RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Tn Syafi’i NO RM 1 4 0 0 0 3 9 6 9 1Umur : 32 tahun JK L Ruang IGD IPD

Tanggal : 2-12-2014 Jam : 01.45 DOKTER PEMERIKSA :Widi Palupi Ayu PDari : Penderita (autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Sesak nafasANAMNESA KHUSUS

Sejak 2 minggu SMRS penderita merasakan sesak nafas yang dirasakan bertambah berat 1 hari terakhir. Sesak nafas dirasakan semakin bertambah berat dengan aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Penderita lebih nyaman tidur menggunakan 3 bantal ditumpuk atau berbaring setengah duduk untuk mengurangi sesaknya. Terdapat riwayat terbangun malam hari karena sesak. Keluhan disertai dengan mual muntah sejak 1 minggu SMRS, muntah dirasakan setiap penderita makan atau minum, muntah berisi makanan atau minuman yang dimakan, tidak ada muntah kehitaman. Terdapat keluhan nyeri ulu hati yang tidak dipengaruhi oleh pengisian makanan. Tidak terdapat bengkak pada tungkai, wajah atau perut. Tidak terdapat batuk, panas badan ataupun penurunan berat badan drastis. Tidak terdapat nyeri dada, dada berdebar maupun pingsan. Tidak terdapat riwayat sering BAK di malam hari. Tidak terdapat keluhan BAK menjadi sedikit dan jarang, tidak terdapat nyeri pinggang maupun BAK berpasir/batu. BAB tidak ada keluhan, berwarna kuning kecoklatan, tidak cair.

Penderita memliki keluhan yang sama 3 bulan SMRS dirawat di RS Bina Sehat dan dikatakan sakit ginjal. Penderita sudah pernah di USG dan dikatakan terdapat proses kronis di kedua ginjal. Riwayat darah tinggi sejak 2 bulan yang lalu, dengan riwayat TD tertinggi 180/…, rata-rata 140/…. Tidak terdapat riwayat sering BAK, mudah lapar dan mudah haus. Terdapat riwayat konsumsi minuman berenergi (ekstra joss) 2x seminggu 6 bulan terakhir. Tidak terdapat riwayat konsumsi alcohol, jamu-jamuan atau obat-obatan dalam waktu lama. Tidak terdapat riwayat transfusi atau cuci darah sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM

: Sakit sedang STATUS GIZIKESADARAN

:: Compos Mentis

TEK. DARAH : 140/100 mmHg PERNAFASAN

: 24 x/menit, (dangkal)

HR = Nadi : 108 x/menit (re.ic) SUHU : 36,5 OCKepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, PCH (-), SPO (-), puffy face (-),

atrofi papilla lidah (-)Leher : JVP 5+3 cm H2O, KGB tidak teraba membesar, retraksi

sternokleidomastoideus dan supraklavikuler (-)Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Batas paru-hepar Inter Costal Space V kanan, peranjakan sulit dinilaiCor : Ictus cordis : tampak, teraba di Inter Costal Space V 1 cm lateral Linea Mid

Clavicularis Sinistra, kuat angkat, thrill (-)Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III, Batas kiri Inter Costal Space V 1 cm lateral Linea Mid Clavicularis SinistraBunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo : VF normal, sonor, VBS normal, VR normal,ronki +/+ basah halus, wheezing -/-

Abdomen : Cembung, lembut, hepar dan lien tidak teraba membesar, R. Traube kosong. BU (+) normal, PS (-). Nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas

: Akral hangat +/+, edema pitting +/+ pretibial minimal, clubbing finger (-), sianosis (-)

DIAGNOSA KLINIS JAGA 1 AJCKD stage V ec glomerulopati primer DD/ sekunder dengan edema paru, gastropati uremikumHipertensi Stage II

DIAGNOSA KLINIS JAGA II EMGCKD stage V ec glomerulopati primer DD/ sekunder dengan edema paru, gastropati uremikumHipertensi Stage II

SARAN- Bedrest posisi setengah duduk- O2 3 liter/menit- Diet rendah garam 1600 kkal, protein 0,8 gr/kgBB, KH:Lemak = 70%:30%- Hepcap - HD cito- Periksa Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Diff count, Na, K, GDS, Ureum, Kreatinin- Periksa urinalisis lengkap- Periksa EKG- Periksa Rontgen Thorax PA- Bicnat 3x500 mg p.o- Asam folat 1x5mg- Amlodipine 1x10mg- Omeprazole 2x20mg- Monitoring TNRS IO

