Upload
dinda-teresha
View
214
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kedokteran
Citation preview
LAPORAN KASUSMITRAL STENOSIS
Oleh
DINDA AYU TERESHA
NIM 112011101089
Pembimbing
dr. Dandy Hari Hartono, Sp. JP
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015
PENDAHULUANStenosis mitral merupakan suatu gangguan
aliran darah pada tingkat katup mitral oleh karena adanya perubahan pada struktur mitral.
Stenosis mitral merupakan penyebab utama terjadinya gagal jantung kongestif di negara-negara berkembang. Berdasarkan penelitian yang dilakukan diberbagai tempat di Indonesia, penyakit jantung valvular menduduki urutan ke-2 setelah penyakit jantung koroner dari seluruh jenis penyebab penyakit jantung.
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. SA Umur : 47 tahun Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Kalisat RT4/1 Biting Arjasa,
Jember Agama : Islam Suku Bangsa : Madura Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status : Menikah Tanggal MRS : 8 Juni 2015 Tanggal Pemeriksaan : 10 Juni 2015 No. Rekam Medik : 02980
ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak NafasRiwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan keluhan sesak sudah sejak 1
minggu yang lalu. Pasien adalah pasien kontrol poli jantung RS Soebandi sejak 5 tahun yang lalu. Hari selasa pada saat pasien kontrol di poli jantung, pasien mengeluhkan sesak dan batuk sehingga disarankan untuk MRS. Lima tahun yang lalu pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan yang sama. Sebelum mengeluhkan sesak, seminggu sebelumnya pasien demam. Mual (-), muntah (-), BAB normal, BAK normal.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat asma (-), diabetes (-), hipertensi (-), penyakit jantung (+)
Riwayat PengobatanPasien sudah mengkonsumsi obat - obat Jantung selama 5 tahun.
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang pernah menderita sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangku sekolah menengah pertama (SMP), pasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tanggah di rumah. Pasien tinggal bersama suaminya. Suami pasien bekerja sebagai tukang bangunan untuk memenuhi kebutuhan hidup, penghasilan tiap bulan tidak tetap lebih kurang Rp. 1.000.000 untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Kesan : Riwayat sosial baik dan ekonomi cukup
Riwayat GiziSehari pasien makan 2 – 3 kali. Rata-rata
menu setiap harinya adalah nasi, tempe, tahu, sayur, ikan, kadang-kadang ayam, daging, dan jarang sekali makan buah-buahan.
BB: 45 kgTB: 150 cmBMI = Berat Badan (Kg) = 40 Tinggi Badan(m)2 (1,50)2
BMI = 17,7 (kurang dari normal)Kesan : Riwayat gizi kurang baik.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : tidak ada penurunan kesadaran, tidak demam dan tidak kejang.
Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem Pernafasan : batuk dan sesak Sistem Gastrointestinal : tidak ada mual, muntah,
nafsu makan menurun dan tidak ada keluhan BAB Sistem Urogenital : kencing lancar, warna kuning
jernih, tidak nyeri saat BAK Sistem Intengumentum : tidak ada bengkak pada
keempat ekstremitas Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan sesak dan batuk
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : cukup Kesadaran : kompos mentis (GCS = 4-5-6) Tanda vital: TD : 100/70 mmHg
N : 86 x/mnt RR : 24 x/mnt Tax : 360C
Status Gizi : kurang Kulit : Turgor kulit normal, elastisitas baik,
tidak ada ruam Kelenjar Limfe: Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak
membesar. Otot : Dalam batas normal, atrofi (-), spastik
