atau Pengurus;
g. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi
atau Pengurus;
h. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan;
i. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
84
III. Pernyataan
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang
disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar.
Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang
ditimbulkannya.
………………,………………………
Pemohon
Komisaris Utama Direktur Utama
Materai Materai
(………………………) (…………………………)
Nama Jelas Nama Jelas
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
85
FORMULIR NOMOR I.SPA.42
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK DI KANTOR
LEMBAGA KLIRING BERJANGKA
Pada hari ini……………., tanggal…………. bulan ……………… tahun ……………….
di ....................... yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
3. Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi ............................................, kami telah melakukan
pemeriksaan prasarana dan sarana yang dimiliki oleh Lembaga Kliring Berjangka
selaku pelaksana penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif
di Lembaga Kliring Berjangka dengan keterangan kelengkapan Lembaga Kliring
Berjangka sebagaimana tercantum dalam Formulir Nomor: I.SPA.41.A.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pemeriksa,
Yang diperiksa,
1....................................................
Tanda tangan & Stempel 2....................................................
(...................................) 3....................................................
Direktur Utama
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
86
FORMULIR NOMOR I.SPA.43
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
NOMOR /BAPPEBTI/KP/ /
TENTANG
PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN TRANSAKSI
SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF
KEPADA PT. …………………………….
KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
Membaca : Surat Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan
Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari PT.
…………. Nomor …………………… tanggal ………………….
Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi
persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk
diberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran
Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang
Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5232);
2. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3805);
3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang
Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-
2014;
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
87
4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Perdagangan;
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-
DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Perdagangan;
8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang
Sistem Perdagangan Alternatif;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN
BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN
PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN TRANSAKSI
SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT
………….....…………………………………………………………
Pasal 1
Memberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran
Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT
……………………………………………………… dengan alamat
kantor di……....……………………………………
Pasal 2
Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai
Penerima Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif.
Pasal 3
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
88
Lembaga Kliring Berjangka sebagai Pelaksana Pendaftaran
Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan
perubahan data perusahaan sebagaimana tercantum dalam
Formulir Nomor I.SPA.38A, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja
sejak tanggal perubahan terjadi.
Pasal 4
Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka
Komoditi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
............................................
SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
89
FORMULIR NOMOR I.SPA.44
Nomor : Jakarta, ...................................
Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan Persetujuan Pelaksanaan
Penerimaan Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif
Yth. ..........................................................
di ...............
Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................
perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini
diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
Demikianlah agar Saudara maklum.
KEPALA BADAN PENGAWAS
PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
............................................
Tembusan:
1. Menteri Perdagangan R.I.;
2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;
5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
90
FORMULIR NOMOR I.SPA.45
LAPORAN KEGIATAN PENYELESAIAN TRANSAKSI HARIAN LEMBAGA KLIRING BERJANGKA
No. Transaksi
Tgl & Jam Transaksi
Tgl & Jam Pendaftaran
Kode Kontrak
Bulan &
Tahun Kontrak Harga Volume
Pembeli
No. Amanat
Pembeli
Kode Kliring
Pembeli
Kode Penyelenggara
/ Peserta
Pembeli
Kode Nasabah
Penjual
No. Amanat
Penjual
Kode Kliring
Penjual
Kode Penyelenggara
/ Peserta
Penjual
Kode Nasabah
Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012
91
FORMULIR NOMOR I.SPA.46
LAPORAN REKAPITULASI PENYELESAIAN TRANSAKSI BULANAN ANGGOTA KLIRING
NO. KODE PENYELENGGARA/PESERTA PENYELESAIAN TRANSAKSI SPA
BULAN....
KET