BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. A Umur: 31 tahun Alamat : Jl. Kp Baru Rt 002 Rw 009 Cakung Barat, Cakung Jakarta Timur Pekerjaan: Ibu rumah tangga Agama : Islam Suku bangsa : Sunda Nama suami : Tn. N Pekerjaan : Karyawan Swasta Suku bangsa : Sunda Tgl MRS: 13 Januari 2015 pukul 22:10 No. RM : 201108 Dokter yang merawat : Dr. Rusmaniah, Sp.OG

ANAMNESISKeluhan Utama:Pasien G3P2A0 hamil 39 minggu mengatakan keluar cairan banyak kira kira 15 jam SMRS cairan dari vagina yang keluar berwarna hijau kental disertai mules mules

Riwayat Peyakit Sekarang : Pasien G3P2A0 hamil 39 minggu mengatakan keluar cairan banyak kira kira 15 jam SMRS cairan dari vagina yang keluar berwarna hijau kental disertai mules mules dan mual-mual (+) .

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, dan Asma disangkal

Riwayat Penyakit keluarga : Ibu menyangkal penyakit asma, diabetes militus dan hipertensi dalam keluarga.

Riwayat Alergi : Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan dan debuRiwayat Pengobatan: Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentuRiwayat Psikososial: Kebiasaan merokok( -), minum alkohol( -)Riwayat Perkawinan : Pernikahan pertama masih menikah, dan lama pernikahan 6 tahunRiwayat Haid : Menarche usia 12 tahun, teratur, tidak nyeri saat haid , lama haid 7 hari, siklus 30 harihaid terakhir 9 April 2014, taksiran persalinan 15 Januari 2015Riwayat Persalinan:Gravida (3), Aterm (2), Premature (-), Abortus (-), Anak Hidup (2), SC (-)NoTempat BersalinPenolongThnAtermJenis persalinanPenyulitAnak

JKBBket

1.Rumah BersalinBidan2010+Spontan-Laki-Laki3500Baik

2.Rumah BersalinBidan2012+Spontan-Laki-Laki3000Baik

3.Hamil ini

Riwayat Operasi : Belum pernah operasi sebelumnya

STATUS PRESENKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda Vital TD: 120/ 80 mmHg N: 90 kali/menit RR: 20 kali/menit S: 36.5 0 C BB: 83 kgKepala: Bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata : Konjungtiva Anemis( -/ -), Sklera Ikterik ( -/ -)Leher: Tidak ada pembesaran tiroid Dada: pergerakan dinding dada simetris Paru-paru: Bunyi vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung: Bunyi jantung I & II reguler, murni, murmur (-), gallop (-) Payudara: Simetris, puting susu menonjolAbdomen: Striae ada, linea nigra ada, TFU 31 cmGenitalia: Terdapat pengeluaran pervaginam berupa cairan ketuban.Ekstremitas Atas: Akral hangat, edema -/-, RCT < 2 detikPemeriksaan luar: TFU 31 cm; letak janin memanjang, presentase kepala; Bunyi Jantung Janin 150 x/menitVaginal Toucher( VT): Porsio tebal; Konsistensi lunak; Dilatasi serviks 2 cm; Ketuban sudah pecah

Pemeriksaan Laboratorium :

PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

PEMBEKUANMasa perdarahanMasa pembekuanHEMATOLOGIHemoglobinLeukositHematokrittrombosit

130300

12,314.10035,5239.000

menitmenit

g/dlsel/mm3%ribu/mm3

1-32-6

11,3-15,54,3- 10,436,0- 46,0132- 440

DIAGNOSIS G3P2A0, kehamilan aterm 39 minggu, dengan ketuban pecah dini 15 jam

RENCANA TINDAKANSectio Caesaria

LAPORAN PEMBEDAHANNama : Ny. ATempat, Tanggal Lahir/ umur: 32 tahunJenis Kelamin: PerempuanNo. Rekam Medis: 201108Tanggal pembedahan : 13 Januari 2015 pukul 23:30 WIBDokter ahli bedah: Dr. Rusmaniah , Sp.OGDiagnosa Prabedah: G3P2A0 gravid aterm 39 minggu dengan ketuban pecah dini 15 jamDiagnosa pascabedah: P3A0 Post SC dengan oligohidroamnion

Uraian pembedahan:1. Spinal anastesi2. Pasien posisi terlentang3. Asepsis lapang operasi dengan betadin4. Insisi pfanensti;; 12 cm5. Insisi segmen bawah rahim 10 cm , ketuban positif hijau kental6. Lahirkan kepala, badan, bokong,; kaki. Lahir bayi laki-laki, BB 2800 gr, PB 45 cm A/S: 5/67. Lahirkan plasenta8. Jahit uterus9. Kontrol perdarahan10. Bilas cavum abdomen dengan NaCl11. Jahit dinding abdomen lapis demi lapis12. Vaginal toilet13. Operasi selesai

PENATALAKSANAANCeftriaxone 2x1 grPronalges supp 3x1Cefadroxil 2x500 mgMetronidazole 3x500 mgDulcolax sup

