Upload
ttrriissnnaa
View
85
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
GDM dan hiperemisis gravidarum
Citation preview
i
LAPORAN HASIL DISKUSI
PROBLEM-BASED LEARNING
PBL Blok Klinik
SKENARIO “Ada Apa dengan Kehamilanku?”
Minggu ke-6
Tanggal 27 Maret s.d 2 April 2015
Grup H
ZUNIA NGESTI RACHMAWATI (125070300111005)
DEWI NOORSYALI HANDAYANI (125070300111006)
FINDY SIRATU PUTRI (125070300111012)
RIZKI SATRIA AVICENA (125070300111023)
AFRIELIA LAILY W (125070300111032)
VIVIAN DEVI EKA E (125070300111043)
RIZKA AYU RIFDAH I (125070300111047)
REDY AMUKTI (125070300111050)
SOFIE AYU MISRINA (125070301111001)
DESAK MADE TRISNA ULANDARI (125070301111002)
RACHMI FARICHA (125070301111005)
MAULIDATUL KHASANAH (125070301111020)
MONISKA DWIJANTI LUKIS (125070302111001)
RUDI NURYADI (125070307111002)
JURUSAN GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015
ii
i
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................................................................................ i
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................................... ii
ISI .................................................................................................................................................................... 1
A. SKENARIO ........................................................................................................................................... 1
B. DAFTAR UNCLEAR TERM ..................................................................................................................... 1
C. DAFTAR CUES ...................................................................................................................................... 4
D. DAFTAR LEARNING OBJECTIVE ............................................................................................................ 4
E. HASIL BRAINSTORMING ...................................................................................................................... 5
F. HIPOTESIS ........................................................................................................................................... 10
G. PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVE ................................................................................................. 12
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI .................................................................................................................. 14
A. KESIMPULAN ...................................................................................................................................... 28
B. REKOMENDASI .................................................................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................................................ 31
TIM PENYUSUN ............................................................................................................................................... 33
ii
1
ISI
A. SKENARIO
Ada Apa dengan Kehamilanku?
Ny. Al, seorang ibu rumah tangga berusia 34 tahun, MRS di RSUB setelah dirujuk oleh dokter
spesialis obgyn yang menangani pasien. Diagnose sementara pasien adalah G2 P1001 Ab000 gravid 26 –
28 minggu + Gestastional DM + Hiperemisis Gravidarum. Keadaan awal pasien lemah, mual, muntah
pusing dan dada terasa panas. Keluhan maldan mntah muncul sejak 1 minggu SMRS dan semakin parah
pada hari – hari berikutnya. Intake makan dan minum pasien rendah karena nafsu makan pasien
menurun akibat keluhan yang dirasakan.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pengukuran, BB sebelumhami = 76 kg, BB saat ini = 81 kg, TB
= 153 cm, LILA = 34 cm, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi = 80x/menit, RR = 20x/menit, suhu = 36 0C
dan pasien dalam keadaan compos mentis. Hasil tes laboratorium menunjukkan bahwa kadar BSN 252
mg/dl, GDP 212 mg/dl, dan GD2JPP 325 mg/dl. Untuk kebiasaan makan pasien selama hamil,pasien
terbiasa makan 2 – 3x/hari dengan susunan menu terdiri dari makanan pokok (nasi putih 3 – 5 sdm
/makan), lauk hewani (telur, daging, ayam 1 – 2x/minggu @50 gram), lauk nabati (tahu atau tempe setiap
hari @50gram), dan tidak bergitu menyukai sayuran (bayam, wortel, kangkung 1 – 2x/minggu @25
gram). Cara pengolahan makanan yang sering digunakan adalah ditumis, digoreng, dan disantan.
Sedangkan untuk buah – buahan, pasien menyukai papaya dan pisang (2x/minggu @100 gram). Pasien
terbiasa minum teh manis 1 -2 gelas/hari dengan penambahan gula 60 gram dan susu ibu hamil 1x/hari
@200cc. karena merasa kondisinya lemah, pasien juga mengkonsumsi minuman berenergi 1x/minggu.
Berdasarkan hasil recall 24 jam, jumlah asupan pasien adalah energy 986 kkal, KH 152 gr, lemak 29 gr,
dan protein 33 gram.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami kenaikan gula darah pada kehamilan sebelumnya,
oleh karena itu pasie makan dalam julah sedikit karena khawatie kadar gula darahnya akan semakin
menignkat bila makan dalam jumlah banyak. Pasien belum pernah mendapat edukasi gizi sebelumnya
dan pasien juga kurang sukaberolahraga sehingga berat badannya tidak pernah < 65 kg sejak remaja.
Pasien sekarang mendapat inf. RL, inf.KaENMg3, neurobion, folavit, ranitidine, metoclopramic,
glibenklamis, dan metformin.
B. DAFTAR UNCLEAR TERM
1. Hiperemisis Gravidarum
Muntah yang hebat pada kehamilan (Dorland, 2009).
2. Gestastional Diabetes Melitus
Diabetes dimana awita atau pengenalan penurunan toleransi glukosa yang terjadi pada waktu
kehamilan (Dorland, 2009).
1
2
3. G2 P1001 Ab000 gravid 26 – 28 minggu
a. G merupakan Para atau jumlah kehamilan yang dialami seseorang.
b. P Merupakan Para atau jumlah anak yang lahir setelah 20 minggu usia kehamilan.
T (Term → angka pertama pada P) = jumlah anak yang lahir setelah usia kehamilan 37
minggu.
P (Preterm → angka kedua pada P) = jumlah anak yang lahir setelah 20 minggu usia
kehamilan,namun sebelum 37 minggu usia kehamilan.
A (Abortion → angka ketiga pada P) = jumlah kehamilan yang diakhiri dengan aborsi atau
kelahiran terjadi sebelum 20 minggu usia kehamilan atau kelahiran dengan berat janin <
500 gram.
L (living → angka keempat pada P) = jumlah anak yang hidup dari yang telah dilahirkan
(Davidson, Antepartal Nursing Assessment, 2004)
c. Ab merupakan abnormal
Digit pertama menunjukkan jumlah abortus atau keguguran
Digit kedua menunjukkan jumlah ektopik atau kehamilan di luar kandungan
Digit ketiga menunjukkan molahidatidosa atau kehamilan anggur (Simkin, 2005)
Kesimpulan dari pasien adalah : pasien Ny. AL sedang menjalani kehamilan kedua, dan sebelumnya
pernah melahirkan satu kali dengan jumlah anak hidup adalah 1 orang, dan sekarang usia
kehamilannya sekitar 26-28 minggu (Obgyn Pregnancy Issues, 2005).
4. Infus RL (Ringer Laktat)
Merupakan larutan elektrolit yang terdiri dari kalsium klorida, sodium klorida, sodium laktat dan
kalium klorida. Infus ini digunakan untuk pertolongan pertama pada kehilangan cairan tubuh
karena penyakit, pendarahan, muntah ataupun penyakit lainnya (Hospira Inc, 2004 dalam
Khoesoema, 2013)
RL merupakan cairan yang paling fisiologis yang dapat diberikan pada kebutuhan volume dalam
jumlah besar. RL banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok
hipovolemik, diare, trauma, dan luka bakar.
Laktat yang terdapat di dalam larutan RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat yang
berguna untuk memperbaiki keadaan seperti asidosis metabolik. Kalium yang terdapat di dalam RL
tidak cukup untuk pemeliharaan sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. Larutan RL tidak
mengandung glukosa, sehingga bila akan dipakai sebagai cairan rumatan, dapat ditambahkan
glukosa yang berguna untuk mencegah terjadinya ketosis.
Kemasan larutan kristaloid RL yang beredar di pasaran memiliki komposisi elektrolit Na+ (130
mEq/L), Cl- (109 mEq/L), Ca+ (3 mEq/L), dan laktat (28 mEq/L). Osmolaritasnya sebesar 273
mOsm/L. Sediaannya adalah 500 ml dan 1.000 ml (Rudi, 2006).
5. Metoclopramid
3
2
Adalah anatagonis reseptor dopamine dan prokinetik yang menstimulasi motilitas gastric,
digunakan dalam bentuk garam hidroklorida sebagai antiemetic, tambahan dalam radiologi
gastrointestinal dan intubasi intestinal, dan penanganan gastroparesis dan refluks gastroesofageal
(Dorland, 2009).
6. Compose Mentis (CM)
Sadar sepenuhnya (Dorland, 2009).
7. Anamnesis
Sejarah masa lalu mengenai seorang pasiean dan keluarganya (Dorland, 2009)
8. Infus KaENMg3
Larutan untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup
untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas, untuk kasus pasca operasi
(>24-48 jam), dan mensuplai kalium 20 meq/L, serta suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L
(Leksana, 2006).
Komposisi : natrium 50, kalium 20, klorida 50, laktat 20, glukosa 100 gram. Dosis 500-1000
ml/sekali pemberian pasca operasi 24-48 jam (Apotikantar.com).
Volume 1000 ml , kalori 400 kkal, osmolariti 695 mosm/L (Basic Principles Of Parenteral Nutrition
For Diabetes Patients, 2012).
Bisanya ditambah dextrose 10% sehingga ada glukosa 100 gam. Sehingga dapat digunakan sebagai
suplai cairan saat asupan oral tidak mencukupi (Cokroprawiro, 2004).
Untuk penyakit diabet komposisi tidak di tambahkan dectrose (Soepriyanto , 2012).
9. Folavit
suplemen asam folat untuk pertumbuhan janin yang normal dan membantu memelihara
kesehatan tubuh (diyanti, 2007)
Tiap tablet Folavit memiliki kadar asam folat 400 mcg. (Sanbe Farma, 2015)
10. Glibenklamid
Obat antidiabetika golongan sulfonil urea yang bekerja dengan cara menstimulasi sel beta
pancreas untuk mensekresi insulin yang tersimpan (Syazwani, 2011)
obat golongan ini hanya bermanfaat pada pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk
mensekresi insulin (Ramli, 2012)
11. Ranitidin
Suatu antagonis reseptor histamine H2, digunakan dalam bentuk garam hidroklorida untuk
menghambat sekresi asam lambung pada pengobatan ulkus gaster dan duodenum, penyakit refluks
gastroesofageal, dan kondis-kondisi yang menyebabkan hipersekresi lambung (Dorlan, 2011)
12. BSN
BSN adalah kadar gula darah yang diambil setiap saat. BSN biasa disebut dengan random blood
glucose (gula darah acak) atau gula darah sewaktu (Dewi, 2012 dan Moore, 2008). BSN adalah
4
3
pemeriksaan kadar gula sewaktu waktu yang bertujuan skrining diabetes melitus sebagai upaya
deteksi dini terhadap penyakit diabetes mellitus (Dewi, 2007)
13. Metformin
Agen antihiperglikemi untuk memperkuat kinerja insulin dalam pengobatan Diabetes Mellitus
(Dorland, 2011)
14. Neurobion
Tablet berisi vitam B1 100mg, b6 200mg, b12 200mcg, untuk migraine dan gangguan sirkulasi darah
(Dorland, 2009)
15. Spesialis Obgyn
Obgyn kepanjangan dari obstractis and ginecology yang berarti ilmu ttg kehamilan. Jadi bias
diartikan spesialis obgyn adalah dokter yg menangani ibu hamil atau terkait kandungan dan uterus
juga tdk hanya kehamilan
C. DAFTAR CUES
Ahli gizi mampu memberikan asuhan gizi yang tepat pada pasien yang usia kandungannya 26 – 28
minggu (trimester ke-3) dengan diagnosa Gestastional Diabetes Mellitus dan Hiperemesis Gravidarum.
D. DAFTAR PROBLEM IDENTIFICATION
1. Bagaimana gambaran umum dari Gestastional DM dan hiperemisis gravidarum?
a. Patofisiologi penyakit
b. Etiologi penyakit
c. Sign/symptom penyakit
d. Penegakan diagnose Gestastional DM
e. Hubungan antara kedua penyakit
2. Bagaimana interaksi obat dan makanan yang dikonsumsi pasien? Dan kapan pemberian insulin yang
tepat bagi penderita gestastional DM?
3. Bagaimana asuhan gizi yang sesuai dengan kondisi pasien?
a. Assessment
b. Diagnose
c. Intervensi
Berapa kebutuhan zat gizi makronya?
Sumbe r zat gizi apa yang baik diberikan pada pasien dengan hiperemisis gravidarum?
Bagaimana pembagian porsi makanan sehari?
Bagaimana distribusi karbohidrat untuk pasien GDM?
Jenis karbohidrat apa yang dapat digunakan?
Berapa lama jangka waktu diet ini diberian?
5
4
Apa saja zat gizi mikro yang diperlukan, mengapa harus diberikan dan berapa
jumlahnya?
Jenis serat apa yang dapat diberikan dan berapa jumlahnya?
Berapa kebutuhan cairan pasien?
d. Monitoring dan evaluasi
Apa saja data yang dimonitoring dan evaluasi?
Berapa target pencapaiannya?
Berapa frekuensi pemeriksaan data-data tersebut?
E. HASIL BRAINSTORMING
1. Bagaimana gambaran umum dari Gestastional DM dan hiperemisis gravidarum?
a) Gestastional Diabetes Melitus
Patofisiologi
Pada waktu kehamilan, terjadi peningkatan kebutuhan, salah satunya adalah kebutuhan
karbohidrat untuk perkembangan dan pertumbuhan janin. Peningkatan kebutuhna karbohidrat
ini berdampak pada pengeluaran hormone-hormon yang dapat menyebabkan peningkatan gula
darah. Selain itu, faktor genetic juga berpengaruh terhadap kejadian gestastional DM yaitu
dapat menyebabkan kelainan hormone yang nantina berdampak pada kenaian gula darah dan
terjadilan gestastional DM. Trimester 3 adalah saat yang paling perlu diwaspadai pada masa
kehamilan karena pada usia kehamilan ini sangat rentan terjadinya resistensi insulin.
Etiologi
GDM dapat disebabkan oleh : Status gizi pasien sebelum hamil yaitu obesitas dan hormone-
hormon yang muncul pada saat kehamilan.
Sign/symptom
Dilihat dari Gula Darah Puasa (GDP) > 126 mg/dl dan Gula darah 2 Jam Post Prandial (GD2JPP) >
200 mg/dl. Jika Gula darah puasa menunjukkan angka > 110 mg/dl maka bisa dicurigai ibu hamil
terkena GDM.
Penegakan diagnose
Dengan menggunakan glukosa test, sehingga pasien bisa mengetahuo gula darah sebelum
(GDP) dan sesudah makan (GD2JPP).
b) Hiperemisis Gravidarum
Patofisiologi
Adanya peningkatan asam lambung dapat menimbulkan hiperemisis gravidarum. Peningkatan
asam lambung dapat dikaitakan dengan beberapa hormone salah satunya adlaah Vitamin B,
karena vitamin B merupakan faktor intrinsic dari lambung.
Etiologi
1) Kekurangan vitamin B
6
5
2) Konsumsi suplementasi zat besi menyebabkan mual dan muntah
Sign/symptom
1) Mual
2) Muntah
3) Lemas
4) Jika muntah terus berlanjut dapat menyebabkan dehidrasi
c) Hubungan antar penyakit
2. Bagaimana interaksi obat dan makanan yang dikonsumsi pasien? Dan kapan pemberian insulin yang
tepat bagi penderita gestastional DM?
a. Ranitidine
Ranitidine tidak boleh dikonsumsi bersamaan dengan makanan karena makanan dapat
mengganggu absorpsinya sehingga sebaiknya dikonsumsi sebelum makan.
b. Glibenklamid
Glibenklamid merupakan salah satu obat antihipertensi. Glibenklamid sebaiknya dikonsumsi
setelah makan karena setelah makan terjadi peningkatan glukosa darah sedikit demi sedikit
sehingga dapat disesuaikan dengan onset kerja glibenklamid.
c. Penggunaan insulin
Pada masa kehamilan, tidak diperbolehkan untuk melakukan diet ketat untuk menurunkan berat
badan ataupun gula darah. Penanganan ibu hamil dengan GDM diuatamakn terlebih dahulu dari
diet atau pengaturan pola makan. Jika masih tidak bisa mengontrol gula darahnya maka insulin
diperlukan. Insulin diperlukan hanya jika pancreas sudah tidak dapat memproduksi insulin.
3. Bagaimana asuhan gizi yang sesuai dengan kondisi pasien?
a. Assessment dan Diagnosa
Data assessment Sintesa data Diagnosa gizi
Antropometri
BB sblm lahir = 76 kg
BB saat ini = 81 kg
TB = 153 cm
LILA = 34 cm
Biokimia
BSN = 252 mg/dl
GDP = 212 mg/dl
GD2JPP = 325 mg/dl
Target GDP ibu hamil130-140
IMT dengan BB sblm hamil =
32,47 (Obesitas)
IMT dengan BB saat ini = 34,6
(Obesitas)
LILA = 119% (Overweight)
BSN (tinggi)
GDP (tinggi)
GD2JPP (tinggi) karena >200
mg/dl
Obesitas disebabkan oleh pola
makan yang salah ditandai
dengan pemilihan makanan
dan cara pengolahan yang
kurang tepat
Intake KH sederhana berlebih
disebabkan oleh px terbiasa
konsumsi the manis dg gula 60
7
6
Fisik klinis
Tekanan darah = 110/80
Nadi = 80x/menit
RR = 20x/menit
Suhu = 360 C
Keadaan compos mentis
lemah (+)
mual (+)
muntah (+)
pusing (+)
dada terasa panas (+)
nafsu makan menurun
Dietary
Dahulu :
Pasien terbiasa makan 2-3x/hari
Makanan pokok (nasi putih 3-5
sdm/makan)
Lauk hewani (telur, daging, ayam
1-2x/minggu @50 gram)
Lauk nabati (tahu atau tempe
setiap hari @50 gram)
Tidak begitu menyukai sayuran
(bayam, wortel, kangkung 1-
2x/minggu @25 gram)
Cara pengolahan makanan yang
sering digunakan adalah ditumis,
digoreng, dan disantan
Buah (pasien menyukai pepaya
dan pisang 2x/minggu @100
gram)
Pasien terbiasa minum teh manis
1-2 gelas/hari dengan
penambahan gula 60 gram dan
susu ibu hamil 1x/hari @200cc
Mengkonsumsi minuman
lemah (+)
mual (+)
muntah (+)
pusing (+)
dada terasa panas (+)
nafsu makan menurun
Px terbiasa minum teh manis
1-2 gelas dgn gula 60 gram
tingginya konsumsi KH
sederhana menyebabkan
kenaikan GD
, tidak begitu menyukai
sayuran, konsumsi sehari
dengan cara pengolahan
digoreng dan disantan
konsumsi minuman berenergi
1x perminggu, minuman
berenergi bisa meningkatkan
GD karena menggunakan gula
sederhana dan gula buatan.
konsumsi buah dan sayur
sedikit, proses penggorengan
obese
gram ditandai dengan GDP 212,
GD2jpp 325
Kurangnya intake oral
disebabkan pasien mengalami
mual muntah dan kurang
pengetahuan terkait gizi ditandai
dengan hasil recall : energy 985,
KH 152 gr, lemak 29 gr, dan
protein 33 gr.
