1

LAPORAN PMKP

JANUARI - DESEMBER

TAHUN 2018

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Ari Canti untuk menjadi salah satu rumah sakit tebaik

di Bali Tahun 2020, untuk itu RSAC melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien yang sesuai dengan Standart Akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di

setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen

kontrol untuk mendapatkan keputusan.

Rumah Sakit Ari Canti membuat program dalam meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien dengan menetapkan indikator yaitu : Indikator Area Klinik, Indikator Area Manajemen,

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator yang dipilih dari JCI's Library of Measure ,

Analisis Tren Kejadian Yang Tidak Diharapkan, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari

indikator SPM.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing – masing,

pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan

alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data

tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan

dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua

harus > 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai hasil valid.

Laporan PMKP Tahunan 2018 ini dibuat bertujuan mengevaluasi perkembangan hasil

pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit kerja. Dalam laporan ini pembandingan

(benchmark) hasil pemantauan indikator Rumah Sakit Ari Canti dilakukan dengan Rumah Sakit

Puri Raharja masih dilaksanakan secara berkala setiap triwulan sesuai dengan standart KARS.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ari

Canti (Januari - Desember) 2018

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Ari Canti melalui pemantauan

indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar

3

PMKP 3 dan 7 dalam periode Januari – Desember 2018 di tiap-tiap unit dan

instalasi terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)

c. Dianalisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Dinginkan dari data sebagai

berikut (standar PMKP 7):

1) Reaksi transfusi

2) Kejadian serius akibat efek samping obat

3) Kesalahan pengobatan yang signifikan

4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi

5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan

pemakaian anestesi

6) Wabah penyakit menular

d. Dievaluasi pelaksanaan Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinikal Pathway (CP).

e. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim /

komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai

berikut:

1) Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko

2) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja

3) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI

f. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit mengenai pelaksanaan

program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ari

Canti.

4

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP

JANUARI - DESEMBER

TAHUN 2018

A. Kegiatan Pokok Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

2. Keselamatan Pasien /Manajemen Resiko Klinis

B. Rincian Kegiatan

1. Upaya Peningkatan Mutu

1. Melakukan pengukuran mutu untuk :

1) Indikator area klinis (indikator riset tidak dilakukan karena Rumah Sakit

Ari Canti bukan Rumah Sakit Pendidikan)

2) Indikator International Library

3) Indikator area manajemen

4) Indikator sasaran keselamatan pasien

5) Indikator KTD

2. Melaksanakan diklat PMKP untuk :

1) Pimpinan Rumah Sakit, ketua komite termasuk komite PMKP

2) Penanggungjawab pengumpul data serta petugas pengumpul data

3) Seluruh staf RS

3. Melakukan standarisasi proses asuhan klinis meliputi :

1) Memilih area prioritas

2) Implementasi 5 Clinikal Pathway

3) Audit pasca implementasi

4. Melakukan pengukuran mutu unit kerja :

Monitoring mutu unit kerja dilaksanakan melalui pemantauan indikator pada

Program PMKP dimasing – masing unit kerja yang diambil dari indikator

Standart Pelayanan Minimal (SPM). Pengumpulan datanya menggunakan

formulir pengumpulan data terintegrasi.

5. Melakukan pengukuran mutu untuk pelayanan yang dikontrakkan yang

meliputi kontrak klinis maupaun non klinis

5

6. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis

Monitoring kinerja dilaksanakan oleh Tim Penilaian Kinerja dengan

memasukkan unsur mutu dan keselamatan pasien sebagai salah satu dasar

penilaian kinerja untuk staf klinis dan staf non klinis, penilaian kinerja

direktur, serta penilaian kinerja unit dan rumah sakit.

7. Melakukan koordinasi dengan komponen pengukuran mutu lainnya

(pengukuran mutu spesifik lainnya)

1) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )

2) Pengendalian mutu di laboratorium klinis

3) Morning report di unit medis

2. Rincian Kegiatan Keselamatan Pasien/ Manajemen Resiko Klinis

a. Menerapkan manajemen resiko klinis melalui penyususnan Risk Register

b. Melaksanakan pelaporan data insiden keselamatan pasien

c. Melaksanakan analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP) melalui investasi

sederhana dan RCA (Root Cause Analysis)

d. Melaksanakan dan mendokumentasi FMEA dan rancang ulang

C. Rapat Mutu

Rapat mutu tingkat mutu dilakukan setiap bulannya, sedangkan pelaporan pencapaian

indikator PMKP rumah sakit dilaksanakan setiap triwulan dengan menghadirkan direktur

PT Ari Canti Husada, direktur RS, dan seluruh pejabat pengumpul data. Disampaikan juga

teknik PDSA bila ada indikator PMKP yang belum mencapai target. Rapat tahunan

dilaksanakan pada Januari 2019.

D. Pembanding Data / Brenchmarking

Brenchmarking dilakukan dengan RSU Puri Raharja

E. Validasi Data

Validasi data dilaksanakan sesuai dengan ketentuan validasi. Hasil validasi disampaikan

dalam lampiran laporan ini.

F. Menyusun Laporan

Komite PMKP menyusun laporan setiap 3 bulan dan dilaporkan kepada Direktur RS dan

Direktur PT Ari Canti Husada. Selain itu juga dilakukan feedback kepada unit terkait

tentang hasil pemantauan indikator selama 3 bulan melalui pertemuan berkala serta

menyusunan rencana tindak lanjutnya.

6

G. Publikasi Data

Publikasi data dilaksanakan berkoordinasi dengan bagian IT dan Humas. Publikasi melalui

website rumah sakit dan network intern rumah sakit.

7

BAB III

HASIL KEGIATAN DAN ANALISA

A. Evaluasi Program PMKP Tahun 2018

No Kegiatan Evaluasi

1. Rapat PMKP setiap 3 bulan Sudah dilaksanakan

2. Pengumpulan data indikator mutu Dilaksanakan setiap bulan

3. Monitoring kepatuhan terhadap PPK dan CP Belum dapat berjalan optimal

4. Analisis data mutu Sudah dilaksanakan

5. Evaluasi proses perbaikan Belum semua rekomendasi

dapat dituntaskan

6. Analisa data mutu Sudah dilaksanakan

7. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Sudah dilaksanakan

8. Pelatihan PMKP untuk pimpinan dan staf Sudah dilaksanakan

9. Menyusun laporan PMKP Dilaksanakan setiap sebulan

dan 3 bulan

10. Menyusun rancangan program PMKP tahun 2019

Mulai disusun Desember

2018, diberlakukan 2 Januari

2019

20

B. Grafik Dan Analisa Capaian Indikator

1. Grafik Dan Analisa Capaian Indikator Mutu Klinik

Analisa capaian indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Darah Lengkap Pada Pasien

Rawat Jalan Di IGD capaian sudah mencapai target bahkan lebih cepat dari target yang

ditetapkan

21

Analisa capaian indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen sudah mencapai hal yang

memuaskan, tidak ada angka kegagalan dalam pelayanan rontgen

Pemberian Obat Cortikosteroid Untuk Pasien Dengan Asthma Pada Anak Saat Dirawat di

Rumah Sakit (JCI) sudah mencapai target, dan pada bulan April, Mei, Juli, September dan

Oktober, tidak ada data pasien yang terkumpul yang berkaitan dengan hal ini

22

Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-Operasi Elektif Dengan Anasthesi

Umum pada bulan Januari sampai dengan Agustus belum mencapai target, namun pada bulan

selanjutnya sudah dapat memenuhi target, akan dilakukan pendekatan dan sosialisasi kembali

kepada DPJP dan petugas bersangkutan agar lebih konsisten menjalankan aturan yang sudah

ditetapkan

23

Analisa capaian indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan di Rawat Inap hasil data masih fluktuatif, belum mencapai target. Upaya

perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan peran kepala ruangan, kepala unit dan kepala

tim jaga untuk mengingatkan DPJP dalam melengkapi rekam medis

Analisa capaian indikator Angka Kejadian Dekubitus Grad II/Lebih Akibat Perawatan

Rumah Sakit adalah: tidak ada kejadian decubitus

24

2. Grafik Dan Analisa Capaian Indikator di Area Manajemen

Analisa capaian indikator Jumlah Kekosongan stock Esensial Formularium RS pada bulan

April s.d Juni sudah memenuhi target namun ada di bulan-bulan lainya yang belum mencapai

target, tetapi kekosongan tersebut tidak mempengaruhi kualitas pelayanan karena masih bisa

disubsitusi artinya masih dapat digantikan dengan farmasi lainnya Upaya yang dilakukan

adalah meningkatkan peran staf farmasi untuk memantau stock obat terutama formularium

dan mensosialisasi prosedur jika terjadi kekosongan obat.

25

Pada indicator ini setiap bulanya sudah memenuhi target 100%, diharapkan dapat

dipertahankan pada bulan-bulan berikutnya

Analisa capaian indikator Insiden Tertusuk Jarum adalah pada bulan Juli, September,

Oktober, November, dan Desember ada perawat yang terusuk jarum setelah melakukan

26

tugasnya. Tindak lanjutnya adalah melaksanakan spo jika terjadi insiden tertusuk jarum dan

mengingatkan setiap unit untuk berhati hati dalam melaksanakan tugasnya.

Analisa capaian indikator Pemanfaatan Alat CT Scan Kepala Dalam Proses Penegakan

Diagnose Pasien telah mencapai target yang ditetapkan

Analisa capaian indikator kepuasan pelanggan yang di fokuskan tentang kepuasan pasien

rawat inap terhadap perawat rawat inap telah mencapai target yang ditetapkan.

