BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Idris

Umur : 56 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jln. Purada, lorong geuima barat No 6, Banda Aceh.

No. CM : 0-80-32-23

Tanggal Pemriksaan : 04 Maret 2015

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Pengelihatan mata kiri kabur dan berasap

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata kiri kabur sejak lebih kurang 1 tahun

ini dan semakin terasa memberat, sejak lebih kurang 3 bulan ini setelah pasien

menggantikan kacamata, mata semakin kabur jika malam hari. dan pasien

mengeluhkan mata pedis dan silau sejak lebih kurang 3 bulan ini dan semakin

pedis dan silau pada siang hari., ketika pasien membaca lama mata pasien juga

terasa pedis dan lama kelamaan terasa goyang.Pasien mengeluhkan juga

sempitnya lapangan pandang terutama pada malam hari.usia kecil (kurang

diamati oleh keluarga sejak kapan). Penglihatan berasap (+) sejak lebih kurang 1

tahun ini. Mata merah (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (-), riwayat

hipertensi disangkal, riwayat diabetes melitus

Riwayat Penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama. Hipertensi(-), DM (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama, tetapi seperti kakek

pasien dan nenek pasien pasien tidak mengetahuinya. Tidak ada keluarga yang

buta.

21

Riwayat pengobatan

Belum pernah berobat.

Status Generalisata

Dalam Batas Normal

Foto Klinis

Status Oftalmologis

OD OS

5/20 PH 5/15 Visus 5/15 PH (-)

OrtoforiaKedudukan Bola Mata

(Hirschberg)Ortoforia

Gerakan baik ke segala

arahGerakan Bola Mata

Gerakan baik kesegala

arah

Edema (-), ptosis (-),

lagoftalmus (-)Palpebra

Edema (-), ptosis (-),

lagoftalmus (-)

Hiperemis (-) inj.

Konjungtiva (-) inj. Siliar

(-) sekret (-)

Konjungtiva Bulbi

Hiperemis (-) inj.

Konjungtiva (-) inj. Siliar

(-), sekret (-)

Hiperemis (-), pucat (-) Konjungtiva Tarsal Hiperemis (-), pucat (-)

Jernih (+), ulkus (-),

infiltrat (-), sikatrik (-)Kornea

Jernih (+), ulkus (-),

infiltrat (-)

Kesan Normal (dalam) Kamera Okuli Anterior Kesan normal (dalam)

22

Hitam, bulat, isokor,

RCL (+) RCTL (+)Iris / Pupil

Hitam, bulat, isokor,

RCL (+) RCTL (+)

Jernih (+) Lensa Jernih (+)

Lapangan pandang

berkurangTest Konfrontasi

Lapangan pandang

berkurang

Funduskopi:

Fundus reflek: +/+

Bone Spicule pigmentation: +/+ di daerah perifer.

Makula dalam batas normal

III. Diagnosis

Retinitis pigmentosa

IV. Tata Laksana

Cendo lyters 6xgtt1

Vitamin A ( sohobion) 1x1

V. Rencana Monitoring :

Kontrol 1 bulan sekali

Pengukuran lapangan pandang secara teratur

Pemeriksaan retina dengan oftalmoskop secara teratur

Dan skrining keluarga.

VI. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

23

Ad sanationam : dubia ad malam.

24