LAPORAN JAGA

Dispepsia

Disusun Oleh :Danny Amanati A. (G4A014037)

Pembimbing :dr. Tulus Budi Purwanto

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN KEDOKTERANPURWOKERTO

2015

HALAMAN PENGESAHANLAPORAN JAGA

Dispepsia

Oleh :Danny Amanati A. G4A014037

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti program pendididkan profesi dokter Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Komunitas - Ilmu Kesehatan MasyarakatFakultas Kedokteran Dan Ilmu-Ilmu KesehatanUniversitas Jenderal SoedirmanPurwokerto

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan Hari : Tanggal: 2015

Pembimbing Lapangan

dr. Tulus Budi Purwanto NIP. 19820327.200903.1.006

I. IDENTITASNama: Sdr FUmur: 17 tahunJenis kelamin: Laki - LakiStatus: Belum MenikahPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: PelajarAgama: IslamAlamat: Klapagading Kulon Kecamatan WangonSuku : JawaKewarganegaraan: IndonesiaTanggal periksa: 9 Mei 2015

II. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesisKeluhan Utama : nyeri ulu hatiRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Puskesmas I Wangon dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Awalnya pasien sering mengeluhkan keluhan seperti ini sejak 1 tahun yang lalu akan tetapi hilang timbul dan akhir akhir ini dirasakan semakin berat sehingga pasien datang ke puskesmas. Selain mengeluhkan nyeri ulu hati, pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sehingga nafsu makan pasien menurun. Setiap hendak makan pasien merasakan mual sehingga pasien jarang untuk makan. Keluhan hanya dirasakan pada ulu hati tidak menyebar kebagian perut lain. Pasien mengaku BAB lancar tidak ada masalah, kentut (+), BAK lancar tidak mengalami gangguan.

Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat penyakit jantung: Disangkal- Riwayat penyakit darah tinggi: Disangkal - Riwayat diabetes mellitus: Disangkal- Riwayat mondok: Disangkal- Riwayat alergi obat/makanan: Disangkal-Riwayat mengkonsumsi obat : disangkalRiwayat Penyakit Keluarga Keluarga: tidak ada yang memiliki keluhan yang samaRiwayat Sosial dan Exposurea. Community Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama ibu, ayah, dan kedua adiknya. b. Home Pasien dalam kesehariannya tinggal di rumah yang dinding terbuat dari tembok, lantai dari semen dan masak menggunakan kompor gas, atap rumah menggunakan genteng, ventilasi cukup.c. OccupationalPasien merupakan siswa di SMA di Wangon.d. Personal HabitPasien setiap hari jajan di kantin sekolah. Setiap pagi pasien sarapan bersama keluarga, siang hari pasien makan di luar. Pasien gemar makan makanan yang asam dan pedas, setiap hari pasien merokok. Satu hari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. e. Diet Pasien mengkonsumsi nasi disertai sayur, lauk pauk dan buah buahan setiap hari. Pasien gemar makan makanan asam dan pedas. f. DrugSebelumnya pasien belum pernah mengkonsumsi obat

Riwayat Psiko Sosial EkonomiPasien tinggal berlima dengan ibu, ayah dan kedua adiknya. Pasien merupakan siswa SMA di Wangon. Pasien berangkat pukul 06.30 dan pulang pukul 15.00 menggunakan kendaraan pribadi. Hubungan pasien dengan keluarganya terjalin sangat baik, setiap sore selalu meluangkan waktu bersama untuk berbincang bincang. Rumah pasien dekat dengan rumah-rumah tetangga. Keluhan yang diderita pasien akhir akhir ini dirasakan menghambat aktivitas pasien. Hubungan pasien dengan masyarakat sekitar termasuk baik-baik saja. Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Penghasilan yang didapat dari pekerjaan orangtua dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan makan sehari-hari.Riwayat Gizi.Pasien terbiasa makan di rumah dan kantin sekolah dengan pola makan 3 kali sehari tetapi tidak teratur berupa nasi, lauk pauk nabati atau hewani, sayuran dan buah.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: sedangKesadaran: Compos mentisVital sign1. Tekanan darah: 110/70 mmHg2. Nadi: 74 x /menit, regular3. RR: 20 x /menit4. Suhu: 36,6O CStatus Generalis-Kulit:Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup-Kepala:Simetris, normal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut-Wajah:Simetris-Mata:Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya pada kedua mata.-Hidung:Deviasi septum tidak ada, discharge tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada -Mulut/Gigi:Bibir sianosis tidak ada, lidah kotor tidak ada, carries tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil T0-T0-Telinga:Simetris, discharge tidak adaPemeriksaan Leher -Inspeksi:Deviasi trakea tidak ada-Palpasi:Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfePemeriksaan Thorax-CorInspeksi:Simetris, ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis tak kuat angkatPerkusi:Batas atas kiri :SIC II LPS sinsitra Batas atas kanan :SIC II LPS dextraBatas bawah kiri :SIC V 2 jari medial LMC sinistraBatas bawah kanan :SIC IV LPS dextraAuskultasi:S1 > S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

-Pulmo Inspeksi:Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak adaPalpasi:Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak tidak adaPerkusi:Sonor kedua lapang paruAuskultasi:Suara dasar: vesikuler kanan dan kiri Suara tambahan tidak didapatkan- Pemeriksaan AbdomenInspeksi:Perut datar, simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak massa.Auskultasi:Terdengar suara bising usus normalPalpasi:nyeri epigastrik (+). Perkusi:Timpani di seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok costovertebra (-)-Pemeriksaan Ekstremitas Edema :- - - - Trophy : eutrophy Gerak involunter ( - ) KM : 5 5 Tonus N N 5 5N N

Reflek Fisiologis + + Reflek Patologis- - + +- - RESUMEa. Anamnesis Seorang laki laki usia 17 tahun Nyeri ulu hati disertai mual dan muntah Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa Pasien pernah mengeluhkan keluhan yang serupa sebelumnya

b. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: Sedang Kesadaran: Compos mentis Vital sign: Tekanan darah: 110/70mmHgHR: 74x/menitRR: 20x/menitSuhu: 36,6oC Status generalis: dalam batas normal Status lokalis abdomen : Inspeksi:Perut datar, simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak massa.Auskultasi:Terdengar suara bising usus normalPalpasi:nyeri epigastrik (+). Perkusi:Timpani di seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok costovertebra (-)

IV. DIAGNOSA KERJADyspepsia VI . DIAGNOSA BANDING Creeping eruptionVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Kerokan kulit

VIII. TERAPI1. Medikamentosaa. IFVD RL 20 tpmb. Inj ranitidine 2x1 amp IVc. Domperidone 3x10 mg PO

2. Non Medika mentosaa. Makan sedikit sedikit tapi seringb. Hindari mengkonsumsi makan makanan asam, pedas,minuman yang mengandung kaffein, dan rokok.c. Hindari faktor pencetus stresPromotif1) Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk menghindari makan makanan asam, pedas, mengandung kaffein, dan menghindari rokok.2) Edukasi untuk makan-makanan lunak terlebih dahulu sedikit-sedikit tapi sering.

Preventif1) Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan kebersihan per orangan dan lingkungan, antara lain kebiasaan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun dan menggosok anggota badan dengan baik serta keramas 2) memotong kuku secara rutin 1 kali seminggu, membersihkan lantai rumah dengan baik, tidak menggantung pakaian, dan membuka jendela rumah pada siang hari sebagai pencahayaan dan ventilasi.3) Hindari penggunaan pakaian, handuk, sprei bersama anggota keluarga serumah.4) Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang sama dan ikut menjaga kebersihan.