Modul Organ EMG Laporan kasus 4
wanita dengan keluhan sering merasa lelah
Kelompok 12030.09.270 030.09.272 030.09. 273 030.09.274
030.09.275 030.09.276 030.09.277 030.09.280 030.09.281 030.09.282
030.09.284 Windy Ayu Safitri Yani Nur Indasari Yehezkiel Kurniawan
Yenni Susanty Yohanes Satrya Wibawa Yolla Eva Meissa Yuanita
Lavinia Yulius Nugroho Yusrina Affiatika Untari Yuti Purnamasari
Zaddam Wahid
Jakarta, 26 maret 2012 Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta
BAB I PENDAHULUAN
Diskusi modul EMG kasus keempat ini dengan judul seorang wanita
dengan keluhan sering merasa lelah. Diskusi sesi 1 dilaksanakan
pada hari Selasa 20 maret 2012 pukul 08.00-08.30. dilanjutkan
dengan sesi 2 yang dilaksanakan pada hari Kamis 22 maret 2012 pukul
13.00-14.30. Diskusi sesi 1 dipimpin oleh Zaddam Wahid dengan Yuti
Purnamasari sebagai sekretaris dan jalannya sesi 2 dipimpin oleh
Yulius Nugroho dengan Yolla Eva Meissa sebagai sekretaris. Kedua
diskusi berjalan lancar dengan partisipasi seluruh anggota kelompok
12. Diskusi sesi pertama dan kedua dibimbing oleh dr.Dian selaku
tutor. Pada kasus keempat ini, dibahas mengenai seorang wanita,
berusia 56 tahun datang dengan keluhan merasa hampir pingsan sehari
sebelumnya. Saat itu ia sedang bermain tenis, tiba-tiba pusing
hingga muntah 1 kali. Dalam diskusi dibahas mengenai maslah yang
timbul, anamnesis yang diperlukan, perlajanan penyakit, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, tata laksana hingga prognosis. Hal
yang menonjol pada diskusi adalah saat penentuan patofisiologi,
tatalaksana yang harus dilakukan, dan prognosis. Namun, dengan
diskusi lebih lanjut masalah tersebut dapat diselesaikan satu per
satu.
BAB 2 Laporan KasusANAMNESIS 1. Identitas
NamaUmur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status
: Ny. X: 56 tahun : perempuan :::: merasa hampir pingsan 1 hari
sebelumnya. : merasa cepat lelah, nyeri perut merata hilang timbul
dan tidak nafsu makan sejak beberapa bulan terakhir.
2. Keluhan Utama 3. Keluhan Tambahan
4. Riwayat penyakit sekarang : 5. Riwayat penyakit dahulu 6.
Riwayat kebiasaan 7. Riwayat keluarga 8. Riwayat pengobatan 9.
Riwayat konsumsi obat: kanker payudara 3 tahun lalu ::: telah di
mastektomi dilanjutkan dengan radioterapi. : saat ini tidak
menkonsumsi obat apapun
PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran :-
Suhu
: 38 C febris
Tekanan darah : 89/62 mmHg Hipotensi Nadi : 102x/menit. Pada
saat duduk tegak nadi 125x/menit
takikardi postural
Pernafasan
: 16 x/menit normal
2. Antropometri Berat badan turun 5-8 kg. 3. Status generalisata
Kepala : Mata Leher :: Tinggi badan : Berat badan : -
Kelenjar Tiroid : KGB Thorax Paru :: :-
Payudara
: teraba tumor sebesar buah duku pada payudara yang
masih tinggal. Disertai pembesaran KGB ketiak. Jantung: Abdomen
Inspeksi Palpasi : Hepar Lien Perkusi Auskultasi ::::: :-
Genitalia eksterna : Ekstremitas atas dan bawah : edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah
Kalium Natrium
Pada pasien 5,8 meq/L 121 meq/L
Normal 3,1-4,3 meq/L 135-145 meq/L
keterangan Meningkat Menurun
Gula darah Ureum Kreatinin
62 mg/dl 48 mg/dl 1.0 mg/dl
70-115 meq/L 8-26 mg/dl 0.5-1,3 mg/dl
Menurun Meningkat Normal
Pada krisis adrenal , dengan pemeriksaan laboratorium
menunjukkan kadar glukosa darah yang rendah . biasanya kadar
natrium plasma juga rendah tapi jarang dibawah 120mEq/L dan kadar
kalium darah meningkat, tetapi jarang diatas 7 mEq/L. Penderita
biasanya mengalami asidosis dengan kadar bikarbonat plasma
antara15-20 mEq/L. Kadar ureum juga meningkat.
MASALAH DAFTAR MASALAH Krisis addison DASAR MASALAH Anamnesis
mau pingsan secara tiba-tiba, ada gejala GI track, berat badan
menurun, mudah lelah Pemeriksaan lab penurunan kadar Na,
peningkatan kadar K
PATOFISIOLOGI MASALAH Metastase ca mamae Salah satu perbedaan
sel kanker dengan sel-sel yang lainnya adalah sel kanker jauh
kurang melekat satu sama lain dibandingkan sel normal. Oleh karena
itu, sel kanker memiliki kecenderungan dapat mengembara ke seluruh
jaringan, memasuki aliran darah maupun getah bening, terangkut ke
seluruh tubuh, dan akhirnya membentuk nidus untuk sejumlah
pertumbuhan kanker yang baru. Begitu pula halnya dengan sel-sel
dari kanker payudara yang menyebar (atau bermetastasis) dari tempat
asalnya melalui pembuluh limfe atau sirkulasi ke organ-organ
lainnya. Dan menurut statistik, kelenjar adrenal adalah tempat
keempat tersering dimana sel-sel kanker payudara bermetastasis.
1,2,3
Hormone mineralokortikoid berfungsi terutama di tubulus ginjal
dimana hormone ini meningkatkan retensi Na+ dan meningkatkan
eliminasi K+. Sementara hormone glukokortikoid berfungsi penting
dalam metabolism karbohidrat, protein dan lemak serta membantu
mengatasi
stress. Sedangkan, hormone DHEA (Dehidroepiandrosteron)
berfungsi sebagai pertumbuhan rambut pubis, dan ketiak,
perkembangan dan pemeliharaan di kelenjar gonad. Hampir pingsan
(hipoglikemia), cepat lelah Salah satu fungsi hormone
glukokortikoid (kortisol) ini adalah untuk merangsang
glukoneogenesis. Glukoneogenesis adalah faktor penting untuk
mengganti simpanan glikogen hati dan mempertahankan kadar glukosa
darah yang normal. Akibat adanya penurunan fungsi dari kelenjar
adrenal untuk menghasilkan hormone ini sehingga terjadi penurunan
aktivitas glukoneogenesis. Sehingga pada pasien ini ditemukan
keadaan hipoglikemi.
Muntah, mual, nyeri perut
..........................................
Penurunan berat badan hingga 5-8 kg
Demam 380C Demam pada pasien ini berkaitan dengan pembesaran
kelenjar getah bening di ketiak. Sehingga pada pasien ini ditemukan
tanda inflamasi yaitu kalor (demam)
Takikardi Takikardi pada pasien ini berkaitan erat dengan
penurunan sekresi aldosteron yang mempengaruhi irama jantung,
sehingga pada pasien ini ditemukan takikardi.
Hipotensi Defisiensi hormone aldosteron juga mengakibatkan syok
hipovolemik karena penurunan hebat volume plasma yang disebabkan
oleh pengeluaran yang berlenih Na+, sehingga pada pasien ditemukan
adanya hipotensi.
Pada pasien Addison, hipotensi diakibatkan oleh hilangnya volume
plasma karena tidak adekuatnya kadar aldosteron dalam menjaga
tingkat natrium pada darah sehingga terjadilah hiponatremia.