FOLLOW UPTanggal Catatan

14 Januari 2015S = Masih terasa nyeri di luka bekas operasi, agak sedikit pusing

O = keadaan umum : tampak sakit ringan kesadaran = compos mentis TTV: Td:110/70 mmHG S:36,7oC N:80x/menit P:18x/menit Mata: CA(-/-), SI(-/-) Leher: pemb.KGB (-/-), pemb.tiroid (-/-) Dada : Pulmo : vesikuler(+/+), wheezing(-/-), ronhki(-/-) Cor : Bj1 dan 2 reguler, gallop(-), murmur(-) Mammae : simetris (+), ASI(-) Abdomen : NTE(-), BU(+) Genitalia : darah(+), lendir(+) Ekstemitas : CRT38C serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah >15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardi mungkin mengalami infeksi intrauterin. Tentukan tanda-tanda persalinan dan skoring pelvik. Tetukan adanya kontraksi yang teratur.a) Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan). Mengenai pemeriksaan dalam, perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan jika KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.b) Diagnosis ketuban pecah dini premature dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari cavum uteri. 1. Pemeriksaan penunjanga) Pemeriksaan pH vagina wanita hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1-7,3. Antiseptik yang alkalin dapat meningkatkan pH vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilakan tes yang positif palsu.b) Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. c) Pemeriksaan ultrasonografi (USG)Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.Pasien dengan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan kala aktif, korioamnionitis, gawat janin, kehamilan diterminasi. Bila ketuban pecah dini pada kehamilan premature, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum, penatalaksanaan pasien ketuban pecah dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan

VII. PenatalaksanaanPenatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :1. Usia kehamilan2. Ada atau tidak adanya chorioamnionitisA. Kehamilan yang disertai Amnionitis. Pada kasus KPD yang disertai dengan adanya tanda-tanda infeksi chorioamnionitis harus dilakukan terminasi kehamilan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Sebelum terminasi kehamilan, diberikan antibiotika spektrum luas untuk terapi amnionitisB. Kehamilan aterm tanpa amnionitis Pada kehamilan aterm, penatalaksanaan KPD tanpa disertai amnionitis dapat bersifat aktif (segera melakukan terminasi kehamilan) atau ekspektatif (menunda persalinan sampai maksimum 12 jam).Penatalaksanaan ekspektatif :1. Tirah baring2. Pemberian antibiotika spektrum luas3. Observasi tanda inpartu dan keadaan ibu dan anak4. Bila selama 12 jam tidak ada tanda-tanda inpartu dan keadaan umum ibu dan anak baik maka dapat dilakukan terminasi kehamilan5. Bila selama masa observasi terdapat :a. Suhu rektal > 37.60C b. Gawat ibu atau gawat janin6. Maka kehamilan harus segera diakhiri

Penatalaksanaan aktif : Kehamilan segera diakhiri dengan cara yang sesuai dengan indikasi dan kontraindikasi yang ada. Baik pada penatalaksanaan aktif atau ekspektatif, harus diberikan antibiotika spektrum luas untuk mencegah terjadinya amnionitis.C. Kehamilan preterm tanpa amnionitis Prinsip penatalaksanaan tidak berbeda dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm tanpa amnionitis. Perbedaan terutama pada antisipasi terhadap resiko chorioamnionitis yang lebih tinggi.Pada kehamilan > 34 minggu, penatalaksanaan sama dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm tanpa amnionitis. Pada kehamilan kurang dari 24 minggu, resiko pecahnya ketuban dini terhadap ibu sangat tinggi. Pada usia kehamilan ini, pemberian steroid, tokolitik dan antibiotika tidak memberi manfaat bagi janin. Penatalaksanaan kasus seperti ini dapat secara aktif atau ekspektatif (poliklinis) dengan pengawasan dan informasi pada pasien yang baik dan sepenuhnya tergantung dari kehendak pasien dengan memperhitungkan segala resiko terhadap ibu dan anak. Pada kehamilan antara 24 32 minggu, sejumlah intervensi klinik sepertinya dapat memperpanjang masa kehamilan dan memperbaiki out come.VIII. Komplikasi KPD preterm seringkali menyebabkan terjadinya: 1. Persalinan preterm2. Chorioamnionitis3. Endometritis4. Gawat janin atau asfiksia intrauterin ( pengaruh tekanan pada talipusat)Persalinan preterm, korioamnionitis dan endometritis diakibatkan langsung oleh invasi mikroba kedalam cavum amnion atau inflamasi selaput chorioamniotik Angka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan, menurut Hillier dkk ( 1988):1. Chorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu2. Chorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan kurang dari 30 minggu3. Chorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan kurang dari 32 mingguGawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat yang berkepanjangan dan berulang akibat berkurangnya cairan amnion atau prolapsus talipusat. KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion yang berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin.

XI. PrognosisPrognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta adanya infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimester (13-26 minggu) memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% bila didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk, sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif. Apabila KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosis lebih baik terutama bila tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada aterm sering digunakan induksi untuk membantu persalinan

DAFTAR PUSTAKAAmerican College Of Obstetrician and Gynecologist : Perinatal care at the treshold of viability. Practice Bulletin No.38 September 2002Bullard I, Vermillion S, Soper D: Clinical intraamniotic infection and the outcome for very low birth weight neonates [abstract] Am J Obstet Gynecol 187;S73, 2002Cunningham FG et al .2005. Preterm Labor in Williams Obstetrics , 22nd ed, McGraw-Hill, DeCherney AH. Nathan L. 2003. : Late Pregnancy Complication in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies.High Risk Pregnancy, Premature Rupture of The Membranes(PROM). http//www. healthsystem.virginia.edu/uvahealth/pedshrpregnant/online.cfmPrawirohardjo. S.2011. Ilmu Kebidanan. Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Prawirohardjo. S.2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.

4