Pola makan yang salah
disebabkan oleh belum
pernah mendapatkan Edukasi
Gizi ditandai dengan
pemilihan makanan dan cara
pengolahan yang kurang tepat
8
7
berenergi 1x/minggu
Sekarang
Recall
Energy : 986 kkal
KH : 152 gr
Lemak : 29 gr
Protein : 33 gr
Client history
kurang AF, kurang edukasi
b. Intervensi yg tepat untuk pasien
1) Preskripsi diet
Tujuan
menormalkan gula darah dari pasien
meningkatkan nafsu makan pasien
mengurangi mual dan muntah pada pasien
mencukupi kebutuhan pasien
Prinsip
rendah KH sederhana, rendah Glikemik indeks, tinggi serat, rendah lemak
Syarat
Persentase tertinggi dari semua makro adalah KH
KH yang diutamakan adalah KH kompleks, KH sederhana dipberikan tapi dibatasi
Pemberian KH tetap seperti biasa karena ditakutkan jika kurang akan menyebabkan
ketosis dan berbahaya bagi janin
9
8
Pembatasan 40-50% kh tdk kurang dari 175 gram / hari
Jenis lemak yang diberikan adalah lemak tidak jenuh
Zat gizi mikro (vitamin dan mineral) yang diperlukan untuk pasien GDM
a) B12, asam folat, zat besi (untuk memenuhi kebutuhan janin)
b) Zat besi untuk imunitas jika kurang gampang terserang penyakit dan akan
mempengaruhi janin, kemudian pada awal kelahiran zat besi yang digunakan dari si
ibu
c) Kalsium, Mg, Fosfor untuk ibu karena kalsium diambil oleh anaknya peningkatan 50%
dari kebutuhan
Memperhatikan pemilihan makanannya
Porsi kecil tapi sering
Makanan tidak merangsang saluran cerna
2) Makanan yang dianjurkan
Jahe untuk mengurangi mual dan muntah (secukupnya)
Konsumsi snack yang kering-kering
Makanan low gi
3) Makanan tidak dianjurkan
Makanan berlemak
Makanan yang mengandung alkohol
4) Tips – tips
Minum jangan diantara waktu makan
5) Aktivitas Fisik yang dianjurkan
Benerang untuk membantu mengembalikan post pasrtum dari ibu
jalan kaki
c. Monitoring dan evaluasi yang tepat untuk pasien
1) Data yang akan dimonev
Status gizi, biokimia, fisik klinis, dietary
2) Target monev
3) Frekuensi pemantauan
Dietary : dipantau setiap hari
Biokimia : 3-7 hari sekali
Pengecekan GDP dan GD2JPP setiap hari
10
9
Gestastiona Diabetes
Hiperemesis Gravidarum
Asuhan Gizi Asuhan Medis
Obat yang diberikan
NeurobionFolavit
RanitidineMetoklopramid
GlibenklamidMetformin
Infus RLInfus KaENMg3
BIOKIMIAGDP, GD2JPP,
BSN tinggi
AntropometriIMT sebekum hamil 32,47 (obesitas)
Fisik KlinisTD, Nadi, RR, Suhu normal
Mual, muntah, lemas (+)
Nafsu makan turun
Dada terasa panas
DietaryKonsumsi KH
sederhana tinggi
Konsumsi serat kurang
Konsumsi kafein tinggi
INTERVENSI
TUJUANNormalkan GD pasienTingkatkan nafsu makanKurangi mual dan muntahCukupi kebutuhan
PrinsipRendah KH sederhanaRendah Glikemik indeksTinggi sertaRendah lemak
SyaratKH sederhana dibatasi, KH kompleks siutamakanTidak ada aturan khusu pemberian KHUtamakan lemah tidak jenuh
Makanan dianjurkan, dibatasi, tidak dianjurkan
MONEV
F. HIPOTESIS DK1
11
10
Gestastiona Diabetes
Hiperemesis Gravidarum
Asuhan Gizi Asuhan Medis
Obat yang diberikan
NeurobionFolavit
RanitidineMetoklopramid
GlibenklamidMetformin
Infus RLInfus KaENMg3
BIOKIMIAGDP, GD2JPP,
BSN tinggi
AntropometriIMT sebekum hamil 32,47 (obesitas)
Fisik KlinisTD, Nadi, RR, Suhu normal
Mual, muntah, lemas (+)
Nafsu makan turun
Dada terasa panas
DietaryKonsumsi KH
sederhana tinggi
Konsumsi serat kurang
Konsumsi kafein tinggi
INTERVENSI
TUJUANCegah penyakit komplikasiCukupi intake oralMenyeimbangkan cairanMenurunkan GD dan cegah katabolisme
PrinsipLow GITinggi serat
SyaratE : 2325 kkalKH : 60% (KH komplek 55%, KH sederhana 5%L : 20 % (omega 3)P : 20%Aturan pemberian KH
Makanan dianjurkan, dibatasi, tidak dianjurkan
MONEV
Diagnosa : NI 2.1 Keditakcukupan intake oral disebabkan mual muntah berlebihan ditandai dengan hasil recall yang deficit berat
G. HIPOTESIS DK2
11
12
H. PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVES
1. Gambaran umum dari Gestastional DM dan hiperemisis gravidarum
a) Gestastional Diabetes Melitus
Patofisiologi
Pada awal kehamilan, terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron yang keduanya
menyebabkan hiperplasia dan hipersekresi insulin. Efek dari adaptasi hormonal ini meningkatkan
penggunaan glukosa perifer dan penyimpanan glikogen yang dihubungkan dengan penurunan
produksi glukosa dan gula darah puasa rendah. Modifikasi metabolisme yang anabolik ini
disebabkan oleh kenaikan steroid seks dan hiperinsulinemia.
Pada trisemester kedua kehamilan, selain peningkatan sex steroid dan sekresi insulin terjadi
peningkatan kortisol dan hormon plasenta (human somatotropin; prolaktin). Hasil dari penyesuaian
ini berupa “diabetogenic” efek yang menuju resistensi insulin, penurunan glikogen, peninkatan
produksi hepatik glukosa dan penurunan toleransi glukosa yang pada akhirnya menaikkan kadar
gula darah.
Diabetes gestasional terjadi apabila ibu hamil tidak dapat memproduksi insulin dalam jumlah
yang cukup/ sel tubuh lebih resisten terhadap insulin (Francesco,1997)
Etiologi
GDM dapat disebabkan oleh : peningkatan hormon tertentu dan kondisi pankrean yang tidak
bisa mengkompensasi (Ganathipan, 2011)
Faktor Resiko
a) Obesitas (> 20% berat badan ideal) karena adanya jaringan adiposa pada orang obesitas,
sehingga terdapat adipocytokines, adiponektin, TNF α, resistin, leptin, visfatin, apelin yang
dapat membuat resistensi insulin pada saat kehamilan.
b) Umur > 30 th
c) Terdapat riwayat keluarga DM
d) Pernah menderita GDM pada kehamilan sebelumnya
e) Adanya glukosauria
f) Merupakan anggota kelompok etnis risiko tinggi (hispanik, black, penduduk asli Amerika,
atau Asia)
g) Gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa terganggu (kadar gula darah yang tinggi,
tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes)
h) Sebelumnya melahirkan bayi lebih dari 4 kg
i) Sebelumnya melahirkan bayi lahir mati
j) Mendapat diabetes kehamilan dengan kehamilan sebelumnya
k) Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suattu kondisi yang disebut polihidramnion)
(Kaaja, 2009 ; Ganathipan, 2011)
13
12
Sign/symptom
Fisik Klinis
a) Gula dalam urin
b) Senantiasa rasa haus
c) Sering buang air kecil
d) Kelelahan
e) Mual
f) Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit
g) Penglihatan kabur (Ganathipan, 2011)
Data Biokimia
a) GDP ≥ 92 mg/dl
b) GD1JPP ≥ 180 mg/dl
c) GD2JPP ≥ 153 mg/dl (AADE, 2014)
Berikut kriterian Diabetes Melitus Gestastional (GDM)
(Ganathipan, 2011)
Penegakan diagnose
Banyak tes yang dapat digunakan untuk mendiagnosa adanya GDM. Berikut tes yang dapat
dilajukan beserta cut offnya:
a) TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral)
Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) adalah rutin untuk semua wanita hamil. Tes ini juga
dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional). Banyak di
14
13
antara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita
gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil. Prosedur singkatnya yaitu setelah
berpuasa selama 8-12 jam, sampel darah diambil. Sebelumnya pasien harus
mengkonsumsi 150 gram karbohidrat tiap hari, selama 3 hari. Kemudian minuman yang
mengandung 75 gram sampel glukosa dan darah diambil setelah satu dan dua jam. Jika
glukosa darah di atas normal tingkat, makan memiliki gestasional diabetes.
