Lancet 2020; 395: 1506–15 ICU ジャーナルクラブ …a subject of debate. METHODS In this multicenter randomized trial, we assigned patients with severe acute kidney injury

ICU　ジャーナルクラブ岸渕　安也名 / 藤井　智子

Lancet 2020; 395: 1506–15

1

Introduction

• 急性腎傷害（AKI）は重症患者の大50％で起こる

Hoste EAJ et al. Intensive Care Med 2015; 41: 1411–23.

重度の高カリウム血症

電解質異常輸液負荷で

肺水腫

2

Introduction

• 腎代替療法（RRT）は緊急性がない限り、その導入時期は　議論の余地がある Wald R et al. Crit Care Med　2014; 42: 1933–34.

Shingarev R et al. Semin Dial 2011; 24: 164–68.

RRT　早期導入電解質補正など合併症の予防

医原性の合併症

低体温

出血

低血圧

感染

3

Introduction　-先行研究の限界-

RRTを受けた患者を対象として、早期vs晩期の予後を比較

▶︎RCT：早期優位だが有意差なし

▶︎観察研究：早期導入群の方が

　　　　　　　　生存率が良い

過去の研究　その1

Am J Kidney Dis 2008; 52: 272–84.

4


問題点 ①メタ解析に組み込まれた研究自体が古い近のRCTが含まれていない　 ②観察研究ではRRTを施行した患者のみを対象としており、　 RRTが必要だった患者を評価出来ていない

過去の研究　その1

・AKIKI (n=620) 2016

・ELAIN （n=231） 2016

・IDEAL-ICU (n=477) 2018

Introduction ①AKIKI studyT h e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e

n engl j med 375;2 nejm.org July 14, 2016122

The authors’ affiliations are listed in the Appendix. Address reprint requests to Dr. Dreyfuss at the Intensive Care Unit, Hôpital Louis Mourier, 178 rue des Re-nouillers, 92110 Colombes, France, or at didier . dreyfuss@ aphp . fr.

* A complete list of investigators in the Artificial Kidney Initiation in Kidney In-jury (AKIKI) Study Group is provided in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.

Drs. Hajage and Schortgen contributed equally to this article.

This article was published on May 15, 2016, at NEJM.org.

N Engl J Med 2016;375:122-33.DOI: 10.1056/NEJMoa1603017Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society.

BACKGROUNDThe timing of renal-replacement therapy in critically ill patients who have acute kidney injury but no potentially life-threatening complication directly related to renal failure is a subject of debate.METHODSIn this multicenter randomized trial, we assigned patients with severe acute kidney injury (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] classification, stage 3 [stages range from 1 to 3, with higher stages indicating more severe kidney injury]) who required mechanical ventilation, catecholamine infusion, or both and did not have a potentially life-threatening complication directly related to renal failure to either an early or a delayed strategy of renal-replacement therapy. With the early strategy, renal-replacement therapy was started immediately after randomization. With the delayed strategy, renal-replacement therapy was initiated if at least one of the following criteria was met: severe hyperkalemia, metabolic acidosis, pulmonary edema, blood urea nitro-gen level higher than 112 mg per deciliter, or oliguria for more than 72 hours after randomization. The primary outcome was overall survival at day 60.RESULTSA total of 620 patients underwent randomization. The Kaplan–Meier estimates of mortality at day 60 did not differ significantly between the early and delayed strategies; 150 deaths occurred among 311 patients in the early-strategy group (48.5%; 95% confi-dence interval [CI], 42.6 to 53.8), and 153 deaths occurred among 308 patients in the delayed-strategy group (49.7%, 95% CI, 43.8 to 55.0; P = 0.79). A total of 151 patients (49%) in the delayed-strategy group did not receive renal-replacement therapy. The rate of catheter-related bloodstream infections was higher in the early-strategy group than in the delayed-strategy group (10% vs. 5%, P = 0.03). Diuresis, a marker of improved kidney function, occurred earlier in the delayed-strategy group (P<0.001).CONCLUSIONSIn a trial involving critically ill patients with severe acute kidney injury, we found no significant difference with regard to mortality between an early and a delayed strategy for the initiation of renal-replacement therapy. A delayed strategy averted the need for renal-replacement therapy in an appreciable number of patients. (Funded by the French Ministry of Health; ClinicalTrials.gov number, NCT01932190.)

A BS TR AC T

Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit

Stéphane Gaudry, M.D., David Hajage, M.D., Fréderique Schortgen, M.D., Laurent Martin-Lefevre, M.D., Bertrand Pons, M.D., Eric Boulet, M.D.,

Alexandre Boyer, M.D., Guillaume Chevrel, M.D., Nicolas Lerolle, M.D., Ph.D., Dorothée Carpentier, M.D., Nicolas de Prost, M.D., Ph.D.,

Alexandre Lautrette, M.D., Anne Bretagnol, M.D., Julien Mayaux, M.D., Saad Nseir, M.D., Ph.D., Bruno Megarbane, M.D., Ph.D., Marina Thirion, M.D.,

Jean-Marie Forel, M.D., Julien Maizel, M.D., Ph.D., Hodane Yonis, M.D., Philippe Markowicz, M.D., Guillaume Thiery, M.D., Florence Tubach, M.D., Ph.D.,

Jean-Damien Ricard, M.D., Ph.D., and Didier Dreyfuss, M.D., for the AKIKI Study Group*

Original Article

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on January 2, 2019. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

KDIGO

血清Cr 尿量

Stage 3

基礎値の3倍、または >4.0mg/dLの増加、または腎代替療法の開始

24時間以上で<0.3mL/kg/h または 12時間以上の無尿

2019年1月22日の勉強会より参照

Introduction ①AKIKI study

対象 n=620 2013年9月－2016年1月　　　フランス 31施設ICU •  18歳以上 •  挿管(and/or)カテコラミン投与中 •  KDIGO stage3　

介入　晩期RRT導入　・緊急RRTの基準

　・72時間以上の乏尿を認めてからRRTを開始

＜緊急＞・BUN>112mg/dl ・血清K>6mEq/L (内科的治療にも関わらず>5.5mEq /l) ・pH<7.15 ・利尿剤投与にも関わらず、溢水による急性肺水腫

・SpO2>95%を保つ為に>5L O2もしくはFiO2>0.5以上必要

比較　早期のRRT導入 •  KDIGO STG ３　診断後、6時間以内に導入主要転帰：60日全死因死亡率

n engl j med 375;2 nejm.org July 14, 2016 127

Renal-Replacement Ther apy Initiation in the ICU

Supplementary Appendix). Sepsis was present in 494 patients (80%), and 389 patients (63%) had been exposed to nephrotoxic agents.

