Laporan Bimbingan PMKP

8/17/2019 Laporan Bimbingan PMKP

1/21

LAPORAN BIMBINGAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nama Rumah

Sakit

: RS Adi Huada U!daa! "#ta!

A$amat Rumah

Sakit

: %a$a! U!daa! "#ta! !& '0('' Su)a*a+a

Nama

P#m*im*i!,

: D) Lu-iha)ih. MS/

Ta!,,a$

Bim*i!,a!

: 2(2 N&#m*#) 201'

STANDAR DAN ELEMENPENILAIAN

REKOMENDASI SKOR

KEPEMIMPINAN DAN

PEREN/ANAAN

• Sta!da) PMKP31

Mereka yang bertanggung jawab memimpin danmenjalankan rumah sakitberpartisipasi dalam

perencanaan dan evaluasikeberhasilan programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.

• E$#m#! P#!i$aia!PMKP31

1. Pimpinan rumah sakitberpartisipasi dalamperencanaan programpeningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Maksud dari PMKP 1 ini Pimpinan agar ikut

serta dalam :- Merencanakan program PMKP- Melakukan monitoring pelaksanaan

program PMKP- Membuat laporan program PMKP ke

pemilikDokumen yang harus disiapkan :

• Kebijakan perencanaan pelaksanaan

monitoring! pengawasan " pelaporan programpeningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

agar ditambahkan ke kebijakan

• #otulen rapat Komite!Panitia Mutu yang

dipimpin Direktur

• $aporan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ke pemilik %-& lap

minimal : capaian indikator mutu kunci data'KP PPK-(P %hasil audit& )KP 1.*

+. Pimpinan rumah sakitberpartisipasi dalampelaksanaan monitoringprogram peningkatanmutu dan keselamatanpasien

,.Pimpinan rumah sakitmenetapkan proses ataumekanisme pengawasanprogram peningkatan

mutu dan keselamatanpasien.


2/21

. Program mutu dankeselamatan pasiendilaporkan oleh pimpinanrumah sakit kepada badan

pengelola (governance)

Sta!da)

PMKP31313 Pimpinan rumah sakitberkolaborasi dalammelaksanakan programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP313131. Pimpinan rumah sakitberpartisipasi dalammelaksanakan programpeningkatan mutu danprogram keselamatan pasien%lihat juga )KP.,. P +/KP0.11 P 1/ KP0.1 P 1dan KP0.1 P 1&.

Program PMKP harus menyeluruh berlaku diseluruh unit kerja di rumah sakit melaluipendekatan multi disiplin dan melaluipendekatan sistem dalam melaksanakankegiatan.

Kegiatan pokok program PMKP :1. 2paya Peningkatan Mutu+. Manajemen risiko

klinis!keselamatan pasien

3incian kegiatan1. 2paya Peningkatan Mutu

• Penetapan prioritas kegiatan yangakan di evaluasi %PMKP 1.+&

• Diklat PMKP %PMKP 1.*&• 0tandarisasi proses asuhan klinis

%PMKP +.1.& :o memilih area prioritas yang

akan di standarisasi %highvolume high risk high cost&

o Penyusun panduan penyusunan

PPK dan (Po Penyusunan PPK dan (P

o 4udit pra implementasi untuk

base line datao 0osialisasi PPK dan (P ke sta5

klinis terkaito 2ji coba implementasi

o 6inalisasi PPK dan (P

o 'mplementasi PPK dan (P

o 4udit paska implementasi

• Pengukuran mutu melalui pemilihanpenetapan pengumpulan dan analisa

untuk :o 'ndikator area klinis %11


3/21

indikator&o 'ndikator 'nternational $ibrary %*

indikator&o 'ndikator area manajerial

o 'ndikator sasaran keselamatan

pasien• Pengukuran mutu unit kerja dan

pelayanan yang di outsourcingkan%)KP ,. P + dan )KP *.*&

• Penilaian kinerja sta5 klinis %dokterperawat!bidan dan sta5 klinis lainnya&dan sta5 non klinis %KP0 11 1 dan 1&

• Melakukan koordinasi semuakomponen dari kegiatan pengukuranmutu dan pengendalian %koordinasidengan kegiatan PP' denganpengendalian mutu di laboratorium

klinis dengan manajemen risiko klinis&

+. Manajemen risiko klinis

• Menerapkan manajemen risikoklinis

• Melaporkan dan analisis data

insiden keselamatan pasien

• Melaksanakan dan

mendokumentasikan 6M4 danrancang ulang

• Koordinasi kegiatan dengan

peningkatan mutu

Dokumen yang harus ada :

• Komite!)im PMKP

• (atatan untuk 30 kelas 7 dan 4

disarankan antara )im mutu dankeselamatan pasien pisah untuk 30 kelas( dan D dapat dijadikan satu.

• 7ila )im mutu dan )im KP tsb pisah makaharus jelas tata hubungan kerjanya!garis

koordinasinya.• Komite!)im Peningkatan mutu agar

dilengkapi uraian tugas dan upayakanminimal ada satu orang yang 5ull time.

• Komite!)im Mutu agar dilengkapi dengan

tata hubungan kerja dengan Komite MedikKomite PP' Komite Keperawatan P8Penilaian kinerja sta5 dan unit kerja.

• Program agar dilengkapi dengan kerangka

acuan.

• 4lternati5 kerangka acuan :

- 8adi satu kerangka acuan PMKP- Kerangka acuan peningkatan mutusendiri dan kerangka acuan

+. Program peningkatanmutu dan keselamatanpasien berlaku di seluruhrumah sakit,. Program menanganisistem dari rumah sakit

peranan rancangan sistemrancang ulang daripeningkatan mutu dankeselamatan. Program menanganikoordinasi semua komponendari kegiatan pengukuranmutu dan kegiatanpengendalian %lihat juga

)KP.,. P + dan )P'.19 P1&*. Program ini menerapkan

pendekatan sistematikdalam peningkatan mutu


4/21

dan keselamatan pasien keselamatan pasien! manajemenrisiko klinis sendiri.

- Kerangka acuan peningkatan mutuagar dilengkapi dengan kerangkaacuan untuk diklat PMKP kerangka

acuan penilaian!pengukuran mutu unitkerja kerangka acuan penilaiankinerja sta5 klinis dan non klinis dankerangka acuan peningkatan mutulainnya %bila ada&

Sta!da)

PMKP3132 Pimpinan menetapkanproses yang dijadikanprioritas untuk dilakukan

evaluasi dan kegiatanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien yangharus dilaksanakan.

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP313231. Pimpinan menetapkanprioritas rumah sakit dalamkegiatan evaluasi

0K Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasiPemilihan prioritas berdasarkan daerah yangkritis dan cenderung bermasalah yangmerupakan prioritas yang ingin diperbaiki. $ihat

juga PMKP +.1 pemilihan area prioritas untukstandarisasi proses asuhan klinis. $ihat juga visidan misi 30 karena harus konsisten dengan visidan misi 30Dalam memilih prioritas dengan melakukan brainstorming.(atatan : prioritas kegiatan yang di evaluasi bisaberupa unit kerja atau jenis pelayanan yang ingindi perbaiki.

0etelah prioritas kegiatan yang akan di evaluasiditetapkan maka tetapkan prioritas kegiatan

PMKP nya antara lain :1. 0tandarisasi prosesasuhan klinis yaitu implementasi

penggunaan PPK dan (P di area prioritastersebut.

+. Pengukuran mutuprioritas kegiatan yang di evaluasi lihat

PMKP ,.1 dan ,.+,. Penerapkan 0KP lihat

bab 0KP dan PMKP ,.,

(ontoh :1& Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya

kamar operasi maka :- arus ada standarisasi proses asuhan

klinis di kamar operasi!pelayanan bedah

+. Pimpinan menetapkan

prioritas rumah sakit dalamkegiatan peningkatan dankeselamatan pasien,. Penerapan 0asaranKeselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satuprioritas


5/21


6/21

so5tware sesuai kebutuhan.

