Page

1

Cursul V CMI

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ

Leziunile macroscopice localizate în cavitetea peritoneală

- necesită explorări imagistice preoperatorii de multe ori laborioase în scopul:

- depistării;

- localizării;

- precizării apartenenţei la un aparat sau/şi organ;

- oportunităţii unei intervenţii chirurgcale sau alt tip de tratament, e.t.c.

Alături de examenele:

- radiologice;

- ecografice;

- tomocomputer;

- rezonanţă magnetonucleară (RMN), e.t.c., sau atunci când acestea nu sunt suficiente, laparoscopia diagnostică s-a impus în ultimul timp ca metodă:

- complementară;

- alternativă;

- cu plusurile dar şi cu minusurile sale.

Laparoscopia diagnostică efectuată:

- programat;

- în regim de urgenţă

permite:

1. Vizualizarea directă a cauzei suferinţei abdominale:

- tumoră;

- proces inflamator;

- leziune posttraumatică, etc

Page

2

Cursul V CMI

2. Definitivarea tratamentului pe cale celioscopică;

3. Recoltarea de produse:

- lichid de ascită;

- puroi;

- ţesuturi, etc.

pentru examene complemenare:

- examen biochimic;

- citologic;

- microbiologic;

- histopatologic, etc.;

4. Stadializarea corectă a unor neoplasme;

5. Stabilirea oportunităţii intervenţiei chirurgicale în leziunile neoplazice extinse;

6. Realizarea unor explorări cu punct de aplicaţie-> un organ din cavitatea abdominală:

- ecografie itraabdominală;

- colangiografie;

7. Este primul timp al oricărei intervenţii laparoscopice;

Laparoscopia diagnostică tinde să înlocuiască laparotomia diagostică împlinind un vis mai vechi al chirurgilor, de a reduce:

- leziunile parietale inutile;

- suferinţa bolnavilor;

- nu în ultimul rând, costurile spitalzării.

Laparoscopia diagnostică are însă şi serioase limite care sunt degajate din:

- imposibiltaea accesului în toate spaţiile cavităţii peritoneale;

- imposibilitaea palpării,

=> o valoare inegală în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor abdominale.

Page

3

Cursul V CMI

Amintim doar câteva:

- formaţiunile de pe faţa posterioară a stomacului şi din bursa omentală;

- adenopatiile din baza mezenterelor, a mezocolonului;

- adenopatiile sau tumorile de mici dimensiuni situate retroperitoneal;

- tumorile renale sau de suprarenală;

- tumorie pancreatice de mici dimensiuni;

- modificările de consistenţă, elasticitate şi rezistenţă ale structurilor peritoneale şi retroperitoneale;

- tumorile intestinale care nu au depășit seroasa

Laparoscopia diagnostică nu presupune diferenţe substanţiale faţă de cea terapeutică privind:

- pregătirea preoperatorie;

- anestezia;

- inducerea pneumoperitoneului;

- montarea primului trocar.

Numărul şi locul trocarelor suplimentare într-o laparoscopie diagnostică sunt dictate de:

- organul vizat;

- tipul de leziune;

- posibilităţile de vizualizare şi explorare ale acesteia.

Prin aceste trocare putem să introducem diverse instrumente:

- pense;

- depărtătoare;

- aspirator; etc., cu care:

- să manevrăm viscerele (mare epiplon, organe genitale interne la femeie, anse intestinale);

- să facilităm pătrunderea în spaţii greu accesibile (bursa omentalis, fundul de sac Douglas, şanţurile parietocolice, etc.)

Page

4

Cursul V CMI

Poziţia bolnavului pe masă este:

- iniţial decubit dorsal;

- apoi modificată în funcţie de zona explorată:

- anti -Trendelenburg pentru etajul supramezocolic;

- Trendelenburg pentru cel submezocolic;

- rotit lateral stânga sau dreapta, etc.