Renal-Replacement TherapyThe patients in the early-strategy group under-went their first renal-replacement therapy session within a median of 2 hours (interquartile range, 1 to 3) after randomization and within a median of 4.3 hours (interquartile range, 2.7 to 5.9) after documentation of stage 3 acute kidney injury and of the fulfillment of other inclusion criteria. In this group, six patients did not receive renal-replacement therapy (see the Supplementary Ap-pendix).

A total of 157 patients (51%) received renal-replacement therapy in the delayed-strategy group within a median of 57 hours (interquartile range, 25 to 83) after randomization (Fig. 1). The me-dian interval between the occurrence of at least one criterion mandating renal-replacement ther-apy and its initiation was 4.7 hours (interquartile range, 1.7 to 10.0). Five patients received renal-replacement therapy without meeting the initia-tion criteria. Persistence of oliguria or anuria for more than 72 hours after randomization and a blood urea nitrogen level higher than 112 mg per deciliter (40 mmol per liter) were the two most common reasons for renal-replacement ther-apy (Table S3 in the Supplementary Appendix).

Patient characteristics at the time of initiation of renal-replacement therapy are provided in Table S4 in the Supplementary Appendix. Meta-bolic abnormalities were more marked in the delayed-strategy group than in the early-strategy group. Details regarding the methods used for renal-replacement therapy, the changes in blood urea nitrogen and serum creatinine levels during follow-up, and the baseline predictors of renal-replacement therapy in the delayed-strategy group are provided in the Supplementary Appendix.

Primary and Secondary OutcomesFollow-up data at 60 days were available for 614 patients (99%); a total of 303 deaths had been observed by day 60 (150 in the early-strategy group and 153 in the delayed-strategy group). The mortality rates in our analysis were estimated with the use of the Kaplan–Meier method. The Kaplan–Meier estimate of the overall mortality at day 60 was 49.1% (95% confidence interval [CI], 45.0 to 52.9). Mortality did not differ sig-nificantly between the two study groups: 48.5%

(95% CI, 42.6 to 53.8) in the early-strategy group and 49.7% (95% CI, 43.8 to 55.0) in the delayed-strategy group (P = 0.79) (Fig. 1). Further stratifi-cation according to center and adjustment for important prognostic factors did not materially change the results.

A post hoc exploratory analysis was performed to compare patients who never received renal-

Figure 1. Probability of Survival and Timing of Renal-Replacement Therapy.

Panel A shows Kaplan–Meier curves of the probability of survival from ran-domization to day 60. Panel B shows the time from randomization to the initiation of renal-replacement therapy, stratified according to study group. Some patients in the early-strategy group received renal-replacement thera-py after 6 hours because of other emergencies resulting in postponement of the initiation of therapy by the medical team, a lack of availability of the renal-replacement therapy machine, or difficulties with catheter insertion. Other reasons for delay included situations such as a surgical procedure or radiologic examinations that needed to be performed before the initiation of renal-replacement therapy.

Prop

ortio

n S

urvi

ving

1.0

0.8

0.9

0.7

0.6

0.4

0.3

0.1

0.5

0.2

0.00 7 14 21 28 42 60

Days

B

A

P=0.79

No. at RiskEarly strategyDelayed strategy

311308

207204

241239

194191

179178

172165

161156

35

167161

157155

56

158156

49

Early strategy

Delayed strategy

Prop

ortio

n Fr

ee fr

om R

enal

-Re

plac

emen

t The

rapy

1.0

0.8

0.9

0.7

0.6

0.4

0.3

0.1

0.5

0.2

0.00 1 2 3 4 6 28

Days

P<0.001

No. at RiskEarly strategyDelayed strategy

311308

4192

4229

7268

4153

4135

3118

139

392

161

028

5

3105

013

24

021

7 8 12 16 20

Early strategy

Delayed strategy

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on January 2, 2019. For personal use only. No other uses without permission.


Introduction ①AKIKI study

主要転帰：60日の死亡率 ▶︎︎導入時期で死亡率に　有意差なし


Introduction ② ELAIN trial

Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.

Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal ReplacementTherapy on Mortality in Critically Ill PatientsWith Acute Kidney InjuryThe ELAIN Randomized Clinical TrialAlexander Zarbock, MD; John A. Kellum, MD; Christoph Schmidt, MD; Hugo Van Aken, MD; Carola Wempe, PhD;Hermann Pavenstädt, MD; Andreea Boanta, MD; Joachim Gerß, PhD; Melanie Meersch, MD

IMPORTANCE Optimal timing of initiation of renal replacement therapy (RRT) for severe acutekidney injury (AKI) but without life-threatening indications is still unknown.

OBJECTIVE To determine whether early initiation of RRT in patients who are critically ill withAKI reduces 90-day all-cause mortality.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS Single-center randomized clinical trial of 231critically ill patients with AKI Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) stage 2(!2 times baseline or urinary output <0.5 mL/kg/h for !12 hours) and plasma neutrophilgelatinase–associated lipocalin level higher than 150 ng/mL enrolled between August 2013and June 2015 from a university hospital in Germany.

INTERVENTIONS Early (within 8 hours of diagnosis of KDIGO stage 2; n = 112) or delayed(within 12 hours of stage 3 AKI or no initiation; n = 119) initiation of RRT.

MAIN OUTCOMES AND MEASURES The primary end point was mortality at 90 days afterrandomization. Secondary end points included 28- and 60-day mortality, clinical evidence oforgan dysfunction, recovery of renal function, requirement of RRT after day 90, duration ofrenal support, and intensive care unit (ICU) and hospital length of stay.