(-) Tulang : Tidak ada deformitas, krepitasi ataupun
false movement pada tulang tubuh. Kesimpulan : Didapatkan status gizi kurang
Pemeriksaan Khusus Kepala
Bentuk : bulat, simetris Rambut : panjang, warna hitam, ikal Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak terdapat edema palpebra pada kedua mata, mata tidak cowong, Hematom peripalpebra -/-. Reflek cahaya +/+
Hidung : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan
pernafasan cuping hidung (-) Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak
perdarahan Mulut : sianosis Lidah : tidak kotor, tidak hiperemis Kesan : terdapat sianosis
Leher
Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher Kaku kuduk : tidak ada JVP : tidak didapatkan peningkatan JVP Kesan : pemeriksaan leher dalam batas normal
Dada• Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus Cordis teraba Perkusi : redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL
S Auskultasi : S1S2 tunggal, suara tambahan (+)
murmur diastolic rumbling
Kesan : didapatkan suara murmur diastolik rumbling
PARU
Inspeksi: Simetris, retraksi (-) Palpasi: Fremitus normal Perkusi:Sonor Auskultasi: Vesikuler, Wheezing (+)Rhonki
(-)
Kesan : didapatkan suara wheezing
Abdomen Inspeksi : flat, massa (-), lesi (-) Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan, soepel, turgor kulit normal Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal (-) Auskultasi: Bising usus (+) 12x/menit
Anogenital : anus (+), genital wanitaEkstremitas : Superior : akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/- Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas
normal
Status Psikiatri Singkat1. Emosi dan afek : adekuat2. Proses berpikir :
Bentuk : realistikArus : koherenIsi : waham tidak ada
3. Kecerdasan : dbn4. Kemauan : dbn5. Psikomotor : dbn6. Ingatan : dbnKesan: Status psikiatri dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG (8 JUNI 2015)
JENIS
PEMERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN
8/6/2015 Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14 11,4-15.1 g/dl
Lekosit 13,8 4.5-11.3x109L
Hematokrit 38,7 36-46%
Trombosit
PTT penderita
APTT kontrol
267
13,8
10
150-450 x 109/L
Beda dengan kontrol >2 detik
FAAL HATI
SGOT 29 10-31 U/L
SGPT 29 9-36 U/L
GLUKOSA DARAH
Glukosa Sewaktu 102 < 200 mg/dL
KESAN : LEUKOSITOSIS, PTT MENINGKAT, MAGNESIUM MENURUN
LEMAK
Trigliserida 90 <150
Kolesterol total 161 3.5-5.0 mmol/L
Kolesterol HDL 34 low <40, high >40
Kolesterol LDL 94 <100
ELEKTROLIT
Natrium 136,9 135-155 mmol/L
Kalium 4,18 3.5-5.0 mmol/L
Chlorida 105,1 90-110 mmol/L
Kalsium 2,17 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 0,70 0,77-1,03 mmol/L
FOTO THORAX Tanggal 8 Juni 2015
EKG TANGGAL 12 JUNI 2015)
RESUME Seorang wanita berumur 47 tahun datang ke poli RS
Soebandi dengan keluhan sesak sudah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien adalah pasien kontrol poli jantung RS Soebandi sejak 5 tahun yang lalu. Lima tahun yang lalu pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan yang sama. Sebelum mengeluhkan sesak, seminggu sebelumnya pasien demam. Mual (-), muntah (-), BAB normal, BAK normal.
Dari anamnesis sistem ditemukan batuk dan sesak(+). Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum
pasien cukup, kesadaran komposmentis, status gizi kurang Pemeriksaan khusus didapatkan, sianosis(+), murmur
diastolik rumbling (+), wheezing (+). Pada pemeriksaan hematologi ditemukan leukositosis dan
meningkatnya PTT. Pada pemeriksaan Elektrolit didapatkan menurunnya magnesium.
DIAGNOSIS Reumatic Heart Disease Mitral Stenosis berat + normo
ventrikular respon + DCFC II + bronkitis kronis PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada kasus ini adalah : Planning Terapi : Infuse PZ 7 tpm Inj. Lasix 3x1 Inj. Digoxin 1x1 p/o Simarc 2 mg tablet 0-0-1 p/o spironolacton 25 mg 1x1 Edukasi: Pasien diminta untuk membatasi aktivitas dan istirahat
total (bedrest) Pasien mengurangi asupan cairan dan membatasi
makanan dengan kandungan garam tinggi
FOLLOW UP (10 JUNI 2010)S Sesak, batuk berdahak, darah (-), tidak BAB 3 hari
O KU : cukup Kesadaran : CM
V/S: Tek. darah: Nadi : RR : Suhu :
100/70 mmHg86 x/menit24 x/menit360C
Kepala leher a/i/c/d = -/-/+/-
Cor I IC tidak tampak
P IC teraba
P redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S
A S1 S2 tunggal (e/g/m : -/-/+)
Pulmo I Simetris, retraksi (-)P Fremitus normalP Sonor
A Vesikuler, Wheezing (+)Rhonki (-)
Abdomen I FlatA BU (+) normalP TimpaniP Soepel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Akral Hangat di keempat ekstremitasOedema tidak terdapat di keempat ekstremitas
A Reumatic Heart Disease Mitral Stenosis berat +
DCFC II
P - Infuse 500 cc/hari
- Inj. Lasix 2x1
- Inj. Digoxin 1x1
- p/o Simarc 2 mg tablet 0-0-2
13 JUNI 2015
S Sesak berkurang, batuk berdahak
O KU : cukup Kesadaran : CM
V/S: Tek. darah:
Nadi :
RR :
Suhu :
130/70 mmHg
72 x/menit
24 x/menit
360C
Kepala leher a/i/c/d = -/-/+/-
Cor I IC tidak tampak
P IC teraba
P redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S
A S1 S2 tunggal (e/g/m : -/-/+)
Pulmo I Simetris, retraksi (-)P Fremitus normalP Sonor
A Vesikuler, Wheezing (+)Rhonki (-)
Abdomen I FlatA BU (+) normalP TimpaniP Soepel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Akral Hangat di keempat ekstremitasOedema tidak terdapat di keempat ekstremitas
A Reumatic Heart Disease Mitral Stenosis berat + +
DCFC II + bronkitis kronis
P - Infuse PZ 7 tpm
- Inj. Lasix 1x1
- Inj. Digoxin 2x1
- p/o Simarc 2 mg tablet 0-0-1
- p/o spironolacton 25 mg 2x1
PEMBAHASAN
Textbook PasienAnamnesis
- Riwayat demam rematik- Sesak saat aktifitas- Paroksismal nokturnal
dispnea- Nyeri dada- Fatigue- Batuk darah- Palpitasi
-+-++-+
Pemeriksaan Fisik
- Sianosis perifer dan wajah.- Opening snap.- Diastolic rumble.- Distensi vena jugularis.- Respiratory distress- Digital clubbing.- Systemic embolization.- Tanda-tanda kegagalan
jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem perifer.
- Thrill
--++----+
Pemeriksaan Radiologis
Foto Rontgen
- Pembesaran atrium kiri- Pembesaran arteri
pulmonalis- Kalsifikasi katup mitral
EKG- takik pada gelombang P
dengan gambaran QRS kompleks yang normal
--
-
-
Tatalaksana
1.Rawat inap2.Antibiotik3.Inotropik negatif4.Digitalis5.Diuretika
6.Antikoagulan7.Valvotomi mitral8.Komisurotomi
+--
Digoxin 1x1 amp Lasix 2x1 amp
Spironolacton 25 mg 1x1
Simarc 2 mg 0-0-1--
Pada pasien ditemukan keluhan batuk, sesak terutama saat beraktivitas (dispnea d’effort) ,dan nyeri dada. Mitral stenosis adalah terjadinya penyempitan katup sehingga berkurangnya aliran saat diastole. Hal ini semua menyebabkan berkurangnya daya alir katup mitral. Hal ini akan meningkatkan tekanan di atrium kiri, sehingga timbul perbedaan tekanan antara atrium kiri dengan ventrikel kiri saat diastole.
Jika peningkatan tekanan ini tidak berhasil mengalirkan jumlah darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh, maka akan terjadi bendungan pada atrium kiri dan selanjutnya juga menyebabkan bendungan vena-vena pulmonalis dan cabang-cabang, kapiler, arteriol, dan arteri pulmonalis sehingga terjadi hipertensi pulmonal.Hipertensi system pembuluh darah pulmonal merupakan systolic overload dari pada ventrikel kanan dengan akibat dilatasi dan hipertrofi ventrikel kanan. Pecahnya vena bronkhialis ini akan menimbulkan hemoptoe. Hemoptisis dapat terjadi pada setiap kenaikan tekanan vena pulmonal yang mendadak, misalnya akibat latihan jasmani yang dilakukan secara tiba-tiba. Namun pada pasien ini hanya ditemukan batuk berdahak.
Sesak pada pasien mitral stenosis dipresipitasi oleh aktivitas (latihan), stress emosional, infeksi, atau atrial fibrilasi yang meningkatkan aliran darah melewati katub mitral dan menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri. Dispnea umumnya merupakan keluhan utama pada Mitral Stenosis, keluhan ini diakibatkan tekanan tinggi pada atrium kiri dan pembuluh kapiler dan terjadi bendungan paru kronik disertai episode edema alveolus, keluhan akan berkurang apabila tekanan turun. Paroxysmal nocturnal dispnea diakibatkan redistribusi cairan pada waktu tidur, cairan ekstravaskuler masuk kedalam intravaskuler sehingga menambah volume darah, menambah venous return, terjadilah bendungan pada MS.
Nyeri dada pada pasien stenosis mitral dihubungkan dengan adanya tekanan tinggi pada ventrikel kanan hebat yang menyertai penyakit pembuluh darah paru dan aterosklerosis.
Penyebab stenosis mitral pada pasien ini dipikirkan oleh karena penyakit jantung reumatik yang pernah dialami pasien. Adanya riwayat sakit demam dan batuk yang berulang yang dialami pasien diduga berkaitan dengan terjadinya penyakit jantung reumatik oleh karena suatu infeksi saluran napas atas oleh kuman Streptococcus ß haemolyticus group A.
Setelah dirawat selama 5 hari di RS dr. Soebandi, pasien pulang atas permintaan sendiri karena merasa sesaknya sudah berkurang.
Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Namun pada pasien ini tidak diberikan.
Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk mencegah fenomena tromboemboli.
MITRAL STENOSISMitral stenosis (MS) didefinisikan
sebagai blok aliran darah pada tingkat katub mitral, akibat adanya perubahan struktur mitral leaflets yang menyebabkan tidak membukanya katub mitral secara sempurna pada saat diastolik.
ETIOLOGI Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah
endokarditis reumatik, akibat reaksi yang progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus. Diperkirakan 90% stenosis mitral didasarkan atas penyakit jantung rematik. Penyebab lainnya walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus eritematosus (SLE), deposit amiloid, mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis (RA), Wipple’s disease, Fabry disease, akibat obat fenfluramin/phentermin, serta kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif.
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas
keluhan dan biasanya keluhan utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal dispnea, ortopnea atau oedema paru
Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis.
DIAGNOSISDiagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau ekokardiografi.
TATALAKSANA Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis,
oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif seperti ß-blocker atau Ca-blocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan.
Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium.
Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk mencegah fenomena tromboemboli.
Valvotomi mitralIntervensi bedah (komisurotomi)
PROGNOSAApabila timbul atrium fibrilasi
prognosisnya kurang baik (25% angka harapan hidup 10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup 10 tahun). Hal ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat pada atrium fibrilasi.
KESIMPULAN Mitral stenosis (MS) didefinisikan sebagai blok aliran darah pada
tingkat katub mitral, akibat adanya perubahan struktur mitral.. Manifestasi klinis mitral stenosis adalah palpitasi, sesak, nyeri dada, fatigue, cyanosis.
Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau ekokardiografi.
Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Obat-obatanyang mengurangi preload, afterload dan digitalis. Antikoagulan. Valvotomi mitral perkutan dengan balon. Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920.
TERIMAKASIH