Upload
bunga-tri-amanda
View
19
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
LAPKAS TB ANEMIA
Citation preview
BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identitas pasien
Nama : Ny. Sugiarti
Usia : 59 tahun
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 22 Desember 1955
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Cempaka Putih Barat RT 012/005, Kel. Cempaka Putih
Barat, Kec. Cempaka Putih, Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI
Jakarta
Jenis Anamnesis : Autoanamnesis
Tanggal masuk RS : 18-11-2015
Nomor RM : 00854286
1
2
B. Anamnesis
Keluhan Utama
Lemas sejak 2 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu yang lalu. lemas
dirasakan terus menerus, saat bangun tidur pasien mengeluh pusing dan mata
berkunang-kunang. Pasien merasa mudah lelah dan terlihat pucat. Pasien juga
mengeluh buang air besar berdarah sejak 5 bulan yang lalu, awalnya darah yang
keluar saat buang air besar hanya beberapa tetes, dan berupa darah segar. Namun,
saat ini pasien mengatakan jika darah keluar bercampur dengan buang air besar,
kadang mengalir deras dan masih menetes di akhir buang air besar. Gejala seperti
ini sering dialami pasien sejak 5 bulan terakhir (kambuh-kambuhan), namun
perdarahan yang banyak dialami dalam 2 minggu terakhir. Saat buang air besar,
pasien merasa sangat perih di bagian anus, tidak ada bagian yang menonjol di
anus. Pasien merasa sangat lemas, dan disaat mau makan merasa sangat mual,
namun tidak sampai muntah. 3 minggu yang lalu, pasien buang air besar
berwarna hitam. Keluhan pasien saat ini berulang dan sering masuk rumah sakit
karena keluhan yang sama. Dokter menyarankan pasien agar dilakukan
pemeriksaan endoskopi untuk melihat kelainan lain yang mungkin menyebabkan
keluhan pasien saat ini. Pasien pernah menjalani pengobatan paru selama 6 bulan
dan tidak pernah terputus pada tahun 1990-an, namun saat di rontgen terakhir,
dokter mengatakan jika flek paru di foto rontgennya tidak bisa hilang meskipun
dari pemeriksaan lab dinyatakan tidak ada lagi penyakit parunya. Pada awal
November 2015, pasien dirawat di RSIJCP karena keluhan buang air besar
berdarah dan lemas, saat di periksa laboratorium hasilnya Hb pasien rendah dan
3
sempat dilakukan rontgen karena riwayat penyakit parunya, hasilnya foto rontgen
positif, dan dilakukan pemeriksaan sputum BTA sebanyak 3 kali dengan hasil
negative, dan saat ini pasien memulai kembali pengobatan untuk flek paru.
Keluhan pusing (-), kadang terasa sesak, nafsu makan pasien berkurang dan
aktivitas menjadi terganggu sejak sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Tahun 1990 pengobatan paru 6 bulan dan dikatakan tuntas namun foto
rontgen masih positif
- Keluhan pasien berulang sejak 5 bulan yang lalu dan sering keluar masuk
RS karena keluhan tersebut
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga tidak ada menderita sakit dengan keluhan yang sama. Riwayat
penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, dan asma pada anggota keluarga
disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sering keluar masuk RS karena keluhan yang sama, dan merasa
keluhan tersebut terus menerus timbul dan tidak sembuh-sembuh. Pasien saat ini
sedang dalam pengobatan flek paru.
4
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien jarang berolahraga, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol,
nafsu makan berkurang sejak pasien sakit, aktivitas pasien juga terganggu karena
perih di bagian anus.
RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, debu, cuaca maupun
bulu binatang.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, pucat, dan lemah.
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
Suhu : 37,9oC
Nadi : 120x/menit, reguler, kuat angkat, Isi cukup
Pernapasan : 28x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Status Gizi
BB Sebelum Sakit : 60 kg
BB Saat Sakit : 50 kg
TB : 158 cm
Kesan : normocephal
5
STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk kepala Normocephal, allopesia (-), hematom (-), tidak ada tanda-tanda
trauma atau luka
Mata: konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+), reflek pupil (+/+), pupil
ishokor diameter 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+)
Hidung: normonasi, tidak ada pernapasan cuping hidup, secret (-), deviasi septum
(-), tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada perdarahan.
Telinga: bentuk normotia, secret (-), serumen (-), tragus sign (-), nyeri Tarik
aurikuler (-), pembesaran KGB preaurikuler dan retroaurikuler (-), tidak ada
tanda-tanda trauma
Mulut: bibir pucat (-), mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-),
Leher
Tidak ada benjolan, pembesaran KGB dan thyroid (-), tidak ada tanda-tanda
trauma, tanda peradangan (-).
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal, retraksi dinding
dada (-)
Palpasi : vocal fremitus sama, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS 5, batas paru lambung ICS 6
Auskultasi: vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kiri di ICS 5 Mid Clavicula Sinistra, Batas atas ICS II,
batas bawah ICS V, Batas Kanan ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi: Bunyi Jantung 1 dan 2 Murni reguler, murmur (-), gallop (-)
6
Abdomen
Inspeksi : datar, striae (-), dilatasi vena (-)
Palpasi : supel, hepatomegaly (-), splenomegaly (-), nyeri tekan hepar dan lien
(-)
Perkusi : Timpani, tanda asites (-)
Auskultasi: bising usus (+), normal
Ekstremitas
Superior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik
Inferior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik
Kulit
Turgor kembali cepat, sianosis (-), pucat (+) di telapak tangan dan kaki, scar (-),
eritema (-).
STATUS LOKALIS
Regio anorectal dengan pemeriksaan rectal toucher :
- Tonus sphingter ani kuat mencengkram
- Mukosa rectum teraba licin dan tidak berbenjol-benjol
- Tidak ada benjolan teraba
- darah (+), lendir (-), feses (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
7
Colonoscopy : Hemorrhoid grade II
Hasil
Anus Terdapat hemoroid
interna grade II
Rectum Banyak feses,
kelainan mukosa (-)
Sigmoid Banyak feses,
kelainan mukosa (-)
Descending
Colon
Banyak feses,
kelainan mukosa (-)
Transverse
Colon
Banyak feses,
kelainan mukosa (-)
Ascending
Colon
Banyak feses,
kelainan mukosa (-)
Caecum Banyak feses,
kelainan mukosa (-)
8
TABEL PEMERIKAAN LABORATORIUM
Tabel 1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17-10-2015 pukul 12 : 47 WIB
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Laju Endap Darah
Hematokrit
Jumlah Trombosit
Eritrosit
Jumlah Retikulosit
Absolut
Persen
MCV/VER
MCH/HER
MCHC/KHER
5.8 g/dL
9.61 103/uL
0 %
3 %
4 %
43 %
26%
24 %
120 mm
4 %
328 103/uL
0.33 106/uL
23
6.84 %
109 fL
176 pg
161 g/dL
11.7 – 15.5 g/dL
3.60 – 11.00 103/uL
0 – 1 %
2 – 4 %
3 – 5 %
50 – 70 %
25 – 40 %
2 – 8 %
0 – 20 mm
35 – 47 %
150 – 440 103/uL
3.80 – 5.20 106/uL
25 – 75
0.50 – 2.00 %
80 – 100 fL
26 – 34 pg
32 – 36 g/dL
9
Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 30 – 10 – 2015 jam 10 : 42
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 6.2 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 9.69 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 17 % 15 – 47 %
Jumlah Trombosit 247 103/uL 150 – 440
Eritrosit 1.06 106/uL 3.80 – 100
MCV 119 fL 80 – 100 fL
MCH 58 pg 26 – 34 pg
MCHC 36 g/dL 32 – 36 g/dL
GDS 150 mg/dL 70 – 200 mg/dL
SGOT (AST) 27 U/L 10 – 31 U/L
SGPT (ALT) 22 U/L 9 – 36 U/L
Ureum darah 47 mg/dL 10 – 50 mg/dL
Kreatinin Darah 0.7 mg/dL < 1.4 mg/dL
Natrium darah (Na) 131 mEq/L 135 – 147 mEq/L
Kalium darah (K) 4.3 mEq/L 3.5 – 5 mEq/L
Klorida darah (CI) 96 mEq/L 94 – 111 mEq/L
10
Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 31 – 10 – 2015 jam 19 : 31
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 7.9 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 9.69 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 24 % 15 – 47 %
Jumlah Trombosit 271 103/uL 150 – 440
Eritrosit 0.20 106/uL 3.80 – 100
MCV 115 fL 80 – 100 fL
MCH 395 pg 26 – 34 pg
MCHC 344 g/dL 32 – 36 g/dL
GDS 150 mg/dL 70 – 200 mg/dL
Tabel 4. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 02 – 11 – 2015 jam 09 : 16
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 8.9 g/dL 11.7 – 15.5
Tabel 5. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 03 – 11 – 2015 jam 23 : 19
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 10.6 g/dL 11.7 – 15.5
11
Tabel 6. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 04 – 11 – 2015 jam 23 : 57
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Pulasan tahan asam (specimen) sputum 1 BTA (-) Negatif
Masa Pembekuan 4.00 menit 4.00 – 6.00 menit
Tabel 7. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 05 – 11 – 2015 jam 15 : 26
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Pulasan tahan asam (specimen) Sputum 2 BTA (-) Negatif
Masa Pembekuan 4.00 menit 4.00 – 6.00 menit
Tabel 8. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 06 – 11 – 2015 jam 13 : 06
