LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Batak/Indonesia

Agama : Kristen

Alamat : Desa Binangara Haraggaol

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tgl Masuk : 14 April 2014

No RM : 00.84.40.59

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Telaah : Penurunan kesadaran dialami OS ± 1 jam yang lalu. Diawali dengan

3 minggu lalu, saat sedang mencuci pakaian, OS mengeluhkan nyeri

kepala yang terasa menusuk-nusuk, kemudian tidak berapa lama OS

tiba-tiba merasa sulit menggerakkan tangan dan kaki kanannya nya,

OS juga menjadi kesulitan berbicara. Setelah itu OS dibawa berobat ke

bidan dan diberikan obat tapi tidak diketahui nama obatnya, namun OS

tidak mengalami perbaikan, bahkan kesadarannya semakin menurun.

Riwayat trauma tidak ada, riwayat tekanan darah tinggi ± 1 tahun yang

lalu dengan tekanan darah tertinggi 200mmHg.

Riwayat penyakit gula (-)

RPT : Hipertensi

RPO : Tidak jelas

KKS NEUROLOGI 1


ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Hipertensi

Traktus Respiratorius : Dalam Batas Normal

Traktus Digestivus : Dalam Batas Normal

Traktus Urogenitalis : Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA

Faktor Herediter : Tidak dijumpai

Faktor Familier : Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal dan Cukup bulan

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Kesan Umum

Kesadaran : Somnolen

Skala Koma Glasgow : E3V2M5 (GCS 10)

Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg

Frekuensi nadi : 88x / i

Frekuensi nafas : 28x / i

Suhu : 36,80C

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal

Pergerakan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelainan Panca Indera : Afasia (+)

Rongga dan Mulut : Dalam batas normal

KKS NEUROLOGI 2


PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Sensorium : Somnolen

B. Kranium

Bentuk : Bulat dan simetris

Fontanela : Tertutup

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai

Tanda Kernig : Tidak dijumpai

Tanda Laseque : Tidak dijumpai

D. Peninggian Tekanan Intrakranial

Muntah : Tidak dijumpai

Sakit kepala : Sulit dinilai

Kejang : Tidak dijumpai

E. Saraf-Saraf Otak

Nervus I (OLFAKTORIUS)

Sulit dinilai

Nervus II (OPTICUS) OD OS

- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks cahaya : Dijumpai Dijumpai

Nervus III (OCCULOMOTORIUS) OD OS

- Gerakan bola mata

Melihat ke arah medial : Sulit dinilai Sulit dinilai

Melihat ke arah atas : Sulit dinilai Sulit dinilai

Melihat ke arah bawah : Sulit dinilai Sulit dinilai

KKS NEUROLOGI 3


- Ptosis (-) (-)

- Nistagmus : (-) (-)

- Eksoptalmus : (-) (-)

- Strabismus : (-) (-)

- Pupil

Lebar : ±3 mm ±3 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Kesamaan : Isokor Isokor

Reflex cahaya langsung : (+) (+)

Reflex cahaya tak langsung: (+) (+)

Nervus IV (TROCHLEARIS) OD OS

- Gerakan bola mata

Melihat kearah bawah : Sulit dinilai Sulit dinilai

Melihat ke dalam : Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus V(TRIGEMINUS)

- Motorik

Membuka dan Menutup Mulut : Sulit dinilai

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis : (+)

Kekuatan Gigitan : Sulit dinilai

Menggerakkan Rahang : Sulit dinilai

- Sensorik

Kulit : Sulit dinilai

Selaput Lendir : Sulit dinilai

Reflex kornea : Normal

Reflex Messeter : Sulit dinilai

Nervus VI (ABDUCENS) OD OS

- Pergerakkan bola mata ke arah lateral : Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus VII (FASCIALIS)

- Motorik

Mimik Wajah : Simetris

KKS NEUROLOGI 4


Kanan Kiri

Kerut kening : Sulit dinilai Sulit dinilai

Menutup mata : Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat alis : Sulit dinilai Sulit dinilai

Memperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit dinilai

Tertawa : Sulit dinilai Sulit dinilai

- Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Produksi kelenjar ludah : (+)

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

- Auditoris

* Tes Webber : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Tes Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

-Vestibularis

Nistagmus : Tidak dijumpai

Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : Tidak dijumpai

Tinitus : Tidak dijumpai

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)

- Palatum molle : Simetris

- Uvula : Ditengah

- Disatria : Dijumpai

- Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X (VAGUS)

- Disfagia : Dijumpai

- Refleks muntah : Dijumpai

Nervus XI (ACCESORIUS)

Kanan Kiri

-Mengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai

KKS NEUROLOGI 5


-Menolehkan kepala : Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)

