Upload
putrichairani
View
216
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan kasus jiwa
Citation preview
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 17 November 2014
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT - JAKARTA
___________________________________________________________________________
Nama : Putri Chairani Tanda Tangan
Nim : 11 2014 007
___________________________________________________________________________
Dokter pembimbing : dr. Elly Tania, Sp.KJ
NOMOR REKAM MEDIS : -
Nama Pasien : Ny. L
Nama Dokter yang merawat : -
Masuk RS pada tanggal : 2 minggu yang lalu
Rujukan/ datang sendiri/ keluarga : dibawa Satgas
Riwayat perawatan : -
___________________________________________________________________________
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 26 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Medan, 06 juni 1976
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : belum menikah
Agama : Kristen
Alamat : Ciputat
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Auto anamnesis : Selasa, 18 November 2014 Pukul 11.00
Allo anamnesis : -
1
A. KELUHAN UTAMA:
Wbs (warga bina sosial) ditangkap di senayan 2 minggu yang lalu, dan dibawa ke Panti.
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Wbs masuk panti sejak 2 minggu yang lalu, ia ditangkap oleh satgas saat sedang duduk-
duduk di senayan dan dibawa ke panti. Linda pernah bekerja sebagai SPG di daerah
pasaraya, setelah itu pasien berhenti bekerja dan tidak bekerja kembali. Pasien tidak
pernah keluar rumah dikarenan tidak diperbolehkan keluar. Pasien tinggal bersama
ibunya di ciputat. Pasien bercerita kalau ibunya masih berusia 38 tahun.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:
1. Gangguan Psikiatrik:
Tidak ada
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada
3. Riwayat pengunaan zat psikoaktif
Tidak ada
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI:
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Wbs merupakan anak satu-satu. Kondisi ibu saat mengandung Wbs dalam
keadaan sehat, tidak pernah mengalami keluhan baik fisik maupun emosional. Ibu
juga tidak mengkonsumsi obat-obatan selama mengandung. Proses kelahiran normal
dan tidak ada komplikasi.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Wbs tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain seusianya. Wbs diasuh
oleh kedua orang tuanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Wbs cukup berbaur dengan teman-teman sebayanya di sekolah, juga cukup
memiliki banyak teman. Saat sekolah Wbs tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Wbs mengatakan jarang bepergian jalan-jalan dengan teman-teman
sekolahnya, juga jarang pergi ke gereja.
2
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan:
Wbs cukup baik dalam sekolahnya, Wbs bisa mengikuti pelajaran di sekolahnya.
Riwayat pekerjaan:
Wbs mengaku pernah bekerja sebagai SPG di pasaraya
Kehidupan beragama:
Wbs mengatakan tidak pernah pergi ke gereja
Kehidupan sosial dan perkawinan:
Wbs mengaku belum menikah dan sekarang belum mempunyai pacar.
6. RIWAYAT KELUARGA:
= laki-laki = perempuan
= WBS
7. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
III.STATUS MENTAL
Diperiksa pada tanggal 18 November 2014, pukul 11.30 WIB
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan: Seorang perempuan sesuai usia, perawakan atletikus, warna kulit sawo
matang, rambut hitam disisir rapi, berpakaian baju lengan pendek berwarna putih, dan
rok pendek warna biru. Tidak memakai sendal, dan perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
3
Sebelum wawancara : Wbs sedang duduk sendiri di dalam bangsal
Selama wawancara : Wbs duduk tenang, kadang-kadang berbicara dengan
suara pelan.
Setelah wawancara : Wbs berjalan-jalan di luar ruangan dan akhirnya
kembali ke kamarnya.
4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif saat diajak wawancara. Wbs
memberikan jawaban yang berhubungan dengan pertanyaan yang diajukan tetapi
pasien terkadang tidak mau menjawab pertanyaan .
5. Pembicaraan:
a. Cara berbicara : Wbs berbicara spontan, kecepatan sedang, intonasi
baik, volume sedang..
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan dalam berbicara.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI):
1. Suasana perasaan (mood) : Hipotimia
2. Afek ekspresi afekif
a. Arus : koheren
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Ekspresi : Sedih
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Dapat diraba rasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: tidak terdapat halusina
b. Ilusi: tidak terdapat ilusi.
c. Depersonalisasi: tidak ada, wbs mengenali anggota tubuhnya.
d. Derealisasi: tidak ada, wbs mengenali lingkungan sekitarnya
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
4
2. Pengetahuan umum : kurang baik
3. Kecerdasan : kurang baik
4. Konsentrasi : Baik, Wbs tidak mudah teralihkan perhatiannya
5. Orientasi
a. Waktu : kurang baik . Wbs tidak mengetahui waktu dan tanggal hari
ini
b. Tempat : baik , Wbs mengatakan sekarang ia berada di panti sosial
Orang : Baik, Wbs dapat mengenali siapa yang memeriksanya.
c. Situasi :Baik, Wbs mengetahui keadaan di dalam ruangan pemeriksaan
6. Daya ingat:
Tingkat:
Jangka panjang : Baik, Wbs dapat mengingat tempat dan tanggal
lahirnya
Jangka pendek : Baik, Wbs dapat mengingat menu makan pagi
Segera : kurang baik , Wbs tidak dapat mengingat angka yang
disebutkan pemeriksa
Gangguan : Tidak terdapat gangguan daya ingat.