RESULTS Among 231 patients (mean age, 67 years; men, 146 [63.2%]), all patients in the earlygroup (n = 112) and 108 of 119 patients (90.8%) in the delayed group received RRT. Allpatients completed follow-up at 90 days. Median time (Q1, Q3) from meeting full eligibilitycriteria to RRT initiation was significantly shorter in the early group (6.0 hours [Q1, Q3: 4.0,7.0]) than in the delayed group (25.5 h [Q1, Q3: 18.8, 40.3]; difference, −21.0 [95% CI, −24.0to −18.0]; P < .001). Early initiation of RRT significantly reduced 90-day mortality (44 of 112patients [39.3%]) compared with delayed initiation of RRT (65 of 119 patients [54.7%];hazard ratio [HR], 0.66 [95% CI, 0.45 to 0.97]; difference, −15.4% [95% CI, −28.1% to −2.6%];P = .03). More patients in the early group recovered renal function by day 90 (60 of 112patients [53.6%] in the early group vs 46 of 119 patients [38.7%] in the delayed group; oddsratio [OR], 0.55 [95% CI, 0.32 to 0. 93]; difference, 14.9% [95% CI, 2.2% to 27.6%]; P = .02).Duration of RRT and length of hospital stay were significantly shorter in the early group thanin the delayed group (RRT: 9 days [Q1, Q3: 4, 44] in the early group vs 25 days [Q1, Q3: 7, >90]in the delayed group; P = .04; HR, 0.69 [95% CI, 0.48 to 1.00]; difference, −18 days [95% CI,−41 to 4]; hospital stay: 51 days [Q1, Q3: 31, 74] in the early group vs 82 days [Q1, Q3: 67, >90]in the delayed group; P < .001; HR, 0.34 [95% CI, 0.22 to 0.52]; difference, −37 days [95% CI,−" to −19.5]), but there was no significant effect on requirement of RRT after day 90, organdysfunction, and length of ICU stay.

CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among critically ill patients with AKI, early RRT comparedwith delayed initiation of RRT reduced mortality over the first 90 days. Further multicentertrials of this intervention are warranted.

TRIAL REGISTRATION German Clinical Trial Registry Identifier: DRKS00004367

JAMA. 2016;315(20):2190-2199. doi:10.1001/jama.2016.5828Published online May 22, 2016.

Editorial page 2171

Supplemental content atjama.com

CME Quiz atjamanetworkcme.com

Author Affiliations: Department ofAnaesthesiology, Intensive CareMedicine and Pain Medicine,University Hospital Münster,Germany (Zarbock, Schmidt, VanAken, Wempe, Boanta, Meersch);Center for Critical Care Nephrology,Department of Critical Care Medicine,University of Pittsburgh,Pennsylvania (Kellum); Departmentof Internal Medicine D, UniversityHospital Münster, Germany(Pavenstädt); Institute of Biostatisticsand Clinical Research, University ofMünster, Münster, Germany (Gerß).

Corresponding Author: AlexanderZarbock, MD, Department ofAnesthesiology, Critical CareMedicine and Pain Therapy,University Hospital Münster,Albert-Schweitzer-Campus 1,Gebäude A1, 48149 Münster,Germany ([email protected]).

Research

Original Investigation | CARING FOR THE CRITICALLY ILL PATIENT

2190 (Reprinted) jama.com


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KDIGO

血清Cr 尿量

Stage ２

基礎値の2-2.9倍 12時間以上で< 0.5mL/kg/h

Stage 3





対象 n=231 2013年8月-2015年7月　　ドイツ　１施設ICU •  18歳以上90歳以下 •  KDIGO stage２以上

介入　晩期RRT導入・KDIGO stage3の診断後、12時間以内に導入・緊急RRTの基準

＜緊急＞

•  BUN＞100mg/dL

•  高K血症：K＞6mEq/L or 心電図異常

•  高Mg血症：Mg2+＞8mEq/L

•  12時間で200mL以下の乏尿

•  臓器浮腫

比較　早期のRRT導入 •  KDIGO stage2 診断後、12時間以内に導入主要転帰：90日全死因死亡率


主要転帰：90日の死亡率 ▶︎︎早期導入群で予後が良い



uremic symptoms developed. No differences in kidney recov-ery or mortality were observed. In line with these results, a re-cently published multicenter trial investigating accelerated vsstandard initiation of RRT in 101 critically ill patients with AKIalso demonstrated no mortality difference between bothgroups.10 However, this was a feasibility trial, and the trial wasnot powered to investigate mortality. Finally, 1 small random-ized clinical trial demonstrated that early initiation of RRT wasassociated with a reduced mortality compared with late ini-tiation of RRT.18 In this study, the authors evaluated the roleof early RRT in 28 patients with AKI following cardiac sur-gery. Fourteen patients were started on continuous hemodi-alysis when their urine volume decreased to less than 30 mL/hfor 3 hours. In patients in the “late” group (n = 14), RRT wasdelayed until urine output had fallen to less than 20 mL/h for2 hours. Survival was significantly better in the group of pa-tients who started RRT earlier. There were no differences be-tween the 2 groups with respect to age, sex, Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation (APACHE) II score, and serumcreatinine level at the time of initiation of RRT.

The results of a recently published meta-analysis suggestthat earlier initiation of RRT in critically ill patients with AKImay have beneficial association with survival (OR, 0.45 [95%CI, 0.28-0.72]).7 However, this conclusion is based on hetero-geneous studies of variable quality. Therefore, more random-ized trials are required to answer this question. This researchpriority has been articulated by the KDIGO clinical practiceguidelines,5 and the Acute Kidney Injury Network26 has pri-oritized this research topic.

Potential benefits of earlier initiation are attributable tomore rapid metabolic or uremic control and more effective pre-vention and management of fluid overload.27 Some data alsosuggest that RRT before the onset of severe AKI may attenu-ate kidney-specific and non–kidney organ injury from acide-mia, uremia, fluid overload, and systemic inflammation andcould potentially translate into improved survival and earlier

recovery of kidney function.28,29 The counterargument is thata strategy of early initiation of RRT might subject patients whowould recover renal function with conservative treatmentalone to the potential risks associated with RRT. However, AKIconfers a substantial increased risk of death even in patientsnever treated with RRT.30 As such, although there may be arisk of “unnecessary” RRT, there could be an even greater riskassociated with not providing it. To avoid treating patients withRRT who may have otherwise spontaneously recovered kidneyfunction, biomarkers in addition to the KDIGO classification

Figure 2. Mortality Probability Within 90 Days After Study Enrollmentfor Patients Receiving Early and Delayed Initiation of RenalReplacement Therapy (RRT)

100

80

60

40

20

00

112119

10

9290

20

8279

30

7870

40

7563

50

7362

60

6959

70

6958

80

6654

90

5548

Over

all M

orta

lity

Prob

abili

ty, %

Days Since Randomization

No. at riskEarly RRTDelayed RRT

Early RRT

Delayed RRT

Inverse normal log-rank test, P = .03; HR = 0.66 (95% CI, 0.45-0.97)

KDIGO indicates Kidney Disease: Improving Global Outcomes. In the delayedgroup, 18 patients received RRT without reaching KDIGO stage 3 (these patientshad an absolute indication). The median (quartile 1 [Q1], quartile 3 [Q3])duration of follow-up was 90 days (Q1, Q3: 90, 90) in the early groupand 90 days (Q1, Q3: 90, 90) in the delayed group. The vertical ticks indicatecensored cases.

Table 2. Patient Characteristics at the Time of Renal Replacement Therapy (RRT) Initiation

Early(n = 112)

Delayed(n = 119)

Absolute DifferenceEarly vs Delayed(95% CI) P Value

Received RRT, No. 112 108

Time from meeting eligibility criteria torandomization, median (Q1, Q3), h

2.0(1.0, 3.0)

2.0 (1.0, 3.0) 0.0 (0.0 to 0.0) .36

Time from KDIGO 2 to RRT, mean (SD), h 5.4 (2.2) 40.0 (54.5) −34.5(−45.0 to −24.0)

<.001

Time from KDIGO 2 to RRT,median (Q1, Q3), h

6.0(4.0, 7.0)

25.5(18.8, 40.3)

−21.0(−24.0 to −18.0)

<.001

Urinary output, median (Q1, Q3), mL 445.0(175.0, 807.5)

270.0(112.5, 670.0)

115.0(25.0 to 220.0)

.01

Serum creatinine, mean (SD), mg/dL 1.9 (0.6) 2.4 (1.0) −0.5(−0.7 to −0.3)

<.001

Blood urea nitrogen, mean (SD), mg/dL 38.5 (15.5) 47.5 (21.6) −9.0(−14.1 to −3.9)

.001

Potassium, mean (SD), mEq/L 5.1 (0.9) 5.1 (0.9) 0.0(−0.2 to 0.3)

.69

Bicarbonate, mean (SD), mEq/L 20.9 (3.6) 20.7 (3.7) 0.1(−0.9 to 1.1)

.79

Hemoglobin, mean (SD), g/dL 8.6 (1.3) 8.6 (1.4) −0.1(−0.4 to 0.3)

.74

White blood cells, mean (SD), ×109/L 16.2 (9.8) 16.5 (9.5) −0.3(−2.9 to 2.3)

.83

Abbreviations: KDIGO, KidneyDisease: Improving Global Outcomes,Q, quartile.SI conversion factor: To convertcreatinine to μmol/L, multiply by88.4; urea nitrogen to mmol/L,multiply by 0.357.

Research Original Investigation Early vs Delayed RRT in Critically Ill Patients With AKI

2196 JAMA May 24/31, 2016 Volume 315, Number 20 (Reprinted) jama.com


Downloaded From: http://jama.jamanetwork.com/ by a University of Pennsylvania User on 07/16/2016

Introduction ③ IDEAL-ICU trialT h e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e

n engl j med 379;15 nejm.org October 11, 2018 1431

The authors’ full names, academic de-grees, and affiliations are listed in the Ap-pendix. Address reprint requests to Dr. Quenot at the Critical Care Department, University Hospital François Mitterand, 14 rue Paul Gaffarel, 21079 Dijon, France.

*A complete list of the IDEAL-ICU Trial In-vestigators is provided in the Supplemen-tary Appendix, available at NEJM.org.

N Engl J Med 2018;379:1431-42.DOI: 10.1056/NEJMoa1803213Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society.

BACKGROUNDAcute kidney injury is the most frequent complication in patients with septic shock and is an independent risk factor for death. Although renal-replacement therapy is the standard of care for severe acute kidney injury, the ideal time for initiation remains controversial.

METHODSIn a multicenter, randomized, controlled trial, we assigned patients with early-stage septic shock who had severe acute kidney injury at the failure stage of the risk, injury, failure, loss, and end-stage kidney disease (RIFLE) classification sys-tem but without life-threatening complications related to acute kidney injury to receive renal-replacement therapy either within 12 hours after documentation of failure-stage acute kidney injury (early strategy) or after a delay of 48 hours if renal recovery had not occurred (delayed strategy). The failure stage of the RIFLE clas-sification system is characterized by a serum creatinine level 3 times the baseline level (or ≥4 mg per deciliter with a rapid increase of ≥0.5 mg per deciliter), urine output less than 0.3 ml per kilogram of body weight per hour for 24 hours or longer, or anuria for at least 12 hours. The primary outcome was death at 90 days.

RESULTSThe trial was stopped early for futility after the second planned interim analysis. A total of 488 patients underwent randomization; there were no significant between-group differences in the characteristics at baseline. Among the 477 patients for whom follow-up data at 90 days were available, 58% of the patients in the early-strategy group (138 of 239 patients) and 54% in the delayed-strategy group (128 of 238 patients) had died (P = 0.38). In the delayed-strategy group, 38% (93 patients) did not receive renal-replacement therapy. Criteria for emergency renal-replacement therapy were met in 17% of the patients in the delayed-strategy group (41 patients).

CONCLUSIONSAmong patients with septic shock who had severe acute kidney injury, there was no significant difference in overall mortality at 90 days between patients who were assigned to an early strategy for the initiation of renal-replacement therapy and those who were assigned to a delayed strategy. (Funded by the French Ministry of Health; IDEAL-ICU ClinicalTrials.gov number, NCT01682590.)

A BS TR AC T

Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis

S.D. Barbar, R. Clere-Jehl, A. Bourredjem, R. Hernu, F. Montini, R. Bruyère, C. Lebert, J. Bohé, J. Badie, J.-P. Eraldi, J.-P. Rigaud, B. Levy, S. Siami,

G. Louis, L. Bouadma, J.-M. Constantin, E. Mercier, K. Klouche, D. du Cheyron, G. Piton, D. Annane, S. Jaber, T. van der Linden, G. Blasco, J.-P. Mira,

C. Schwebel, L. Chimot, P. Guiot, M.-A. Nay, F. Meziani, J. Helms, C. Roger, B. Louart, R. Trusson, A. Dargent, C. Binquet, and J.-P. Quenot,

for the IDEAL-ICU Trial Investigators and the CRICS TRIGGERSEP Network*

Original Article

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at THE JIKEI UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE on October 11, 2018. For personal use only. No other uses without permission.