Lidah

- Tremor : Tidak dijumpai

- Atrofi : Tidak dijumpai

- Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Normal

- Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri

- Trofi : Atrofi Normotrofi

- Tonus Otot : Hipotonus Normotonus

- Kekuatan otot

EXTREMITAS SUPERIOR

Fleksi : 1/1/1/1/1 5/5/5/5/5

Extensi : 1/1/1/1/1

5/5/5/5/5

EXTREMITAS INFERIOR

Fleksi : 1/1/1/1/1 5/5/5/5/5

Extensi : 1/1/1/1/1

5/5/5/5/5

- Sikap

Duduk : Sulit dinilai

Berdiri : Sulit dinilai

Berbaring : Baik

- Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai

Khorea : Tidak dijumpai

Ballismus : Tidak dijumpai

Mioklonus : Tidak di jumpai

Atetosis : Tidak di jumpai

KKS NEUROLOGI 6


Distonis : Tidak di jumpai

Spasmus : Tidak di jumpai

Tic : Tidak di jumpai

SISTEM SENSIBILITAS

Tes Sensibilitas Kanan Kiri

- Eksteroseptik

Nyeri : Sulit dinilai Sulit dinilai

Suhu : Sulit dinilai Sulit dinilai

Raba : Sulit dinilai Sulit dinilai

- Proprioseptik

Rasa gerak : Sulit dinilai Sulit dinilai

Rasa posisi : Sulit dinilai Sulit dinilai

Rasa getar : Sulit dinilai Sulit dinilai

Rasa tekanan : Sulit dinilai Sulit dinilai

REFLEKS

Kanan Kiri

- Reflex Fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

- Reflex Patologis

Babinski : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Openheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Hoffman trommer : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

- Reflex Primitif

KKS NEUROLOGI 7


Sucking : Tidak dijumpai

Snout : Tidak dijumpai

KOORDINASI

- Lenggang : Tidak dapat berjalan

- Bicara : Afasia (+)

- Menulis : Tidak dapat menulis

VEGETATIF

- Miksi : Normal

- Defekasi : Normal

- Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRAE

Bentuk : Normal, Scoliosis (-), Hiperlordosis (-), Kifosis (-)

Pergerakan leher : Sulit dinilai

Pergerakan pinggang : Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan Kiri

- Laseque : (-) (-)

- Cross Laseque : (-) (-)

- Nafziger : (-) (-)

- Lhermitte : (-) (-)

GEJALA – GEJALA SEREBELLAR

- Ataksia : (-)

- Disartria : (-)

- Tremor : (-)

- Nystagmus : (-)

- Fenomena Rebound : (-)

- Vertigo : (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

- Tremor : (-)

KKS NEUROLOGI 8


- Rigiditas : (-)

- Bradikinesia : (-)

FUNGSI LUHUR

- Kesadaran Kualitatif : Somnolen

- Ingatan Baru : Sulit dinilai

- Ingatan Lama : Sulit dinilai

- Orientasi

Diri : Sulit dinilai

Tempat : Sulit dinilai

Situasi : Sulit dinilai

- Intelegensi

Normal : Sulit dinilai

Terganggu : Sulit dinilai

- Daya Pertimbangan

Baik : Sulit dinilai

Kurang : Sulit dinilai

- Reaksi Emosi

Normal : Sulit dinilai

Terganggu : Sulit dinilai

- Apraksia : Sulit dinilai

- Agnosia

Agnosia Visual : Sulit dinilai

Agnosia jari-jari : Sulit dinilai

Akalkulia : Sulit dinilai

Disorientasi kanan/kiri : Sulit dinilai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah datang seorang pasien perempuan bernama Ny. SS, umur 63 tahun ke RSUPM pada

tanggal 14 April 2014 dengan penurunan kesadaran. Dari alloanamnesa diketahui

bahwa penurunan kesadaran dialami OS ± 1 jam yang lalu. Diawali dengan 3 minggu lalu,

saat sedang mencuci pakaian, OS mengeluhkan nyeri kepala yang terasa menusuk-nusuk,

kemudian tidak berapa lama OS tiba-tiba merasa sulit menggerakkan tangan dan kaki

kanannya nya, OS juga menjadi kesulitan berbicara. Setelah itu OS dibawa berobat ke bidan

KKS NEUROLOGI 9


dan diberikan obat tapi tidak diketahui nama obatnya, namun OS tidak mengalami perbaikan,

bahkan kesadarannya semakin menurun. Riwayat trauma tidak ada, riwayat tekanan darah

tinggi ± 1 tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi 200mmHg.

