LAPKAS ONKOLOGI 2014.doc

LAPORAN KASUS

CARSINOMA MAMMAE DEKSTRA

Oleh

PRISCILLIA TONDOLAMBUNG

PINGKAN SUWU

NATALIA LIMEN

FRANGKY NGANTUNG

REYNALDI HADIWIJAYA

MARIA FITRICILIA

ZULKARNAIN ZAINUDDIN

ANDRE SIMANJUNTAK

MARCELLA MERUNG

RICHIE CIANDRA

RONALD TAMPUBOLON

Supervisor Pembimbing:

dr. Victor Pontoh, SpB (K) Onk

BAGIAN ILMU BEDAH FK UNSRAT

RSUP. DR. R.D. KANDOU MANADO

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah suatu penyakit dimana terjadi pertumbuhan

berlebihan atau perkembangan tidak terkontrol dari sel - sel (jaringan) payudara.

Kanker payudara merupakan keganasan yang berasal dari parenkim, stroma,

areola dan papilla mammae. Hal ini bisa terjadi terhadap wanita maupun pria.

Keganasan kanker payudara paling sering pada wanita di negara maju dan nomor

dua setelah kanker serviks di negara berkembang dan merupakan 29% dari

seluruh kanker yang di diagnosis tiap tahun.1,2

Insiden kanker payudara adalah tertinggi pada perempuan dengan latar

belakang sosial ekonomi yang lebih tinggi. Di Amerika Serikat pada tahun 2005,

ditemukan kasus baru berkisar 212.930 kasus dan sekitar 40.870 meninggal. Saat

ini rata-rata insidensi meningkat kira-kira 400 per 100.000 wanita di atas 50

tahun, biasanya pada usia dimana skrining populasi ditawarkan.3 Menurut

National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and Result Program

insiden kanker payudara meningkat cepat selama dekade ke empat kehidupan.

Setelah menopause insiden terus meningkat tapi lebih lambat, puncaknya pada

dekade 7 dan 8 dan menurun setelah umur 80 tahun.1,2

Kanker payudara suatu penyakit yang lazim terjadi. Saat ini sekitar 1 dari

setiap 14 wanita (7%) akan menderita kanker payudara. Lima puluh persen wanita

akan meninggal karena penyakit ini. Dari seluruh penjuru dunia, penyakit kanker

payudara (Breast Cancer/Carcinoma mammae) diberitakan sebagai salah satu

penyakit kanker yang menyebabkan kematian nomor lima (5) setelah; kanker

paru, kanker rahim, kanker hati dan kanker usus. Walaupun belakangan ini wanita

melaporkan massa mencurigakan lebih dini ke dokternya, namun angka mortalitas

tetap tinggi dan berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis.1,2,4

Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi

nomor dua setelah kanker serviks dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun

insidennya meningkat. Jumlah kanker payudara di Indonesia didapatkan kurang

lebih 23140 kasus baru setiap tahun (200 juta populasi). Hal ini mungkin karena

kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan, banyaknya iklan yang

2

menerangkan tentang pengobatan alternatif, kurangnya alat diagnosis seperti

mamografi, USG dan kurangnya ketrampilan tenaga medis dalam mendiagnosis

keganasan payudara.1,2

Modified radical mastectomy merupakan suatu tindakan operasi

mastektomi yang mengkombinasikan eksisi jaringan dari seluruh jaringan

payudara dari payudara yang terkena bersamaan dengan pengangkatan nodus

limfe dari ketiak payudara yang mengalami perubahan keganasan yang

bersangkutan. Tujuan dari MRM yaitu pengangkatan karsinoma mammae. MRM

merupakan prosedur bedah yang paling sering dilakukan untuk karsinoma

mammae stadium dini.5

BAB II

3

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Embriologi dan Anatomi Payudara

Kelenjar payudara (mammae) merupakan kelenjar yang mulai tumbuh sejak

minggu keenam masa embrio berupa penebalan pada ektodermal sepanjang milk

line yang terletak dari aksila sampai pertengahan pelipatan paha/inguinal. Dalam

perkembangannya pertumbuhan di milk line itu akan mengalami rudimenter dan

hanya menetap di daerah dada saja. Kelenjar payudara menjadi fungsional saat

pubertas dan akan meberikan respons terhadap estrogen pada perempuan.

Kelenjar payudara mencapai puncak perkembangan saat kehamilan dan berfungsi

memproduksi air susu setelah melahirkan. Selanjutnya kelenjar payudara

mengalami involusi pada saat menopause.6

Payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adiposa yang

tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak di atas otot pektoralis

mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Ukuran

payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan ikat, bukan pada

jumlah glandularnya. Struktur payudara terdiri dari :6

a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri

duktus laktiferus yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula).

b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligamen

suspensorium Cooper ( berkas jaringan ikat fibrosa).

c. Lobus major bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus

kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di 10-100

alveoli sekretori.

d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1

cm sampai 2 cm untuk membentuk areola.

e. Jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfe dan syaraf merupakan

stroma payudara.6

Batas anatomi payudara

4

Batas superior : Kosta II atau Kosta III (atau garis subclavicula)

Batas Inferior : Kosta VI atau VII (submammary fold line)

Medial : Garis parasternal

Lateral : Garis aksila anterior6

Gambar 1. Anatomi Payudara (sumber: Atlas of Breast Surgery 2006)7

5

Gambar 2. Anatomi Payudara dan beberapa penyakit pada payudara (sumber:

Atlas of Breast Surgery 2006)7

Pengenalan batas payudara ini sangat penting pada waktu akan dilakukan operasi

mastektomi.

Pendarahan dan aliran limfatik payudara

a. Suplai darah berasal dari arteri mamaria interna, yang merupakan cabang A.

Subklavia. Pendarahan tambahan berasal dari A. Aksilaris melalui cabang

A. Torakalis lateralis, A. Torako dorsalis, dan A. Torako Akromialis. Aliran

6

darah balik melalui vena mengikuti perjalanan arteri ke V. Mammaria

interna dan cabang-cabang vena aksilaris menuju V. Kava Superior.

b. Aliran limfe pada payudara dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok

aksila dan kelompok mamaria interna, 97% aliran limfatik menuju ke

kelenjar getah bening aksila, Tampak sakitkan 3% menuju ke kelenjar getah

bening mamaria interna.6

1. Kelompok Aksila

Merupakan jalur utama penyebaran regional kanker payudara primer. Kelompok

aksial dikelompokan menjadi :

a. Kelompok apikal atau subklavikula

b. Kelompok Vena Aksilaris

c. Kelompok Interpectoral atau Rotter’s

d. Kelompok Skapula

e. Kelompok Sentral\6

Cara lain untuk memudahkan kepentingan pemeriksaan patologi anatomi adalah

pembagian menjadi 3 Kelompok menurut Berg, yaitu level 1 (lateral m. Pektoralis

minor), level 2 (posterior m. Pektoralis minor), dan level 3 ( medial m. Pektoralis

minor).6

2. Kelompok mamaria interna.

Terletak retrosternal di ruang antar iga di daerah parasternal, di sepanjang

vasa mamaria interna.6

Fisiologi

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.

Perubahan fase pertama terjadi di ketika kelahiran hingga pubertas, fase kedua

yaitu pada masa reproduksi hingga masa klimakterium dan fase ketiga terjadi pada

saat menopause. Perubahan pada fase pertama dipicu oleh estrogen dan

7

progesteron yang diproduksi oleh ovarium dan yang diatur oleh hipofisis.

Perubahan kedua terjadi pada usia reproduksi yang mengikuti siklus haid. Sekitar

hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari sebelum haid terjadi

pembesaran maksimal. Pada saat kehamilan dan menyusui terjadi hiperplasi dan

hipertrofi duktus alveoli. Sekresi hormon prolaktin memicu alveolus

menghasilkan air susu dan disalurkan ke sinus, selanjutnya dikeluarkan melalui

duktus ke puting susu. Pada fase ketiga, yaitu pada masa pasca menopause terjadi

involusi kelenjar payudara dimana struktur kelenjar hilang diganti oleh lemak.6

II.2 Etiologi

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk

berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki

beberapa faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko tersebut:6

Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata

pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause.

Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun,

tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan

stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.6,8

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang

lainnya.6

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau

saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi

jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun.

8

Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau

ibu) yang menderita kanker payudara.6

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat

abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila

memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular

carcinoma in situ [LCIS].6

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya

kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1

and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1

beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak

mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive

ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor

hormon.Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko

kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung

untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.6

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko

untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru

memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus

menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan

menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan

peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi

pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur

seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita

yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau

mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga

meningkatkan risiko kanker.6

9

Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada

wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.6

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)

sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan

meningkat di kemudian hari.6

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan

mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk

menjadi kanker payudaranya meningkat.6

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen

utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi

estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan

dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.6

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnyakurang, risiko untuk menjadi

kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi

peningkatan berat badan dan obesitas.6

Diet

10

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan

meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak

dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan

meningkatkan risiko kanker.6

II.3 Diagnosis Karsinoma Mammae

a. Anamnesis

Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita, faktor

risiko, perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan

dan riwayat penyakit yang pernah diderita. Keluhan utama yang sering umumnya

berupa benjolan di payudara.6

Keluhan-keluhan kanker payudara pada umumnya adalah:

Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras

Perubahan bentuk puting

o Retraksi puting

o Puting mengeluarkan darah (nipple discharge)

o Eksem sekitar puting

Perubahan kulit

o Lesung pada kulit

o Retraksi kulit

o Berkerut seperti kulit jeruk

o Borok

o Eritema, edema

o Nodul satelit

Benjolan di aksila6

b. Pemeriksaan fisik

11

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan

sistemik. Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis

(tanda vital pemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya

metastase dan atau kelainan medis sekunder. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan

untuk menilai status lokalis dan regionalis. Pemeriksaan ini dilakukan secara

sistematik, berupa inspeksi dan palpasi.6

Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan

posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak pinggang. Inspeksi pada

kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk

mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis di kelenjar

getah bening.6

Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang lengan

ipsilateral dia tas kepala dan punggung diganjal bantal, kedua payudara dipalpasi

secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular maupun radial. Palpasi

aksila dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang

lengan pasien. palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikular.6

Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang, lengan

ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal, kedua payudara dipalpasi

secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi

aksila dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang

lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikula.6

II.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Pencitraan

o Mammografi diagnostik

Mammografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan

payudara yang dikompresi. Mamogram adalah gambar hasil

mammografi. Untuk memperoleh interpretasi hasil pencitraan yang

baik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan proyeksi berbeda 45

derajat (kraniokaudal dan mediolateralobligue). Tujuan mammografi

adalah skrining kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan

follow up pengobatan.6

12

Skrining pada wanita dilakukan pada

o Wanita dengan risiko rata-rata untuk karsinoma mammae, skrining

per tahun dari usia 40 tahun

o Wanita dengan risiko yang meningkat untuk karsinoma mammae,

yaitu pada wanita dengan mutasi BRCA1 atau BRCA2, atau pada

wanita dengan saudara dekat yang terbukti memiliki mutasi BRCA

(ibu, saudari atau anak). Skrining dilakukan mulai usia 30 tahun.7

Gambaran mammografi untuk lesi ganas dibagi menjadi tanda primer

dan tanda sekunder.

Tanda primer

o Densitas yang meninggi pada tumor

o Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi

ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).

o Gambaran translusen di sekitar tumor

o Gambaran stelata

o Adanya mikroklasifikasi sesuai kriteria Egan

o Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis

Tanda sekunder

o Retraksi kulit atau penebalan kulit

o Bertambahnya vaskularisasi

o Perubahan posisi puting

o Kelenjar getah bening aksila (+)

o Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur

o Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas

o USG Payudara

Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik.

Serupa dengan mammografi. Gambaran USG pada benjolan yang

harus dicurigai ganas di antaranya.6

o Permukaan tidak rata

13

o Taller than wider

o Tepi hiperekoik

o Echo interna heterogen

o Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam

tumor membentuk sudut 90 derajat.6

o MRI Payudara

Pada MRI payudara akan terlihat kontras antara jaringan payudara dan

lemak karena perbedaan mobilitas dan lingkungan magnet dari atom

hidrogen di air dan lemak.

b. Pemeriksaan Patologi

Pemeriksaan histopatologi merupakan standar baku untuk diagnosis

definitif. Pemeriksaan ini dilakukan pada spesimen biopsi jaringan dan

spesimen mastektomi.

c. Pemeriksaan Imunohistokimia

Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk kanker

payudara adalah:

o Reseptor hormon yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor

progesteron (PR)

o HER2

o Ki-67

d. Penggunaan Triple Diagnostik pada Karsinoma Mammae

Triple diagnostic pada kanker payudara adalah usaha yang dilakukan

untuk membantu menentukan keganasan pada kanker payudara. Triple

diagnostic yang dikerjakan: pemeriksaan fisik, pemeriksaan pencitraan,

dan pemeriksaan sitologi.

Keadaan berikut merupakan indikasi untuk dilakukan triple diagnostic:

o Semua tumor padat pada usia > 35 tahun

o Semua tumor yang diragukan sebagai tumor jinak pada semua usia

o Nipple discharge yang berupa darah disertai atau tanpa disertai tumor14

II.5 Stadium Karsinoma Mammae

Sistem derajat anatomis telah dikenal dan bersifat kompleks dengan

memperhatikan berbagai faktor penting seperti gambaran klinik, prosedur

pembedahan dan patologinya.2,4

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor ,

"N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau

penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum

dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi

(PA). 2,4,9

T: Ukuran Tumor. Dalam gambar (mammogram atau USG) dari tumor,

ahli radiologi dapat membuat pengukuran ukuran tumor. Kadang hal ini sulit

untuk dilakukan, tergantung pada sudut dari tumor dalam kaitannya dengan film

gambar, atau jika tumor jauh di dalam payudara. Cara yang paling akurat untuk

mendapatkan ukuran tumor adalah operasi dan kemudian mengukurnya. Tumor

primer (T), staging tergantung pada ukuran tumor ada tidaknya fiksasi ke kulit,

fasia pektoralis dan costa dibawahnya. Tumor primer seharusnya digambarkan

secara memungkinkan menggunakan ukuran dalam sentimeter, bentuk,

konsistensi, lokasi dan hubungan dengan struktur jaringan sekitar. Ukuran Tumor

dibagi menjadi empat kelas: T-1 adalah 0-2 cm, T-2 yaitu dari 2 - 5 cm, T-3 lebih

besar dari 5 cm, dan T-4 adalah tumor dari berbagai ukuran yang telah menembus

(ulserasi) kulit, atau melekat pada dinding dada. 2,7,9

N: Node/ kelenjar getah bening. Ada dua cara untuk memeriksa kelenjar

getah bening: dengan sentuhan, dan dengan operasi. Jika kelenjar getah bening

diperiksa dengan sentuhan, dokter bedah Anda akan meraba (rasa) kulit tepat di

atas kelenjar getah bening, dan menilainya. Jika ahli bedah tidak dapat merasa

node bengkak, rating adalah N-0, jika ahli bedah dapat merasakan beberapa

pembengkakan dan berpikir bahwa node yang negatif (tidak kanker) rating adalah

N-1a, dan jika node bengkak dan muncul positif ( kanker) rating adalah N-1b. Jika

kelenjar getah bening merasa seperti mereka cukup bengkak dan berkumpul

15

http://id.wikipedia.org/wiki/Tumor

bersama-sama (agak kental), mereka dinilai N-2, atau jika terletak dekat tulang

selangka, mereka dinilai N-3. Cara kedua untuk mengevaluasi kelenjar getah

bening adalah dengan biopsi sentinel node.

