Laporan JagaTanggal : Sabtu 18 April 2015

Identitas PasienNama : Tn.ZUmur : 36 tahunAlamat : No.MR : 359098

Keluhan UtamaNyeri perut kanan sejak 1 hari yang lalu

AnamnesisPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 1 hari SMRS, nyeri di rasakan terus menerus.Nyeri awalnya di ulu hati kemudian pindah ke kanan bawah.Nyeri dipengaruhi oleh pergerakkan.Muntah(-)Mual (+)Ada penurunan nafsu makanBAB dan BAK biasa

Pemeriksaan FisikKU : SedangKesadaran : CMCTD : 120/70Nadi : 90 x/menitNafas : 20 x / menitSuhu : 37.5

Status GeneralisKepala NormocephalMata : Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-Leher : dalam batas normalThorax : Cor dan pulmo dalam batas normalPelvis : tidak ditemukan kelainanGenitalia : tidak ditemukan kelainanExtremitas : akral hangat, perfusi baik

Status LokalisRegio AbdomenI : distensi (-)A : Bising usus (+) Pa : muscle rigidity (+) NT (+), NL(+) diperut kanan bawah

RT : TSA baik,mukosa licin, ampula menganga, massa (-) HS:feses (-),lendir (-), darah (-)

Diagnosis kerja :Susp appendicitis akut

Terapi awalIVFD RL Inj. Cefotaxime 2x1gr ivInj. Ranitidin 2x1 amp iv

Pemeriksaan Darah Hb : 15,5 g/dLLeukosit : 7770/mmHematokrit : 42,4 %Trombosit : 230.000/mm

PlanningInformed conscentIzin tindakanPuasa Rencana : Appendictomy

Laporan operasiPosisi supine dalam spinal anestesiDisinfeksi lapangan operasiInsisi tranverse di titik Mc BurneyBuka kutis,subkutis,Fasia, Buka peritoniumIdentifikasi ApendikTampak apendik hiperemis, erektil, dan udemUkuran 8x1x1 cmDilakukan AppendiktomiKontrol Perdarahan, tutup luka operasi

Tindakan : Appendiktomi

Follow up19/04/2015S : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), demam (-)O : KU sedang, KES CMC, TD 120/70, Nadi 90x/, Nafas 20x/, Suhu : 37Luka operasi tertutup verbanA : post Appendiktomi P : IVFD RL Cefotaxime 3x1 gr IV Metronidazol 3 x 800 mg Drip Tramadol 3 x 100mg Ranitidin 2 x 1 ampDiet ML

20/04/2015S : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), demam (-)O : KU sedang, KES CMC, TD 120/70, Nadi 90x/, Nafas 18x/, Suhu : 37.3Luka operasi tertutup verbanA : post Appendiktomi H2P : Mobilisasi, Cefotaxime 3x1 gr IV Metronidazol 3 x 800 mg Drip Tramadol 3 x 100mg Ranitidin 2 x 1 amp Diet ML

20/04/2015S : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), demam (-)O : KU sedang, KES CMC, TD 120/70, Nadi 90x/, Nafas 18x/, Suhu : 37.3Luka operasi tertutup verbanA : post Appendiktomi H2P : Mobilisasi, Cefotaxime 3x1 gr IV Metronidazol 3 x 800 mg Drip Tramadol 3 x 100mg Ranitidin 2 x 1 amp Diet ML