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin Hitung Jenis Leukosit Urine RutinHemoglobin 6,7 Basofil 0 Warna KuningHematokrit 20 Eosinofil 1 Kejernihan Agak KeruhLekosit 5800 Batang 0 Blood 1+Eritrosit 2,69 Segmen 71 BJ 1,010Trombosit 154000 Limfosit 22 pH 6,0MCV 74,7 Monosit 7 Nitrit -MCH 24,9 Protein 3+MCHC 33,3 Glukosa -

Keton -Kimia Darah Post koreksi Urobilinogen NormalUreum 269 GDS 61 Bilirubin -Kreatinin 20,54 Kalium 6,1 Eritrosit 10GDS 100 Leukosit 3Natrium 136 Epitel 2Kalium 7,5 Kristal -

Bakteri -

EKG : Irama sinus. Axis normal. HR 110 x/i. gel.P 0.08” 0.1 mV. PR interval 0.16”, QRS kompleks 0.08”, Q patologis (-), ST segmen isoelektris, T-inverted (-), peak & tall T (-) R/S V1 <1, SV2+RV6 <35 mm, SV3+RAVL <20DK/: Sinus takikardia

FOTOTHORAX

: Efusi pleura dekstraKardiomegali dengan tanda bendungan paru

DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN :

- CKD stage V ec glomerulopati primer DD/ sekunder dengan edema paru, hyperkalemia, gastropati uremikum

- Hipertensi Stage II

- Bedrest posisi setengah duduk

- O2 3 liter/menit- Diet rendah garam 1600 kkal, protein 0,8 gr/kgBB, KH:Lemak =

70%:30%- Hepcap - HD cito- Stabilisasi membrane dengan Ca glukonas 1 gram dalam D5% 1:1 habis

dalam 15 menit, dapat diulang 4 kali- Bolus insulin 10 Unit dalam D40% 2 flacon dalam 20 menit- Periksa kalium dan GDS post koreksi- Bicnat 3x500 mg p.o- Asam folat 1x5mg- Amlodipine 1x10mg- Omeprazole 2x20mg- Monitoring TNRS IO

Jawaban Jaga II EMG Anamnesa dan PD sesuai Jaga IAJ

DIAGNOSA KERJA : - CKD stage V ec glomerulopati primer DD/ sekunder dengan

edema paru, hyperkalemia, gastropati uremikum- Hipertensi Stage II

TINDAKAN:- Bedrest posisi setengah duduk- O2 3 liter/menit- Diet rendah garam 1600 kkal, protein 0,8 gr/kgBB,

KH:Lemak = 70%:30%- Hepcap - HD cito- Stabilisasi membrane dengan Ca glukonas 1 gram dalam

D5% 1:1 habis dalam 15 menit, dapat diulang 4 kali- Bolus insulin 10 Unit dalam D40% 2 flacon dalam 20

menit- Periksa kalium dan GDS post koreksi- Bicnat 3x500 mg p.o- Asam folat 1x5mg- Amlodipine 1x10mg- Omeprazole 2x20mg- Monitoring TNRS IO

Kepada Yth Renal Unit, mohon HDTD 3 jamQb 200Qd 500UF 2500, jam I nolHeparin standardTransfusi PRC 1 Unit intra HDPeriksa Hb, Ht, Leu, Tr, Ur, Kr, Na, Kr, GDS post HD

Follow up post HDS: lemah badanO: TD: 160/100 mmHg

N : 90x/mnt R : 20x/mnt S : 36,80 CDk/ TetapTh/ LanjutkanLab post HD

Darah Rutin Hitung Jenis LeukositHemoglobin 6,8 Basofil 0Hematokrit 20 Eosinofil 1Lekosit 4900 Batang 0Eritrosit 2,70 Segmen 60Trombosit 120000 Limfosit 27MCV 74,8 Monosit 12MCH 25,2MCHC 33,7

Kimia DarahUreum 160Kreatinin 12,22GDS 54Natrium 135Kalium 4,3

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

1. ReaksiAlergi -2. ReaksiAnafilaktik -3. ReaksiPerdarahan -

Hak dan KewajibanPasien :

Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga penderita

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUIJAGA II EMG IPD

dr. M Al Farish

MENGETAHUIJAGA IAJ IPD

dr. Widi Palupi Ayu P

MENGETAHUISupervisor Jaga IPD

Dr. Dimmy P, Sp.PD