M: Metastasis. Metastasis mempengaruhi stadium kanker. Jika sampel

dari node pembedahan dan diuji, dan jelas dari kanker, dinilai M-0, tetapi jika

memiliki sel-sel kanker atau micrometastasis di dalamnya, dinilai M-1.

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter

saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh

manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar

maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau

kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus

dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang

lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan

dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium,

namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan

klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union

Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint

Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan

American College of Surgeons). 2,9,10

Ukuran Tumor

(T)

Interpretasi

Tx

T0

Tis

Tmic

T1

T1a

T1b

Tumor primer tidak dapat dinilai

Tidak adanya bukti adanya tumor

Lobular carcinoima in situ, ductus carcinoma in situ, Paget’s disease

Adanya mikro invasi ≤ 0,1 cm

Diameter ≤ 2 cm

Diameter 0,1 – 0,5 cm

Diameter >0,5 – 1 cm

16

http://id.wikipedia.org/wiki/Rontgen

http://id.wikipedia.org/wiki/Histopatologi

http://id.wikipedia.org/wiki/Jaringan

http://id.wikipedia.org/wiki/Organ

http://id.wikipedia.org/wiki/Dokter

http://id.wikipedia.org/wiki/Stadium

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://breastcancer.about.com/od/breastcancerglossary/g/metastasize.htm&prev=/search%3Fq%3Dstaging%2Btumor%2Bfiloides%26hl%3Did%26rlz%3D1C1_____enID422ID422%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhwXwHy1wGo011MrZj32zKneGodxA

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://breastcancer.about.com/od/diagnosis/p/sln_procedure.htm&prev=/search%3Fq%3Dstaging%2Btumor%2Bfiloides%26hl%3Did%26rlz%3D1C1_____enID422ID422%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhivZbTbD5h8F2IeVeHIrOyP6Ias2w

T1c

T2

T3

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Diameter >1 – 2 cm

Diameter tumor >2-5 cm

Diameter tumor > 5 cm

Berapapun diameternya dengan ekstensi ke dinding dada atau kulit dengan

fiksasi ke dinding dada

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk muskulus pektoralis

Edema (termasuk peau d’orange) atau terdapat ulserasi a tau nodul satelit

pada payudara yang sama

Mencakup kedua hal diatas

Inflammatory carcinoma

17

Lymph Node (N) Interpretasi

Nx

N0

N1

N2

N2a

N2b

N3

N3a

N3b

N3c

Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat

sebelumnya)

Kanker belum menyebar ke limfonodus

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral dan dapat digerakkan

Kanker telah menyebar ke kelenjar ipsilateral, melekat satu sama lain

(konglomerasi) atau adanya pembesaran kelenjar mamaria interna

ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar aksila

Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, terfiksir, atau berkonglomerasi

dengan struktur sekitar

Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa metastasis ke

kelenjar aksila

Kanker telah menyebar ke kelanjar limfe infraklavikularis ipsilaterla, atau

terdapat metastyasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar

limfe aksilar, atau metastasis kelenjar lomfe supraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar infraklavikular ipsilateral

Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan aksila

18

Metastasis ke kelenjar supraklavikula

Metastase (M) Interpretasi

Mx

M0

M1

Metastasis jauh belum dapat dinilai

Tidak ada metastase ke organ jauh

Metastase organ jauh

Stage T N M

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T0 N1mi M0

T1a N1mi M0

IIA T0 N1b M0

T1a N1b M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0

T1a N2 M0

19

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IIIC Any T N3 M0

IV Any T Any N M1

II.6 Penatalaksanaan Kanker Payudara Menurut Stadium

a. Stadium Dini

o Pembedahan pada kanker payudara stadium dini:

1. Breast conserving therapy (BCT)

2. Mastektomi radikal modifikasi

3. Skin sparring mastectomy

4. Nipple sparring mastectomy

5. Mastektomi dengan teknik onkoplasti.6

Suatu penelitian menunjukkan bahwa mastektomi radikal modifikasi dapat

menyebabkan komplikasi seperti infeksi luka terutama pada 5 hari pasca

operasi. Dengan melakukan peningkatan deteksi dini karsinoma mammae

pada stadium dini, breast conserving therapy dipertimbangkan sebagai

terapi yang tepat pada pasien stadium I adan II. BCS dilaporkan dapat

menurukan penderitaan pasien dengan mengurangi batas reseksi bedah dan

tidak mengurangi efektifitas terapi, sehingga dapat memenuhi keperluan

kosmetik dan dapat meningkatkan kualitas hidup.11,12

o Terapi adjuvan pada kanker payudara stadium dini

20

Terapi adjuvan pasca MRM dapat berupa kemoterapi, radioterapi, terapi

hormon, serta terapi target. Setiap terapi mempunyai indikasi dan syarat

tertentu. Terapi sistemik adjuvan diberikan dengan pertimbangan risiko

relaps dan kematian atau keuntungan yang akan diperoleh. Banyak faktor

prognostik yang memprediksi rekurensi atau kematian akibat kanker

payudara. Faktor prognostik yang paling kuat adalah usia pasien,

kormobiditas, ukuran tumor, grading tumor, jumlah KGB yang terlibat dan

status HER2.6

o Stadium Lanjut Lokal

Modalitas terapi yang dianjurkan adalah kemoterapi neoadjuvan atau

hormonal (dipilih berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia yang diambil

pada biopsi jaringan tumor payudara sebelumnya), diikuti dengan

pembedahan dan atau terapi radiasi.

o Stadium Lanjut

Tatalaksana pada kanker payudara stadium lanjut merupakan terapi paliatif.