Diagnosticul laparoscopic al leziunilor peritoneale

Aspectul neted şi lucios al foiţelor peritoneale întâlnit la cazurile fără leziuni la acest nivel, este discret modificat în chirurgia celioscopică de prezenţa CO2 care determiă accentuarea desenului vascular.

Câteva dintre cele mai frecvene leziuni peritoneale întâlnite:

Tumorile peritoneale

Pot să fie:

- primitive (benigne sau maligne)

- metastatice:

- carcinomatoză peritoneală

- tuberculoză peritoneală

- inflamatorii

Tumorile peritoneale primitive

1. mezoteliomul - tumoră care poate fi benignă sau malignă;

2. pseudomixomul peritoneal

- afecţiune rară care constă într-o colecţie gelatinoasă localizată în fosa iliacă dreaptă sau/şi în micul bazin;

- se întinde rapid pe suprafaţa peritoneului însoţindu-se de ascită cu consistenţă filamentoasă şi culoare verzuie.

Page

5

Cursul V CMI

Tumorile peritoneale metastatice se produc prin însămânţare pe cale:

- hematogenă;

- limfatică;

- descuamare;

Produsul însămânţat poate fi reprezentat:

- de celule tumorale (carcinomatoza peritoneală);

- de germeni patogeni (bacil Koch) în tuberculoza peritoneală.

Carcinomatozele peritoneale

- formaţiuni tumorale plecate dintr-o tumoră mamă;

- diseminate pe întreg peritoneul, atât cel parietal cât şi cel visceral;

- mai rar tumori solitare nodulare, cel mai frecvent pe ligamentul falciform.

Forma diseminată este reprezentată de tumori:

- multiple;

- alb-gălbui;

- cu diametrul cuprins între 0,5-1,5 cm;

- de consistenţă dură;

- cu structură microscopică identică cu tumora mamă.

Acest stadiu al bolii este asociat cu ascită neoplazică.

Ascita se evacuează după ce am recoltat câţiva mililitri pentru examen citologic, urmată de recoltarea, de preferat cu foarfecul, a unei astfel de tumori parietale pentru examen histopatologic

După evidenţierea formaţiunilor, urmează depistarea tumorii mamă, lucru care nu este de cele mai multe ori simplu.

Page

6

Cursul V CMI

Tuberculozele peritoneale - formaţiuni tumorale de culoare gălbuie care pot fi:

- formă miliară – noduli:

- de mărimea unui bob de orez;

- în număr foarte mare;

- asemănători celor din carcinomatoza peritoneală;

- forma nodulară – noduli:

- liberi sau confluenţi;

- de mărime mult mai mare decât în forma miliară;

- mai puţini ca număr;

Recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul histopatologic este esenţială stabilirii diagnosticului,

Bacilul Koch nu se poate evidenţia nici pe frotiu şi nici pe mediile de cultură.

Tumorile inflamatorii - sunt determinate de regulă de corpii străini ajunşi accidental în cavitatea peritoneală:

– talcul de pe mănuşi

– fragmente mici de material textil desprins de pe comprese.

Ascitele

Una dintre indicaţiile laparoscopiei diagnostice este reprezentată de depistarea cauzei unei ascite.

Alteori ascita este descoperită cu prilejul unei laparoscopii cu o altă indicaţie.

În cazul ascitelor cunoscute trebuie respectate câteva reguli privind laparoscopia:

- când lichidul este abundent, sub presiune, trebuie evacuată prin paracenteză o cantitate de circa 1000-1500 ml la fiecare 8 ore cu 24 de ore înaintea intervenţiei chirurgicale, altfel pneumoperitoneul este greu de realizat.

Page

7

Cursul V CMI

- acul Veress şi primul trocar se montează la circa 3 cm cranial de cicatricea ombilicală, paramedian stâng şi cu traiect oblic şi atunci când este posibil un trocar de 5 mm, pentru a reduce riscul apariţiei fistulei ascitice.

- intervenţia este bine să se încheie cu un drenaj filiform al cavităţii atât în scopul evacuării ascitei şi detensionării plăgilor cât si în scopul chimioterapiei intraperitoneale eventual.

