RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Ny A. Mariah NO RM 1 4 0 0 0 3 3 3 4 5Umur : 76 tahun JK P Ruang IGD IPD

Tanggal : 04-10-2014 Jam : 11.15 DOKTER PEMERIKSA :Widi Palupi AyuDari : Penderita (autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran

ANAMNESA KHUSUSSejak 2 hari SMRS penderita dikatakan tampak sering mengantuk dan sulit

dibangunkan. Keluhan disertai dengan gangguan tidur, sulit makan, mudah lupa (pikun) dan kadang berbicara tidak menyambung sejak 1 tahun terakhir dan memberat 1 minggu terakhir. Terdapat bicara rero sejak 5 hari SMRS yang terjadi mendadak, tidak terdapat kelemahan di salah satu sisi anggota tubuh maupun mulut mencong. Tidak terdapat panas badan, batuk, keringat dingin malam hari dan penurunan BB drastic. Penderita merasakan sesak nafas bertambah jika pasien beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada riwayat terbangun malam hari karena sesak, nyeri dada, dada berdebar atau pingsan. BAK tidak ada keluhan, tidak nyeri pinggang atau riwayat BAK berpasir atau berbatu. BAB tidak ada keluhan, tidak cair dan tidak berwarna kehitaman. Tidak terdapat mual dan muntah. Oleh karena keluhannya penderita berobat ke RSHS dan diperiksa lab darah didapatkan GDS 47 kemudian disuntik larutan gula sebanyak 2x sehingga kesadaran penderita berangsur membaik.

Terdapat riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, tekanan darah tertinggi 200/…,rata-rata 160/.. rutin control dan minum obat, biasa minum obat farmoten 3x25mg. terdapat riwayat gula darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, gula darah tertinggi 280 rata-rata 200an, rutin control dan minum obat, biasa meminum obat glimepiride 2x1. Riwayat kolesterol sebelumnya tidak diketahui. Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis pada keluarga ada.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM

: Sakit berat KESADARAN : Somnolen

TEK. DARAH : 130/90 mmHg PERNAFASAN : 20x/menit HR =Nadi : 90x/menit (re.ic) SUHU : 36,5OCKepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, PCH (-), SPO (-),

mukosa mulut keringLeher : JVP 5+2cm H2O, KGB tak membesar, HJR (-)Thorax : Bentuk dan gerak simetris, Batas paru hepar ICS V dekstra,

peranjakan sulit dinilaiCor : Ictus cordis: tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea

Mid ClavicularisSinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)Batas kanan: Linea Sternalis DextraBatas atas: Inter Costal Space IIIBatas kiri: Inter Costal Space V LMCS SinistraBunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo : VF kiri=kanan, sonor, VBS +/+, VR kiri=kanan, Rh -/-, wheezing -/-Abdomen : Datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba besar, R. Traube kosong,

BU (+) normal, PS (-), PP (-)Ekstremitas

: Akral hangat, clubbing -/-, sianosis -/-, edema -/-, turgor kulit 1-2”

DIAGNOSA KLINIS JAGA 1 AJ‐ DM tipe II dengan komplikasi hipoglikemia, neuropati, DKD‐ Suspek stroke‐ Hipertensi dalam terapi‐ Sindroma geriatric (Acute Convusional State, inaniasi, imobilisasi, demensia)

‐ Katarak senilis‐ Dehidrasi sedang ec intake kurang

DIAGNOSA KLINIS JAGA II EMG‐ DM tipe II dengan komplikasi hipoglikemia, neuropati, DKD‐ Suspek stroke‐ Hipertensi dalam terapi‐ Sindroma geriatric (Acute Convusional State, inaniasi, imobilisasi, demensia)‐ Katarak senilis‐ Dehidrasi sedang ec intake kurang

SARAN- BR, head up 300, O2 3 liter/menit- IVFD RL 3000 cc/hari- Diet bubur 1500 kkal/hari, prot 50 gr/hari- Injeksi D40% 2 flc bolus perlahan- Periksa ulang GDS 1 jam post koreksi, bila:

GDS <60 : D40% 2 flc + D10% 500cc/6 jamGDS 60-80 : D40% 1 flc + D10% 500cc/6 jamGDS 80-100 : D10% 500cc/6 jamGDS 100-200: D5% 500 cc/6 jamGDS >200 : RL 3000cc/hari

- AB: Ciprofloksasin 2x400mg iv- Captopril 3x25 mg po- Periksa sysmec, diff count, ureum, kreatinin, elektrolit, GDS- Cek rontgen thorax PA- Periksa GDP, GD2PP, profil lipid- Periksa urin kultur resistensi, CFU- Konsul neurologi- Konsul mata- Periksa GDS/4 jam- Rawat ruang biasa- Monitor TNRSIO

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarahRutin HitungJenisLeukosit Urine RutinHemoglobin 13,6 Basofil 0 Warna KuningHematokrit 40 Eosinofil 0 Kejernihan KeruhLekosit 14900 Batang 0 Blood 1+Eritrosit 4,74 Segmen 87 BJ 1,010Trombosit 205000 Limfosit 6 pH 5,5MCV 85,0 Monosit 7 Nitrit 1+MCH 28,7 Protein 1+MCHC 33,7 Glukosa 4+

Keton 3+Kimia Darah Urobilinogen NormalUreum 48 Bilirubin -Kreatinin 0.55 Eritrosit 3GDS 205 Leukosit BanyakNatrium 136 Epitel BanyakKalium 3,4 Kristal -

Bakteri -silinder -

EKG : irama sinus, HR : 123 x/m, axis : normal, gel. P : 0,04 dtk, 0,2 V PR int : 0,20 dtk, QRS komp :

0,08 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm., R/S di V1 < 1

DK/ EKG : sinus takikardia

FOTOTHORAX

CT scan kepala

:

:

Tidak tampak kardiomegali atau TB paruAterosklerosis Aorta

Infark di pons kiriInfark cerebri di daerah ganglia basalis kananMultiple infark lakuner di substansia alba periventrikuler lateralis bilateralAtrofi cerebri senilis disertai tanda-tanda subcortical atherosclerotic encephalopathy

DIAGNOSA KERJA : ‐ Stroke ulang infark aterotrombosis system karotis kiri ‐ Suspek demensia vaskuler‐ DM tipe II dengan komplikasi hipoglikemia, neuropati, DKD‐ Hipertensi dalam terapi‐ Sindroma geriatric (Acute Convusional State, inaniasi, imobilisasi)‐ Katarak senilis‐ Dehidrasi sedang ec intake kurang

TINDAKAN- BR, head up 300, O2 3 liter/menit- IVFD RL 3000 cc/hari- Diet bubur 1500 kkal/hari, prot 50 gr/hari- Injeksi D40% 2 flc bolus perlahan- Periksa ulang GDS 1 jam post koreksi, bila:

GDS <60 : D40% 2 flc + D10% 500cc/6 jamGDS 60-80 : D40% 1 flc + D10% 500cc/6 jamGDS 80-100 : D10% 500cc/6 jamGDS 100-200: D5% 500 cc/6 jamGDS >200 : RL 3000cc/hari

- AB: Ciprofloksasin 2x400mg iv- Captopril 3x25 mg po- Periksa CT scan kepala- Periksa GDP, GD2PP, profil lipid- Periksa urin kultur resistensi, CFU- Konsul neurologi- Konsul mata- Periksa GDS/4 jam- Rawat ruang biasa- Monitor TNRSIO

JawabanJaga II EMGAnamnesadan PD sesuai Jaga IAJ

DIAGNOSA KERJA :‐ Stroke ulang infark aterotrombosis system karotis kiri ‐ Suspek demensia vaskuler‐ DM tipe II dengan komplikasi hipoglikemia, neuropati, DKD‐ Hipertensi dalam terapi‐ Sindroma geriatric (Acute Convusional State, inaniasi, imobilisasi)‐ Katarak senilis‐ Dehidrasi sedang ec intake kurang

TINDAKAN- BR, head up 300, O2 3 liter/menit- IVFD RL 3000 cc/hari- Diet bubur 1500 kkal/hari, prot 50 gr/hari- Injeksi D40% 2 flc bolus perlahan- Periksa ulang GDS 1 jam post koreksi, bila:

GDS <60 : D40% 2 flc + D10% 500cc/6 jamGDS 60-80 : D40% 1 flc + D10% 500cc/6 jamGDS 80-100 : D10% 500cc/6 jamGDS 100-200: D5% 500 cc/6 jamGDS >200 : RL 3000cc/hari

- AB: Ciprofloksasin 2x400mg iv- Captopril 3x25 mg po- Periksa CT scan kepala- Periksa GDP, GD2PP, profil lipid- Periksa urin kultur resistensi, CFU- Konsul neurologi- Konsul mata- Periksa GDS/4 jam- Rawat ruang biasa- Monitor TNRSIO

Jawaban Konsul NeurologiDk/: Stroke ulang infark aterotrombosis system karotis kiri factor resiko DM dan HT Saran :

- Acc rawat bersama dengan leader Neurologi- CT scan kepala dengan kontras- Brainact 2x500mg iv- CPG 1x75mg tab po (bila tidak ada kontraindikasi CT scan)- Aricept 1x10mg tablet siang hari

Follow upTgl/jam Kes TD N R

RIV Fluid GD Urine output

Jam I somnolen 130/90 88 20 500 47 50

Jam II CM 160/90 84 20 500 375 400

Jam III CM 200/100 84 20 500 275 500

Jam IV CM 160/90 84 20 500 176 400

Jam V 98

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

1. ReaksiAlergi -2. ReaksiAnafilaktik -3. ReaksiPerdarahan -

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan dimengertiolehpenderita/keluargapenderita

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUIJAGA II EMG IPD

dr. Susanto Salim

MENGETAHUIJAGA IAJ IPD

dr.Widi Palupi Ayu

MENGETAHUISupervisor Jaga

IPD

dr. Hendarsyah, SpPD