Intepretasi hasil Lab TTGO bagi GDM :
Puasa : 95 mg / dL atau lebih tinggi
Jam Pertma : 180 mg / dL atau lebih tinggi
Jam Kedua : 155 mg / dL atau lebih tinggi
Jam Ketiga : 140 mg / dL atau lebih tinggi
Selama TTGO dilakukan, penderita tidak boleh minum kopi, teh, makan permen,
merokok, berjalan-jalan, atau melakukan aktifitas fisik yang berat. Minum air putih yang
tidak mengandung gula masih diperkenankan.
Faktor yang Dapat Mempengaruhi Hasil laboratorium
Penggunaan obat-obatan tertentu
Stress (fisik, emosional), demam, infeksi, trauma, tirah baring, obesitas dapat
meningkatkan kadar glukosa darah.
Aktifitas berlebihan dan muntah dapat menurunkan kadar glukosa darah.
Obat hipoglikemik dapat menurunkan kadar glukosa darah.
Usia Orang lansia memiliki kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Sekresi
Insulin menurun karena proses penuaan.
(PERKENI, 2002 dalam Ganathipan, 2012 ; NDSS, 2010)
b) Menurut O’sulivan dan Mahan
Skrining dan kriteria diagnostik diabetes melitus gestational menurut O’sulivan mahan
terdiri dari 2 tahap yaitu tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining dan tahap
kedua adalah tes toleransi glukosa oral.
tes toleransi glukosa dilakukan 3 jam. tes teloransi glukosa hanya dilakukan tes pada
mereka yang tertantangan glukosa positif
Tahapan tes
Tes dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung ke klinik tanpa puasa
Mereka diberikan beban dengan 50 gram glukosa dilarutkan dalam segelas air
Dikatakan positif bila gula darah vena lebih dari 140 mg/dl setelah 1 jam
pemberian
bila positif dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral
wanita hamil diberi beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam
Diambil glukosa darah 1jam, 2jam, 3 jampostpandrial
15
14
Dicari normal kadar
1) puasa <= 105 mg/dl
2) 1 jam postpandrial < 190 mg/dl
3) 2 jam postpandrial < 160 mg/dl
4) 3 jam postpandrial < 140 mg/dl
Dikatakn diabetes melitus gestational apabila ditemuan sedikitnya 2 angka normal.
c) Menurut WHO
Sejak tahun 1980 WHO telah membuat cara skrining untuk Diabetes Melitus. Untuk
mendeteksi DM dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram glukosa
setelah berpuasa 8-14 jam
Dinyatakan DM bila kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl dan setiap 2jam setelah
pembebasan > 200 mg/dl
Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaa yang sama pada usia hamil 24-28
minggu
Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara kadar normal dan DM
disebut kelompok toleransi glukosa terganggu
d) Menurut American Collage Of Obgyn
ACOBC merekomendasikan bahwa penapisan perlu untuk wanita beresiko tinggi
yaitu berumur 30 tahun, ada riwayat keluarga Diabetes pernah melahirkan bayi
makrosomia, ada dengan malformasi/ bayi lahir mat, wanita hamil yang gemuk,
hipertensi/ glukosuria
Diagnosa GDM berdasarkan hasil pemeriksaan toleransi glukosa oral dengan 100
gram glukosa. kemudian dilihat kadar glukosa puasa 1 jam, 2 jam, 3 jam setelah
pembenahan.
e) Menurut Asean study Group of Diabetes in Pregnancy (ASGOIP)
Cara ini menggunakan tes tantangan glukosa 50 gram, skrining bila kadar glukosa vena
Status Plasma / serum glukosa level plasma level
(mg/dl) (mmol/l) (mg/dl) (mmol/l)
fasting 95 5,3 105 5.8
1 hour 180 10,0 190 10.6
2 hour 155 8,6 165 9.2
3 hour 140 7,8 145 8.0
16
15
setelah 1 jam pembebanan >130mg/dl. jika skrining positif dilanjutkan tes toleransi
glukosa oral 75 gram. kadar glukosa darah hanya diambil 2 jam setelah pembebanan.
dinyatakan DMG apabila kadar glukosa vena plasma 2 jam setelah pembebanan > 140
mg/dl.
f) Menurut Endrokinologi Indonesia
Pada pasien resiko DMG yang jelas segera dilakukan pemeriksaan glukosa darah. Bila
didapat hasil glukosa darah sewaktu <=200 mg/dl atau glukosa darah puasa >=126 mg/dl
yang sesuai dengan batas diagnosa untuk diabetes, maka perlu dilakukan pemeriksaan
pada waktu yang lain untuk konfirmasi, pasien hamuil dengan TGT dan GDIT dikelola
sebagai DGM
Diagnosa berdasarkan hasil pemeriksaan TTGO dilakukan dengan memberikan beban 75
gram glukosa setelah berpuasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa, 1
jam 2 jam setelah beban.
DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa darah puasa >=95 mg/dl,
1 jam setelah puasa > 180 mg/dl, dan 2 jam setelah beban >= 155 mg/dl. Apabila hanya
dapat dilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah maka lakukan pemeriksaan glukosa
darah 2 jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil glukosa darah >= 155 mg/dl sudah
dapat didiagnosis sebagai DMG
(Mursilah, et al, 2012)
b) Hiperemisis Gravidarum
Patofisiologi
Peningkatan kadar hirmon hCG akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen yang
dapat merangsang mual dan muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda diketahui memiliki
kadar hCG lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan hamil yang lain. Progesteron juga
menyebabkan mual dan muntah dengan cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi
otot-otot polos lambung. Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal
kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum
jelas (Kevin Gunawan, 2011).
Helicobacter pylori dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum. Mulanya H. pylori menginfeksi
lambung yang akhirnya dapat menyebabkan hipergastremia kronis, yang menstimulasi sekresi asam
lambung, serta menyebabkan ulkus. Adanya peningkatan asam lambung mengakibatkan timbulnya
hipermeresis gravidarum dengan tanda gejala mual dan muntah secara berlebihan (Yasa, 2012;
Cardaropoli, 2014; Neal, 2006).
Etiologi
Penyebab pasti dari hiperemesis gravidarum tidak diketahui. Beberapa teori tentang penyebab
hiperemesis gravidarum termasuk ketidakseimbangan hormon kehamilan, kekurangan vitamin B;
hipertiroidisme; gastroesophageal reflux terjadi dalam hubungan dengan kelainan pada sifat listrik
17
16
dari otot-otot yang mempengaruhi perut (disritmia lambung); Infeksi Helicobacter Pylori; faktor
psikologis; dan gangguan metabolisme karbohidrat.
Banyak teori ini didasarkan pada gejala hidup berdampingan dengan hiperemesis gravidarum
yang hanya sebagai kemungkinan disebabkan oleh hiperemesis karena mereka harus kausal.
Sebagai contoh, banyak wanita yang terkena dampak tidak dapat mentoleransi vitamin dan gizi
yang normal dalam kehamilan dan karena itu dapat mengembangkan kekurangan vitamin, tiroid,
dan gangguan metabolik lainnya. Selain itu, sementara pada paruh pertama tahun 1900 teori untuk
hiperemesis didominasi oleh proposal psikologis terlalu mengada-ada seperti penolakan kehamilan
karena malu tentang hubungan seksual atau takut melahirkan dan ibu, baru-baru ini, penelitian
ilmiah telah menunjukkan bahwa 94% dari wanita dengan hiperemesis tidak memiliki riwayat
kejiwaan sebelum dan meskipun wanita mungkin tertekan atau cemas selama kehamilan ketika
mereka terlalu mual untuk makan sehat atau merawat keluarga mereka, mereka kembali ke normal
ketika gejala fisik yang ekstrim mereka mereda.
Akhirnya, banyak wanita yang tidak atau mual normal pada kehamilan mengalami infeksi H.
Pylori dan / atau abnormal tingkat tinggi hormon kehamilan seperti hCG dan estrogen. Dengan
demikian, meskipun beberapa studi klinis, peneliti telah mampu definitif menentukan mengapa
hiperemesis gravidarum terjadi.
Beberapa bukti mendukung kecenderungan genetik untuk mual dan muntah dalam kehamilan.
Dalam sebuah studi mual dan muntah kehamilan kembar, tingkat konkordansi lebih dari dua kali
tinggi untuk monozigot dibandingkan dengan kembar dizigot. Studi menunjukkan agregasi familial
hiperemesis gravidarum karena ada prevalensi sangat tinggi saudara kandung yang terkena dampak
dan ibu dari pasien yang terkena dengan mual dan muntah kehamilan dan hiperemesis gravidarum,
dan peningkatan risiko yang signifikan untuk anak perempuan dan saudara perempuan dengan
riwayat HG. Selain itu, komponen biologis dengan kondisi telah diusulkan dari studi hewan. Ada
juga data yang sugestif dari peran predisposisi genetik dalam pengembangan mual dan muntah
kehamilan. Namun, penyebab hiperemesis gravidarum saat ini belum diketahui dan alasan untuk
pemeliharaan gen yang mempengaruhi dehidrasi dan kekurangan gizi pada kehamilan masih
menjadi teka-teki evolusi. Satu akan berpikir bahwa suatu kondisi yang umum mengakibatkan
kematian ibu dan janin sebelum pengenalan cairan vena intra pada 1950-an pasti sudah sangat
terpilih melawan di alam.
Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa faktor-faktor tertentu dapat dikaitkan dengan
peningkatan risiko mengembangkan atau meningkatkan durasi hiperemesis gravidarum termasuk
usia yang lebih muda ibu, berat badan tinggi (obesitas), tidak ada kehamilan selesai sebelumnya
(nulliparity), membawa kembar, yang pertama kali kehamilan, riwayat keluarga, alergi, diet ketat,
dan / atau riwayat hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya ((National Organization for
Rare Disorders).
Berikut faktor pre disposisi dan faktor lain yang mempengaruhinya:
18
17
Faktor predisposisi
Overdistensi rahim, hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan hcg meningkat, mola
hidatidosa
Faktor organik
Masuknya vili kholiaris dalam sirkulasi maternal, perubahan metabolik akibat hamil,
resisten menurun pada ibu dan alergi
Faktor psikologis
Rumah tangga yang sedang mengalami keretakan, hamil yang tidak diinginkan, dsb
(Wiknjosastro, 2005).
Selain itu, infeksi Helicobacter pylori dapat menimbulkan penyakit lambung yang akhirnya dapat
menyebabkan hipergastremia kronis, yang menstimulasi sekresi asam lambung, serta
menyebabkan ulkus. Adanya peningkatan asam lambung mengakibatkan timbulnya hipermeresis
gravidarum dengan tanda gejala mual dan muntah secara berlebihan (Yasa, 2012; Cardaropoli,
2014; Neal, 2006)
Sign/symptom
a)Hiperemesis Gravidarum tingkat 1
Muntah terus menurun, penurunan nafsu makan dan minum, terdapat penurunan berat
badan dan nyeri epigastrum.
Pertama tama isi muntahan adalah makanan, lendir beserta cairan empedu,dan keluar
darah jika keluhan muntah berlanjut.
Frekuensi nadi tinggi 100x/menit dan tekanan darah sistolik turun
Pada pemeriksaan fisik → mata cekung, lidah kering, turun turgor kulit dan penurunan
jumlah urine
b) Hiperemesis Gravidarum tingkat 2
Pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum, Berat badan turun dan haus
hebat. Frekuensi nadi berkurang 100-140x/menit. Tekanan sistolik <80 mmhg. Pasien
terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, ditemukan aseton serta bilirubin dalam
urin.
c)Hiperemesis Gravidarum tingkat 3
Jarang terjadi. Muntah berkurang/bahkan berhenti. Tetapi kesadaran pasien menurun
(delirium - koma). Pasien mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan
dalam urin ditemukan bilirubin dan protein (Gunawan,et al, 2011).
c) Hubungan antar penyakit
Helicobacter pylori dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum. Mulanya H. pylori menginfeksi
lambung yang akhirnya dapat menyebabkan hipergastremia kronis, yang menstimulasi sekresi asam
lambung, serta menyebabkan ulkus. Adanya peningkatan asam lambung dan penyakit lambung
mengakibatkan timbulnya hipermeresis gravidarum dengan tanda gejala mual dan muntah secara
19
18
berlebihan (Yasa, 2012; Cardaropoli, 2014; Neal, 2006). Selain itu, H. pylori juga dapat meningkatkan
pelepasan sitokin proinflamasi. Peningkatan sitokin proinflamasi dapat menyebabkan fosforilasi serin
residu pada substrat reseptor insulin, dimana dapat mencegah interaksi glukosa dengan reseptor
insulin dan menghambat kerja dari insulin. Selain itu, H. pylori juga dapat memulai dan
mempertahankan peradangan kronis di pankreas, sehingga dapat mempengaruhi kerja hormon insulin
(Saadallah, 2013).
Ada hubungan yang kuat pula antara peningkatan gamma glutamyltransferase (GGT) di perawatan
rumah sakit awal untuk hiperemesis gravidarum terhadap perkembangan gestasional diabetes. (Tan,
Reena, Kia, dan Siti, 2007).
2. Interaksi obat dan makanan yang dikonsumsi pasien pemberian insulin yang tepat bagi penderita
gestastional DM
a. Ranitidine
Obat yang menghambat sekresi HCl di lambung sehingga sebaiknya hindari minuman bersoda
karena memicu keluarnya asam lambung. (American Society of Anesthesiologist, 2011). Ketika
mengonsumsi ranitidine harus membatasi makan makanan yang beralkohol, kafein, serta makanan
atau minuman asam karena dapat mengiritasi lambung. Ranitidine dapat diminum sebelum atau pada
saat makan (Catalano, 2000).
Apabila ranitidin di konsumsi dalam jangka panjang, maka akan menghambat penyerapa asam
folat, sehingga disarankan untuk dilengkapi dnegan mengkonsumsi suplemen asam folat. Selain itu,
asam lambung memfasilitasi penyerapan zat besi, dan untuk obat ini dapat menghambat penyerapan
zat besi begitupun vitamin B12 (Alan R Gaby, 2006).
Konsumsi obat antasida dengan ranitidin dapat menghambat absorpsi hingga 33% (Sukandar,
2008).
b. Metformin
Merupakan obat hipoglikemi sehingga hindari kafein karena menyebabkan hiperglikemi. (Joseph
I.Boullata & Vincent, 2004). Selain itu metformin dapat menyebabkan peningkatan asam laktat dalam
darah setelah konsumsi alcohol (Weathermon, 1999).
Apabila obat dikonsumsi 1x sehari maka efektivitas dari obat tidak optimal dan apabila pasien
menggunakan obat 3x/hari akan berpengaruh pada keamanan dari obat. Apablia dikonsumsi dengan
grapefruit akan meningkatkan level asam laktat. Dalam tubuh apabila asam dalam tubuh meningkat
terlalu banyak akan menyebabkan kegagalan organ bahkan kematian (Athiyah et.al , 2014).
Metformin juga bisa menyebabkan defisiensi vitamin B12 (Boulatta dan Vincent, 2004). Apabila
mengkonsumsi metformin dalam jangka panjang dapat menghambat dan menurunkan asam folat
dan vitamin B12, sedangkan untuk asam folat dan vitamin B 12 sendiri itu membantu dalam
penyerapan dari sistem kerja kalsium sendiri, itu yang membuat mekanisme dari kalsium dalam tubuh
terganggu( Alan R Gaby, 2006). Sehingga ketika mengonsumsi metformin sebaiknya mengonsumsi
20
19
asam folat, vitamin B12, dan suplementasi kalsium untuk meningkatkan homosistein darah (Watson,
2013).
c. Folavit
Apabila mengkonsumsi bersama makanan akan sedikit menurunkan penyerapan. Beberapa
penelitian menyatakan bahwa teh hijau dapat menghambat kerja folat dalam tubuh akan
menyebabkan defisiensi asam folat (Medicine plus, 2010). Obat dikonsumsi sebelum dan sesudah
makan, kemudian kontraindikasi dengan terapi jangka panjang pada defisiensi cobalamin yang tidak
diobati(RADAR, 2005).
d. Glibenklamid
Glibenclamide merupakan sulfunilurea. hindari alcohol karena alcohol dapat menyebabkan
hipoglikemi. Glibenklamid memiliki efek hipoglikemik yang poten sehingga pasien perlu diingatkan
untuk jadwal makan yang ketat (Depkes, 2005). Kemudian glibenklamid juga dapat meningkatkan
sekresi ADH, sehingga menyebabkan hiponatremi (Sukandar, 2008).
e. Neurobion
Pemberian vit B6 dosis tinggi dapat mengurangi kerja levodopa(Sandar Myaing Co, 2009 hal 1).
Suplemen ini berinteraksi dengan zar dalam teh, yaitu tannin. Tannin ini dapat mengikat vitamin dan
mineral yang masuk dalam tubuh (Sukandar, 2008).
f. Metokclopramid
Metoclopramid bisa juga menyebabkan hypogeusia. Konsumsi grape fruit dan buah – buahan jeruk
memiliki interaksi farmakokinetik yaitu dengan meningkatkan bioavabilitas obat sehingga efek
samping obat meningkat (Boulatta dan Vincent, 2004).
g. Pemberian insulin pada pasien GDM
Tidak ada rekomendasi yang jelas mengenai kada gula darah target sebelum diperbolehkan
diberikan insulin. Sebuah penelitian menyarankan 2 minggu setelah diberikan managemen diet dan
apabila ketika terget gula darah normal belum dapat dicapai debgan diet (sugiyama, 2011 ; srinivasa,
2012).
Bisa diberikan pada pasien dengan terapi diet yang ketia kadar gula darah 1 jam setelah mkana >
130 - 140 mg.dl, 2 jam setelah makan > 120 mg/dl atau fpg >95 mg/dl (acog, 2010 dalam srinivasa,
2012).
Insulin dapat langsung diberikan jika ibu menderita DM tipe 1 sebelum kehamilan (Depkes, 2005).
Penderita GDM yang sebelum kehamilan memerlukan insulin, diberikan insulin dengan dosis yang
sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi
(Detiana, 2010).