KDIGO

血清Cr 尿量

Stage 3




Introduction ③ IDEAL-ICU trial

対象 n=477 2012年7月-2016年8月　　フランス、29 施設 •  18歳以上 •  早期の敗血症ショックの患者 •  KDIGO stage３

介入　晩期RRT導入・緊急RRTの基準

＜緊急＞

•  高K血症 K＞6.5mmol/L

•  代謝性アシドーシス pH＜7.15

•  体液過剰利尿剤に抵抗性あり＋肺水腫

比較　早期のRRT導入 •  KDIGO stage3 の診断後、12時間以内に導入主要転帰：90日全死因死亡率

Introduction ③ IDEAL-ICU trial

主要転帰：90日の死亡率 ▶︎︎導入時期で予後に有意差なし


n engl j med 379;15 nejm.org October 11, 20181438

T h e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e

VariableEarly Strategy

(N = 246)Delayed Strategy

(N = 242) P Value

Primary outcome

Death at 90 days — no./total no. (%) 138/239 (58) 128/238 (54) 0.38

Secondary outcomes

Death at 28 days — no. (%) 111 (45) 102 (42) 0.48

Death at 180 days — no./total no. (%) 143/236 (61) 134/235 (57) 0.37

Median time from diagnosis of failure-stage acute kidney injury to initiation of renal-replacement therapy (IQR) — hr†

7.6 (4.4–11.5) 51.5 (34.6–59.5) <0.001

Patients who received renal-replacement therapy — no. (%) 239 (97) 149 (62) <0.001

Patients in the delayed-strategy group who received emergency renal-replace-ment therapy before 48 hr, according to criterion — no. (%)‡

41 (17)

Metabolic acidosis

No. of patients (%) 20 (8)

Median pH (IQR) 7.10 (7.06–7.13)

Hyperkalemia

No. of patients (%) 9 (4)

Median potassium level (IQR) — mmol/liter 7.0 (6.7–7.3)

Fluid overload — no. (%) 6 (2)

Other criterion — no. (%)§ 6 (2)

Median days of renal-replacement therapy (IQR) 4 (2–8) 2 (0–6) <0.001

Median days free of renal-replacement therapy (IQR)¶ 12 (1–25) 16 (2–28) 0.006

Median days free of mechanical ventilation (IQR)¶ 2 (0–19) 3 (0–21) 0.19

Median days free of vasopressors (IQR)¶ 16 (0–25) 17 (0–25) 0.87

Median length of ICU stay (IQR) — days 11 (4–19) 10 (5–19) 0.91

Survivors 12 (8–21) 12 (8–21) 0.88

Nonsurvivors 5 (2–15) 6 (3–14) 0.64

Median length of hospital stay (IQR) — days 23 (10–40) 23 (10–44) 0.34

Survivors 22.0 (9.0–38.0) 21.0 (10.0–42.5) 0.53

Nonsurvivors 25 (15–53) 42 (33–56) 0.08

SOFA score without renal component∥

Day 1 9.3±3.5 9.3±3.2 0.84

Day 2 8.6±3.8 8.4±3.9 0.57

Day 3 8.0±4.0 7.8±4.1 0.64

Day 7 5.9±3.8 6.3±3.9 0.30

Fluid balance — ml

Cumulative fluid balance after day 2 3737±3925 3437±3371 0.40

Cumulative fluid balance at day 7 5570±8761 5878±7472 0.75

Receipt of diuretics from day 0 to 7

No. of patients (%) 121 (49) 124 (51) 0.65

Median cumulative dose of furosemide from day 0 to 7 (IQR) — mg 215 (65–760) 295 (80–1160) 0.18

Dependence on renal-replacement therapy among survivors — no./total no. (%)

Day 28 17/134 (13) 17/140 (12) 0.89

Day 90 2/101 (2) 3/110 (3) 1.00

Table 2. Primary and Secondary Outcomes.*

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at THE JIKEI UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE on October 11, 2018. For personal use only. No other uses without permission.


Introduction 3つのRCTまとめ

15

AKIKI ELAIN IDEAL

早期RRT

KDIGO STG ３

KDIGO STG ２

KDIGO STG ３

晩期RRT

緊急透析 KDIGO STG ３

緊急透析

予後導入時期に差はなし

早期の方が予後が良い

導入時期に差はなし


過去の研究　その２

対象 AKI RIFLE-FのICU患者暴露 RRT 非導入

比較 RRT 導入

結果予後が変わるか


▶︎ICU入室後からの生存率は、RRTを受けなかった患者の方が

　有意に高かった　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（P=0.001）

過去の研究　その２

17

→不用意なRRTは生存率を　下げるかもしれない

Introduction　–まとめ-

•  重度の急性腎傷害に対してRRTをいつ開始するか議論がある

•  RRTを受けなかった患者の方が予後が良い可能性があり、観察研究では上記の集団を評価できないため、選択バイアスがある・そのため、RRT施行の有無も含めて、ランダム化比較試験（RCT）で　評価すべきと考えられた。 •  本研究は、システマティックレビューとRCTの個別患者データを用いた　メタ解析を行い、早期にRRTを行うことが、晩期にRRTを行う場合と比べて　28日生存率を改善するか調べた

18

Methods

実施プロトコール： PROSPEROに登録

本研究の報告： PRISMA-IPDに従う

19

PRISMA-IPD　checklist JAMA. 2015; 313(16):1657-1665

20

P

Methods　-対象-

• 18歳以上の重症患者

• KDIGO分類ステージ 2以上分類できない場合はSOFA腎スコア 3以上

21

I

Methods　-介入-

　　早期のRRT導入

　　晩期のRRT導入　　ランダム化比較試験

C

デザイン

22

Methods　-文献の検索条件-

• 2009年以降集中治療下での敗血症または多臓器不全（重度のAKI）の予後が格段に改善したとされる

• 2009年1月1日以降に出版された試験をふくめた

• 2000年１月1日以前に患者登録している試験は除外した

Zimmerman JE et al. Crit Care 2013; 17: R81.