Pasien dengan reseptor hormon positif harus diberikan terapi hormon lebih

dahulu. Pada kasus dengan reseptor hormon negatif maka diberikan

kemoterapi atau terapi target. Pemberian obat-obatan kemoterapi lebih

disukai dalam bentuk monoterapi. Pemilihan kemoterapi kombinasi sesuai

dengan kombinasi pada kemoterapi adjuvan. Dari evidence based medicine

terapi kombinasi tidak lebih baik daripada monoterapi.6

21

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. MM

Umur : 43 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMA

Bangsa : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Tempat tinggal : Lumpias Kec. Dimembe

Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan dan luka pada payudara sebelah

kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Benjolan pada payudara sebelah kanan penderita pertama kali dialami

sejak 10 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit (tahun 2004).

Benjolan awalnya sebesar bola kelereng, konsistensi keras, bisa digerak-

gerakkan dan tidak disertai nyeri. Benjolan kemudian diakui penderita

semakin membesar setelah dilakukan pemeriksaan biopsi patologi anatomi

pada penderita 5 tahun yang lalu (tahun 2009). Sejak saat itu penderita

hanya berusaha berobat dengan menggunakan obat-obatan herbal.

Benjolan pada payudara mulai disertai rasa nyeri sejak 4 tahun yang lalu

(tahun 2010). Nyeri dirasakan hilang timbul pada benjolan dan sekitar

payudara. Benjolan pada payudara kemudian mulai disertai luka dan terasa

semakin nyeri sejak kira-kira 1 tahun yang lalu (tahun 2013). Benjolan

saat itu diakui penderita sudah sebesar bola tenis. Benjolan disertai luka

22

dan sering berdarah. Penderita kemudian dibawa ke RSUP Prof Kandou

Manado. Penderita lalu mulai menjalani kemoterapi pertama di RSUP Prof

Kandou sekitar bulan September 2014, kemoterapi kedua sekitar bulan

November 2014, dan kemoterapi ketiga 3 hari yang lalu (Desember 2014).

Riwayat haid pertama pasien pada usia 14 tahun, pasien merupakan ibu

dari tiga orang anak dengan riwayat menyusui (pasien lebih sering

menyusui dengan payudara sebelah kiri daripada sebelah kanan). Pasien

juga menggunakan kontrasepsi hormonal selama 14 tahun (tahun 2000

sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit diabetes melitus diakui penderita sejak 3 tahun yang

lalu.

Riwayat penyakit hipertensi juga diakui penderita sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit jantung, asam urat, ginjal disangkal oleh penderita.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini dalam keluarga.

Riwayat Pengobatan :

Penderita sempat minum obat-obatan herbal sebelum berobat dan

menjalani kemoterapi di RSUP Prof Kandou.

Riwayat Sosial :

Riwayat merokok, alkohol, disangkal penderita

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

R : 24 x/menit

S : 36,5 oC

2. Status Generalis

Kepala : normocephal

23

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Pupil kanan/kiri : bulat isokor, diameter 3mm/3mm

Lidah : beslag (-)

Gigi : caries (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Inspeksi : Pergerakan dada simetris

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Status lokalis

Regio mammae sinistra : Benjolan disertai luka berukuran 8 x 5

cm, konsistensi keras, fixed, nodul (-)

Regio Axilla d et s : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio supraclavicular d et s: Tidak teraba pembesaran KGB

Auskultasi :

Paru-paru: Sp vesikular kiri = kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : SI-II normal, bising (-), gallop (-)

Perut : Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Perkusi : timpani

Palpasi : lemas

Hati : tidak dievaluasi

Limpa : tidak dievaluasi

Kulit : Sawo matang

Kelamin : Perempuan, Normal

Tangan : Deformitas (-)

Kaki : Deformitas (-)

24

Status neorologis : Refleks Fisiologis ++ ++ Refleks Patologis -- --

++ ++ -- --

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (22 November 2014)

MCH 22,9 (pg)

MCHC 29,2 (g/dL)

MCV 78,3 (fl)

Leukosit 6.800 (/mm3)

Eritrosit 4,37 (/mm3)

Hemoglobin 10 (g/dL)

Hematokrit 34,2 (%)

Trombosit 234.000 (/mm3)

Creatinin Darah 0,9 (mg/dL)

Ureum Darah 15 (mg/dL)

Protein Total 7,7 (g/dL)

SGOT 13 (U/L)

SGPT 8 (U/L)

Natrium 144 (mmol/L)

Kalium 3,78 (mmol/L)

Chlorida 104,6 (mmol/L)

GDS 291 (mg/dL)

Foto Thorax PA (15 November 2014)

Kesan: Massa pada soft tissue

Massa pada mammae dextra

Hasil Pemeriksaan FNAB

25

Makroskopik : massa mammae dextra berbenjol-benjol, kenyal, berulkus hampir seluruh mammae, aspirasi 2 kali keluar sedikit darah.

Mikroskopik : hapusan tampak sel-sel epitel duktal anaplastik dengan inti pleomorfik, kromatin agak kasar, tersusun berkelompok dengan kohesi kurang baik dan tersebar. Latar belakang sel - sel darah merah.

Kesimpulan : suatu Karsinoma Duktal mengarah invasif.

D. Resume Masuk

Penderita perempuan umur 43 tahun masuk rumah sakit tanggal 20

November 2014, dengan keluhan benjolan disertai luka pada payudara

sebelah kanan. Benjolan dialami penderita pertama kali tahun 2004 (10

tahun yang lalu). Benjolan awalnya hanya sebesar kelereng dan tidak

nyeri. Lama kelamaan benjolan semakin besar sampai sebesar bola tenis,

disertai luka dan nyeri. Penderita didiagnosa dengan Ca mammae dextra.

Pada pemeriksaan fisik didapati TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit,

Respirasi 24 x/menit, Suhu 36,5 oC. Terdapat benjolan di regio mammae

dekstra dengan ukuran 8 x 5 cm, konsistensi keras, fixed, nodul (-).

E. Diagnosa Klinis

Karsinoma mammae dextra

F. Terapi

Rencana dilakukan Modified Radical Masectomy (MRM)

G. Follow Up Pasien

20/11-2014

S : Benjolan di payudara kanan

O :

26

Keadaan umum : Tampak sakit


Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 kali per menit

Respirasi : 22 kali per menit

Suhu badan : 36,60C

Kepala: Conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Regio mammae dekstra: Benjolan berukuran 8 x 5 cm, retraksi

puting (+), nipple discharge (+), eritema (+), edema (+), ulkus (+)

A : Karsinoma mammae dekstra

P : MRM Selasa

Periksa DL, Na, K, CL, GDS, Albumin

Konsul toleransi operasi

21/11-2014


O :



Tanda-tanda vital


27



Suhu badan : 36,60C





P : MRM Selasa



22/11-2014


O :



Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,50C


28




P : MRM Selasa



23/11-2014


O :



Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,50C




Hasil FNAB: Carcinoma ductal mengarah invasif


P : Rencana MRM29

Konsul Kardiologi ulang untuk toleransi operasi karena hasil DL,

Na, K, Cl sudah ada

24/11-2014


O :



Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,60C





P : Rencana MRM

25/11-2014


O :

Keadaan umum : Tampak sakit30


Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,30C





P : Rencana MRM

26/11-2014


O :



Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,60C

31





P : Rencana MRM

27/11-2014

Jam 10.45 pasien di dorong ke OK 7 diukur tekanan darah 168/96, jam 10.50

tekanan darah 161/92, jam 10.55 tekanan darah 168/95

Lapor ke anestesi, operasi ditunda

28/11-2014


O :



Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,30C




32


P : Rencana MRM hari Senin 1/12-2014

Amlodipin 2x10 mg

29/11-2014


O :



Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,50C






Amlodipin 2x10 mg

33

30/11-2014


O :



Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,80C






Amlodipin 2x10 mg

1/12-2014


O :



34

Tanda-tanda vital




Suhu badan : 36,80C





P : Rencana MRM hari ini

H. Laporan Operasi (1 Desember 2014)

Penderita tidur terlentang dengan GA.

Asepsis dan antisepsis lapangan operasi.

Dilakukan insisi stewart 2 cm dari tepi tumor kemudian dibuat flap

Flap atas sampai bawah klavikula, flap medial sampai parasternal,

flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi

anterior M. Latisimus dorsi

Masectomy dimulai dari medial menuju lateral.

Dilakukan diseksi KGB level I, level II, dan level III A

Vena dan arteri menuju jaringan mammae diligasi sambil

diidentifikasi vasa dan M. Pectoralis longus dan thoracalis dorsalis

serta jaringan mammae dan KGB dilepaskan

Lapangan operasi dicuci dengan aquadest serta pasang drain 2

buah

Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Operasi selesai.

35

Instruksi post operasi:

IVFD RL: D5 2:1 28 gtt/menit

Ceftriaxone 2x1gr IV (ST)

Ranitidin 2x1 amp IV

Ketorolac 3x1 amp IV

Cek DL 2 jam post operasi

Hasil Lab 1/12-2014

Leukosit : 22.200/µL

Eritrosit : 5,1 x 106/µL

Hemoglobin: 10,6 g/dL

Hematokrit: 33,9 %

Trombosit : 355.000/µL

Na : 137 mEq/L

K : 2,8 mEq/l

Cl : 105 mEq/l

I. Follow Up Post Op

2/12-2014

S : Nyeri luka operasi

Anggota gerak kanan atas digerakkan (+)

O :