21
20
3. Bagaimana asuhan gizi yang sesuai dengan kondisi pasien?
a. Assessment dan Diagnosa
Data assessment Sintesa data Diagnosa gizi
Antropometri
BB sblm lahir = 76 kg
BB saat ini = 81 kg
TB = 153 cm
LILA = 34 cm
Biokimia
BSN = 252 mg/dl
GDP = 212 mg/dl
GD2JPP = 325 mg/dl
Target GDP ibu hamil = 95-
105 mg/dl
Fisik klinis
Tekanan darah = 110/80
Nadi = 80x/menit
RR = 20x/menit
Suhu = 360 C
Keadaan compos mentis
lemah (+)
mual (+)
IMT dengan BB sblm hamil =
32,47 (Obesitas)
Status gizi bisa ditentukan dari
pertambahan berat badan ibu
hamil juga bisa menggunakan Hb.
Berdasarkan penambahan berat
badannya (5kg), penambahan
berat badan selama kehamilan
pada obese kurang sesuai.
Penambahan berat badan tidak
sesuai karena hiperemesis dan
asupan yang kurang
BSN (tinggi)
GDP (tinggi)
GD2JPP (tinggi) karena >200
mg/dl
Lemah (+)
mual (+)
NC – 2.2 Perubahan nilai lab
disebabkan oleh GDM ditandai
dengan BSN, GDP, dan GD2JPP
tinggi
Inadekuat fiber intake
disebabkan karena pasien tidak
menyukai sayuran dan buah-
buahan ditandai dengan
konsumsi bayam dan wortel,
kangkung 1-2x/minggu
@25gram
Keditakcukupan intake oral
disebabkan mual muntah
berlebihan ditandai dengan
hasil recall yang deficit berat
Kurang aktivitas fisik disebabkan
karena malas berolahraga
ditandai dengan Berat Badan
tidak pernah <65 kg
Kurang pengetahuan
disebabkan oleh pasien tidak
pernah mendapat edukasi
ditandai dengan pemilihan
makan dan pengolahan yang
kurang tepat
22
21
muntah (+)
pusing (+)
dada terasa panas (+)
nafsu makan menurun
Dietary
Dahulu :
Pasien terbiasa makan 2-
3x/hari
Makanan pokok (nasi putih
3-5 sdm/makan)
Lauk hewani (telur, daging,
ayam 1-2x/minggu @50
gram)
Lauk nabati (tahu atau
tempe setiap hari @50
gram)
Tidak begitu menyukai
sayuran (bayam, wortel,
kangkung 1-2x/minggu
@25 gram)
Cara pengolahan makanan
yang sering digunakan
adalah ditumis, digoreng,
dan disantan
Buah (pasien menyukai
pepaya dan pisang
2x/minggu @100 gram)
Pasien terbiasa minum teh
manis 1-2 gelas/hari
dengan penambahan gula
60 gram dan susu ibu hamil
1x/hari @200cc
Mengkonsumsi minuman
berenergi 1x/minggu
Sekarang
Recall
muntah (+)
pusing (+)
dada terasa panas (+)
nafsu makan menurun
Px terbiasa minum teh manis
1-2 gelas dgn gula 60 gram
tingginya konsumsi KH
sederhana menyebabkan
kenaikan GD
, tidak begitu menyukai
sayuran, konsumsi sehari
dengan cara pengolahan
digoreng dan disantan
konsumsi minuman berenergi
1x perminggu, minuman
berenergi bisa meningkatkan
GD karena menggunakan gula
sederhana dan gula buatan.
konsumsi buah dan sayur
sedikit, proses penggorengan
obese
23
22
Energy : 986 kkal = 42,4%
KH : 152 gr = 43,9 %
Lemak : 29 gr = 56%
Protein : 33 gr = 28%
Client history
kurang AF, kurang edukasi
Deficit berat
Perhitungan kebutuhan pasien
Kebutuhan energi untuk pasien obesitas dengan GDM adalah 25 - 30 kkal/kgBB. Untuk pasien di
skenario ini menggunakan 25 kkal/kgBB dengan penambahan 300 kkal sesuai prinsip dari AKG.
1) Energi = (25 kkal/kgBB x BB sekarang) + 300 kkal
= (25 kkal/kgBB x 81 kg) + 300 kkal
= 2325 kkal (Reader, 2007)
2) KH : 60% (KH kompleks 55%, 5% KH sederhana)
KH sedernaha hanya 5% dari kebutuhan (Depkes RI 2006 hal 29)
= (60% x 2325) : 4
= 348,75 gram
3) Protein = 20%
= (20% x 2325) : 4
= 116,25
4) Lemak = 20%
= (20% x 2325) : 9
= 51,67%
b. Intervensi yang sesuai untuk pasien
ND1.1 General Of Health Full Diet (memberikan porsi kecil tapi sering, hindari berlemak dan
merangsang mual dan muntah).
NE1.1 Nutrition Education Content (mengedukasi pasien mengenai pola makan yang tepat
sesuai dengan kondisinya).
ND3.2 Vitamin and Mineral ( memperhatikan jumlahnya sesuai kebutuhan pasien).
RC1 peningkatan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya.
Intervensi yang diberikan dalam bentuk preskripsi diet dan edukasi gizi yang dijelaskan sebagai
berikut :
1) Preskripsi Diet
Tujuan
Mencegah penyakit koplikasi
Mencukupi intake oral
24
23
Menyeimbangkan cairan dan elektrolit
Menurunkan kadar gula darah mendekati normal dan mencegah katabolisme
Prinsip
Low GI, Tinggi serat
Syarat
Kebutuhan Zat Gizi Makro
a) Energi = (25 kkal/kgBB x BB sekarang) + 300 kkal (jumlah penambahan energy pada
usia Trimester ke-3 kehamilan)
Energi = (25 kkal/kgBB x 81 kg) + 300 kkal
= 2325 kkal (Reader, 2007)
b) Protein 20% = 116,25 gr
c) Lemak 20% = 51,67 gr
Lemak yang diutamakan adalah Omega 3
d) KH 60% dengan rincian KH kompleks 55%, 5% KH sederhana
KH Kompleks = (55% x 2325 kkal) : 4 = 319,7 gram
KH sederhana = (5% x 2325 kkal) : 4 = 29 gram
Sumbr zat gizi yang baik diberikan pada pasien dengan hiperemisis gravidarum adalah
protein sehingga makanan yang baik digunakan adalah makanan yang tinggi protein.
Pembagian porsi makanan sehari
Jumlah porsi kecil tapi sering. Makan utama 3 kali, snack 3 kali
a) Makan utama :
- Pagi = 20% x 2325 = 465 kkal
- Siang = 30% x 2325 = 697,5 kkal
- Malam = 25% x 2325 = 581,25 kkal
b) Snack :
- Snack pagi = 5% x 2325 = 116,25 kkal
- Snack siang = 10% x 2325 = 232,5 kkal
- Snack malam = 10% x 2325 = 232,5 kkal
(Who dan Kemenkes, tanpa tahun)
5) Distribusi karbohidrat untuk pasien GDM
a) Makan pagi = 1 – 2 porsi atau 15 – 30 gram karbohidrat
b) Makan siang dan malam = 3 – 4 porsi karbohidrat atau 45 – 60 gram)
c) Snack = 1 – 2 porsi atau 15 – 30 gram karbohidrat
(Grup Health Cooperative, 2011; Queensland Health, 2009).
6) Jenis karbohidrat yang dapat digunakan
Jenis karbohidrat yang dapat digunakan adlaah karbohidrat komplek dan karbohidrat
sederhana dengan masing – masing persentase 55% dan 5% dari TEE yaitu 319,7 gram
25
24
dan 29 gram perharinya
7) Jangka waktu diet diberikan
Diet ini diberikan ketika pasien masih dalam kondisi GDM dan hiperemesis gravidarum,
karena diet ini dikhususkan untuk pasien ketika mengalami GDM dan hiperemesis
gravidarum. Setelah postpartum tidak perlu melakukan diet ini, karena dimungkinkan
pasien sudah tidak mengalami GDM dan hiperemesis gravidarum. Namun jika kadar gula
darah pasien tetap tinggi, dapat menggunakan diet DM.
8) Zat gizi mikro yang diperlukan
Zat gizi mikro yang diprioritaskan pada pasien Ny. Al
a) Antioksidan: seperti vitamin C (85 mg/hari) dan E (15 mg/hari) agar tidak
menimbulkan stres oksidatif dan melindungi agar tidak terjadi komplikasi pada pasien
tersebut
b) Asam folat (600 mcg/hari) dan zat besi (27 mg/hari) digunakan untuk mencegah
kelahiran cacat dan untuk menurunkan homosistein, serta mencegah terjadinya
cardiovaskuler, serta untu pembentukan sel darah merah.
c) Vitamin B 1 (1,4 mg/hari), B6 (10-25 mg dikonsumsi setiap 8 jam), B12 (2,6 mcg/hari)
berperan mencegah agar tidak terjadinya neuropati pada pasien
Kalium (4,7 g/hari), magnesium (350 mg/hari), seng (11 mg/hari) dan kromium (1.000
mcg/hari) dapat membantu dalam mentolerir karbohidrat (American Diabetes
Association, 2004 ; Sudaryani, 2010 ; Gunawan 2011 ).
Jumlah zat gizi mikro yang diharapkan terpenuhi
Natrium 1,5 gr/hari
Fosfor 0,7 gr/hari
Yodium 200 mcg/hari
Vitamin A 770 mcg/hari
Vitamin D 5 mcg/hari
Vitamin K 90 mcg/hari
Riboflavin 1,4 mg/hari
Niacin 18 mg/hari (Reader, 2007).
