Upload
delviastriwidyana
View
254
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Laporan Jaga Ike Yesi Sigit
Citation preview
Laporan Jaga jam 15.00 wib tanggal 30 – 06.00 wib tanggal 31 agustus 2013
KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2013
Jenis Kelamin Jumlah PasienLaki – laki 3 Orang
Perempuan 3 orangPasien baru 6 Orang
Jumlah pasien anak
Identitas Diagnosis Keterangan
An. Vi,Perempuan, 8 bulan Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang
Rawat kelas I Edelweis
An. Ar, laki-laki, 6 thn 6 bulan
Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang
Rawat kelas 1 edelweis
An. N, perempuan, 4 bulan Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang
Rawat kelas 3 edelweis
An. Ai, laki-laki, 3thn 6 bulan
Kejang Demam sederhana Rawat Kelas Edelweis
An. Ky, perempuan, 1thn 6 bulan
Kejang demam SederhanaDiare cair akut
Rawat edelweis
I. IdentitasAnamnesa /alloanamnesis
Identitas penderita• Nama : An. Df• Umur : 7 tahun 11
bulan (01102005)• Jenis kelamin : Laki – laki• Alamat : Simpang Kandis, Pulau Baii• Pendidikan : Pelajar SD• Masuk RS : 30 Agustus 2013• No CM : 615030Identitas orang tua• Nama Ayah : Tn.A• Umur : 38 Tahun• Pendidikan : S 1• Pekerjaan : Pegawai Negeri• Nama Ibu : Ny. C• Umur : 33 Tahun• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
KU : Pusing sejak ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit
RPS : + Sejak 6 jam SMRS, pasien mengeluh pusing. Pusing terasa
seperti berputar, muncul tiba – tiba setelah BAB. Pusing dirasakan terus menerus, sedikit berkurang dengan istirahat. Riwayat kepala terbentur disangkal. Pusing disertai dengan muntah, muntah 2x, sebanyak ± 1 gelas, berisi cairan dan makanan. Pusing tidak disertai penglihatan kabur, Badan terasa lemas.
Sejak 3 hari SMRS pasien demam. Demam naik turun, demam terutama malam hari, menggigil (+), tidak ada bintik – bintik merah muncul, gusi berdarah (-), nafsu makan pasien tidak berkurang, buang air besar kuning lembek. Buang air kecil warna kuning jernih, BAK berbusa (-), BAK berpasir (-), nyeri BAK (-), peningkatan frekuensi BAK (-)
RPS...• Pasien sudah berobat ke dokter, diberi antibiotik, parasetamol
dan dianjurkan kontrol ke dokter anak. Demam sudah mereda.
• ± 2 hari SMRS, pasien mengeluh muka sembab, sembab terutama di kedua pipi dan kelopak mata. Sembab terutama tampak saat bangun tidur pagi hari dan berangsur menghilang saat siang. Pasien juga mengeluh perutnya menegang, terasa lebih kencang.
• Pasien berobat ke poli anak, dan dilakukan pemeriksaan darah dan urin. Pasien kemudian dirawat.
Riwayat penyakit dahulu :
• Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.• Riwayat pusing dan sembab sebelumnya tidak ada.• Riwayat sakit batuk, pilek dan nyeri tenggorokan
tidak ada• Riwayat infeksi kulit tidak ada• Riwayat ruam kupu – kupu di daerah wajah atau
ruam di badan tidak ada
Riwayat penyakit keluarga :
• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ginjal
• Kakek pasien menderita Hipertensi dan stroke, meninggal 6 bulan yang lalu
Riwayat sosial ekonomi :
• Ayah bekerja sebagai pegawai negeri, ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga). Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.2.500.000,- menanggung 3 orang anak, biaya pengobatan ditanggung asuransi kesehatan (ASKES)
• Kesan sosial ekonomi : menengah
Riwayat pemeliharaan antenatal :• Periksa kehamilan An Daffa rutin setiap bulan,
penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali.
Riwayat persalinan. • Anak pertama, ♀ BBL 2900 gram, cukup bulan,
ditolong dokter, Sectio caesar, umur 10 tahun, sehat.
• Anak kedua (pasien) ♂ BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 7 tahun 11 bulan, lahir langsung menangis
• Anak ketiga, ♀ BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 5 tahun, sehat
Riwayat pemeliharaan post natal :• Periksa di dokter anak untuk dilakukan imunisasi dan
kontrol kesehatan.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :• Berat badan umur 1 tahun 9 kg• Berat badan umur 2 tahun 11 kg• Berat badan umur 3 tahun 12 kg• Berat badan umur 4 tahun 14 kg• Berat badan umur 5 tahun 16 kg• Berat badan umur 7th (masuk SD) 20 kg
• Jumlah gigi susu
• Pasien kelas 2 SD, bersekolah di SDN 79 Pagar Dewa Kota Bengkulu. Prestasi sekolah mendapat ranking 7 di kelas. Punya banyak teman di sekolah.
Kesan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai
Riwayat makan dan minum :
Keterangan :• Asi diberikan sejak lahir - umur 4 hari , semau anak, lama
menyusui 5 – 10 menit, • Dilanjutkan minum susu formula• Usia 2 thn keatas Anak biasa makan 3x/hari, setiap kali makan 1
piring, anak juga minum susu setiap hari 1 gelas
Usia Asi/pasi Buah/sayuran Makanan padat dan lauknya
0-6 bulan Asi (sampai 4hari)
- -
6bln-1 thn PASI (susu formula)
- Bubur susu,bubur saring,nasi tim
1 thn- 1,5thn PASI (susu formula)
Buah seperti jeruk,pisang,dll
Nasi,mie,roti
Riwayat imunisasi :• BCG : usia 1 bulan • Hepatitis B: 0 bulan.usia 1 bulan,4 bulan• DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan,6 tahun• Polio : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan,6 tahun• Campak : usia 9 bulan, usia 6 tahun
Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap
Riwayat keluarga berencana :• Ibu menggunakan kontrasepsi pil KB.
Pemeriksaan fisis
• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Status Gizi : BB terukur x 100% = BB ideal
24 x 100 % = 94,1 %25,5Kesan Gizi : baik
• Tanda vital : Tekanan darah 180 / 100 mmHgNadi : 78 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 36,5 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra + / +
Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (+)T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
ThoraxPulmo
I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiriP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi
(-)Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,
P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler, frekuensi jantung 78x / menit,
Abdomen I Datar
P Sedikit tegang, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
P Timpani, pekak hepar (+), Shiffting dullness (+)
A Bising usus (+) lemah
Extrimitas Superior
Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
Extrimitas inferior
Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan darah ( tanggal 28 Agustus 2003 )LED : 60 mm/jamHb : 9,8 gram /dlHt : 28 % (37 – 43%)Leukosit : 5.100 sel/mm3 (4000 – 10.000 sel / mm3)Diff.Count : 0/0/0/46/53/1Trombosit: 409.000 sel/mm3 (150.000 – 450.000)GDS : 92 mg/dl (150 – 250 mg/dL)Chol.total : 137 mg/dL (150 – 250 mg/ dL )Protein total : 7,0 gr/dL (6,5 – 7,8 gr/dL)Albumin : 3,1 gr/dL (3,5 – 6,0 gr/dL)Globulin : 3,9 gr/dL (1,5 – 2, 5 gr/dL)
Urin Rutin
MAKROSKOPISWarna : KuningKejernihan : jernih
KIMIAWIProtein : ++Reduksi : -Urobilin : -Bilirubin : -Benda Keton : -
MIKROSKOPISEpitel : +Leukosit : banyak / LpbEritosit : 6-8 / LpbBakteri/jamur : +
2.Pemeriksaan urin : (tanggal 30 Agustus 2013)
Asessment Krisis Hipertensi Glomerulonefritis akut
DD/ sindrom nefrotik Infeksi saluran kemih
Anemia
Usulan pemeriksaan• Pemeriksaan fungsi ginjal • Pemeriksaan elektrolit darah• Pemeriksaan Swab tenggorok• Pemeriksaan biakan urine• Pemeriksaan titer ASTO dan C3
komplemen, antihialuronidase, anti deoksiribonekluase
• Monitor tekanan darah• Apusan darah tepi
Penatalaksanaan
Medikamentosa- Infus Dextrosa 5 % mikro- Klonidin drip 0,3 cc (0,05 mg) dalam 100 cc Dextrosa 5 % / 8
jam XII gtt/menit mikrodrip- Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb/kali 2 x 20mg- Injeksi Ampicilin 50 – 100mg/kg BB/ hari 4 x 500 mg iv
Diet : • Tanpa garam
Monitoring• Pengawasan tekanan darah• Pengawasan urine output perhari• Pemeriksaan urine rutin per tiga hari
Edukasi• Jangan berikan anak makanan luar (selain dari
makanan dari pihak gizi RS)
TERIMA KASIH
• Persentil tinggi badan diantara 25 - 50
• Krisis hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD >5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis
BB/U terletak diantara persentil 25 dan 50
TB/U terletak di persentil 50
IMT = BB (kg) / TB2 (m) 2,4 kg / (1,28)2 14, 6 kg/ m2
BB ideal = 7n – 5 = (7.8 – 5) : 2 = 25,5 kg
• BB terukur x 100% = 24 x 100 % = 94,1 % 25,5(kesan : gizi baik)