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Masa Perdarahan 1.30 menit 1.00 – 3.00 menit
Masa Pembekuan 4.00 menit 4.00 – 6.00 menit
Tabel 9. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 09 – 11 – 2015 jam 10 : 24
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
12
Hb 6.2 g/dL 11.7 – 15.5
13
Tabel 10. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 – 11 – 2015 jam 11 : 33
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 10.3 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 2.80 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 27 % 15 – 47 %
Jumlah Trombosit 208 103/uL 150 – 440
Eritrosit 0.12 106/uL 3.80 – 100
MCV 100 fL 80 – 100 fL
MCH 858 pg 26 – 34 pg
MCHC 858 g/dL 32 – 36 g/dL
Tabel 11. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 – 11 – 2015 jam 09 : 02
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 6.9 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 9.09 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 15 % 15 – 47 %
Jumlah Trombosit 276 103/uL 150 – 440
Eritrosit 0.15 106/uL 3.80 – 100
MCV 73 fL 80 – 100 fL
14
MCH 460 pg 26 – 34 pg
MCHC 627 g/dL 32 – 36 g/dL
Tabel 12. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 19-11-2015 pukul 23 : 18
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMOSTASIS; TT
- Pasien
- Kontrol
37.5 detik
34.0 detik
31.0 – 47.0 detik
Tabel 13. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 – 11 – 2015 jam 16 : 13
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 9.2 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 3.26 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 25 % 15 – 47 %
Jumlah Trombosit 330 103/uL 150 – 440
Eritrosit 1.64 106/uL 3.80 – 100
MCV 152 fL 80 – 100 fL
MCH 56 pg 26 – 34 pg
MCHC 37 g/dL 32 – 36 g/dL
15
Tabel 13. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 – 11 – 2015 jam 12 : 30
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 3.6 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 6.21 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 7 % 15 – 47 %
Jumlah Trombosit 337 103/uL 150 – 440
Eritrosit 0.67 106/uL 3.80 – 100
MCV 95 fL 80 – 100 fL
MCH 53 pg 26 – 34 pg
MCHC 56 g/dL 32 – 36 g/dL
Tabel 13. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 – 11 – 2015 jam 15 : 50
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 5.9 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 5.96 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 15 % 15 – 47 %
Jumlah Trombosit 272 103/uL 150 – 440
Eritrosit 0.17 106/uL 3.80 – 100
MCV 82 fL 80 – 100 fL
16
MCH 347 pg 26 – 34 pg
MCHC 421 g/dL 32 – 36 g/dL
Tabel 13. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25 – 11 – 2015 jam 15 : 06
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 7.7 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 5.33 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 23 % 15 – 47 %
Jumlah Trombosit 355 103/uL 150 – 440
Eritrosit 0.49 106/uL 3.80 – 100
MCV 88 fL 80 – 100 fL
MCH 157 pg 26 – 34 pg
MCHC 179 g/dL 32 – 36 g/dL
17
Tabel 13. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25– 11 – 2015 jam 23 : 51
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Retikulosit
Absolut
Persen
URINALISIS
Warna
Kejernihan
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Jenis silinder
Sel epitel
Kristal
Bakteria
Berat jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Darah Samar/Hb
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit Esterase
12 g/dL
1.35 103/uL
Kuning
Agak Keruh
10 / LPB
3 / LPB
(+) Positif
(+) Hyalin
Gepeng (1+) / LPK
(-) Negatif
(-) Negatif
1.010
7.0
1+
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
0.2 mg/dL
(-) Negatif
1+
11.7 – 15.5
3.60 – 11 103/uL
Kuning
Jernih
0 – 5 / LPB
≤ 3 / LPB
(-) Negatif
(1+) / LPK
(-) Negatif
(-) Negatif
1.005 – 1.030
5.0 – 7.0
Negatif (<30) mg/dL
Negatif (<100) mg/dL
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
0.2 – 1.0 mg/dL
(-) Negatif
(-) Negatif
18
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 11 – 11 - 2015
19
Rontgen Thorax
CTR normal, Diaphragma kanan letak tinggi, terdapat infiltrate + kalsifikasi lapangan
atas dan bawah kedua paru.