9) Jenis serat yang dapat diberikan
Serat yang diutamakan adalah serat larut karena mambantu mengontrol kadar gula
darah. anjurann serat 25 g/hari, untuk menolong dengan menghambat penyerapan
lemak. Serat yang tidak dapat dicerna akan membantu atasi lapar tanpa resiko. Buah dan
sayur merupakan smber serat yang kaya akan vitamin dan mineral. (Depkkes RI, 2005).
10)Kebutuhan cairan pasien
Kebutuhan cairan pasien 30ml/kgBB yaitu 2430 ml atau 2,4 liter/hari.
26
25
2) Edukasi gizi
- Definisi GDM, terapi nutrisi, penggunaan obat, mencegah dan mendeteksi komplikasi akut dan
kronis, target hidup sehat, penyesuaian psikososial
- Makanan yang dianjurkan
Sumber Fe (sayuran hijau, brokoli, bayam, daging) , Sumber kalsium (susu dan olahannya),
Low GI (jagung, sereal,gandum, susu low fat). (Rae dkk, 2013 ; NICHD, 2004)
- Makanan yang tidak dianjurkan
Gula sederhana (sirup, buah kaleng), minuman berkafein dan beralkohol, makanan atau
minuman asam (escott-stump, 2012) (Krause , 2004)
- Makanan dibatasi
Gula sederhana (gula pasir), high GI (roti putih, nasi putih, rice milk, semangka)(Krause,
2004)(Rae dkk, 2013 ; NICHD, 2004)
- Aktivitas fisik
Jalan (15-30 menit), berenang, terapi ibu hami, yoga, low inpact exercise (Rae dkk, 2013 ;
NICHD. 2004).
Senam hamil, terapi gerak untuk mempersiapkan ibu hamil secara fisik dan mental
(prasetyo, 2009).
Pemanasan sebelum olahraga 5-10menit dg waktu olahraga 30 menit. Dilakukan
3x/minggu. Diperhatikan juga pemberian obat dan aktivitasnya
c. Monitoring dan Evaluasi
Data yang dilihat Frekuensi Target
Penambahan BB Setiap minggu 0,34 – 0,5 kg/minggu
Nilai Lab :
- Gula darah
- Keseimbangan cairan
dan elektrolit
Setiap hari sebelum makan
dan sebelum tidur
Setiap hari
Normal dan dipertahankan
Normal
Tanda-tanda vital dengan
pengecekan fisik
Setiap hari Normal dan dipertahankan
Intake energi dan
makronutrien
Setiap hari Terpenuhi 90% dilihat dari
hasil recall
Pengetahuan Setiap hari Bertambah 90% dilihat dari
27
26
wawancara informal tentang
pemilihan bahan makanan
dan cara pengolahan yang
tepat serta kepatuhan
terhadap diet
Pemeriksaan frekuensi dan
intensitas mual muntah dan
nafsu makan
Setiap hari Intake makan sehari dapat
dihabiskan
28
27
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. KESIMPULAN
1. Gambaran umum dari Gestastional DM dan hiperemisis gravidarum
a) Gestastional Diabetes Melitus
Selama masa kehamlan, terjadi peningkatan beberapa hormone – hormone dalam tubuh yang
berguna dalamertumbuhan dan perkembangan janin. Hormone –hormone ini mengakibatkan
peningkatan gula darah pada ibu hamil yang berfungsi untuk memastikan bahwa gula darah ibu
tidak di bawah normal pada masa kehamilan. Peningkatan gula darah ini harus diimbangin dengan
produksi insulin yang cukup untuk mencegah terjadinya diabetes. GDM terjadi jika tubuh tidak bisa
mengimbangi dalam produksi insulin atau tubuh mengalami resistensi insulin. Sehingga yang
menjadi penyebab utama terjadinya GDM adalah perubahan hormone saat kehamilan dan
pancreas yang tidak bisa memproduksi cukup insulin untuk mengkompensasi peningkatan gula
darah. Tanda dan gejala dari GDM sendiri hamper menyerupai Diabetes mellitus biasa. Yaitu sering
hauh, sering BAK, mual dan kelelahan serta GDP ≥ 92 mg/dl, GD1JPP ≥ 180 mg/dl, GD2JPP ≥ 153
mg/dl. Penegakan doagnosa untuk GDM ada berbagai macam cara yaitu TTGO (Tes Toleransi
Glukosa Oral), Menurut O’sulivan dan Mahan, Menurut WHO, Menurut American Collage Of
Obgyn, Menurut Asean study Group of Diabetes in Pregnancy (ASGOIP) dan Menurut Endrokinologi
Indonesia. Keenam cara ini secara garis besar sama. Yang membedakan adalah adanya prose
skrining atau tidak pada ibu hamil yang akan dilakukan tes. Secara umum, tes yang dilakukan
dengan pemberian sejumlah glukosa kemudian mengukur gula darah puas, gula darai 1 jam setelah
makan, 2 jam setelah makan dan 3 jam setelah makan. Cut off untuk masing – masing teori
berbeda – beda tetapi perbedaanya tidak terlalu jauh.
b) Hiperemesis Gravidarum
Penyebab terjadinya hiperemisis gravidarum masih belum diketahui. Tetapi ada beberapa
penelitian melihat ada 2 mekanisme dasar terjadinya hiperemisis gravidarum, yaitu adanya
perubahan hormone pada masa kehamilan dan adanya infeksi Helicobacter pylori. Peningkatan
kadar hormon hCG akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen yang dapat
merangsang mual dan muntah. Progesteron juga menyebabkan mual dan muntah dengan cara
menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung. Penurunan kadar
thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal kehamilan juga berhubungan dengan
hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum jelas. Helicobacter pylori dapat
menyebabkan hiperemesis gravidarum. H. pylori menginfeksi lambung yang akhirnya dapat
menyebabkan hipergastremia kronis, yang menstimulasi sekresi asam lambung, serta
menyebabkan ulkus. Adanya peningkatan asam lambung mengakibatkan timbulnya hipermeresis
gravidarum dengan tanda gejala mual dan muntah secara berlebihan. Tanda dan gejala hiperemisis
gravidarum dibagi ke dalam 3 tingkatan sesuai keparahannya. Dan tingkat ke-3 adalah yang sangat
jarang ditemui.
29
28
2. Interaksi obat dan makanan yang dikonsumsi pasien pemberian insulin yang tepat bagi penderita
gestastional DM
a. Ranitidine
Obat yang menghambat sekresi HCl di lambung sehingga sebaiknya hindari minuman bersoda
karena memicu keluarnya asam lambung. Ketika mengonsumsi ranitidine harus membatasi makan
makanan yang beralkohol, kafein, serta makanan atau minuman asam karena dapat mengiritasi
lambung.
b. Metformin
Merupakan obat hipoglikemi sehingga hindari kafein karena menyebabkan hiperglikemi. Selain itu
metformin dapat menyebabkan peningkatan asam laktat dalam darah setelah konsumsi alcohol dan
grape fruit. Mengkonsumsi metformin dalam jangka panjang dapat menghambat dan menurunkan
asam folat dan vitamin B12. Sehingga
c. Folavit
Apabila mengkonsumsi bersama makanan akan sedikit menurunkan penyerapan. Beberapa
penelitian menyatakan bahwa teh hijau dapat menghambat kerja folat dalam tubuh akan
menyebabkan defisiensi asam folat. Terapi jangka panjang dapat menyebabkan defisiensi cobalamin.
d. Glibenklamid
Glibenclamide merupakan sulfunilurea. hindari alcohol karena alcohol dapat menyebabkan
hipoglikemi. Glibenklamid memiliki efek hipoglikemik yang poten sehingga pasien perlu diingatkan
untuk jadwal makan yang ketat.
e. Neurobion
Suplemen ini berinteraksi dengan zar dalam teh, yaitu tannin.
f. Metokclopramid
Konsumsi grape fruit dan buah – buahan jeruk memiliki interaksi farmakokinetik yaitu dengan
meningkatkan bioavabilitas obat sehingga efek samping obat meningkat .
g. Pemberian insulin pada pasien GDM
Tidak ada rekomendasi yang jelas mengenai kada gula darah target sebelum diperbolehkan
diberikan insulin. Bisa diberikan pada pasien dengan terapi diet yang ketia kadar gula darah 1 jam
setelah mkana > 130 - 140 mg/dl, 2 jam setelah makan > 120 mg/dl atau fpg >95 mg/dl (acog, 2010
dalam srinivasa, 2012). Dapat langsung diberikan jika ibu menderita DM tipe 1 sebelum kehamilan.
3. Asuhan gizi untuk pasien
a. Assessment
Status gizi pasien obesitas disebabkan oleh pola konsumsi pasien terdahulu yaitu kurang asupan
serat dan banyak mengkonsumsi karbohidrat sederhana. Penambahan berat badan selama
kehamilan dibawah dari standar yang ditetapkan dikarenakan pasien membatasi asupannya
setelah mengetahui nilai gula darah yang tinggi. Nila GDP, GD2JPP dan BSN pasien tinggi
dikarenakan GDM yang di derita pasien. Nilai fisik klinis pasien normal dengan ada keluhan berupa
30
29
mual, muntah, lemas yang disebabkan karena kekurangan energy karena hiperemesis gravidarum
dan GDM serat dada terasa panas hal ini di dukung dengan hasil recall yang menunjukkan asupan
energy, karbohidrat, protein dan lemak deficit berat.
b. Diagnose
Diagnose yang dapat ditegakkan adalah Keditakcukupan intake oral disebabkan mual muntah
berlebihan ditandai dengan hasil recall yang deficit berat
c. Intervensi
Intervensi yang diberikan adalah
ND1.1 General Of Health Full Diet (memberikan porsi kecil tapi sering, hindari berlemak dan
merangsang mual dan muntah).