Riwayat penyakit gula (-)

RPT : Hipertensi

RPO : Tidak jelas

Pada pemeriksaan dijumpai

a. Pemeriksaan Umum

- Kesadaran : Somnolen

- Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg

- Frekuensi nadi : 88x / i

- Frekuensi nafas : 28x / i

- Suhu : 36,80C

b. Pemeriksaan Neurologi

Saraf Cranial

- Nervus I : Sulit dinilai

- Nervus II : Refleks cahaya +/+, pupil isokor kiri dan kanan

- Nervus III : Sulit dinilai

- Nervus IV : Sulit dinilai

- Nervus V : Dapat membuka mulut

- Nervus VI : Sulit dinilai

- Nervus VII : Wajah simetris

- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus IX : Disfagia (+)

- Nervus X : Afasia (+)

- Nervus XI : Sulit dinilai

- Nervus XII : Sulit dinilai

c. Kekuatan Otot

KKS NEUROLOGI 10

EKSTREMITAS SUPERIOR

Kanan ESF : 1/1/1/1/1 Kiri ESF : 5/5/5/5/5

ESE : 1/1/1/1/1 ESE : 5/5/5/5/5


d. Refleks

Kanan Kiri

- Refleks fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

- Refleks patologis : Tidak dijumpai

- Koordinasi : Sulit dinilai

- Vegetatif : Dalam batas normal

- Vertebra : Dalam batas normal

- Rangsangan Meningeal : Tidak dijumpai

- Rangsangan Radikuler : Kanan Kiri

Laseque : (-) (-)

Cross laseque : (-) (-)

Nafziger : (-) (-)

Lhermitte : (-) (-)

- Gejala serebellar : Tidak dijumpai

- Gejala ekstrapiramidal : Tidak dijumpai

- Fungsi luhur : Afasia (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin

- WBC : 11.600 uL

- RBC : 4,23 x 10^6/uL

- HGB : 13,2 gr/dL

- HCT : 37,5 %

- PLT : 247.000 uL

KKS NEUROLOGI 11

EKSTREMITAS INFERIOR

Kanan EIF :1/1/1/1/1 Kiri ESF : 5/5/5/5/5

ESE : 1/1/1/1/1 EIE : 5/5/5/5/5


2. - Glukosa Adrandom : 126 mg/dl

- SGOT : 13 U/I

- SGPT : 15 U/I

- Ureum : 19 mg/dl

- Creatinin : 0,44 mg/dl

3. Elektrolit

- Kalium : 3,5 mmol/dl

- Chlorida : 93 mmol/dl

4. Head CT-scan

Kesan : Perdarahan subdural subakut-kronik frontoparietal kanan.

DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Hemiparese sinistra

Diagnosa Anatomis : Lesi pada hemisfer dextra

Diagnosa Etiologi : Hipertensi

Diagnosa Banding : 1. Stroke Hemoragik

2. Stroke Non Hemoragik

Kemungkinan Diagnosa : Stroke Hemoragik

TERAPI

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam

- Inj. Citicholine 500 mg/ 8 jam

- Inj. Piracetam 3 gr/8 jam

- Inj. Transamin 500mg/ 8 jam

- Captopril 2x25 mg

- Paracetamol 3x500 (k/p)

USUL

- Fisioterapi

KKS NEUROLOGI 12


FOLLOW UP HARIAN

Hari/Tanggal Keluhan Umum Vital sign Therapy

15 – 04 – 2014 - Penurunan

kesadaran

Sens : Somnolen

TD : 160/100 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 30 x/i

Temp : 36,8ºC

Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)

Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +

Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim + -Schuffer - -

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i



- Inj. Citicholine 500 mg / 8 jam



- Captopril 2x25 mg

- Paracetamol 3x500 mg (k/p)

16 – 04 – 2014 - Penurunan

kesadaran

Sens : Somnolen

TD : 150/70 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 32 x/i

Temp : 37,8ºC


Refleks fisiologis R L

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i






- Captopril 2x25 mg


KKS NEUROLOGI 13


Biceps + + Triceps + +KPR + +APR + +

Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim + -Schuffer - -

17 – 04 – 2014 - Penurunan

kesadaran

Sens : Somnolen

TD : 150/70 mmHg

HR : 72 x/i

RR : 24 x/i

Temp : 36ºC



Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i






- Captopril 2x25 mg


18 – 04 – 2014 - Penurunan

kesadaran

Sens : Somnolen

TD : 160/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 32 x/i

Temp : 37,3ºC

Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i






- Captopril 2x25 mg

KKS NEUROLOGI 14


Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)




19 – 04 – 2014 - Penurunan

kesadaran

Sens : Somnolen

TD : 160/70 mmHg

HR : 72 x/i

RR : 28 x/i

Temp : 37,5ºC




- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i






- Captopril 2x25 mg


Pasien EXIT pada tanggal 19 April 2014 pukul 23.00 WIB

KKS NEUROLOGI 15

Documents

LAPORAN KASUS