Hilangnya volume plasma mengakibatkan tekanan darah menjadi rendah
namun disertai dengan takikardia, karena jantung mencoba
menyeimbangkan distribusi darah secara sistemik dengan cara
mempercepat pulsus.4
Hiperkalemi, hiponatremi Defisiensi hormone aldosteron
mengakibatkan terjadinya retensi K+ (hiperkalemi) akibat penurunan
pengeluaran K+ dalam urin dan deplesi Na+ (hiponatremi) akibat
pengeluaran Na+ berlebih dalam urin.4
Ureum meningkat dalam plasma Fungsi dari hormone kortisol adalah
untuk meningkatkan metabolisme glukosa dengan merangsang
glukoneogenesis dan hormone ini meningkatkan lipolisis. Akibat dari
hipofungsi kortex adrenal ini sehingga tubuh tidak mensekresi
hormone kortisol untuk proses tersebut. Akibatnya tubuh menggunakan
protein untuk dipecah menjadi energy. Akibat pemecahan protein itu
akan dihasilkan ureum sebagai hasil akhirnya, sehingga pada pasien
ini ditemukan adanya kadar ureum yang meningkat dalam darah.4
PATOFISIOLOGI KASUS
DIAGNOSA KERJA : krisis addison Adanya 2 dari tanda trias Adanya
gejala terjadi akut dan berat Adanya ..................
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin 2. ACTH stimulating test 3.
Kadara kortisol darah 4. CT san
PENATALAKSANAAN 1. Pasien dirawat inap 2. Berikan infus Nacl
0,9%
3. Dextrose4. Hidrokortison inisiasi bolus 100 mg i.v
5. Hidrokortison secara kontinue 10-12cc/jam sampai tanda vital
baik, tidak demam diganti dengan hidrokortison oral 20-30 mg/hari
Diet 1. Pemberian karbohidrat sedikit sedikit tetapi sering 2. Diet
rendah protein Edukasi 1. Selalu membawa steroid setiap pergi
kemanapun 2. untuk keadaan emergency dianjurkan untuk membawa kartu
yang berisi nama, alamat dokter yang dapat dihubungi Untuk
penanganan ca mamae dapat dikonsulkan ke bagian onkologi.
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad malam Kehidupan pada pasien ini dubia ad malam karena
krisis addison bila
tidak ditangani dengan cepat dapat menimbulkan kematian. Keadaan
krisis ini dapat dicegah tetapi karena pada pasien kemungkinan
karena metastase ca mamae kematian dapat terjaddi lebih karena
metastase ca nya. .
Ad fungtionam : ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
KOMPLIKASI PENCEGAHAN
BAB III PEMBAHASAN
Pada diskusi kali ini kasus yang disajikan cukup memberikan
kesulitan tersendiri dalam menetapkan masalah dan bagaimana
patofisiologi serta bagaimana menetapkan hubungan antara
masalah-masalah yang ditemukan. Kemudian perbandingan antara
informasi yang disuguhkan dengan informasi literatur yang kami
dapatkan Keterangan Onset Gejala Menurut sumber Pada semua usia
Trias addison tensi menurun, dehidrasi, hipoglikemi Gejala lain
mudah lelah, lemas, musea, diare lama, sering pingsan penurunan
berat badan5 Etiologi Infeksi kronis TB, sifilis Jamur sistemik,
penyakit autoimun, metastase tumor ganas ( ca mamae, paru ),
scleroderma,idiopatik Pada kasus 56 tahun Tensi menurun Hipoglikemi
Gejala lain mual muntah, cepat lelah, penurunan berat badan.
Kemungkinan dari Metastase ca mamae
Pemeriksaan laboratorium
Natrium menurun/meningkat Kalium meningkat Gula darah menurun
Eosinofilia Kadar kortisol plasma menurun Kadar 17 ketosteroid
menurun
Perlu dibedakan antara penyakit addison dengan krisis addison
Penyakit addison Definisi suatu kondisi dimana kelenjar adrenal
tidak dapat memproduksi dengan cukup beberapa jenis hormon. Krisis
addison Defisiensi kortisol absolut atau relatif yang terjadi
mendadak biasanya disebabkan oleh penyakit atau stres berat.
Etiologi
1. Autoimun ( kurang lebih 70-90 kasus) 2. Infeksi ( TBC,
Histoplasmosis, HIV, Syphilis) 3. Keganasan ( metastase dari paru
paru, mamae, carcinoma colon, melanoma, lymphoma)
trauma, tindakan pembedahan, luka bakar, kehamilan, anestesi
umum, keadaan hipermetabolik, stres, infeksi
ringan sampai berat, dan pada pasien dimana respons adrenal
menurun karena suatu sebab atau gangguan pelepasan ACTH akibat
kerusakan hipofisis atau terapi kortikosteroid.