Tanda-tanda vital

36




Suhu badan : 36,50C


Regio mammae dekstra: terpasang drain 2 buah

Produksi atas 50 cc/ 24 jam, warna serroheroyl

Produksi bawah 25 cc / 24 jam, warna serroheroyl

A : Post MRM ec Karsinoma mammae dekstra H 1

P : IVFD RL: D5 2:1 28 gtt/menit



Ketorolac 3x1 amp IV drips dalam NaCl 0,9% 500cc/24 jam

3/12-2014

S : Nyeri luka operasi ↓

Anggota gerak kanan atas digerakkan (+)

O :



Tanda-tanda vital



37


Suhu badan : 36,50C


Regio mammae dekstra: terpasang drain 2 buah

Produksi atas 60 cc/ 24 jam, warna serroheroyl

Produksi bawah 30 cc / 24 jam, warna serroheroyl

A : Post MRM ec Karsinoma mammae dekstra H 2

P : IVFD RL: D5 2:1 23 gtt/menit



Ketorolac 3x1 amp IV

Rawat luka

38

BAB IV

PEMBAHASAN

Ca mammae merupakan suatu keganasan payudara dimana terjadi

pertumbuhan yang berlebihan dari sel payudara yang merupakan keganasan

terbesar kedua di Negara berkembang seperti Indonesia. Ca mammae dapat

didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang yang teliti.13,14

Penderita datang ke RSUP Prof Kandou dengan keluhan benjolan dan luka

di payudara kanan. Benjolan sudah dirasakan sejak 10 tahun SMRS, dengan

ukuran seperti kelereng yang tidak bertambah besar selama 5 tahun. Sekitar 5

tahun yang lalu, benjolan dirasakan semakin membesar dan disertai nyeri dan

luka. Ciri ini sesuai dengan ciri keganasan pada payudara. Benjolan pada

payudara yang tidak mengalami perubahan sebelumnya namun tiba-tiba terjadi

pembesaran, dapat dicurigai suatu keganasan.14

Faktor risiko yang dapat berperan dalam terjadinya kanker payudara yaitu

usia, riwayat keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium, paritas, usia

menarche, penggunaan kontrasepsi hormonal, obesitas, riwayat kanker payudara

atau kanker ovarium sebelumnya, serta faktor lingkungan (merokok, konsumsi

alkohol, diet, serta paparan terhadap karsinogen di lingkungan).13,14 Pada kasus ini

didapatkan faktor risiko berupa usia yang lebih dari 40 tahun, dimana akan terjadi

peningkatan risiko terjadinya kanker payudara pada wanita berusia di atas 40

tahun.15,16 Dari riwayat keluarga diketahui hanya pasien yang menderita sakit

seperti ini. Pasien memiliki anak 3 orang dan riwayat menyusui (+). Dari

kepustakaan mengatakan bahwa riwayat menyusui memiliki hubungan dengan

penurunan risiko menderita kanker payudara. Berdasarkan anamnesis ditemukan

39

bahwa pasien menggunakan kontrasepsi hormonal selama 14 tahun. Lebih dari

70% kanker payudara mengekspresikan kadar reseptor estrogen yang tinggi, dan

banyak dari tumor ini membutuhkan estrogen untuk mempertahankan

pertumbuhan dan perkembangannya. Reseptor estrogen memediasi proliferasi

kanker payudara melalui mekanisme transkripsi yang melibatkan rekrutmen dari

kompleks spesifik ko regulator untuk mempromosikan gen siklus sell. Coactivator

assosiated arginin methyltransferase (CARM1) merupakan regulator positif

aktivasi transkripsi yang dimediasi oleh ER. CARM1 penting dalam progresi

siklus sel yang diinduksi oleh ER. Dengan mekanisme di atas maka penggunaan

kontrasepsi hormonal meningkatkan resiko proliferasi sel yang berlebihan dan

kemudian menyebabkan timbulnya kanker.16 Faktor risiko lingkungan seperti

merokok dan mengkonsumsi alkohol juga disangkal oleh penderita.

Ciri khas Ca mammae yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik yaitu

adanya massa pada payudara, atau terjadi perubahan pada bentuk dan ukuran

payudara. Selain itu juga bisa terdapat skin dimpling, retraksi putting, peau d’

orange dan kadang dapat disertai dengan ulserasi. Massa pada payudara yang

ditemukan pada palpasi harus diperhatikan ukuran, konsistensi, serta mobilitas.

Massa yang keras serta terfiksasi data meningkatkan kecurigaan keganasan.6,14

Pada kasus ditemukan adanya massa pada payudara kanan dengan ukuran 8 x 5

cm, keras dan terfiksir. Selain itu juga ditemukan adanya ulkus pada payudara

kanan. Skin dimpling dan peau d’ orange juga ditemukan pada kasus ini. Hal

inilah yang meningkatkan kecurigaan Ca mammae pada kasus ini.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnosis Ca mammae yaitu pemeriksaan radiologi serta sitologi. Pemeriksaan

radiologi yang dapat dilakukan diantaranya ultrasonografi, mamografi, MRI serta

PET scan. Ultrasonografi merupakan salah satu pemeriksaan yang umum

dilakukan karena keterjangkauannya, meskipun spesifisitasnya rendah (34%).

