Laporan Jaga ResidenDepartemen Neurologi FKUI/RSCMMinggu Malam, 22 Juni 2014

Tim Jaga

Hari/TanggalMinggu malam, 22 Juni 2014Jam19.00 07.00Jaga IEny, Anne, YudhiJaga IIDyah, ElisaJaga IIIPuriJaga IVAndiniKonsulen Jagadr. Pukovisa Prawirohardjo SpS

Identitas PasienNamaTn. PMNomor Rekam Medis358-43-01 Jenis Kelamin PriaUmur50 tahunMRS 22 Juni 2014 jam 12.56

Anamnesis22 Juni 2014 pukul 22.00Keluhan Utama:Penurunan Kesadaran mendadak sejak tiga jam yang lalu

Anamnesis Pasien dikonsulkan oleh TS IPD dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam yang laluAnamnesis: alloanamnesis2 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi dan muntah tanpa didahului mual. Nyeri kepala tidak ada. Kontak dengan pasien baik. Pasien masih bisa beraktifitas sendiri.1 hari SMRS pasien mengeluh sakit kepala, menurut istri pasien intensitasnya ringan. VAS tidak diketahui. Demam tidak ada. Pasien masih bisa beraktifitas biasa.3 jam yang lalu (saat di IGD RSCM) pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri. Pasien cenderung tidur dan gelisah. Ekstremitas sebelah kanan kurang aktif dibandingkan yang kiri. Bicara pelo disangkal. Pasien hanya bicara kata-kata tidak jelas saja. Pandangan dobel dan baal sesisi tidak diketahui.

RPDPasien dirujuk dari RS Budi Lestari untuk workup pansitopeni dan transfusi darah2012 pasien diketahui mengidap HT dan terdapat penyumbatan pembuluh darah jantung. Sudah dilakukan kateterisasi pada pasien dengan sumbatan

RPKRiwayat hipertensi, DM, sakit jantung, stroke, dan sakit ginjal disangkal.Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

R. Sosial EkonomiPembayaran dengan menggunakan ASKES

Status GeneralisKeadaan umumTD: 180/90 mmHgNadi: 83x/menitPernafasan: 88x/menitSaturasi O2 : 99%Suhu: 36

Status GeneralisKepala: normocephalMata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterikTHT: dalam batas normalLeher:dalam batas normalToraks:pergerakan dinding dada simetrisJantung:BJ I-II (reguler), murmur dan gallop tidak adaParu:vesikuler, ronki dan wheezing tidak adaAbdomen:datar, lemas, hepar dan lien tak teraba, bising usus positif normalEkstremitas: akral hangat, edema tidak ada

Status NeurologisGCS E3M5V3Pupil Bulat, isokor, diameter 5 mm/5 mm, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung positif normalTRM kaku kuduk tidak ada, L>70/>70, K>135/>135Nervus kranialis: kesan parese n. VII dextra sentralMotorik : kesan hemiparese dextraRefleks Fisiologis: +3 | +3+4 | +4Babinski negatif/negatifSensorik : belum dapat dinilaiOtonom: belum dapat dinilaiFunduskopi: kesan papiledema bilateral

Diagnosis KerjaPenurunan kesadaran, paresis . VII dextra sentral, hemiparesis dekstra, e. c. Susp. Perdarahan IKPansitopenia e.c. susp. Leukemia akutDM tipe II OW, GD on regular insulinCHDHT belum terkontrol

Tata LaksanaRencana Diagnosis:CT scan kepala tanpa kontrasRencana terapi:Non medikamentosaElevasi kepala 30 derajatMedikamentosaIVFDNaCl 0.9% 500 cc/12 jam Inj. Ketorolac 3 x 30 mg ivOmeprazole 1 x 40 mg ivLaxadine 2 x CILain lain sesuai TS IPD:Diet NGT 6 x 250 mlValsartan 1 x 80 mgAmlodipin 1 x 5 mgSimvastatin 1 x 20 mg

Hasil Pemeriksaan Lab

Laboratorium (23/06/2014)PemeriksaanHasilNilai NormalPemeriksaanHasilNilai NormalHb6,4813,0-17,0PT12,2 (11,7) 9,8 12,6 Hematokrit17,3%40-50% APTT42,2 (34,6)31 47 Leukosit36405.000-10.000LDH4890 - 599Trombosit7390150.000-400.000pH7,4147,35-7,45 Ureum32,40-49pCO236,935-45 Creatinin1,1000,6-1,2paO297,875-100 GDS1360-200Saturasi97,595-98Natrium140132-147BE0,1(2,5)-2,5 Kalium3,63,3-5,4HCO323,821-25 Klorida10394-111Total CO225,021-27SGOT370-26SGPT430-27Lain-lain:LDH 489Bilirubin indirek 0,52Bilirubin direk 0,22Bilirubin total 0,74 Ca++ ion 1,12P darah 3,5Mg darah 1,67

Rongen ToraksKesan: Kardiomegali

EKG

CT Scan Kepala tanpa kontrasPerdarahan intraparenkimal cukup luas di kapsula eksterna kiri, basal ganglia kiri, kapsula interna kiri dan lobus temporal kiri dengan estimasi volume 21,19 cc dengan perifokal edema yang menyempitkan ventrikel lateralis kiri dan ventrikel III yang menyebabkan herniasi subfalcine ke kanan sejauh 0,5 cm.Focus perdarahan multipel kecil-kecil di lobus parietal kanan, frontal kiri, periventrikel lateral kanan, basal ganglia kanan, dan kapsula interna kanan, dan cerebellum sisi kanan-kiri.Edema cerebri.

DiagnosisPenurunan kesadaran, hemiparesis dekstra, paresis nervus VII dekstra sentral e.c. ICH multipelHipertensi emergencyPansitopenia e.c. leukemia akut (AML dd ALL)DM tipe II OW GD on regulasi insulinCHF FC I e.c. CAD

Tata LaksanaRencana terapi:Elevasi kepala 300O2 NRM 10 lpmIVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jamMannitol 4 x 125 mlLaxadin 3 x CI p.o.Ketorolac 3 x 30 mg ivOmeprazole 1 x 40 mg ivPerdipin dripTerapi lain sesuai TS IPD:Diet NGT 6 x 250 mlValsartan 1 x 80 mgAmlodipin 1 x 5 mgInsulin Corr DoseSimvastatin 1 x 20 mg

TERIMA KASIH