STATUS PASIENI. Identitas Pasien1. Nama: Yondri 2. Umur: 57
Tahun 3. Jenis Kelamin: Laki-laki 4. Status Perkawinan: Menikah 5.
Pekerjaan: Karyawan Swasta 6. Agama: Islam7. Suku: Minang 8.
Alamat: Jl. Suka Jalu no.55 9. Tanggal Masuk: 16 November 201510.
Tanggal Keluar: 20 November 1015
11. Anamnesa PenyakitKeluhan Utama: Nyeri ulu hatiTelaah: Hal
ini dirasakan os sejak 3 bulan ini. Nyeri tidak menjalar. Os juga
mengeluhkan panas di bagian ulu hati sejak 3 bulan ini, bersifat
hilang timbul, memberat saat os berbaring dan berkurang saat os
duduk dan minum obat lambung.os juga mengeluh mual dan muntah sejak
3 hari ini. Frekuensi muntah 3x per hari. Isi muntah apa yang
dimakan dan minum os. Selain itu os juga mengaku akhir-akhir ini
mulut terasa pahit, perut kembung dan rasa cepat kenyang. Sakit
kepala dijumpai, demam disangkal, nafsu makan menurun dan mengalami
penurunan BB 4 kg dalam 3 bulan ini. Sebelumnya os memang sudah
sering mengalami hal demikian. Buang air kecil dalam batas normal,
Buang air besar juga dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat hipertensi disangkal -Riwayat
sakit jantung disangkal -Riwayat sakit DM disangkal -Riwayat
pembedahan disangkal Riwayat Penyakit Keluarga :-Tidak dijumpai
Riwayat Pemakaian Obat :- Lansoprazol
III. Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan Umum: Tampak sakit
sedang Kesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 110/70mmHgHR:
80x/menit, reg, t/v sedang RR: 20x/menit Temp: 36,8oCKEPALABentuk:
NormalRambut: Hitam, Panjang, tidak mudah dicabut, distribusi
merata.Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Reflex
cahaya (+/+), pupil isokor Telinga: Serumen (-/-), Secret
(-/-)Hidung: Deviasi septum (-), PCH (-), Secret (-)Mulut: Mukosa
basah LEHER-Pembesaran KGB (-)-Pembesaran Kelenjar Thyroid
(-)-Trakea Midline, JVP R-2 H2O THORAKSPARUInspeksi: Simetris
Fusiformis, Napas tertinggal (-), Thorako abdominal Palpasi: SF
dextra = sinistra, kesan Normal Perkusi: sonor dikedua lapang paru
Batas paru hati R/A : R ICS 5, A ICS 6 Peranjakan 2cm Auskultasi:
SP : Vesikuler dikedua lapang paru ST : -JANTUNGInspeksi: Ictus
cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV
LMCS.Perkusi: Batas atas di ICS III, batas kanan di ICS IV LSD,
batas kiri di ICS V LMCS.Auskultasi: M1>M2, P2>P1, A1>A2,
desah sistol dan diastol (-/-), murmur (-)
ABDOMENInspeksi : Simetris, tidak membesar Auskultasi: Bising
usus (+) N Palpasi: Dinding abdomen soepel, Hepar dan Lien tidak
teraba, nyeri tekan (+) regio epigastrium Ballotement ginjal (-)
Perkusi: Timpani, pekak hati (+) EXTREMITASSuperior: Akral hangat
CRT
