Upload
ecca-candra-sie-kaumscorpio
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
DI RUANG ALAMANDA RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Dokumentasi Keperawatan
Oleh:
Novalida Permata Putri
P. 17420112103
PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2013
LAPORAN KASUS
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
PERSONAL HYGIENE
DI RUANG ALAMANDA RSUD TUGUREJO SEMARANG
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan Senin, tanggal 1 Juli 2013 pukul 09:00di ruang
Alamanda RSUD Tugurejo Semarang.
A. BIODATA
1. Biodata pasien
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 54 tahun
c. Alamat : sragen RT 37/XI Sragen
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Supir
f. Tanggal masuk : 24 Juni 2013, 21:42
g. Diagnose medis : SUSP SH
h. Nomor register : 419146
2. Biodata penanggung jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 47 tahun
c. Alamat : Sragen RT 37/XI Sragen
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : ibu rumah tangga
f. Hubungan dengan klien : istri klien
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan merasa lengket pada badannya Karena tidak
mandi
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien merasa mual dan sempat muntah sekali serta pusing pada
bagian kepala kanan. Pasien mengatakan bahwa sudah meminum
obat pusing yang dibeli disekitar rumahnya namun keluhannya
tidak berkurang. Pasien juga merasa berkeringat dingin saat
istirahat maupun aktivitas pada waktu itu. Untuk mengatasinya
pasien pergi ke rumah sakit dan didiagnosa mengalami susp sh
yaitu dicurigai mengalami stroke dan di opname di RSUD
Tugurejo Semrang.
2. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien sebelumnya ttidak pernah mengalami atau didiagnosa
susp sh. Namun pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
kurang lebih sejak satu tahun yanga lalu. Pasien mengatasinya
dengan istirahat cukup dan pola makan yang lebih teratur.
Sesekali pasien memeriksakan keadaannya di klinik terdekat.
3. Riwayat keperawatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga Tn. P yang mengalami hal serupa.
Keluarga Tn. Ppun juga tidaka ada yang mempunyai penyakit
kronis seperti TBC, DM ataupun penyakit jantung.
D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Manajemen kesehatan
Ketika sakit, keluargaTn. P akan memeriksakan keadaanyadi
klinik terdekat. Namun apabila dirasa kondisinya tidak kunjung
membaik, maka keluarga maupun Tn. P akan pergi ke dokter
atau rumah sakit.
2. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Tn. P tidak pernah mengalami gangguan dalam pernapasannya.
Pola napasnyapun teratur dan RRnya normal yaitu 18x/menit.
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
a. Sebelum sakit
Klien makan teratur 3 kali sehari porsi sedang dengan jenis
makanan nasi, cukup sayur, dan protein. Tn. P sering
mengkonsumsi buah-buahan seperti pir, melon, pisang dan
papaya. Klien tidak mempunyai alergi dalam makanan,
namun sate kambing dan daun singkong menjadi patangan
bagi klien Karena dapat menaikkan tekanan darahnya. Pasien
minum air putih 3 botol/hari dengan kebiasaan minum the
hangat setiap pagi dan jarang meminum kopi.
b. Saat sakit
Nafsu makan klien cukup baik, namun kadang klien hanya
menghabiskan setengan dari porsi menu rumah sakit yang
disediakan. Klien mengatakan kurang selera dengan menu
rumah sakit. Jumlah air yang dikonsumsinyapun lebih sedikit
yaitu 2 botol/hari. Tidak ada menu yang disediakan rumah
sakit yang menjadi pantangan bagi klien.
A : Antropometri : BB/TB : 71 kg/160 cm
B : Biochemical : Hb: 14,10 g/dl dan Ht: 41,00 g/dl
C : Clinical sign : turgor kulit baik
D : Diit intake : bubur tanpa santan
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit dan saat sakit Tn. P BAB teratur sekali dalam
sehari dan BAK 3 kali sehari. Tidak ada gangguan maupun
kesulitan dalam BAB dan BAK. Klien tidak merasa ada
gangguan. Urine Tn. P berwarna kuning jernih dan feses
berwarna kuning kecoklatan, tidak terlalu padat dan tidak cair.
Namun setelah dirumah sakit dan mengalami susp sh klien
merasa lebih kesusahan dalam BAK sehingga diberi tindakan
kateterisasi.
5. Pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
Kondisi rumah sakit tidak terlalu membuat klien merasa nyaman,
karena ruangan Tn. P cukup gerah sehingga Tn. P terlihat lebih
sering tidak memakai baju. Selebihnya Tn. P tidak merasakan
ketidaknyamanan dalam kondisi fisiologisnya. Hanya saja rasa
ketidaknyamanan lainnya akibat badan yang lengket karena tidak
mandi
6. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
tn. P dapat melakukan aktivitasnya dengan normal sebagai
seorang supir. Aktivitas sehari-harinyapun normal dilakukan
secara mandiri. T. p mengatakan kurang adalam aktivitas
olahraga.
b. Selama sakit
Selama dieumah sakit, Tn. P hanya bisa bernaring ditempat
tidur. Kondisinya lemah. Hal ini disebabkan adanya beberapa
kekakuan sendi pada akstermitasnya yang dicurigai dapat
mengakibatkan stroke. Untuk memenuhi kebutuhannya klien
dibantu oleh Ny. S, istrinya.
7. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Tn. P tidak mengalami gangguan istirahat dan tidur.
Biasanya Tn. P tidur sekitar 8 jam perhari tanpa kebiasaan
tidur siang. Klien tidak mengalami gangguan pada saat tidur.
Kebiasaan klien sebelum tidur yaitu minum air putih
b. Saat sakit
Kondisi rumah sakit tidak menggangu istirahat tidurnya.
Namun kadang klien merasa kurang nyaman dalam tidurnya
karena gerah dan badan terasa lengket. Namun klien
mengaku bahwa tidurnya cukup nyenyak dan kondisi
tersebut tidak lagi terlalu mengganggu karena istrinya sering
mengipasnya.
8. Pemenuhan kebutuhan seksualitas
Klien tidak mengalami gangguan dalam aktivitas seksnya
9. Kognitif, persepsi dan sensori
Tn. P paham mengenai penyakit yang sedang ia alami saat ini
dan iapun paham bahwa setiap harinya harus menjalani terapi
untuk melemaskan sendi-sendinya agar tidak mengalami
kekakuan. Tn. P belajar dan menggali informasi yang terkait
dengan perkembangan penyakit beliau dengan dokter. Tn. P
ingin segera sembih dan pulang agar bisa beraktivitas seperti
biasanya dan berkumpul dengan keluarganya dirumah.
10. Stress dan adaptasi
Klien tidak merasakn stress untuk saat ini terhadap kondisinya.
Karena klien menganggap terapi yang ia jalani setiap hari akan
memberikan perubahan terhadap kondisinya. Apalagi dengan
adanya dukungan dari keluarga yang senantiasa menanyakan
keadaannya dan mendoakan agar cepat sembuh.
11. Konsep diri
Tn. P adalah seorang kepala keluarga yang bekerja untuk
menghidupi dan memenuhi kebutuhan keluarganya. Tn. P
memiliki persepsi apabila ia dirawat dirawat dirumah sakit akan
terpenuhi semua kebutuhan untuk memulihkan kondisinya.
Kalau Tn. P dirumah dikhawatirkan penyakitnya akan bertambah
parah karena keterbatasan alat pengobatan.
12. Pemenuhan kebutuhan spiiritualitas
Tn. P beragama islam. Sebelum sakit klien taat beribadah.
Namun saat sakit ibadah klien mengalami gangguan akibat
keterbatasan geraknya sehinggan klien beribadah rutin sambil
berbaring di tempat tidur.
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
Klien mengatakan sering merasa gerah sehingga bedannya terasa
lengket
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : lemah, tampak berkeringat
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 220/100 mmHg
RR : 18 x/menit
Nadi : 72 x/menit
T : 37 0C
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
I : bentuk kepala normal, kulit bersih, rambut tidak kering,
sebagian beruban
P : tidak ada benjolan, tidaka ada nyeri tekan, tidak ada luka.
b. Mata
I : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak
memakai alat bantu
c. Hidung
I : bersih, tidak ada kotoran
d. Telinga
I : simetris, tidak ada serumen, dapat mendengar dengan jelas
e. Mulut dan gigi
I : tidak bau mulut, mersih walaupun agak kuning, bibir
kecoklatan, tidak sianosis
f. Leher
P : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak nempak
pembesaran vena
g. Dada
Thoraks: I : bentuk dada simetris
P : vocal vermitus kanan dan kiri sama kuat
P : sonor
A : vesikuler paru kanan dan kiri
Jantung : I : ictus cordis Nampak
P : ictus cordis teraba
P : suara pekak
A : bunyi jantung I/II
h. Abdomen: I : supel
A : bising usus 12 x/menit
P : tympani
P : tidak terdapat nyeri tekan
i. Genitalia: bersih
j. Ekstermitas
Atas : tidak ada edema, terpasang infuse jenis ringer laktat
pada tangan kiri
Bawah : tidak ada edema, tidak mampu menggerakkan sendi
pada kakinya, kekuatan otot 4 yaitu mampu mengangkat
namun saat diberi tekanan akan jatuh.