Sta!da)

PMKP313'3 Peningkatan mutu dan

keselamatan pasien diin5ormasikan ke sta5.

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP313'31. 'n5ormasi tentangprogram peningkatan mutudan keselamatan pasien disampaikan kepada sta5

0usun kebijakan penyebaran in5ormasikegiatan PMKP ke sta5 isinya kebijakan

- Kegiatan apa saja yang harusdisampaikan capaian indikator

mutu dan kemajuan dalam halpenerapan sasaran keselamatan

pasien- >aktu penyampaian

bulanan!triwulan! semester! tahunan- Metode penyampaian rapat

koordinasi! buletin!kegiatan diklat dll

(atatanKebijakan penyebaran in5ormasi bisadijadikan satu di pedoman PMKP

+. Komunikasi dilakukansecara reguler melaluisaluran yang e5ekti5 %lihat

juga )KP.1.


7/21

KLINIS DANMANA%ERIAL

• Sta!da) PMKP323

3umah sakit membuat

rancangan baru danmelakukan modi?kasi darisistem dan proses sesuaiprinsip peningkatan mutu.


1. Prinsip peningkatan mutudan alat ukur dari programditerapkan pada rancanganproses baru atau yangdimodi?kasi

0usun Pedoman PMKP Pedoman

peningkatan mutu dan keselamatan pasientersebut dapat dijadikan satu bisa sendiri-+ ada pedoman PM dan Pedoman KP30

• 0istematika Pedoman Peningkatan Mutu dapat

sbb :

• Pendahuluan

• $atar belakang

• )ujuan

• Pengertian

• Kebijakan bila kebijakan yang ada di

PMKP 1 dan PMKP 1., sudah dibuat sendiridengan 0K Direktur maka bab kebijakan dibuku pedoman tidak diperlukan

• Pengorganisasian sesuaikan dengan

kondisi 30• Kegiatan

- 4rea sasaran kegiatan peningkatanmutu

- 0tandarisasi proses asuhan klinis PPK dan (P

- Pengukuran mutu indikator mutukunci pengukuran mutu unit kerja danpenilaian kinerja sta5 klinis dan nonklinis.

- Keselamatan pasien• Metode

- Prioritasi kegiatan uraikanbagaimana cara 30 memilih prioritas

brain storming- 0etelah prioritas ditetapkan buat

design peningkatan mutunya PD04

- 2ntuk keselamatan pasien langkah-

langkah penerapan budayakeselamatan pasien

• Pencatatan dan Pelaporan

- 'ndikator- Kegiatan PMKP- 4lur laporan

• Monitoring dan valuasi- 3apat!pertemuan- 4udit

+. lemen dalam Maksuddan )ujuan dari huru5 a s!d idigunakan apabila relevandengan proses yangdirancang atau yangdimodi?kasi,. Dipilih indikator untukmengevaluasi apakahpelaksanaan rancanganproses baru atau rancanganulang proses telah berjalan

baik.. Data sebagai indikatordigunakan untuk mengukurproses yang sedang berjalan


8/21

- )elaah kasus

• Penutup

(atatan : Pedoman PM bisa dipisah denganPedoman KP30 bisa juga dijadikan satu

2ntuk pedoman KP30 lihat PMKP 1


9/21

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP323131. 0etiap tahun pimpinanmenentukan paling sedikit

lima area prioritas dengan5okus penggunaan pedomanklinis clinical pathwaysdan!atau protokol klinis

)entukan dulu lima area prioritas utk clinicalpathway

Dalam menetapkan prioritas lihat juga PMKP1.+ Prinsipnya yang di PMKP +.1 harus adayang berhubungan dengan PMKP 1.+%konsistensinya& . Dalam memilih prioritaslakukan brain storming dan matri@ pemilihanprioritas.

$angkah-langkah yang harus dilakukan oleh30 setelah prioritas dipilih dan ditetapkan- 0usun ketentuan penyusunan PPK dan (P sehingga ada keseragaman 5ormat

- 0usun PPK dan (P sesuai prioritas yang

dipilih- $akukan audit pra implementasi untuk PPK

dan (P untuk base line data

- $akukan sosialisasi PPK dan (P ke sta5 klinis terkait

- $akukan uji coba %bila perlu&- $akukan ?nalisasi PPK dan (P- )etapkan PPK dan (P yang akan di

implementasikan- $akukan implementasi pengisian

template di 3M

- $akukan audit paska implementasi

+. 3umah sakit dalammelaksanakan pedomanpraktek klinis clinical

pathways dan!atau protokolklinis melaksanakan prosesa& sampai h& dalam Maksuddan )ujuan

Proses penyusunan dokumen rapat dan

akan dilakukan wawancara

,. 3umah sakitmelaksanakan pedomanklinis dan clinical pathways

atau protokol klinis di setiaparea prioritas yangditetapkan

'mplementasi di 3M pengisisn template

(atatan : walaupun sudah ada templateclinical pathway dokter tetap mengisi

integrated note.

. Pimpinan klinis dapatmenunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinisclinical pathways dan atauprotokol klinis telahmengurangi adanya variasidari proses dan hasil(outcomes)

asil audit varian berkurang.

PEMILIHAN INDIKATOR

DAN PENGUMPULAN


10/21

DATA

• Sta!da) PMKP343

Pimpinan rumah sakitmenetapkan indikator kunci

dalam struktur rumah sakitproses-proses dan hasil(outcome) untuk diterapkandi seluruh rumah sakit dalamrangka peningkatan mutudan rencana keselamatanpasien.


1. Pimpinan rumah sakitmenetapkan area sasaranuntuk penilaian danpeningkatan.

Dokumen regulasi ada di pedomanpeningkatan mutu di bab kegiatan danpencatatan dan pelaporan

+. Penilaian merupakanbagian dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien,. asil penilaiandisampaikan kepada pihakterkait dalam mekanismepengawasan dan secaraberkala kepada pimpinan

dan pemilik rumah sakitsesuai struktur rumah sakityang berlaku.

$aporan PMKP dari unit kerja ke Direktur 30dan laporan PMKP dari Dirut ke pemilik.

Sta!da)

PMKP3431Pimpinan rumah sakitmenetapkan indikator kunciuntuk masing-masingstruktur proses dan hasil(outcome) setiap upayaklinis.

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP343131. Pimpinan klinismenetapkan indikator kunciuntuk setiap di area klinisyang disebut di 1& sampai11& di Maksud dan )ujuan.

'ndikator area klinis1. a#m#! pasien/+. pelayanan $a*&)at&)ium,. pelayanan )adi&$&,i dan diagnostic

imaging/. prosedur *#dah5*. 6#!,,u!aa! a!ti*i&tika dan obat

lainnya/


11/21

. penggunaan a!#t#i da! #dai/Mis : komplikasi anestesi

A. penggunaan darah dan produk darah/;. ketersediaan isi dan penggunaan

rekam medis pasien/ Mis : K$P(M

19.pencegahan dan pengendalian in5eksisurveilans dan pelaporan/

11.riset klinis/ )DD untuk 30 non

pendidikan(atatan :Pilih indikator minimal satu untuk setiaparea klinis tersebut diatas masing-masingindikator tsb buat kamus indikator.Dalam memilih indikator kunci lihat jugaPMKP 1.+ dan PMKP +.1

+. Paling sedikit * dari 11indikator klinis harus dipilih.

'ndikator 'nternational1) 4cute Myocardial 'n5arction %4M'&

aspirin on arrival+& eart 6ailure %6&,& 0troke %0)K&& (hildrenBs 4sthma (are %(4(&*& ospital-7ased 'npatient Psychiatric

0ervice %7'P0&


12/21

lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa

dipergunakan di PMKP ; dan 19

Sta!da)

PMKP34323

Pimpinan rumah sakitmenetapkan indikator kunciuntuk masing-masingstruktur proses-proses danhasil manajerial.