Lichidul de ascită poate fi pus în evidenţă atunci când se găseşte în cantitate de cel puţin 100 ml;

- atunci când se găseştee în cantitate mică poate fi pus în evidenţă modificând poziţia bolnavului şi explorând fundurile de sac, şanţurile parietocolice sau mezentericocolice.

Aspectul lichidului de ascită poate fi sugestiv pentru cauza care l-a produs:

- lichid limpede, de culoare gălbuie:

● ciroză hepatică

● sindrom Budd-Chiari

- lichid puriform:

●peritonită bacteriană

- lichid hemoragic:

● proces neoplazic

- lichid lăptos, chilos:

● cancer pancreatic

● obstrucţie a căilor limfatice

- lichid opalescent:

● peritonită bacilară

De fiecare dată, în faţa lichidului de ascită, chirurgul este obligat să preleveze o cantitate mică:

- pentru examen microbiologic;

- şi/sau pentru examen citologic.

Page

8

Cursul V CMI

Laparoscopia diagnostică în leziunile hepatice

Poate nici unul dintre organele cavităţii abdominale nu este la fel de bine expus vizualizării directe laparoscopice, aşa cum este ficatul.

Simplul examen laparoscopic, nu poate evidenţia decât leziunile hepatice, cu expresie la nivelul suprafeţei hepatice.

Leziunile hepatice profunde, care nu deformează, cel puţin conturul hepatic, scapă acestui tip de explorare.

În sprijinul metodei pentru astfel de leziuni, ca de fapt pentru multe altele, se poate asocia ecografia intraoperatorie, efectuată pe cale laparoscopică.

Leziunile hepatice pot să fie:

- tumorale;

- netumorale

Leziunile hepatice netumorale:

1. Hepatitele cronice - sunt exprimate:

- printr-o hepatomegalie, de grad variabil;

- o senzaţie de consistenţe mai fermă, pe care un laparoscopist cu experienţă o simte la atingerea organului.

Uneori, suprafaţa ficatului poate avea:

- un aspect discret nodular;

- o culoare mai deschisă faţă de suprafaţa normală.

2. Steatoza hepatică:

- caracterizată morfopatologic printr-o impregnare lipidică importantă;

- apare laparoscopic ca un ficat mărit de volum, cu margini rotunjite;

- spre deosebire de hepatita cronică, are o consistenţă scăzută;

- o friabilitate exagerată atât a capsulei cât şi a parenchimului.

-culoarea ficatului steatozic este portocalie.

Page

9

Cursul V CMI

3. Ciroza hepatică – se evidenţiează:

- pe de o parte, prin leziunile hepatice;

- pe de altă parte prin expresia vasculară, constând în hipertensiunea portală.

Hipertensiunea portală, exprimată uneori şi la nivelul tegumentului:

- este cel mai simplu de pus în evidenţă pe cale celioscopică;

Ori de câte ori o bănuim, este de preferat să alegem, atât pentru inducţie cât şi pentru trocarul optic un punct de abord:

- transrectal;

- paramedian stâng;

- la 2,5 cm cranial de ombilic;

- 2 cm lateral stânga de linia mediană.

Se evită astfel:

- capul de meduză format de vasele colaterale periombilicale;

- pătrunderea într-o plină metastază, nu de puţine ori fixată la nivelul cicatricii ombilicale.

Plasarea abordului în acest punct, trebuie să ia în consideraţie că la circa 3cm de linia mediană se află vasele epigastrice, a căror lezare, mai ales în contextul unor tulburări de hemostază induse de insuficienţa hepatică, din ciroza hepatică, poate determina o sângerare, greu sau aproape imposibil de stăpânit pe cale celioscopică.

Leziunile hepatice din ciroza hepatică sunt de cele mai multe ori exprimate la suprafaţa ficatului Þ un procent de aproape sută la sută de stabilire a unui diagnostic pe această cale.

Ciroza poate să fie:

- macronodulară - cu noduli de 1 până la 5 cm, distribuiţi neuniform pe suprafaţa ficatului;

- micronudulară, cu noduli între 5 şi 10 mm, dar care sunt uniform distribuiţi pe ficat.