23

Methods　-文献の検索過程-

期間：2008年4月1日から2019年12月20日まで検索：MEDLINE (via PubMed) 　　　 Embase the Cochrane Central Register of Controlled Trials 検索ワード：“acute kidney injury” 　　　　　　　 “renal replacement therapy” 　　　　　　　 “intensive care unit” ※言語の制限はなし

出版された論文のデータベース検索

24

Methods　-文献の検索過程-

•  ClinicalTrials.gov

•  the International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP)　

臨床試験データベースの検索

期間：2014年1月1日以降 •  the AmericanThoracic Society •  the Society of Critical Care Medicine •  the European Society of Intensive Care Medicine •  the International Symposium on Intensive Care Emergency Medicine •  　

学会発表の検索

ハンドサーチ 25

Methods　–文献の検索過程–

• 2人の研究者が独立して、本研究に該当する文献かどうか　タイトルとアブストラクトをスクリーニングした • 該当文献は全文を読み、さらなるスクリーニングを行った

• 2人の意見が一致しないときは話し合いをし、それでも意見の　食い違いがあれば3人目の査読者に判断してもらった

26

Methods　–データの集積–

• 対象となった試験の各主任研究者に患者の個人レベルの試験　データの提供を求めた

• 各試験を各主任研究者の協力のもと再分析して結果の再現性を　確保した

• データの一貫性と完全性、各試験のプロトコールが再現できることを確認した

• 各試験のプロトコール、CRF、データ定義を確認し、すべての試験　データを一つのデータベースにまとめた

27

Methods　–バイアスの評価–

Cochrane RoB 2.0 を用いて各試験のバイアスリスクを2人が独立して評価した

28

Risk of Bias 2.0の評価ドメイン

① ランダム化割り付けの適切さ ② 介入の適切さ ③ 欠測アウトカムの影響

④ アウトカム測定のバイアスリスク

⑤ 選択アウトカム報告のリスク

⑥ 全体を通してのバイアスリスク

O

Methods　–評価項目–

主要評価項目 28日全死因死亡率二次評価項目 60日全死因死亡率

90日全死因死亡率

病院死亡率

入院日数

入院後28日間のRRTをしなかった日数

晩期のRRT導入群で後までRRTをしなかった割合

退院時のRRT依存

RRTを必要としなくなった患者の退院時の血清クレアチニン値

入院後28日間の人工呼吸器を装着しなかった日数

入院後28日間の昇圧剤を使用をしなかった日数 29

O

Methods　–評価項目–

その他の評価項目: 急性腎傷害、RRTに関連する有害事象の発生頻度

高カリウム血症(>6·5 mmol/L) 重度の不整脈（心室頻拍、心室細動、トルサ－ドポワント、　　　　　　　　　　Ⅲ度房室ブロック、治療を要する重度の徐脈）重度の出血イベント（少なくとも200mlの輸血を必要とする、　　　　　　　　　　　　　　手術を要するもの、または頭蓋内出血）

※ 90日間全死因死亡率以外の評価項目は事前に設定していた 30

Methods　–データ解析–

患者個人のデータをもとにITT解析効果の指標　　　　　　二値変数・・・リスク比　　　　　　time-to-event ・・・ハザ－ド比　　　　　　連続変数・・・平均差

31


•  主要転帰←one-step method / two-step method •  二次転帰← two-step method 異質性はχ2 test, I2と研究間のバラツキ (τ2)で評価サブグループ解析で異質性の原因を検索　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（年齢、性別、敗血症、CKD、SOFA）

One-step: 個別データに一般化線形混合モデルを　　　　　　あてはめ、各試験のデータ集積をクラスターと　　　　　　　して扱った

Two-step:　試験毎にIPDを解析してばらつきを評価し　　　　　　　変量効果モデルを用いて統合

解析に使ったモデル

32


① 主要評価項目に対してはバイアスリスクを考慮し、バイアスリスクの高い試験・　　不明な試験を除外して感度解析をおこなった　　　　　主要な評価項目の有意水準： 5％（両側）解析ソフト： R version 3.6.1 エビデンスの質の評価： GRADEpro Guideline Development Tool software

②個別データを提供しなかった研究の論文から28日死亡のデータを抽出して解析に追加 ③予後因子（年齢・性別・敗血症・CKD・SOFA）で調整 ④欠測データを多重代入法とベストケースシナリオ、またはワーストケースシナリオによる　単一代入法を用いて補完

感度解析

33

Methods　–まとめ–

対象 KDIGO分類ステージ 2以上分類できない時はSOFA腎機能スコア 3以上 18歳以上の重症患者

介入早期のRRT導入

比較晩期のRRT導入

転帰 28日間での全死因死亡率

34

Results　–study profile–　

35

Results　–study profile–

770の論文をスクリーニング

除外　760 の研究　　154：異なる介入、転帰、母集団など関連がない　　182: メタ解析やレビューでオリジナルデータがない　　296: オリジナルデータはあるがランダム化されていない　　 48: プロトコールのみの記載　　 22: 会議録　　 35: 小児の研究 21: 2008年以前の出版　　　 1: 近とは言えない患者情報を含む　　　　1: 動物実験