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP343231. Pimpinan manajemenmenetapkan indikator kunciuntuk setiap area manajerialyang diuraikan di a& sampaii& dari Maksud dan )ujuan.

I!dikat&) +, di6i$ih t#)kait d#!,a!u6a+a ma!a9#m#! m#$i6uti :

a. 6#!,adaa! )uti! peralatankesehatan dan obat penting untukmemenuhi kebutuhan pasien/

b. 6#$a6&)a! aktivitas yang diwajibkanoleh peraturan perundang-undangan/

c. ma!a9#m#! )iik&5d. manejemen penggunaan sumber

daya/e. harapan dan k#6uaa! 6ai#! dan

keluarga/5. harapan dan k#6uaa! ta /g. demogra? pasien dan diagnosis klinis/h. manajemen keuangan/

i. pencegahan dan pengendalian darikejadian yang dapat menimbulkanmasalah bagi keselamatan pasienkeluarga pasien dan sta5.

(atatan :Pilih indikator minimal satu untuk setiaparea manajerial tersebut diatas masing-masing indikator tsb buat kamus indikator.

+. Pimpinan menggunakanlandasan ilmu dan bukti%evidence& untuk

mendukung masing-masingindicator yang dipilih

4lasan memilih indikator agar dimasukan dikamus indikator

,. Penilaian meliputistruktur proses dan hasil%outcome&

8enis indikator %struktur!proses!outcome&agar diuraikan di kamus indikator

. (akupan metodologi dan5rekuensi ditetapkan untuksetiap penilaian

0umber data penggunaan samplemetodologi pengambilan data dan 5reukensipengambilan data agar diuaraikan di kamusindikator

5. Data penilaian manajerialdikumpulkan dan digunakan

untuk mengevaluasie5ektivitas dari peningkatan

7entuk 5orm pengumpulan data agardiuraikan di kamus indikator

Metode analisa agar diuraian di kamusindikator7uat PD04 indikator dipilih data


13/21

dikumpulkan di analisa rencana tindaklanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa

dipergunakan di PMKP ; dan 19

Sta!da)

PMKP34343 Pimpinan rumah sakitmenetapkan indikator kunciuntuk masing-masingsasaran keselamatan pasien%lihat Kelompok '''&

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP3 4343

1. Pimpinan manajerial danklinis menetapkan

indikator kunci untukmenilai setiap 0asaranKeselamatan Pasien.

0asaran keselamatan pasien1. Ketetapan identi?kasi pasien+. Peningkatan Komunikasi yang e5ekti5 ,. Peningkatan Keamanan =bat yang perlu

diwaspadai. Kepastian tepat lokasi tepat prosedur

tepat pasien operasi*. Pengurangan risiko in5eksi terkait

pelayanan kesehatan


14/21

0P= sendiri lihat juga PMKP 1., sistem

manajemen data.7ukti data indikator mutu

+. =rang yang mempunyaipengalaman klinis atau

manajerial pengetahuandan keterampilan terlibatdalam proses

Penetapan dan Kuali?kasi P8 data sudah

harus mengikuti pelatihan

,. Metoda dan tehnik-tehnikstatistik digunakan dalammelakukan analisis dariproses bila sesuai.

asil analisa menggunakan metode statistik

. asil analisis dilaporkankepada mereka yangbertanggung jawab untukmelakukan tindak lanjut%lihat juga )KP.,. P +&

$aporan lihat PMKP , P ,

$aporan hasil analisis data dari Komite PMKPke Direktur 30 %lihat PMKP ,&/ dari unit kerjake Komite Mutu dari Dirut ke pemilik 30

Sta!da)

PMKP3'316rekuensi dari analisis datadisesuaikan dengan prosesyang sedang dikaji dansesuai dengan ketentuanrumah sakit.