27

Analisa capaian indikator Cost Recovery Rate = telah mencapai target, diharapkan capaian

ini dapat dipertahankan

3. Grafik Dan Analisa Capaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Analisa capaian indikator Ketepatan Identifikasi Pasien Pada Gelang Identitas adalah: ada

beberapa yang tidak memenuhi target yaitu pada bulan Februari, Juli, September. Diharapkan

28

pada bulan selajutnya dapat lebih konsisten lagi. Akan dilakukan sosialisasi dan penyegaran

kembali tentang SPO pemasangan gelang idenrifikasi pasien

Analisa capaian indikator Instruksi TBK belum bisa memenuhi target dengan berbagai

kendala, hal ini berkaitan dengan disiplin dan ketaatan staf terkait untuk menjalakan hal

tersebut.

Analisa capaian indikator Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi masih

ada yang belum mencapai target yaitu pada bulan Januari, Februari dan Juni, langkah

29

perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan kepatuhan petugas farmasi terhadap SPO,

serta meningkatkan monitoring kinerja staf oleh kepala instalasi farmasi.

Analisa capaian indikator Kepatuhan Pelaksanaa Prosedur Site Marking Pada Pasien Yang

Akan Dilakukan Tindakan Operasi belum mencapai target, langkah perbaikan adalah

meningkatkan kepatuhan operator operasi dengan sosialisasi pentingnya site marking untuk

pasien safety serta meningkatkan peran staf OK untuk mengingatkan operator operasi

melakukan site marking sebelum tindakan

Analisa capaian indikator Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan

Kebersihan Tangan Dengan Metode 6 langkah dan 5 Moment belum mencapai target,

30

langkah perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan peran PPI dalam melakukan

sosialisasi dan audit cuci tangan.

Analisa capaian indikator Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan /

Kematian Di Rawat Inap sudah memenuhi target dan tidak ada insiden pasien jatuh

31

4. Indikator JCI Library Of Measure

Pemberian Obat Cortikosteroid Untuk Pasien Dengan Asthma Pada Anak Saat Dirawat di

Rumah Sakit (JCI) sudah mencapai target, dan pada bulan April, Mei, Juli, September dan

Oktober, tidak ada data pasien yang terkumpul yang berkaitan dengan hal ini

Persentase Pasien Dengan Infark Miocard Akut Yang Mendapatkan Pengobatan Aspirin

Dalam 24 Jam sejak Masuk RS sudah mencapai target 100%, diharapkan unit terkait bisa

mempertahankannya

32

Analisa capaian indikator Angka Kejadian Dekubitus Grad II/Lebih Akibat Perawatan

Rumah Sakit adalah: tidak ada kejadian decubitus

C. Program Mutu Spesifik Lainnya

1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja

Pelaporan Pemantauan Program PMKP di setiap unit kerja dilakukan oleh masing-

masing Kepala Unit/instalasi dan berkoordinasi dengan komite PPI serta Unit

Keselamatan Pasien.

2. Pemantauan Mutu di Instalasi Laboratorium

Adanya kerjasama dengan laboratorium luar

3. Morning Report di UNIT MEDIS setiap hari kecuali hari Minggu

a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal

b. Evaluasi dan tindak lanjut diakukan dengan membuat laporan kepada Direktur

4. Audit Medik di Komite Medik

Akan dilaksanakan audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical pathway.

5. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit keperawatan hanya diadakan jika ada kasus yang perlu di audit,selama bulan

April – September tidak ada audit keperawatan

33

REKOMENDASI

A. Rekomendasi Direktur RS

1. PMKP agar menjadi hal yang utama yang harus diperhatikan oleh seluruh unit

pelayanan dan unit kerja RSAC baik yang manajerial maupun fungsional.

2. Kepatuhan DPJP perlu ditingkatkan hal ini akan disampaikan pada rapat komite

medis

3. Indikator PMKP saat penting sebagai tolak ukur pencapaian mutu dan keselamatan

pasien sehingga perlu diperbaiki capaiannya

4. Fungsi pengawasan dari atasan kepada staf nya agar ditingkatkan agar capaian

indikator meningkat

B. Rekomendasi Direktur PT Ari Canti Husada

1. Mengingat lokasi RSAC strategis diharapkan bisa meningkatkan mutu pelayanan

2. RS Ari Canti harus mempunyai inovasi pelayanan dan pengembangan diri pada

sumber daya manusianya sehingga dapat meningkatkan persaingan mutu antar rumah

sakit.

34

BAB IV

PENUTUP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan di semua unit

pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun pada unit

pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara

berkelanjutan.

Laporan hasil pencapaian Indikator PMKP RSAC Tahun 2018 ini dapat dijadikan

acuan bagi pengelola di RSAC untuk selalu melakukan perbaikan mutu layanan serta

menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan di RS Ari Cant

35