7. Pikiran abstraktif : kurang baik . Wbs tidak dapat mengetahui arti
peribahasa ”ada udang di balik batu” dan ”ada gula ada semut”
8. Visuospasial :kurang baik , Wbs tidak dapat menggambar jam 15.15
9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, Wbs dapat makan, minum, dan
mandi sendiri.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : Baik
Kontinuitas : koheren ; WBS dapat menjawab pertayaan sesuai apa yang
ditanya
Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada
Waham : tidak ada.
Obsesi : tidak terdapat obsesi
5
Fobia : tidak terdapat fobia
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls baik. Wbs dapat duduk dengan tenang saat diajak wawancara.
G. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial : Baik, Wbs mengetahui bahwa mencuri itu tidak baik
2. Uji Daya Nilai : Baik, Wbs mengatakan jika menemukan dompet berisi
uang di jalan akan dikembalikan kepada pemiliknya
3. Daya nilai reabilitas (RTA): tidak terganggu.
H. TILIKAN
Derajat 1. Wbs tidak menyadari bahwa dirinya sakit.
I. RELIABILITAS
Secara umum pasien bisa dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/80 mmhg
4. Nadi : 84 x/menit
5. Suhu badan : 37,3oC
6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
7. Bentuk tubuh : Atletikus
8. Mata : Dalam batas normal
9. Sistem kardiovaskular : Belum dilakukan
10. Sistem respiratori : Belum dilakukan
11. Sistem gastro intestinal : Belum dilakukan
12. Sistem musculo-sceletal : Belum dilakukan
13. Sistem urogenital : Belum dilakukan
B. STATUS NEUROLOGIK
6
i. Saraf kranial (I-XII) : Belum dilakukan
ii. Gejala ransangan meningeal : Belum dilakukan
iii. Mata : Dalam batas normal
iv. Pupil : Belum dilakukan
v. Ofthalmoscopy : Belum dilakukan
vi. Motorik : Baik
vii. Sensibilitas : Baik
viii. Sistem saraf vegetatif : Belum dilakukan
ix. Fungsi luhur : Belum dilakukan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksan pada tanggal 18 November 2014, Wbs masuk panti sejak 2 minggu
yang lalu, ia ditangkap oleh satgas saat sedang duduk-duduk di senayan dan dibawa ke
panti. Linda pernah bekerja sebagai SPG di daerah pasaraya, setelah itu pasien berhenti
bekerja dan tidak bekerja kembali. Pasien tidak pernah keluar rumah dikarenan tidak
diperbolehkan keluar. Pasien tinggal bersama ibunya di ciputat. Pasien bercerita kalau
ibunya masih berusia 38 tahun. RTA terganggu dan tilikan derajat I.
Bedasarkan riwayat kehidupan pribadi, Wbs dari masa sekolah cukup memiliki
banyak teman. Wbs juga pernah bekerja sebagai SPG di daerah pasaraya. Pasien tidak
pernah pergi ke gereja. Status internus didapatkan kesadaran compos mentis, tanda-tanda
vital dan status neurologis dalam batas normal.
VI. FORMULA DIAGNOSTIK
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I : -
Aksis II : F70 retardasi mental ringan
Aksis III : Tidak ada (none)
Aksis IV : Masalah dengan ”primary support group” / keluarga
Aksis V : Penilaian fungsi secara global
GAF 40-31 = beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi, Saat ini (saat masuk panti)
7
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : -
Aksis II : F20 reterdasi mental
Aksis III : Tidak ada (none)
Aksis IV : Wbs bercerai dengan suaminya, dan hanya tinggal berdua dengan anaknya.
Aksis V : GAF 40-31 (beberapa disalibitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi), Saat ini (saat masuk panti)
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
IX. DAFTAR MASALAH
Organobiologik: -
Psikologi/psikiatrik:
Sosial/ keluarga:
Masalah dalam keluarga, WBS hanya tinggal bersama ibunya, dan sudah lama
tidah bertemu dengan ayahnya
X. TERAP Psikoterapi
Terhadap pasien :
1. Terapi individual :
Memberikan informasi dan edukasi kepada wbs mengenai penyakitnya serta
hal-hal yang dapat mencegah.
Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada Wbs mengenai kondisi
penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada
pada diri Wbs, dan kemampuan mengatasi masalah.
2. Terapi kelompok
Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok,
yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian
impuls saat memberikan respons terhadap stimulus dari luar, belajar
mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat,
8
membantu Wbs untuk meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan
memotivasi agar dapat bersosialisasi dengan sehat.
Terhadap Keluarga :
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif
tentang keadaan penyakit Wbs, sehingga keluarga bisa menerima dan
memahami keadaan Wbs,
9