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP3'313

1. 6rekuensi melakukananalisis data disesuaikandengan proses yang sedangdikaji

$ihat di kamus indikator di masing-masingindikator

+. 6rekuensi dari analisisdata sesuai denganketentuan rumah sakit

$ihat di kamus indikator di masing-masingindikator

Sta!da)

PMKP3'323Proses analisis dilakukandengan membandingkansecara internalmembandingkan denganrumah sakit lain bilatersedia danmembandingkan denganstandar keilmuan sertamembandingkan denganpraktek yang baik.

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP3'323

1. Perbandingan dilakukandari waktu ke waktu didalamrumah sakit

asil analisis trend


15/21

+. Perbandingan dilakukandengan rumah sakit lainyang sejenis bila adakesempatan

asil analisis dibandingkan dengan 30

lain.

,. Perbandingan dilakukan

dengan standar bilamemungkinkan

asil analisis dibandingkan dengan standar

. Perbandingan dilakukandengan praktek yang baik

asil analisis evaluasi berdasarkan praktikyang baik

• Sta!da) PMKP33

3umah sakit menggunakanproses internal untukmelakukan validasi data

• E$#m#! P#!i$aia!

PMKP331. 3umah sakitmengintegrasikan kegiatanvalidasi data kedalam prosesmanajemen mutu danproses peningkatan.

0usun kebijakan dan prosedur validasi data lihat di maksud dan tujuan

Kebijakan validasi data sbb :a. 'ndikator baru diterapkan khususnya

i!dikat&) k$i!i yang dimaksudkanuntuk membantu 30 melakukanevaluasi " meningkatkan proses atauhasil klinis yang penting&

b. 4gar diketahui publik data dimuat di-#* it# RS atau dengan cara lain

c. 0uatu 6#)u*3 t#$ah di$akuka!

t#)hada6 i!dikat&) yg ada seperticara pengumpulan data diubah atauproses abstraksi data atau abstraktordiganti

d. Data yang berasal dari indikator yangada telah diubah tanpa adapenjelasan

e. Sum*#) data telah diubah sepertikalau sebagian dari rekam medispasien digantikan dengan 5ormatelektronik sehingga sumber datasekarang berupa kertas maupunelektronik

5. Su*+#k da)i 6#!,um6u$a! datatelah diubah seperti perubahan umurrata-rata pasien komorbiditasperubahan protokol riset penerapanpedoman praktek yang baru atauteknologi baru dan metodologi barupengobatandiperkenalkan!dilaksanakan.

Mat#)i SPO a$idai data ** :

a&. Mengumpulkan ulang data oleh orangkedua yang tidak terlibat dalampengumpulan data sebelumnya

+. 3umah sakit punya prosesvalidasi data secara internalyang memasukkan hal-halyang dimuat di huru5 a&sampai 5& dari Maksud dantujuan.

,. Proses validasi datamemuat paling sedikitindikator yang dipilih sepertiyang diharuskan di PMKP.,.1.


16/21

b&. Menggunakan sample statistik sahihdari catatan kasus dan data lain. 0ample199 F dibutuhkan hanya jika jumlahpencatatan kasus atau data lainnya sangatkecil jumlahnya.

c&. Membandingkan data asli dengan datayang dikumpulkan ulangd&. Kalkulasi akurasi dng membagi jmlelemen data yg ditemukan dng total jml dataelemen dikalikan dng 199. )k akurasi ;9 Fadalah patokan yang baik.e&. 8ika elemen data yg diketemukanternyata tidak sama dng catatan alasan nya%misalnya data tidak jelas de?nisinya& "dilakukan tindakan koreksi5&. Koleksi sample baru setelah semuatindakan koreksi dilakukan untuk

memastikan tindakan menghasilkan tingkatakurasi yang diharapkan %lihat juga KP0.11P &

(atatan :30 agar menetapkan data yang di harus divalidasi.(ontoh validasi data

Sta!da)

PMKP33137ila rumah sakitmempublikasikan data ataumenempatkan data di website publik pimpinan rumahsakit menjamin reliabilitasdata

E$#m#! P#!i$aia!

PMKP33131. Pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab bahwa

data yang disampaikan kepublik dapat dipertanggungjawabkandari segi mutu danhasilnya %outcome&.