k. Kuku dan integument
I : sawo matang pada kulit, turgor kenyal, terlihat lengket,
kuku pendek dan bersih
5. Data penunjang
a. Hematologi
Hari/tanggal : Selasa, 25 Juni 2013
Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 6.2 10^3 /µL 3.6-11
Eritrosit 4.68 10^3 /µL 3.8-5.2
Trombosit 147 10^3 /µL 150-440
Hemoglobin 14.10 g/dl 11.7-15.5
hematokrit 41.00 % 35-47
b. Kimia klinik
Hasil Satuan Nilai normal
GDS 107 mg/dl 70-115
Ureum 24.0 mg/dl 10.0-50.0
Kreatinin 1.08 mg/dl 0.70-1.10
6. Progam terapi
a. Parenteral : infuse Ringer laktat 20 tpm
b. Injeksi : nicholin 2.500 mg
Ranitidine 2.1 mg
As. traneksamat 3.1 gr
c. Oral : as. mefenamat 3.500 mg
B1 B6 B12 3.1 mg
Amlodipin 1.5 mg
PENGELOMPOKAN DATA
Data Problem Etiologi
DS : klien mengatakan
tidak nyaman, badan terasa
gerah, lengket dan lemas
DO : klien tampak
berkeringat, kulit lembab,
tampak gelisah akibat
gerah, kekuatan otot 4
Deficit perawatan diri
mandi
Kelemahan umum
Diagnose keperawatan :
1. Deficit perawatan diri mandi b.d kelemahan umum
RENCANA KEPERAWATAN
Hari/
tgl
waktu No.
Dx
Tujuan & criteria
hasil
Intervensi TTD
1 Juli
2013
11:00 1 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x30menit, personal
hygiene kulit klien
kembali terpenuhi
dengan KH:
1. Klien merasa
segar pada tubuhnya
2. Kulit klien
bersih, tidak lengket
3. Klien mampu
melakukan
perawatan diri
secara mendiri
4. Klien
mengerti pentingnya
menjaga kebersihan
diri
1. Ajarkan klien
tentang
pentingnya
menjaga
kebersihan diri
2. Bantu klien
untuk mandi
2x sehari
3. Bantu klien
mengganti
pakaian
4. Beri
lotion/bedak
pada kulit
klien
5. Keringkan
kulit dengan
teliti setiap
kali
pembersihan
IMPLEMENTASI
Hari/
tgl
waktu No.
Dx
Implementasi Respon klien
Selasa,
2 Juli
2013
07:00 1 1. Mengajarkan
klien tentang
pentingnya
S: klien
mengatakan
mengerti dan
menjaga
kebersihan diri
2. Membantu klien
mandi 2 kali
sehari dengan
sabun dan air
hangat
3. Membantu klien
mengganti
pakaian setiap
setelah mandi
4. Memberi
lotion/bedak pada
kulit klien untuk
melembabkan
kulit
5. Mengeringkan
kulit setiap
setelah mandi
mau rutin
merawat diri
O: klien tampak
kooperatif
S: klien
mengatakan
merasa segar dan
tubuh tidak
lengket
O: badan klien
bersih dan tampak
lebih nyaman
S: klien
mengatakan
merasa lebih
bersih
O: badan klien
terlihat bersih dan
rapi
S: klien
mengatakan
badannya sudah
tidak berkeringat
dan wangi dan
rasa lemahnya
berkurang
O: kulit klien
wangi dan segar
S: klien
mengatakan
badannya tidak
untuk
menurunkan
perkembangan
bakteri
lengket dan lebih
nyaman
O: klien tampak
tenang
EVALUASI
Hari/tgl waktu No. dx Evaluasi TTD
Selasa,
2 Juli
2013
08:00 1 S: klien mengatakan merasa segar,
badan tidak lengket, dan bisa
melakukan aktivitas perawatan diri
mandi ditempat tidur
O: klien tampak lebih nyaman dan
rileks
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi