Langkah langkah menuju akreditasi

1. Sosialisasi ke seluruh karyawan ttg akreditasi 2012 Rapat unit oleh Ka Sub divisi masing2.2. Mempelajari peraturan perundang-undangan dan buku pedoman yg berkaitan dgn RS.3. Mempelajari standar2 akreditasi 20124. Studi banding5. Menginventarisir layanan /hal2 baru yang kita belum ada tetapi harus dilaksanakan sesuai UU

Hal2 yg hrs dipenuhi sesuai UUKondisi kita sat iniPerubahan/penyesuaian yg kita lakukan

1

2

3

4. dst

6. Layanan baru yang bisa/ mungkin dilakukan , harus segera diimplementasikan dalam pelayanan RS secara integral. Dilengkapi dokumen pendukung ( kebijakan , pedoman, panduan dan SPO)6. Revisi dokumen yang sudah ada dan membuat dokumen yang belum ada tetapi sudah dilaksanakan. Dilengkapi dokumen pendukung (kebijakan, pedoman pengorganisasian, pedoman pelaksanaan, SOP, program ).6. Inventarisir layanan/ hal2 yg sulit dilakukan karena kondisi & situasi saat ini tidak mendukung , dan segera dibicarakan dengan Kadiv dan KRS untuk solusinya.Dokumen yang harus dibuatDokumen Hukum1. Kebijakan KRS, ditetapkan dengan Keputusan KRS

2. Pedoman Pengorganisasian, ditetapkan dengan Peraturan KRS3. Pedoman Pelayanan,

4. Panduan ,

5. SPO,

6. Surat PerjanjianDokumen non hokum

1, undangan rapat , daftar hadir

2. Notulen rapat

3. Program Kerja dan evaluasi

4. Laporan

5. dll1. Peraturan direktur adalah naskah dinas yang dikeluarkan oleh Direktur Rumah Sakit, yang memuat pengaturan yang mengikat dalam lingkungan rumah sakit

( Pedoman, Standar Pelayanan dan Panduan.

2. Keputusan direktur adalah naskah dinas yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok rumah sakit atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan direktur

kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas pelayanan maupun manajerial rumah sakit

Penetapan organisasi dan tata kerja Unit --- Program kerja dan anggaran;

Pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

3. Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.

4. Prosedur tetap (Protap) adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk pimpinan tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu atau unit organisasi tertentu.

5. Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan umum yang dijabarkan ke dalam petunjuk operasional / teknis dan dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi. Kewenangan penetapan: Penetapan Pedoman dilakukan oleh Direktur dalam bentuk Peraturan Direktur.

6. Panduan adalah naskah dinas yang merupakan tuntunan / petunjuk operasional / administrasi / teknis tentang tata cara pelaksanaan kegiatan. Kewenangan dan penetapan penandatanganan Panduan dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit dalam bentuk Peraturan Direktur

7. Program kerja ( rencana kegiatan rumah sakit secara umum, maupun rencana kegiatan unit kerja yang berlaku untuk periode tertentu.

Kewenangan dan penetapan program kerja dilakukan oleh Kepala Unit Kerja penyusun program dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit

8. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

PEDOMAN PELAYANAN KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

BAB I: PENDAHULUAN

Latar Belakang

Tujuan Pedoman

Ruang Lingkup

Batasan Operasional

Landasan Hukum BAB II: STANDAR KETENAGAAN

Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Distribusi Ketenagaan

Pengaturan Dinas

BAB III: STANDAR FASILITAS

Denah Ruangan

Standar Fasilitas

BAB IV: TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V: LOGISTIK

BAB VI: KESELAMATAN PASIEN

BAB VII: KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

BAB VIII: PENGENDALIAN MUTU

BAB IX: PENUTUP

PEDOMAN PENGORGANISASIAN :

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

BAB I: PENDAHULUAN

BAB II: GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

BAB III: VISI, MISI, MOTTO, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT BAB IV: STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT BAB V: VISI, MISI, MOTTO, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN UNIT KERJA

BAB VI: STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI: URAIAN JABATAN

Nama jabatan

Hasil kerja

Uraian tugas

Tanggungjawab

Wewenang

Syarat jabatan

BAB VII: TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII: POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

BAB IX: PENILAIAN KINERJA*

BAB X: KEGIATAN ORIENTASI

BAB XI: PERTEMUAN / RAPAT

BAB XII: PELAPORAN

ISI PANDUAN Pendahuluan

Latar Belakang

Tujuan

Pengertian

Tata Laksana

Dokumentasi

Penutup

Lampiran

Bentuk dan Susunan Program Kerja

Pendahuluan

Sasaran

Tujuan

Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Rencana Anggaran

Laporan dan Evaluasi Program kerja dilengkapi dengan kerangka acuan / Terms of Reference (TOR) untuk setiap kegiatan yang diprogramkan

Kerangka acuan berisi tentang detil kegiatan secara spesifik dan teknis, yang meliputi:

Pendahuluan

Latar Belakang

Tujuan: Tujuan Umum

Tujuan Khusus

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Cara Melaksanakan Kegiatan

Sasaran

Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

DOKUMEN YANG DISIAPKAN TIAP POKJA, ANTARA LAIN : ( LIHAT JUGA CEK LIST )

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( SKP ), Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Kebijakan Mutu dan KPRS

Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien

Panduan Indikator Mutu

Panduan Clinical Pathway

SPO

Dll

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Kebijakan HPK

Pedoman Pengorganisasian

Panduan Do Not Resucitation

Panduan Hak Hidup Dasar

Panduan Hak Pasien dan Keluarga

Panduan Menanggapi dan Penyelesaian Keluhan

Panduan Mencari Second Opini

Panduan Pelayanan Kerohanian

Panduan Pelayanan Privacy Pasien

SPO

DLL

Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK ) - Kebijakan PPK

- Pedoman Pengorganisasian PKRS

- Pedoman Pelayanan PKRS

- Panduan Edukasi

- Program Kerja, Evaluasi

- SPO

Millenium Development Goals (MDGs

Kebijakan Ponek

- Pedoman Pengorganisasian PONEK

- Pedoman Pelayanan PONEK

- Panduan IMD dan ASI Ekslusif

- Panduan Metode Kanguru

- Panduan Rawat Gabung

- SPO

- Program kerja , Evaluasi

Kebijakan TB DOTS

- Pedoman Pengorganisasian TB DOTS

- Pedoman Pelayanan TB DOTS

- Panduan TB DOTS

- Panduan Rujukan DOTS

- Program Kerja, Evaluasi

- SPO

DLL

akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan ( APK ) Panduan Triage

- Panduan Ambulans

- Panduan Pendaftaran Pasien

- Panduan Penundaan Pelayanan

- Panduan Kriteria Masuk ICU

-Panduan Skrining Pasien

- Panduan Pemulangan Pasien

Asesmen Pasien ( AP ) Kebijakan, Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan : IGD, Lab, Gizi, Rehab Medis, Radiologi, Rekam Medis, Keperawatan

Panduan Asesmen Pasien

Panduan Manajemen Nyeri

Panduan Asesmen Ulang

Kebijakan, Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan : IGD, Lab, Gizi, Rehab Medis, Radiologi, Rekam Medis, Keperawatan

Panduan Asesmen Pasien

Panduan Manajemen Nyeri

Panduan Asesmen Ulang

Pelayanan Pasien ( PP ) - Kebijakan, Pedoman Unit

- Panduan Manajemen Tanggap Darurat

- Panduan Pelayanan Kemoterapi

- Panduan Pasien Tahap Terminal

- Panduan Nyeri

Pelayanan Anestesi dan Bedah ( PAB ) Kebijakan Kamar Operasi

Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Kamar Operasi

Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Sterilisasi Sentral

Panduan Laporan Operasi

Pedoman Pelayanan Anestesi

Panduan Cek List Operasi

Manajemen Penggunaan Obat ( MPO ) Kebijakan Farmasi

- Pedoman Pengorganisasian

- Pedoman Pelayanan

- Panduan PIO dan Konseling

- Panduan Manjemen Pengelolaan Obat

- Program Kerja, Evaluasi

- SPO

Manajemen Komunikasi dan Informasi ( MKI

Kebijakan Rekam Medis

- Pedoman Pengorganisasian RM

- Pedoman Pelayanan RM

- BPPRM jilid 1,2,3

- PKRS

- Program Kerja, Evaluasi

Kualifikasi dan Pendidikan Staf ( KPS ) Kebijakan SDM

Pedoman SDM

Panduan Penilaian Kinerja Karyawan (KPI)

Pedoman Pengorganisasian Komite Medis

Panduan Kredential Staf Medis, Perawat, Penunjang Medis

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) Kebijakan PPI

- Pedoman Pengorganisasian PPI

- Pedoman Pelayanan PPI

- Panduan Cuci Tangan

- Panduan Surveilans

- Panduan Sterilisasi Sentral

- Pedoman Pelayanan Linen

- SPO

- Program Kerja dan evaluasi

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP ) Visi, Misi , Motto, Falsafah Tujuan - Struktur Organisasi - Rencana Strategi - Program Kerja RS dan Laporan - Peraturan Perundangan - Hospital by Laws - Medical Staf by Laws Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK Kebijakan MFK

- Pedoman Pengorganisasian MFK

- Panduan Manajemen Risiko

- Panduan Kawasan Tanpa Rokok

- Panduan Pemeliharaan Alat Medis, Non Medis

- Panduan Penggunaan CCTV

IMPLEMENTASI, EVALUASI Dokumen Rekam Medis : Informed Consent, Catatan Terintegrasi, Asesmen Pasien

( Medis, Perawat, Gizi )

Uraian Tugas

BLS

Cuci Tangan

Evakuasi Pasien

APAR

6 Sasaran Keselamatan Pasien

Implementasi, Implementasi, Implementasi dan Evaluasi