Kebijakan data yang disampaikan kepublik validasi

2. Data yang disampaikankepada publik telahdievaluasi dari segivaliditas danreliabilitasnya.

asil validasi data yang disampaikan kepublik

•

Sta!da) PMKP333umah sakit menggunakanproses yang ditetapkan


17/21

untuk melakukan identi?kasidan pengelolaan kejadiansentinel.

• E$#m#! P#!i$aia!

PMKP331. Pimpinan rumah sakit

menetapkan de?nisi darikejadian sentinel yangmeliputi paling sedikit a&sampai d& yang dimuat diMaksud dan )ujuan

De?nisi sentinel 3umah sakit agar

menetapkan de?nisi operasional darikejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :a. kematian tidak terduga dan tidak

terkait dengan perjalanan alamiahpenyakit pasien atau kondisi yangmendasari penyakitnya %contohbunuh diri&

b. kehilangan 5ungsi utama (major)secara permanen yang tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakitpasien atau kondisi yang mendasaripenyakitnya

c. salah-lokasi salah-prosedur salah-pasien operasi/ dan

d. penculikan bayi atau bayi yangdipulangkan bersama orang yangbukan orang tuanya

(atatan :2ntuk D= sentinel obat lihat buku pedomanKemkes tanggung jawab apoteker dalam KP

2. 3umah sakit melakukananalisis akar masalahERCA’ terhadap semuakejadian sentinel yangterjadi dalam batas waktutertentu yang ditetapkanpimpinan rumah sakit

7uat Panduan 3(4 lakukananalisis 3(4

bila ada sentinel.

,. Kejadian dianalisis bilaterjadi

4. Pimpinan rumah sakitmengambil tindakanberdasarkan hasil RCA

3encana tindak lanjut. design

perbaikannya.

• Sta!da) PMKP3;3

Data dianalisis bila ternyataada kecenderungan yangtidak diinginkan maupunvariasi dari data tersebut

• E$#m#! P#!i$aia!PMKP3;3

1. 4nalisis secara intensi5

terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

4nalisis data K)D 3isk grading

merah!kuning 3(4


18/21

tingkatan pola ataukecenderungan dari K)D

2. 0emua reaksi trans5usi jika terjadi di rumah sakitdianalisis

4nalisis reaksi trans5usi 3isk grading

merah!kuning 3(4

3. 0emua reaksi obat tidakdiharapkan yang serius

jika terjadi sesuai de?nisiyang ditetapkan rumahsakit dianalisis %lihat jugaMP=. P ,&

4nalisis reaksi obat 3isk grading merah!kuning 3(4

4. 0emua kesalahan obat%medication error & yangsigni?kan dianalisis %lihat

juga MP=..1 P 1&

4nalisis kesalahan obat 3isk grading

merah!kuning 3(4

5. 0emua ketidakcocokan(discrepancy) antaradiagnosis pra dan pascaoperasi dianalisis

4nalisis ketidakcocokan (discrepancy)antara diagnosis pra dan pasca operasidianalisis 3isk grading merah!kuning

3(4

6. K)D atau pola K)D selamasedasi moderat ataudalam dan anestesidianalisis

4nalisis K)D atau pola K)D selama sedasimoderat atau dalam 3isk grading

merah!kuning 3(4

7. Kejadian lainnya yangditetapkan oleh rumahsakit dianalisis

Penetapan K)D lainnya yang di analisis.

30 agar menetapkan K)D apa saja yangharus dianalisis.

• Sta!da) PMKP3


19/21

yang mengakibatkan kematian ataucedera yang serius.

7uat de?nisi operasional K#( untuk obat

lihat lihat buku pedoman Kemkes tanggung

jawab apoteker dalam KP

3. 3umah sakit menetapkanproses untuk melakukanpelaporan K#(. %lihat

juga MP=..1 untuk K#(obat!medikasi&

0istem Pencatatan dan pelaporan K#(

buat panduan!0P= pelaporan 'KP

4. Data dianalisis dantindakan diambil untukmengurangi K#( %lihat

juga MP=..1 P ,&

asil analisis dan rencana tindak lanjut.