Patofisiologi
Insufisiensi adrenal kronis terjadi ketika kelenjar adrenal
gagal untuk mengeluarkan hormon dalam jumlah yang adekwat, untuk
memenuhi
kebutuhan fisiologis, walaupun ACTH keluar dari kelenjar
pituitari.
Gejala
gejala
berkembang
secara Terjadi secara akut. Keadaan mual, muntah, diare, dan
syok
lambat mulai dari beberapa umum buruk, nyeri kepala, bulan
sampai dengan tahun lekas lelah, ditandai dengan: lemah badan,
hipotensi, serta dapat berlanjut anoreksia, sampai timbul penurunan
berat badan dan hiperpigmentasi DiagnosaPeriksa kadar kortisol
baseline pada pagi hari dan ACTH, lalu dilakukan cosyntropin (ACTH)
stimulation test. Kadar kortisol biasanya rendah dan kadar ACTH
tinggi dan eksogen ACTH tidak meningkatkan kortisol karena kelenjar
adrenal tidak berfungsi. Pemeriksaan lebih lanjut tergantung dari
kemungkinan penyebab penyakit yaitu autoimun, infeksi dan
keganasan.6
hipovolemik dan kematian.
Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kortisol darah.
Kemudian diberikan NaCL 0,9% IV 1L/jam dan pada setiap liter
ditambahkan deksametason sodium fosfat 4 mg dan aqueous tetrosuctin
200 mg. Setelah satu jam ulangi pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan kadar kortisol darah.
Perbedaan dengan krisis adrenal adalah dalam gejala. Pada
penyakit addison gejala berkembang secara lambat mulai dari
beberapa bulan sampai tahun ditandai dengan kelemahan badan, lekas
lelah, anoreksia , penurunan berat badan dan hiperpigmentasi,
sedangkan pada krisis adrenal terjadi secara akut yaitu muntah
muntah dan nyeri abdomen dan syok hipovolemik.7 Tanda- tanda syok
dapat dilihat dari gejala klinis sederhana, yaitu kulit yang hangat
,JVP, dan tekanan darah postural. Tekanan darah biasanya rendah (
sistolik kurang dari 90mmHg) dan takikardi. Nilai ureum yang
meningkat menunjukkan adanya fungsi ginjal yang terganggu . pada
dehidrasi ringan sedang ureum meningkat sampai kurang lebih 10-20
mmol/L, sedangkan keratinin tetap normal.
Informasi tambahan diperlukan dengan cara anamnesis :
Riwayat penyakit dahulu Riwayat Keluarga Riwayat pengobatan
: apakah pernah mengidap penyakit kronis/addison ?
: apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama? : obat
apa yang digunakan saat setelah mastektomi dan : Aktifitas fisik
sehari-hari?
digunakan berapa lama? Riwayat kebiasaan
Dari perbandingan antara literatur dengan yang terjadi pada
kasus banyak terdapat kesamaan yaitu dari gejala dengan hasil
anamnesis yang didapat. Dengan adanya kesamaan yang didapat menurut
kelompok kami belum dapat ditegakkan diagnosis pasti pasien
mengalami krisis addison, oleh karena itu kami jadikan krisis
addison sebagai diagnosis kerja dengan menyarankan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan darah rutin, ACTH stimulating test,
kadar kortisol darah dan CT scan abdomen untuk melihat kelenjar
adrenal serta CT thorax untuk melihat benjolan payudara untuk
kemungkinan metastase ca mamae. TATALAKSANA(Kasus) Pada pasien yang
diduga krisis adrenal ini, harus segera ditatalaksana dengan
injeksi hidrokortison 100 mg bolus intravena serta menangani
hipotensinya dengan cara pemberian larutan garam isotonis atau
dengan obat pressor seperti dopamin, norepinefrin. Selagi
resusitasi, dapat dilakukan tes stimulasi ACTH untuk memastikan
diagnosa. Apabila sudah selesai, dapat dilanjutkan dengan pemberian
hidrokortison 100 mg dalam larutan garam isotonis 100 cc secara
infus intravena kontinyu dengan laju 10-12cc/jam. Sebagai tambahan
terapi kortikosteroid, penggantian cairan plasma dengan dextrose
intravena 5% atau 10% dan penanganan hiperkalemia adalah
wajib.8
TATALAKSANA (Pembahasan) Pada pasien dengan krisis adrenal,
akses intravena harus dilakukan segera, dan infus larutan garam
isotonis harus segera dimulai untuk mengembalikan volume plasma
yang hilang dan
memperbaiki hipotensi. Pada pasien yang mengalami hipoglikemi
diperlukan pemberian suplementasi glukosa. Pada keadaan stres,
normalnya jumlah kortisol yang dikeluarkan kelenjar adrenal adalah
250-300 mg per 24 jam. Untuk mengimbangi jumlah hormon yang
mengalami defisiensi, diberikan hidrokortison terlarut (e.g. sodium
suksinat hidrokortison), dengan infus secara kontinyu. Berikan 100
mg hidrokortison dalam larutan garam isotonis 100 cc secara infus
intravena kontinyu dengan laju 10-12cc/jam. Infus dapat diawali
dengan hidrokortison 100 mg bolus intravena. Atau alternatif lain
untuk cara pengaturan pemberian hidrokortison adalah 100 mg bolus
intravena setiap 6-8 jam. Metode infus ini menjaga kadar kortisol
plasma menjadi lebih adekuat pada tingkat stress yang konstan,
terlebih pada pasien yang metabolismenya cepat dan yang memang
kadar kortisolnya rendah.