1031の論文が見つかった

261の研究が重複していた

36


204人が除外　184人が急性腎傷害の基準に満たなかった　　20人は元の試験でランダム化割付されていなかった

9の研究(2083人のデータ）が得られた

10の研究（2143人の患者データ）が該当

１つの研究（60人のデータ）が著者からの回答がなく個別データを得られなかった

37


1879人の患者をメタ解析に含めた

215人　28日死亡率がわからず主要評価項目の解析から除外

晩期RRT群：946人　

早期RRT群：933人　

1664人（8の研究）を主要転帰（28日死亡率）のメタ解析に含めた

晩期RRT群：837人　

早期RRT群：827人　

1724人（9の研究）で主要転帰（28日死亡率）を要約データによるメタ解析に含めた

60人　

38

晩期RRT群早期RRT群

208人　

100人　

42人　

224人中42人が本研究での重度の急性腎傷害の定義に

該当

血清UN > 25mmol/L or 血清Cr > 619µmol/L

・血清Cr 基準値の２倍

・直近12時間の尿量<6ml/kg ・血中NGAL≧ 400ng/mL

２つ以上の基準を満たす

・難治高K血症・輸液負荷・アシドーシス・尿毒症による　嘔気　食欲不振

（2人の腎臓内科の診断のもと）

・重度高K血症　　> 6mmol/L

・重度の肺水腫・重度の代謝性　　アシドーシス HCO3< 10mmol/L

心臓外科術後で A 0.2γ、NA 0.4γ A＋NA/2 0.2γ を必要とする持続のショック

・重篤な高K血症・KDIGO STG 3 ・血清UN > 36mmol/L

39


619人　

231人　

488人　

KDIGO STG 3

KDIGO STG 2

・重度高K血症　　> 6mmol/L

・重度の肺水腫　　　（利尿薬に不応）

・pH< 7.15

・血清UN > 40mmol/L ・乏尿（>72H）

・重度高K血症　　> 6.5mmol/L


・pH< 7.15 ・腎機能回復　なし（>48H）

血清Cr 基準値の3倍 or

血清Cr >4mg/dL

or 尿量< 0.3ml/kg per h or

無尿（>12H）

・血清UN > 100mg/dL

・重度高K血症　　> 6mmol/L ・重度の肺水腫

・pH< 7.15

118人　

KDIGO STG 3

急性腎傷害・KDIGO STG 問わない・フロセミド負荷

試験に反応なし

本研究　第一著者の過去の研究

40

著者からの回答がなくオリジナルデータが得られ

なかった


急性腎傷害 RIFLE STG 問わない

心停止の電気ショック後



・pH< 7.2

・血清UN > 40mmol/L

・持続の乏尿　　　　　無尿

担当医師の判断

敗血症 and 尿中NGAL≧ 400ng/mL


・重度の肺水腫

・pH< 7.2

60人　

40人　

33人　

35人中33人が本研究での重度の急性腎傷害の定義に

該当

41

各研究の早期・晩期RRT群の定義

KDIGO STG２ KDIGO STG３緊急透析基準　

Jamale et al, 2013 Wald et al, 2015

Combes et al, 2015

Gaudry et al, 2016

Zarbock et al, 2016

Barbar et al, 2018

Lumlertgul et al, 2018

Srisawat et al, 2018

Geri et al, 2019

Xia et al, 2019

晩　　　　　

早　　　　　

晩　　　　　

晩　　　　　

晩　　　　　

晩　　　　　

晩　　　　　

晩　　　　　

晩　　　　　

晩　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

晩　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

早　　　　　

晩　　　　　晩　　　　　

GeriらはICU入室48時間以内を早期群にしている　18人中16人がKDIGO２.３以上であったと推察

早　　　　　

42

　　　　　　　　　　　Results　–患者背景–

1879人晩期RRT群：946人　早期RRT群：933人　

晩期RRT群　64.3歳早期RRT群　63.5歳　　

平均年齢

男女比男性の割合

晩期RRT群　64%　早期RRT群　63%

入室の区分内科の割合

晩期RRT群　58%　早期RRT群　58%

併存症としては高血圧が両群でも多く占める

43

Results　–28日死亡率–

1664人晩期RRT群　早期RRT群　

晩期開始に対する早期開始の28日死亡のリスク比は1.01で有意な差はなかった44

Results　–28日死亡率–サブグループ解析

サブグループ解析で交互作用を認める項目はなかった

性別

年齢

SOFA

敗血症

CKD

男女

≦66

>66

no sepsis

≦12

>12

sepsis

有無

45


感度解析でも結果は変わらなかった

感度解析

予後因子（敗血症性別 CKD SOFA）で調整した感度解析

Xiaらの試験を加え調整した感度分析

多重代入法

ワーストケース/ベストケース

46


感度解析でも結果は

変わらなかった

感度解析

予後因子（敗血症性別 CKD SOFA）で調整した感度分析

Xiaらの試験を加え調整した感度解析

多重代入法


47

Results　–28日死亡率–感度解析



多重代入法


48



Results　–28日死亡率–感度解析



多重代入法


49



Results　–28日間の生存分析–

生存分析でも両群に差はなかった

晩期RRT群　

早期RRT群　

50

Results　–二次評価項目–

晩期RRT群　946人

早期RRT群　933人　

51

60日、90日死亡率で両群に有意差はなかった RRTを後まで受けなかった患者は晩期群で42％いたが、 RRT-free daysは変わらなかったまた、透析依存に両群差はなかった

Results　–ITTでの両群の有害事象–

両群で有害事象の頻度に有意差はなかった52

Results　–まとめ–

53

エビデンスの質をふまえた結果の確からしさの評価死亡率：中程度〜高い退院時の透析依存：低い

Discussion -本研究でわかったこと-

•  9の研究から患者の1664人分のオリジナルデータを集積、解析した結果、　RRT導入の時期によって28日死亡率に有意に影響しないことがわかった • サブグループ解析でも入院時の重症度（SOFAスコア）や慢性腎臓病の　併存は交互作用の因子とはならなかった • また、有害事象（低カリウム血症　重度の出血　重度の不整脈）の頻度に両群での有意差はなかった • つまり緊急性がない場合には、RRT導入は遅らせられると考えられた

54

Discussion –先行研究との位置づけ-

• 過去の観察研究とそのメタ解析ではRRT導入時期と臨床転帰は、　早期RRT導入の方が好ましいとされていた • しかし、予後がいいと想定される、後までRRTを導入しなかった患者が　晩期RRT導入群に含まれていなかった • そのため、RCTのみを含めた解析が必要とされた

• 本論文は重症患者かつ直近のRCTを含み、個別患者データを再集積し、　分析した初のメタ解析である

55

Discussion -本研究の強み-

• 大規模のサンプル数（n=2143）があり内科外科、あらゆる原病の　患者を含み、重症患者で想定されるあらゆる病態を含むことができた

• 包括的な検索と関連する全ての試験を含め、オリジナルデータを　利用し、バイアスリスクを低くすることができた

56

Discussion -本研究の限界-

• 本研究ではRRT導入時の定義が研究毎に異なっていた　　早期導入群は割り付け後、2-8時間以内に導入された一方、　晩期導入群では24−57時間の幅があった • 現在解析中のSTARRT-AKI trialでは、RRT導入での敗血症の関与や　死亡率、長期の生命予後についても分析されている RRTの晩期導入の時期（定義：緊急透析または72時間経過を待つ）が　本研究よりも遅れる可能性もあり、さらなる情報が得られると期待される