MEN/APAI DANMEMPERTAHANKANPENINGKATAN

• Sta!da) PMKP3=3

Peningkatan mutu dankeselamatan pasien tercapaidan dipertahankan.

• E$#m#! P#!i$aia!PMKP3 =3

1. 3umah sakit membuatrencana danmelaksanakanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

Program PMKP dan laporan kegiatan PMKP

2. 3umah sakitmenggunakan prosesyang konsisten untukmelakukan identi?kasiarea prioritas untukperbaikan sebagaimana

yang ditetapkan pimpinan

Konsistensi antara penetapan priritas%PMKP 1.+ PMKP +.1!(P dan PMKP ,. ,.+,.,&$aporan PMKP di area prioritas bisa

bernetuk PD04

3. 3umah sakitmendokumentasikanperbaikan yang dicapaidan mempertahankannya.

asil perbaikan-perbaikan bisa dari

laporan PMKP hasil analisis dan rencana

tindak lanjut.

• Sta!da) PMKP3103

Kegiatan perbaikan mutudan keselamatan pasiendilakukan untuk areaprioritas sebagaimana yang

ditetapkan pimpinan rumahsakit.


20/21


1. 4rea yang ditetapkanpimpinan rumah sakitdimasukkan kedalam

kegiatan peningkatan%lihat juga PMKP., P 1&

Kegiatan PMKP di area klinis danmanajerial

2. 0umber daya manusiaatau lainnya yangdibutuhkan untukmelaksanakanpeningkatan disediakandan atau diberikan.

0DM komite PMKP dan P8 pengumpul

data6asilitas sistem manajemen data-

komputer

3. Perubahan-perubahandirencanakan dan diuji

asil kegiatan perbaikan yang

direncanakan uji coba dari rencana

hasil PD04. Dilaksanakan perubahan

yang menghasilkanpeningkatan

asil perubahan!perbaikan peningkatan

yang ada hasil PD04

*. )ersedia data yangmenunjukkan bahwapeningkatan tercapaisecara e5ekti5 danlanggeng

asil capaian indikator mutu data bisa

dilihat di laporan mutu

6. Dibuat perubahankebijakan yang diperlukanuntuk merencanakanuntuk melaksanakan

pelaksanaan yang sudahdicapai danmempertahankannya

7eri contoh perubahan kebijakanberdasarkan hasil kegiatan contoh-

contoh PD04

7. Perubahan yang berhasildilakukandidokumentasikan

Dokumentasi perbaikan contoh-contoh

PD04

• Sta!da) PMKP3113

Program manajemen risikoberkelanjutan digunakanuntuk melakukan identi?kasi

dan mengurangi K)D danmengurangi risiko lainterhadap keselamatanpasien dan sta5.


1. Pimpinan rumah sakitmenerapkan kerangkaacuan manajemen risikoyang meliputi a& sampai 5&

yang dimuat di Maksuddan )ujuan.

7uat 3isk manajemen proses yangberesiko1. 'denti?kasi risiko+. Pelaporan risiko %$aporan 'nsiden&,. Prioritas risiko (Risk Grading atri!). 'nvestigasi kejadian tidak diharapkan:

a. 'nvestigasi 0ederhana


21/21

b. 'nvestigasi Komprehensi5 (Root Cause Analysis" RCA)

*. Manajemen risiko

2. Paling sedikit setiap tahun

rumah sakitmelaksanakan danmendokumentasikanpenggunaan alatpengurangan-proakti5-terhadap-risiko dalamsalah satu prioritas prosesrisiko

6M4

3. 7erdasarkan analisis

pimpinan rumah sakit

membuat rancang ulang

dari proses yangmengandung risiko tinggi.

asil dari 6M4 rancang ulang

8akarta tanggal ....

Pembimbing

dr $uwiharsihM0c

Documents

Laporan Bimbingan PMKP