Perkembangan keadaan klinis pasien, terutama respon tekanan
darah, seharusnya dapat terlihat dalam waktu 4-6 jam setelah infus
hidrokortison. Apabila tidak terjadi perbaikan, diagnosa
insufisiensi adrenal bisa dipertanyakan.
Setelah 2-3 hari, kadar hidrokortison sebaiknya dikurangi
menjadi 100-150 mg, diinfus selama periode 24 jam, terlepas dari
keadaan klinis pasien. Hal ini dilakukan untuk menghindari
perdarahan gastrointestinal.
Saat pasien membaik dan situasi klinis mendukung, tappering-off
infus hidrokortison dapat dilakukan secara bertahap untuk 4-5 hari
kedepan dengan 3 mg/jam (72-75 mg selama 24 jam) dan penggantian
dosis dengan secara oral harian, apabila intake oral
memungkinkan.
Selama pasien menerima 100 mg hidrokortison atau lebih , tidak
diperlukan terapi mineralokortikoid lagi. Kadar mineralokortikoid
pada hidrokortison sudah mencukupi kebutuhan.
Setelahnya, ketika penggunaan hidrokortison sudah dihentikan,
terapi mineralokortikoid harus diberikan dalam dosis setara dengan
sekresi harian aldosteron kelenjar adrenal, yaitu 0.05-0.20 mg
setiap 24 jam. Mineralokortikoid yang biasanya digunakan adalah
9-alfa-fludrokortison, dosisnya 0.05-0.10 mg per harinya.
Dalam cuaca panas, asupan garam pasien sebaiknya
ditingkatkan.9
PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosa paling spesifik yaitu dengan
memeriksa kadar ACTH dan kortisol, jika terdapat banyak waktu.
Serum kotisol biasanya kadarnya kurang dari 20 mcg/dl tetapi kita
dapat menunggu untuk melakukan pemeriksaan ini bila pasien sudah
dapat distabilkan. Jika akan dilakukan test untuk menstimulasi ACTH
setelah memulai stess dose steroid, pastikanlah steroid sudah
diganti ke dexametason karena tidak akan mempengaruhi test. 10 Cara
melakukan ACTH test adalah pertama tetapkan kadar kortisol plasma
baseline, kemudian berikan ACTH 250 mcg intavena yang diberi
tekanan kemudian pantau serum kortisol 30-60 menit setelah
diberikan ACTH. Kenaikan kurang dari 9 mcg dapat dipikirkan sebagai
insuficiensi adrenal.11-13 Pada foto thorax harus dicari tanda
tanda tuberculosis, histoplasmosis, keganasan, sarkoid dan
lymphoma.12 Pada pemeriksaan CT scan abdomen menggambarkan kelenjar
adrenal mengalami perdarahan, atropi, gangguan infiltrasi, penyakit
metabolik. Perdarahan adrenal terlihat sebagai bayangan hiperdens,
dan terdapat pembesaran kelenjar adrenal yang bilateral. Selain itu
karena pada pemeriksaan ditemukan adanya tumor sebesar buah duku
dengan pembesaran kelenjar getih bening ketiak. Sebagai dokter umum
yang menemukan massa mencurigakan, dapat berkonsultasi kepada
dokter bedah dengan keahlian khusus di penyakit payudara. Biopsi
dibawah petunjuk mammografi dapat dilakukan untuk mengetahui
penyebab dan kelanjutan terapi yang sesuai.14
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton AC, Hall JE. Pengaturan genetik sintesis protein,
fungsi sel, dan reproduksi sel.
In: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N, Editors.
Buku ajar fisiologi kedokteran. 11th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 43
2. Mescher AL. Sistem reproduksi wanita. In: Hartanto H, Editor.
Histologi dasar junqueira teks & atlas. 12th ed. Jakarta: EGC;
2011. p. 400 3. Jurnal4. Sherwood L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke
Sistem. Organ Endokrin Perifer. 2ed .
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001.p. 651-59.5. Krisis
Adrenal. IGN Adhiarta, Nanny NM Soetedjo. Sub bagian endrokinologi
dan
metabolisme begian ilmu penyakit dalam RS hasan Sadikin /Fk
UNPAD, Bandung. Available sequence=3 . Accessed on 23 March 20126.
Addisons
at
:
http://repository.unpad.ac.id/bitstream/handle/123456789/2021/krisis_adrenal.pdf?
Disease
or
Hypoadrenocorticism.
Available
at:
http//wheatenguy.tripod.com/addisons.html. Accessed on March
23,2012. 7. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga ;
2005. p. 18, 427
8. Kirkland L, Griffing GT. Adrenal Crisis Treatment &
Management. March 8, 2010.
Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/116716-treatment. Accessed on
March 24, 2012.9. Griffing GT. Addison Disease Treatment &
Management. April 5, 2010. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/116467-treatment. Accessed
on March 24, 2012.10. Marina
martin
MD.
Adrenal
insufficiency.
Available Accessed
at: on
http://www.ctm.stanford.edu/06-07/adrenalinsuff-martin-9-18-06.pdf.
March 23,2012.
11. Joan Hoffman. 911 Adrenal crisis / Crisis Addison / Adrenal
Insuficiency in :Cushing`s
Help and support. Available at
http://www.cushinghelp.com/911.htm. Accessed on March 24,2012.12.
WillacyH,
Bonsal
A.
Addisonian 2006.
Crisis Available
in
:Patient at:
Plus
original
bydoctoroline.nhs.uk,EMIS
http://www.patient.co
uk/showdoc/40001340. Accessed on March 24, 2012.13. Kirkland L.
AdrenalCrisis. Available at
http://www.emedicine.com/med/topic65.htm.
Accessed on March 24,2012. 14. Willms JL, Schneiderman H,
Algranati PS. Diagnosis fisik evaluasi diagnosis
dan fungsi di bangsal. Editor edisi bahasa indonesia: Widjaja
AC, Sadikin V, Setio M. Jakarta : EGC;2003. p. 193
BAB V PENUTUPPuji dan Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang
Maha Esa atas rahmat dan anugerah-Nya yang diberikan kepada penulis
sehingga dapat menyelesaikan makalah hasil diskusi kami ini dengan
judul WANITA DENNGAN KELUHAN SERING MERASA LELAH Pada kesempatan
ini, kami mengucapkan terimakasih atas penunjuk, pendapat,
bimbingan, saran dan kesempatan yang diberikan selama penulisan
makalah ini. Ucapan terimakasih kami tujuakan kepada :
1. Dr. Hendarto Natadidjaja, MARS, Sp.PD, selaku koordinator dan
penanggung jawab modul organ EMG2. Dr. Ika Krisnawati, Sp.Jp ,
selaku sekretaris modul organ EMG 3. Dr. Dian , selaku tutor
4. Seluruh dosen yang telah memberi bimbingan kepada penulis
dalam penulisan makalah ini. 5. Teman teman yang telah membantu
serta semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu,
yang telah mendukung baik secara langsung maupun tidak langsung.
Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penulisan makalah ini.
Oleh karena itu penulis sangat menghargai dan berterimakasih untuk
saran dan kritik yang bersifat membangun dan mendorong ke arah
pengembangan penulisan makalah ini lebih lanjut. Akhir kata penulis
berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kemajuan
pengetahuan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.