NE1.1 Nutrition Education Content (mengedukasi pasien mengenai pola makan yang tepat
sesuai dengan kondisinya).
ND3.2 Vitamin and Mineral ( memperhatikan jumlahnya sesuai kebutuhan pasien).
RC1 peningkatan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya.
d. Monitoring dan evaluasi
Penambahan BB
Tanda-tanda vital dengan pengecekan fisik
Nilai Lab :
- Gula darah
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
Intake energi dan makronutrien
Pengetahuan
Pemeriksaan frekuensi dan intensitas mual muntah dan nafsu makan
B. REKOMENDASI
Skenario klinik pada week 6 ini mampu mengingatkan kembali dan memberikan pengetahuan mengenai
bagaimana cara memberikan asuhan gizi untuk ibu hamil yang terkena hiperemisis gravidarum dan
gestastional DM. Sebelumnya skenario ini cukup menjebak mahasiswa karena dibagian akhir scenario
tidak terdapat kata kunci untuk menunjukkan tujuan dari scenario ini.
31
30
DAFTAR PUSTAKA
Grup health cooperative. 2011. Gestational diabetes screening and treatment guidline
Umiyarni, Dyah. Diabetes Mellitus
Rudi, M.mukhlis. 2006. Pengaruh pemberian cairan RL dibandingkan NaCl 0,9% terhadap keseimbangan asam
basa pada pasien sectio caesaria dengan anestesi regional. SEMARANG: UNDIP
WHO.2013. Diagnostic criteria and classification of hyperglicemia in prrgnancy
NORD. Hyperemesis gravidarum
American Diabetes Association. 1 January 2004. Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes.
Diabetes Care. Volume 27. Supplement 1
Cardaropoli, Simona et al. 2014. Helicobacter pylori and Pregnancy-Related Disorders. World J Gastroenterol,
20 (3): 654-664.
Catalano, Julie. 2000. The Women’s Pharmacy: An Essential Guide to What Women Should Know about
Prescription Drugs. New York : Dell Publishing.
Detiana, Prilia. 2010. Hamil Aman dan Nyaman di Atas Usia 30 Tahun. Yogyakarta : Media Pressindo.
Dewi DAPR. 2012. Pemeriksaan Kadar Gula Darah Sewaktu pada Masyarakat Dusun Samu Mambal Kabupaten
Badung. Tidak diterbitkan, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar.
Gaby, Alan R. 2006. A-Z guide to drug-herb-vitamin interactions. Three Rivers Press. New York
Moore, Tom. 2008. Living Safely with High Blood Glucose Sugar: Your Guide to Hyperglicemia . USA : Lobby
Thornton.
Neal, Michael J. 2006. At A Glance: Farmakologi Medis Edisi Kelima. Jakarta : PT Gelora Aksara Pratama.
Queensland Health. 2009. Healthy Eating for Geastational Diabetes Mellitus. Australia : Queensland
Government.
Reader, Diane M. 2007. Medical Nutrition Therapy and Lifestyle Intervention. Diabetes Care, 30 (2): S188-
S193.
Saadallah, Nabil M. 2013. Assessment of Helicobacter pylori Infection as Risk Factor for Type Diabetes Mellitus
in Gaza Strip. Tidak diterbitkan, Faculty of Medicine The Islamic University of Gaza.
Watson, Ronald R dan Victor R Preedy. 2013. Bioactive Food as Dietary Intervention for Dabetes. USA :
Academic Press.
Yasa ACAR. 2012. Hubungan antara Karakteristik Ibu Hamil dengan Kejadian Hiperemesis Gravidarum di RSUD
Ujungberung pada Periode 2010-2011. Tidak diterbitkan, Fakultas Kedokteran Universitas Islam,
Bandung.
Ganathipan, Bharathi. 2011. Profil Tingkat Pengetahuan Mahasiswa FK USU Stambuk 2008 tentang Diabetes
Gestasional. Medan : USU
Rae, Anne dkk. 2013. Healthy Eating for Gestational Diabetes. Australia : Women and Newborn Health Service
NICHD. 2004. Managing Gestational Diabetes. [online] dari http://www.nichd.nih.gov [28 Maret 2015]
IDNT
32
31
Khoesoema, Emelya. 2013. Pra Rancangan Pabrik PEmbuatan Sodium Laktat dari Molase dengan Kapasitas
Produksi 1800 ton/tahun. Medan : USU
Escott-stump, Sylvia. 2012. Nutrition and Diagnosis - Related care - seventh edition. North carolina: Wolters
kluwer
Sandar Myaing Co, 2009. Neurobion (Vitamin B Complex). Jakarta
Gunawan, dkk. 2011. Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum. J Indon Med Assoc, Vol. 61, No. 11
Athriyah, umi, et.al. 2014. Profil Informasi Obat pada Pelayanan Resep Metformin dan Glibenklamid di Apotek
Wilayah Surabaya
WHNS. 2013. Healthy eating for Gestational Diabetes
Medicinus. 2014. DM type 2 & Tatalaksana terkini
Mursilah, Hilyah, et.al. 2012. Referat Diagnosis dan Tatalaksana Diabetes Melitus Gestational
WHO dan Kemenkes RI. Buku Saku Asuhan Gizi di Puskesmas. Jakarta
Depkes RI. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus. Direktorat Bina Farmasi Komunitas
dan Klinik
Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic. 2005. Guideline for Detection and Management of Diabetes in
Pregnancy
Kaaja, Risto dan Tapani Ronnemaa. 2008. Gestational Diabetes: Pathogenesis and Consequences to Mother
and Offspring. Review of Diabetic Studies Vol. 5 No. 4.
Tan, Peng C., Reena Jacob, Kia F. Quek, dan Siti Z. Omar, 2007. Pregnancy outcome in hyperemesis gravidarum
and
the effect of laboratory clinical indicators of
hyperemesis severity. Journal Compilation Obstetrics Gynaecology Res. Vol. 33, No. 4: 457–464. Japan Society
of Obstetrics and Gynecology.
Boulatta, Joseph I. dan Vincent T. Armenti. 2004. Handbook of Nutrient and Drug Interaction. New Jersey:
Humana Press.
Depkes. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus. Dirjen Bina Kefrmasian dan Alat
Kesehatan.
Sugiyama, Takashi.2011. Management Of Gestasional Diabetes Mellitus. JMAJ Vol 54 (5)
Ecu Family Medicine.2007. You And Gestasional Diabetes
Falluca, Francesco.1997. Pathophysiology Of Diabetes In Pregnancy. Ann 1st, Super Sanita Vol 33(3) :353-360
Gunawan, Kevin Dkk. 2011. Diagnosa Dan Tatalaksana Hiperemesis Gravidarum. Journal Of Indonesia Medical
Association Vol 61(11)
Gaby, R. Alan. 2006. A-Z Guide To Drug-Herb-Vitamin Interaction Revised And Expanded 2nd Edition. Health
Notes Publisher. New York
National Health Insurance Company-Daman (PJS).2015. Neurobion Indications. Abu Dhabi
33
32
TIM PENYUSUN
A. KETUA
REDY AMUKTI (125070300111050)
B. SEKERTARIS
MAULIDATUL KHASANAH (125070301111020)
DESAK MADE TRISNA ULANDARI (125070301111002)
C. ANGGOTA
ZUNIA NGESTI RACHMAWATI (125070300111005)
DEWI NOORSYALI HANDAYANI (125070300111006)
FINDY SIRATU PUTRI (125070300111012)
RIZKI SATRIA AVICENA (125070300111023)
AFRIELIA LAILY W (125070300111032)
VIVIAN DEVI EKA E (125070300111043)
RIZKA AYU RIFDAH I (125070300111047)
SOFIE AYU MISRINA (125070301111001)
RACHMI FARICHA (125070301111005)
MONISKA DWIJANTI LUKIS (125070302111001)
RUDI NURYADI (125070307111002)
D. FASILITATOR
Wididarma A.
E. PROSES DISKUSI
1. KEMAMPUAN FASILITATOR DALAM MEMFASILITASI
Mampu mengarahkan berjalannya diskusi mahasiswa agar fokus pada kompetensi dan skenario.
Mampu membantu mahasiswa dalam menggali dan memecahkan masalah yang terdapat dalam
skenario.
Mampu membantu mahasiswa untuk berpikir kritis dalam menanggapi masalah pada skenario.
Mampu mendampingi mahasiswa dalam melakukan diskusi dengan lancar dan mengarahkan
apabila topik pembahasan mulai menyimpang.
2. KOMPETENSI/HASIL BELAJAR YANG DICAPAI OLEH ANGGOTA DISKUSI
Mahasiswa mampu memahami keterkaitan antara penyakit GDM denganhiperemesis
gravidarum.
34
33
Mahasiswa mampu memahami penyebab dan alasan mengapa nilai-nilai biokimia terjadi
ketidakabnormalan.