Pemeriksaan penunjang yang paling baik dilakukan adalah mamografi atau PET

scan mengingat spesifisitas dan sensitivitasnya yang tinggi.6,13,14

Pemeriksaan sitologi dilakukan dengan menggunakan biopsy aspirasi

jarum halus (FNAB).6,14 Pada kasus ini dilakukan FNAB dengan gambaran

mikroskopik sel-sel epitel duktal anaplastik dengan inti pleomorfik, kromatin agak

40

kasar, tersusun berkelompok dengan kohesi kurang baik dan tersebar. Latar

belakang sel – sel darah merah yang dapat disimpulkan suatu karsinoma ductal

mengarah invasif.

Terapi operatif merupakan terapi utama pada kanker payudara stadium

awal. Tujuan operasi pada kanker payudara mencakup reseksi komplit tumor

primer dengan tepi negatif untuk mengurangi risiko rekurensi lokal dan

pemeriksaan patologi tumor dan kelenjar getah bening aksila untuk mengetahui

prognosis. Terapi tambahan pada kanker payudara bertujuan untuk menangani

mikrometastasis. Terapi tambahan ini mencakup terapi radiasi dan terapi sistemik

seperti kemoterapi, dan hormonal terapi.6,14 Pada kasus ini diputuskan untuk

dilakukan modified radical mastectomy untuk mengurangi risiko terjadinya

rekurensi lokal.

41

BAB V

PENUTUP

V.1 Kesimpulan

Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada

wanita. Diagnosis kanker payudara harus dilakukan secara dini untuk dilakukan

penatalaksanaan secara dini juga serta mencegah terjadinya metastase ke organ

lainnya. Diperlukan kesadaran dari pada wanita untuk dapat mengenali gejala-

gejala dari kanker payudara serta dapat melakukan deteksi dini terjadinya kanker

payudara dengan melakukan pemeriksaan payudara yang dilakukan oleh wanita

itu sendiri untuk menentukan kelainan pada payudara yang mengarah ke kanker

payudara.

V.2 Saran

Deteksi dini pada kanker payudara perlu dilakukan agar pengobatan dapat

segera dilakukan saat stadium penderita masih dalam tahap awal.

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba I. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Jakarta: Sagung Seto.

2010.

2. Casciato Dennis A. Penyunting. Manual of Clinical Oncology. Lippincot

William & Wilkin. United Kingdom: Philadelphia; 2012

3. 130 (105) Rutgers E. Screen-detected breast cancer. In: Graeme P,

Beauchamp D, Ruers (editors). Text Book of Surgical Oncology. United

Kingdom: Informa Health Care; 2007. h. 105-10.

4. Kanker Payudara. Available from: http://makalah-kesehatan-

online.blogspot.com/2009/01/kanker-payudara.html

5. Shaikh K, Shabbir MN, Ahmed I, Soomro S, dkk. Frequency of early

complication after modified radical mastectomy in breast cancer in tertiary

care centre. Pak J Surg 2013; 29(1): 17-22.

6. Kurnia A, Brahma B, Kusuma B, dkk. Panduan penatalaksanaan kanker

payudara. Jakarta: Peraboi; 2014.

7. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J. Atlas of Breast Surgery. Germany: Springer;

2006.

8. Lee CH, Dershaw D, Kopans D, dkk. Breast cancer screening with

imaging recommendations from the society of breast imaging and the ACR

on the use of mammograhy, breast MRI, breast ultrasound, and other

technologies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll

Radiol 2010;7:18-27.

9. Hoftsttater EW, Chung GG, Harris LN. Breast Cancer. In: Devita VT,

Hellman S, Rosenberg S (editors). Cancer Principles & practice of

43

http://makalah-kesehatan-online.blogspot.com/2009/01/kanker-payudara.html

http://makalah-kesehatan-online.blogspot.com/2009/01/kanker-payudara.html

Oncology: Primer of the Molecular Biology of Cancer. Philadelphia:

Lippincott William & Wilkins; 2011.

10. Haryono S, Sukasah C, Swantari NM, dkk. Payudara. In: Sjamsuhidayat R,

Karnadihardja W, Prasetyono T, dkk (editors). Buku Ajar Ilmu Bedah,

Edisi 3, Jakarta: EGC; 2007. h. 471-89.

11. Hadi N, Soltanipour S, Abdolrasol T. Impact of modified radical

mastectomy on health related quality of life in women with early stage

breast cancer. Arch Iran Med. 2012; 15(8): 504 – 507.

12. Sun MQ, Meng AF, Huang XE, dkk. Comparison of psychological

influence on breast cancer patients between breast conseving surgery and

modified radical mastectomy. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention.

2013; 14: 149-152.

13. World Health Organization. Guidelines for management of breast cancer.

World Health Organization. Kairo; 2006.

14. Stopeck AT. Breast Cancer. Medscape; 2014. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/1947145

15. Zimmerman BT. Understanding Breast Cancer Genetics. United States of

America: University Press of Mississippi; 2004.

16. Phipps AI, Chlebowski RT, Prentice R, McTiernan A, Wactawski-Wende

J, Kuller LH, dkk. Reproductive history and oral contraceptive use in

relation to risk of triple negative breast cancer. JNCI. 2011;103(6): 470-

477.

44

http://emedicine.medscape.com/article/1947145

Documents

LAPKAS ONKOLOGI 2014.doc