Page

10

Cursul V CMI

Nu este egală distribuţia acestor noduli:

- nici ca dimensiuni;

- nici ca număr pe cei doi lobi hepatici;

Există situaţii cu unul din lobii hepatici indemn sau cu leziuni nodulare de tip opus celuilalt.

În fazele iniţiale ale bolii - edemul determină o hepatomegalie;

În fazele avansate:

- procesul de fibroză;

- dispariţia edemului,

determină din contră atrofia ficatului Þ îl transformă într-un organ:

- de consistenţă fermă;

- fix;

- cu margine ascuţită.

Ficatul colestatic din icterul mecanic se caracterizează:

- prin hepatomegalie de grad proporţional cu gradul și vechimea obstrucţiei;

- de culoare verzuie, cu tentă proporţională cu nivelul bilirubinemiei.

La debut, este dificil de diferenţiat colestaza intrahepatică de icterul obstructiv.

Când intervenţia se practică însă după o perioadă lungă de la debutul afecţiunii:

- în icterul obstructiv, ficatul capătă o culoare maronie, tipică unei leziuni numită ciroză biliară;

- în colestaza intrahepatică culoarea se menţine verzuie, fără modificări de formă ale suprafeţei hepatice.

Leziuni hepatice tumorale

Page

11

Cursul V CMI

Tumori benigne

De foarte multe ori, diagnosticul:

- ecografic;

- scintigrafic;

- tomografic,

se face dificil între o tumoră benignă şi una malignă.

În aceste situaţii, diagnosticul laparoscopic dă rezultate corecte, în aproape 98% din cazuri, când tumorile se află la suprafaţa ficatului.

Din tumorile benigne amintim:

• tumorile chistice:

Chistele hepatice neparazitare

- cunoscute şi sub denumirea de chiste seroase hepatice, pot să fie:

- solitare;

- multiple;

- se pot asocia sau nu cu boala polichistică renală, pancreatică sau pulmonară.

Morino împarte după dimensiuni chistele hepatice neparazitare multiple în două tipuri:

- primul tip - cu chisturi mari şi puţine la număr;

- al doilea tip - e reprezentat de o explozie miliară a chistelor, întinse pe întrega suprafaţă hepatică.

Chistele hepatice neparazitare fac parte din categoria tumorilor:

- dispuse cel mai frecvent la suprafaţa ficatului, ca nişte formaţiuni translucide;

- cu conţinut lichidian limpede,

alb-verzui sau uşor gălbui.

Page

12

Cursul V CMI

Chistul hidatic hepatic

- chist parazitar determinat de tenia echinococus;

- este de regulă unic la suprafaţa ficatului evidenţiindu-se doar o mică porţiune, ca un dom, care ne face să ne gândim la continuarea unei formaţiuni chistice sferice intraparenchimatoase.

În chistele hidatice vechi, pot exista aderenţe perichistice:

- laxe sau strânse, în principal la diafragm;

- pot masca existența unei fistule chistobronşice instalată sau pe cale de instalare.

Prin transparenţa lamei hepatice perichistice se vede de cele mai multe ori cuticula care este de culoare alb sidefie.

• tumorile hepatice solide benigne

Hemangiomul - tumoră:

- vasculară;

- realizată prin multiplicarea anarhică a unor vase, care proemină subcapsular;

- moale;

- depresibilă;

- violacee;

- cu aspect policiclic;

Diagnosticul este relativ uşor de stabilit macroscopic, atâta vreme cât formaţiunea nu este calcificată.

Este contraindicată:

- manevrarea brutală a acestei formaţiuni;

- puncţia sau biopsia ei, manevre care pot determina o sângerare de foarte multe ori imprevizibilă.

Page

13

Cursul V CMI

Hamartomul – tumoră:

- benignă;

- rar întâlnită;

- în general de mici dimensiuni;

- rar putând fi de mari dimensiuni;

- de consistenţă fermă;

- bine delimitată;

- al cărei diagnostic nu se poate stabili decât prin examen histopatologic.

