GastrointestinalUMUMYATIDAKKET/BILA YA, KENAPA?

Disfagia Ya Tidak

Tak dapat mencerna Ya Tidak

Nyeri ulu hati Ya Tidak

Mual atau muntah Ya Tidak

Hematemesia Ya Tidak

Perubahan nafsu makan Ya Tidak

Intoleran makanan Ya Tidak

Ulkus Ya Tidak

Nyeri Ya Tidak

Ikterik Ya Tidak

Benjolan atau masa Ya Tidak

Perubahan kebiasaan defekasi Ya Tidak

Diare Ya Tidak

Konstipasi Ya Tidak

Melena Ya Tidak

Hemoroid Ya Tidak

Perdarahan rectum Ya Tidak

Pola defekasi biasanya:

PerkemihanUMUMYATIDAKKET/BILA YA, KENAPA?

Disuria Ya Tidak

Frekuensi Ya Tidak

Menetes Ya Tidak

Ragu-ragu Ya Tidak

Dorongan Ya Tidak

Hematuria Ya Tidak

Poliuria Ya Tidak

Oliguria Ya Tidak

Nokturia Ya Tidak

Inkontinensia Ya Tidak

Nyeri saat berkemih Ya Tidak

Batu Ya Tidak

Infeksi Ya Tidak

Genito Reproduksi PriaUMUMYATIDAKKET/BILA YA, KENAPA?

Lesi Ya Tidak

Rabas Ya Tidak

Nyeri testikuler Ya Tidak

Massa testikuler Ya Tidak

Masalah prostat Ya Tidak

Penyakit kelamin Ya Tidak

Perubahan hasrat seksual Ya Tidak

Impotensi Ya Tidak

Masalah aktivitas seksual Ya Tidak

Genito reproduksi wanitaUMUMYATIDAKKET/BILA YA, KENAPA?

Lesi Ya Tidak

Rabas Ya Tidak

Dispareunia Ya Tidak

Perdarahan pasca senggama Ya Tidak

Nyeri pelvic Ya Tidak

Sistokel/rektokel/prolaps Ya Tidak

Penyakit kelamin Ya Tidak

Infeksi Ya Tidak

Masalah aktivitas seksual Ya Tidak

Riwayat Menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir) :

Riwayat Menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopause) :

Tanggal dan hasil test pap paling akhir :

G :P :A :

MuskuloskeletalUMUMYATIDAKKET/BILA YA, KENAPA?

Nyeri persendian Ya Tidak

Kekakuan Ya Tidak

Pembengkakan sendi Ya Tidak

Deformitas Ya Tidak

Spasme Ya Tidak

Kram Ya Tidak

Kelemahan otot Ya Tidak

Masalah cara berjalan Ya Tidak

Nyeri punggung Ya Tidak

Prostesa Ya Tidak

Pola kebiasaan latihan :

Dampak pada penampilan kehidupan AKS :

Sistem Saraf PusatUMUMYATIDAKKET/BILA YA, KENAPA?

Sakit kepala Ya Tidak

Kejang Ya Tidak

Sinkope/serangan jatuh Ya Tidak

Paralisis Ya Tidak

Paresis Ya Tidak

Masalah koordinasi Ya Tidak

Tic/tremor/spasme Ya Tidak

Parastesia Ya Tidak

Cidera kepala Ya Tidak

Masalah memori Ya Tidak

Sistem endokrinUMUMYATIDAKKET/BILA YA, KENAPA?

Intoleran panas Ya Tidak

Intoleran dingin Ya Tidak

Goiter Ya Tidak

Pigmentasi kulit/teksture Ya Tidak

Perubahan rambut Ya Tidak

Polifagia Ya Tidak

Poildipsia Ya Tidak

Poliuria Ya Tidak

Intoleran panas Ya Tidak

Intoleran dingin Ya Tidak

PsikososialUMUMYATIDAKKET/BILA YA, KENAPA?

Cemas Ya Tidak

Depresi Ya Tidak

Insomnia Ya Tidak

Menangis Ya Tidak

Gugup Ya Tidak

Takut Ya Tidak

Masalah dalam mengambil keputusan Ya Tidak

Kesulitan berkonsentrasi Ya Tidak

Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa:

Setres saat ini :

Masalah tentang kematian :

Dampak penampilan AKS :