Kesan : Cor normal, Kp duplex
Pemeriksaan Rontgen Thorax tanggal 15-11-2015
20
E. RESUME
Pasien laki-laki 59 tahun datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS,
buang air besar berdarah sejak 5 bulan, perih saat buang air besar, mual (+), lemas
(+), nafsu makan berkurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien pucat, icterus,
konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), dan pada pemeriksaan rectal toucher
terdapat darah dan nyeri (+), benjolan (-). Pemeriksaan laboratorium saat masuk RS
didapatkan Hb 5.8 g/dL, monosit 24%, LED 120 mm, hematocrit 4%, Jumlah
21
trombosit 328 103/uL, eritrosit 0.33 106/uL, jumlah retikulosit absolut 23% dan persen
6.84%, MCV 109 fL, MCH 176 pg, MCHC 161 g/dL, SGOT 27 U/L, SGPT 22 U/L.
Pemeriksaan sputum BTA 3 kali hasilnya negative. Pada pemeriksaan rontgen thorax
ditemukan infiltrate + kalsifikasi lapangan atas dan bawah kedua paru.
F. RUMUSAN MASALAH
1) Anemia
2) Ikterus
3) Hematoschezia
4) TB Paru
G. ASSESSMENT
1) Anemia
S :
O :
A :
P :
2) Ikterus
S :
O :
A :
P :
3) Hematoschezia
22
S :
O :
A :
P :
4) TB Paru
S :
O :
A :
P :
H. TERAPI
Observasi keluhan utama dan TTV
Rifampicin / DOTS Vit K XVII. 3 x 1
Folic acid. 3x1
Domperidon. 3x1
Transamin 3x1
Vit B6. 3x1
Microlac extra
Vit B12 3x1
I. FOLLOW UP
Tanggal Follow Up
23
19/11/2015 S : lemas, nafsu makan berkurang, nyeri pada anus, BAB berdarah (+)
O : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, Hb : 9.2 g/dL. CA (+/+), Si (+/+).
A : anemia hemolitik e.c Hemorrhoid + TB on OAT
P : - observasi keluhan utama dan TTV
- Rencana colonoscopy jumat jam 7
- Terapi Niflek
20/11/2015 S : lemas (+), BAB masih berdarah, nafsu makan kurang baik.
O: K/U tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, TD 150/100, nadi 82 kali/menit. Infus (+)
A : - AIHA; Anemia dalam perbaikan
- TB on OAT
- Hemorrhoid grade II
P : - observasi keluhan utama dan TTV
- Hasil pemeriksaan colonoscopy Hemorrhoid grade II
- Lanjutkan OAT dan terapi lainnya
- Rencana untuk rawat jalan
21/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), nafsu makan belum membaik,
muntah (-), belum BAB, BAB berdarah
berkurang
O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 120/80, S : 36,5oC, N : 88
kali/menit, RR : 22 kali/menit
A : - Hemorrhoid grade II
- TB on OAT
- AIHA
P : - observasi TTV dan keluhan utama
- Lanjutkan OAT
- Lanjutkan pemberian terapi
24
22/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), nafsu makan belum membaik,
muntah (-), belum BAB 2 hari, demam, BAB berdarah
berkurang
O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 130/80, S : 37,8oC, N : 98
kali/menit, RR : 20 kali/menit
A : - Anemia e.c Hemorrhoid grade II + TB
P : - observasi TTV dan keluhan utama
- Lanjutkan OAT
- Lanjutkan pemberian terapi
23/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), nafsu makan belum membaik,
muntah (-),demam, BAB berdarah
berkurang
O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 120/80, S : 37,6oC, N : 80
kali/menit, RR : 24 kali/menit
A : - Anemia e.c Hemorrhoid grade II + TB
P : - observasi TTV dan keluhan utama
- Lanjutkan OAT
- Lanjutkan pemberian terapi
24/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), muntah (-),demam, BAB berdarah
berkurang
O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 130/90, S : 37,8oC, N : 82
kali/menit, RR : 18 kali/menit
A : - Anemia e.c Hemorrhoid grade II + TB
P : - observasi TTV dan keluhan utama
- Lanjutkan OAT
- Lanjutkan pemberian terapi
25
25/11/2015 S : lemas (+), demam, BAB hitam
O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 130/90, S : 37,8oC, N : 82
kali/menit, RR : 18 kali/menit
A : - Anemia e.c Hemorrhoid grade II + TB
P : - observasi TTV dan keluhan utama
- Lanjutkan OAT
- Lanjutkan pemberian terapi
26/11/2015 S : mual (+), demam (+), pusing (+), BAB darah (-)
O : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), lemas, pucat Suhu 37,8oC
A : Anemia berat
P : - lanjutkan terapi OAT
- Observasi TTV dan keluhan utama
- Lanjutkan OAT