57

Conclusion　

・重症患者で急性腎傷害のある患者にとって腎代替療法の導入時期は、緊急性がない限り、生存率に影響はないと考えられた・細やかな容態の観察のもとでは、腎代替療法の導入は遅らせられることができ、医療資源の節約にもつながるかもしれない

58

Editorial Lancet. 2020; 395(10235):1465-1467

• 今回の研究は9の関連性のあるRCTを集積、患者のオリジナルデータを　用いたメタ解析であること、異質性を小さいことは強みである • また、結論としてRRTを遅らせることができることで医療資源の節約に　つながることを示唆していたが、入院後28日でRRTをしなかった日数が　早期群12日、晩期群13日と差異がなく懐疑的である

59

Editorial Lancet. 2020; 395(10235):1465-1467

• 限界としては、各研究で早期vs晩期RRT導入群の定義（RRTのタイプや　流量も）統一されていないことにある • サブグループ解析では交互作用のある項目はないとしているが、　STARRT-AKI trial（3000人以上の患者が対象）ではサブグループ解析、　さらには長期の予後について有用な情報が得られると期待できる

60

AMSTAR 2 BMJ.2017; 358: j4008

61

SUMMARY POINTS AMSTAR 2: システマティックレビューの批判的吟味ツール評価項目が16あり、YES / Partial YES / NOで評価　　　　　　　　総合得点で評価することを目的とはしていない　　　　　　　　　

AMSTAR 2 BMJ.2017; 358: j4008

62

1.  レビューの際、リサーチクエスチョンと組み入れ基準にPICOの要素を含めたか? YES

2.  レビューの報告に、レビュー実施前にその方法を決定したことを明示し、重大な計画変更が　　あれば正当な理由を示したか？

NO

a search strategy 記載なし

3.  レビュー著者は、レビューに組み入れる際の研究デザインの選択基準について説明したか YES

4.  レビュー著者は網羅的な文献検索の手法を用いたか YES

5.  レビュー著者は複数人で研究の選択を行なったか YES

6. レビュー著者は複数人でデータ抽出を行なったか

NO 言及なし

7.  レビュー著者は、除外した研究のリストを提示しその除外が正当である理由を示したか NO 760の研究の文献提示をしてない

AMSTAR 2 BMJ.2017; 358: j4008

63

8.  レビュー著者は組み入れた研究を十分詳細に記述したか YES

9. レビュー著者は、レビューに組み入れた各研究のバイアスリスク評価に際し、満足のいく　　手法を用いたか

Partial YES

10. レビュー著者はレビューに組み入れた研究に対する資金源を報告したか

NO 2/10で言及していない

11. メタ分析が行われた場合、レビュー著者は結果の統計的併合において適切な方法を用いたか

YES

12. メタ分析が行われた場合、レビュー著者は各研究のバイアスリスクがメタ分析や他の統合結果　　に与える影響について評価したか

YES 低バイアス　リスク　RCTのみ使用

13.  レビュー著者はレビュー結果の解釈や考察をする際にバイアスリスクを考慮したか YES

14.  レビュー著者はレビュー結果に見られるいかなる異質性に対しても満足いく説明や考察を行なったか

YES有意な異質性はなかった

AMSTAR 2 BMJ.2017; 358: j4008

64

15.  量的な統合がなされた場合、レビュー著者は出版バイアス（小規模バイアス)について十分な　　　検討、レビュー結果に与える影響の可能性を考察したか

YES

16. レビュー著者はレビュー実施に際して受領した財源をふくめ、考えられる利益相反について　　　報告したか

YES

まとめ　　　 16項目の中で４項目でNOとなったが、全体として今回の研究は妥当

なものであると客観的に再評価できた　　　　　　　　

私見

▶︎ 今回の発表を通じて、ICUで頻繁に直面するAKIからのRRT導入の　　タイミングについてその知見を得ることができた ▶︎ この一ヶ月でもICU入室後にKDIGO２のAKIの症例を経験したが、　 RRTを「待っていい」という本論文の結果は導入時期を検討する上で　　自分の中での懸案事項を減らす助けとなった ▶︎ また、ご指導のもと、臨床研究の批判的吟味をでき、大変有意義な経験　となった

65

STARRT AKI

Sample size: 3019 15カ国　168施設

66

対象 •  18歳以上 •  侵襲的な人工呼吸管理のできる集中治療室への入院 •  血清Cr ≧100µmol/L(女性)、150µmol/L(男性) •  以下の基準のうち1つ以上満たす　　○ベースラインまたは入院中の血清Crが2倍以上　　○血清Cr ≧354µmol/Lかつ　　　ベースラインまたは入院中の血清Cr増加≧27µmol/L 　　○12時間で尿量＜6.0ml/kg

除外血清K >5.5mmol/L, 血清HCO3- <15mmol/L, AKIの契機が薬物過剰摂取生命維持が困難直近２ヶ月でのRRT歴 1年以内の腎移植 eGFR <20ml/min/1.73m2の入院前のCKDの併存閉塞性腎症　ROGN 血管炎　急性間質性腎炎によると思われるAKI RRTは早期導入すべき、またはRRTは遅くに導入するべきだと考える臨床医のいる施設

介入　標準的なRRT導入以下のうち1つ以上 •  血清K≧6.0mmol/L •  pH≦7.2 •  血清HCO3- <12mmol/L •  PaO2/FiO2≦200 •  容量負荷の所見 •  ランダム化割り付けの後72時間の経過でAKIが改善していない比較　早期のRRT導入割り付けられて12時間以内に導入

主要転帰：90日全死因死亡率 2次転帰 •  RRT依存日数 •  RRT依存と死亡の関連(90日) •  eGFR値 •  尿蛋白値 •  90日後の腎傷害度 •  人工呼吸器なしの日数

•  昇圧剤無しの日数 •  ICUでの死亡率 •  EuroQOL EQ-5D-5L •  医療費 •  RRT依存と死亡の関連 (365日)

Documents

Lancet 2020; 395: 1506–15 ICU ジャーナルクラブ …a subject of debate. METHODS In this multicenter randomized trial, we assigned patients with severe acute kidney injury