Tumori maligne

Pot să fie:

- primitive;

- secundare.

Tumorile hepatice maligne primitive:

- rar sunt unice;

- cu aspect nodular;

- cel mai frecvent sunt multicentrice;

- apar în parenchimul hepatic şi mai puţin la suprafaţă;

- în 50% din leziuni se suprapun unei ciroze hepatice.

Macroscopic,

hepatomul = cea mai frecventă dintre tumorile hepatice maligne primitive;

- apare ca un nodul între multiplii noduli ai cirozei;

- de culoare mai deschisă decât restul ficatului;

- cu diametrul de peste 4-5 cm.

Biopsia hepatică recoltată celioscopic, de preferat cu foarfecul şi examenul histopatologic consecutive, sunt cele care precizează diagnosticul.

Page

14

Cursul V CMI

Tumorile hepatice maligne secundare sau metastazele hepatice pot să fie:

- cu aspect miliar;

- cu diametru de câţiva milimetri;

- greu sau imposibil de evidenţiat prin explorările imagistice preoperatorii;

- sau din contră, pot să fie formaţiuni tumorale:

- unice;

- multiple;

- dezvoltate intraparenchimatos;

- evidenţiabile de regulă şi prin mijloacele imagistice uzuale.

Prima categorie de leziuni, a celor miliare, se întâlneşte frecvent în contextul carcinomatozei peritoneale.

Cea de-a doua categorie, mai uşor evidenţiabilă paraclinic, apare fără alte manifestări peritoneale.

Descoperirea întâmplătoare sau aşteptată a metastazelor hepatice obligă chirurgul:

- pe de o parte la explorarea minuţioasă a cavităţii peritoneale în scopul depistării tumorii primare;

- pe de altă parte, la prelevarea unui fragment în scop biopsic.

Uneori diagnosticul de tumoră primară este dificil de stabilit, mai ales în cazul tumorilor pancreatice sau a celor retroperitoneale.

Rezultatul histopatologic este cel care poate să ne precizeze tumora mamă care a generat metastazele respective.

Biopsia laparoscopică

Vizualizarea formaţiunilor a căror structură histopatologică trebuie precizată, face din laparoscopie una dintre metodele importante de recoltare la vedere a fragmentelor tisulare, necesare şi suficiente pentru precizarea tipului şi naturii leziunii în cauză.

Biopsia laparoscopică este de preferat să fie efectuată cu foarfecul pentru a nu modifica prin electrocoagulare structura celulară a ţesutului de analizat.

Page

15

Cursul V CMI

Hemostaza, necesară de cele mai multe ori după recoltarea biopsiei se face prin:

- electrocoagulare;

- compresiune;

- aplicare de bureţi sau pelicule cu fibrină tip Tacho Comb.

Există truse laparoscopice dotate cu o pensă de biopsie, pensă a cărei parte activă realizează tăierea fragmentului tumoral cu două fălci care muşcă efectiv din ţesut.

Biopsia se mai poate recolta prin puncţie biopsie videoghidată:

- cu diverse tipuri de ace;

- decupează din ţesutul vizat un cilindru, cu o lungime de 2-3 cm, suficient şi concludent examenului histopatologic.

Hemoragia=complicație frecventă- poate fi vizualizată și oprită

Când biopsia se referă la formaţiuni tumorale ale unor organe cavitare, o altă complicaţie posibilă este perforaţia organului respective;

- perforaţie care trebuie recunoscută şi tratată laparoscopic sau chiar prin chirurgia clasică pentru a preveni instalarea unei peritonite.

Laparoscopia diagnostică a leziunilor etajului supramezocolic

În etajul supramezocolic, metoda poate să pună în evidenţă:

- leziuni ale veziculei biliare, constând în:

– anomalii de număr, poziţie sau de formă,

– leziuni inflamatorii,

– formaţiuni tumorale;

- leziuni ale esofagului abdominal, evidenţiabile după ridicarea lobului stâng hepatic şi tracţionarea caudală a porţiunii cardiotuberozitare a stomacului, constând în:

- cel mai des hernii hiatale;

- formaţiuni tumorale;

- leziunile neoplazice esofagiene astfel depistate permit aprecierea gradului de operabilitate;

Page

16

Cursul V CMI

- leziuni ale stomacului:

- faţa anterioară a stomacului, ca şi curburile acestuia sunt uşor evidenţiabile laparoscopic, astfel încât orice leziune care deformează sau infiltrează peretele din aceste zone poate fi diagnosticată celiscopic;

- faţa posterioară a stomacului este de cele mai multe ori greu evidenţiabilă şi mai ales incomplet evidenţiabilă obligând la pătrunderea cu laparoscopul în bursa omentală;

- leziunile ulceroase :

- cele cronice ca şi cele acute necomplicate nu au ca standard de aur diagnosticul prin chirurgia celioscopică;

- endoscopia fiind mijlocul de elecţie;

- ulcerul perforat însă, situat pe faţa anterioară poate fi nu numai diagnosticat cât şi tratat celioscopic.

Cancerul gastric poate fi evidenţiat laparoscopic, ocazie cu care se poate preciza:

- gradul de extensie şi de operabilitate a leziunii;

- eventual recoltarea de fragmente pentru examen histopatologic.

- leziunile splinei - laparoscopic se poate stabili:

- prezenţa unei splenomegalii;

- eventual cauza ei;

- chiar se poate practica, atunci când are indicaţie, splenectomia laparoscopică.

- leziunile pancreatice:

- aşezat retroperitoneal, retrogastric şi retromezocolic, pancreasul a fost multă vreme considerat ca inaccesibil explorării laparoscopice;

- pătrunderea în bursa omentală prin micul epiplon, permite totuşi un diagnostic laparoscopic în:

- pseudochistul de pancreas;

- cancerul de cap de pancreas;

- uneori chiar şi în pancreatita cronică.

Page

17

Cursul V CMI

În pancreatita acută, petele de citosteatonecroză ca şi ascita enzimatică pot fi suficiente pentru susţinerea diagnosticului.

Laparoscopia diagnostică a leziunilor etajului submezocolic

Necesită de cele mai multe ori:

- schimbarea poziţiei troliului şi deci a lanţului videoscopic la picioarele bolnavului;

- poziţie Trendelenburg, cu sau fără o rotaţie laterală stângă sau dreaptă.

Pot fi evidenţiate:

- leziuni ale intestinului subţire – diverticul Meckel, tumori intestinale, boală Crohn;

- leziuni ale intestinului gros şi ale rectului – diverticuloză, cancer, rectocolită;

- leziuni ale organelor din micul bazin – chiste ovariene, salpingite, sarcină tubară, fibrom uterin, cancer uterin.

Diagnosticul laparoscopic în abdomenul acut

Reprezintă un câştig incontestabil în diagnosticul unor cauze de abdomen acut:

- netraumatic;

- traumatic,

în care, diagnosticul clinic şi paraclinic uzual, nu sunt concludente.

Valoarea laparoscopiei rezidă din faptul că la un bolnav cu o stare generală oricum precară:

-punem rapid un diagnostic de certitudine;

-evităm o laparotomie, care adăugată la leziunea de bază crează condiţiile îngreunării vindecării sau chiar mai mult.

Page

18

Cursul V CMI

Laparoscopia diagnostică ne poate preciza în abdomenul acut următoarele leziuni:

- cauza unui sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă, mai ales la femei, la obezi şi poate să se încheie cu tratamentul cauzei (apendicectomie, anexectomie, chistectomie, etc.);

- ulcerul duodenal perforat;

- pancreatita acută;

- infarctul enteromezenteric;

- ocluzia intestinală la debut;

- hemoperitoneul;

- peritonita;

- hematomul posttraumatic retroperitoneal, al unor mezouri şi mai ales a unor organe parenchimatoase;