A. IDENTITAS PASIENNama : By. Ny. TUmur : 5 hariJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Plumpang Raya 013/003 No.4B Jakarta Utara

Nama Ayah : Tn. MUmur : 36 tahunPekerjaan : KaryawanPendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. TUmur : 27 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMP

Bangsal : PerinatologiMasuk RS : 1 April 2015

B. AnamnesisDilakukan anamnesis secara alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 2 April 2015, pukul 12.00 WIB di ruang Perinatologi dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama : Bayi terlihat kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

Kulit bayi tampak berwarna kuning sejak 3 hari SMRS, awalnya pada mata & muka, kemudian menyebar ke badan, tungkai, lengan tapi tidak sampai ke telapak tangan dan kaki. Keluhan disertai, menangis lemah, malas menetek. Demam (-) sesak napas (-) dan batuk(-), kejang (-).

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung

sebelum hamil disangkal Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal Riwayat ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3

minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah disangkal.

Riwayat Persalinan

Bayi dari seorang ibu G2P2A0, Hamil 38 minggu, lahir secara spontan dirumah dan dibantu oleh bidan. Ketuban jernih, lahir langsung menangis. Berat badan saat lahir 3500 gram. Dengan panjang badan: 49cm , LK: 33cm

Riwayat kehamilan Ibu

Usia Ibu: 27 tahun

HPHT: 21 Juni 2014

Pemeriksaan ANC: 4 - 5x

Kenaikan BB : 16 Kg

Komplikasi kehamilan : Tidak ada

Komplikasi obat : Tidak ada

Obat-obatan yang didapat : Kalsium 90 tablet dan Fe 90 tablet

Riwayat Post Natal

Usaha napas : Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( √ )

Apgar score: Menit pertama (8) Menit kelima ( 9 )

Kebutuhan resusitasi : Jenis : - Lama : -

Adanya trauma lahir ( ) Adanya narkosis ( )

Keluarnya urin (√ ) BAB ( √ )

Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : segera menangis pada saat lahir.

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI kurang lebih setiap 2-3 jam sekali

No. Kehamilan dan Kelahiran Usia saat ini

1. Laki-laki, aterm, spontan BBL 3400 gram. 4 tahun

2. Laki-laki, aterm, spontan, , BBL 3400 gram 5 hari

Riwayat Imunisasi

Hepatitis (√ ) Vit.K (√ ) Polio ( )

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bayi bekerja sebagai tukang bangunan, Ibu tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Penghasilan per bulan + Rp 1.000.000,- (Sosio Ekonomi kurang)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pada saat masuk RS (01 april 2015)

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 april 2015 Pk. 12.00 WIB

Anak laki-laki usia 5 hari, Berat badan 3400 gram, panjang badan 49 cm, lingkar

kepala 33 cm.

Kesan Umum

Compos mentis, neonatus aterm , menangis keras, bernafas spontan adekuat, ikterik kremer 4

Tanda Vital

Nadi : 120 x/menit

Respirasi : 48 x/menit

Suhu : 36,8oC

Status Generalis

Kepala : Normocephal,UUB datar

Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik +/+, cekung -/-

Hidung : NCH -/-

Telinga : Sekret -/-

Mulut : Mukosa mulut & lidah lembab

Leher : Retraksi -/-

Wajah : Ikterus (+)

Thorax

Dada : Ikterus (+) , Bentuk dan gerak simetris, Retraksi ICS +/+

Paru : BVS kiri = kanan, Wheezing -/-.Ronchi -/-

Jantung : BJ I &II reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen : Datar, lembut, BU(+) normal , Ikterus (+

Genitalia : Laki-laki, Tidak ada kelainan

Anorectal : (+), Tidak ada kelainan

Extremitas :

Kulit : ikterus dari wajah, lengan sampai

lutut tanpa ekstremitas tidak termasuk telapak kaki dan tangan (kramer4)

Refleks Primitif

- Refleks Oral: Refleks rooting (+) - Refleks hisap (+)

- Refleks Moro (+) - Refleks Tonic Neck (+)

- Refleks Palmar Grasp (+) - Refleks Plantar Grasp (+)

Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill time

<2 detik <2 detik

Tonus baik baik

D. Pemeriksaan Khusus

New Ballard Scores

Maturitas Neuromuskuler Poin Maturitas Fisik Poin

Sikap tubuh 3 Kulit 2

Jendela siku-siku 2 Lanugo 3

Rekoil Lengan 3 Lipatan Telapak Kaki 3

Sudut popliteal 3 Payudara 2

Tanda Selempang 2 Bentuk Telinga 2

Tumit ke kuping 3 Genitalia (Laki-laki) 3

TOTAL 16 TOTAL 15

New Ballard Score = Maturitas neuromuscular + Maturitas fisik= 20 + 15 = 35 = 38 minggu

Kesan : Bayi lahir cukup bulan dengan Berat badan sesuai masa kehamilan.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lab darah

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hb 16,2 12-18 gr%

Leukosit 18.200 9000-30.000/mm3

hematokrit 42.2 L: 42 -50%

Trombosit 357.000 /mm3

Bilirubin total 18,6 1 - 12 mg%

F. FOLLOW UP

Tanggal/Jam S O A P

1 APR 2015

(12.00)

Ikterus (+)

Demam (-)

Menangis kuat

(+)

N : 120 x/mn

R : 46x/mn

S : 36,3 °C

NCH(-),

wh (-/-), Rh

(-/-)

Hiperbilirub

inemia

Bilirubin Total :

18,6 mg%

• Phototherapy 2

X 24 jam

PASI 8 x 60 cc

2 APR 2015 Ikterus (+)

Demam (-)

Menangis kuat

(+)

N : 110 x/mn

R : 45x/mn

S : 36.8 °C

Hiperbilirub

inemia

Lanjut Terapi

3 APR 2015 Ikterik N : 120 x/mn Hiperbilirub Bilirubin Total:

berkurang (+) R : 46x/mn

S : 36,3 °C

inemia 12,8 mg%

Lanjut Terapi

4 APR 2015 Ikterik (-) N : 110 x/mn

R : 45x/mn

S : 36.8 °C

PULANG

G. DIAGNOSIS

Neonatal hiperbilirubinemia

H. DD / Neonatal Hiperbillirubinemia e.c:

breast feeding jaundice

Incompatibility jaundice

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam