LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIENNama : Nn. RUmur : 15 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pelajar Alamat : Bandungrejo 02/02Agama : Islam No. CM : 703***Tanggal Pemeriksaan: 5 Februari 2015

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFDilakukan autoanamnesis pada tanggal 5 Februari 2015 pukul 11.00 WIB di Poli THT RSUD Kudus.Keluhan Utama : Nyeri TenggorokanRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke poli THT RSUD Kudus dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluh tenggorokannya terasa mengganjal dan nyeri bila menelan makanan dan minuman. Keluhan dirasakan bertambah nyeri saat berbicara. Pasien merasa enakan jika tidur miring. Pasien juga mengeluh demam, pusing, batuk, dan pilek. Pasien juga mengatakan jika saat tidur mengorok dan sering terbangun saat tidur. Pasien mengaku nyeri tenggorokan sudah dirasakan sejak kelas 4 SD, sering kumat-kumatan, pasien mengatakan tidak ingat berapa kali kumat dalam setahun terakhir ini. Pasien mengatakan nyeri tenggorokan yang dirasakan kadang disertai demam, batuk, dan pilek. Pasien menyangkal adanya nyeri pada kedua telinga, telinga gembrebeg, riwayat keluar cairan dari telinga maupun pendengaran berkurang, batuk berdarah, dan penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat batuk lama disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakuiRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat batuk lama disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Kesan ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus Presens Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Status gizi : Cukup Tensi: 120/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR: 20 x/menit Suhu : 36,5 C Kepala dan Leher Kepala: Mesocephal Wajah: Simetris Leher anterior: Pembesaran KGB (-) Leher posterior: Pembesaran KGB (-)Status Lokalisa. Telinga Pemeriksaan Rutin Umum TelingaTelingaDextraSinistra

AuriculaBentuk (N)Nyeri tarik (-)Oedem (-)Bentuk (N)Nyeri tarik (-)Oedem (-)

PreauriculaNyeri tekan tragus (-)Fistel (-)Abses (-)Nyeri tekan tragus (-)Fistel (-)Abses (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)Nyeri tekan (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)

MastoidNyeri tekan (-)Oedem (-)Nyeri tekan (-)Oedem (-)

CAESerumen (-)Discharge (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Corpus Alienum (-)Serumen (-)Discharge (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Corpus Alienum (-)

Membran TimpaniDextraSinistra

KeutuhanIntakIntak

Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

WarnaPutih keabu - abuan mengkilap seperti mutiaraPutih keabu-abuan mengkilap seperti mutiara

BentukNormalNormal

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

b. HidungPemeriksaan Rutin Umum Hidung DextraSinistra

BentukNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaMerah mudaMerah muda

Konka media

Konka inferiorMerah muda, pembesaran(-)Merah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran (-)Merah muda,pembesaran (-)

Meatus mediaMeatus inferiorMerah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)

Septum deviasi(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung dan Sinus Paranasal tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.c. Tenggorok Pemeriksaan Rutin Umum TenggorokMukosa Buccal: merah mudaGingiva: merah mudaGigi-geligi: karies (-), gangren (-)Palatum Durum & Palatum Molle: merah mudaLidah 2/3 anterior: simetri, merah muda

TonsilDextraSinistra

UkuranT4T4

PermukaanTidak rataTidak rata

KriptaMelebar (+)Melebar (+)

Detritus(-)(-)

WarnaMerah mudaMerah muda

Fixative(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

OrofaringArkus faring: simetrisPalatum: hiperemisMukosa: merah mudaDinding posterior orofaring : merah mudaPemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok Rhinoskopi posterior : terdapat pembesaran adenoidKesan : hipertrofi adenoidLaringofaringMukosa

Tidak dilakukan pemeriksaanMassaLaringEpiglottisPlica vocalisMassa

4. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. X foto soft tissue nasofaring (pro ratio adenoid)b. Endoskopi : nasofaringoskopi (bila perlu)c. X foto thorax (persiapan operasi)

5. RESUMEPemeriksaan Subyektifa. Keluhan Utama: Odinofagia residifb. Riwayat Penyakit Sekarang: Episode akut (-) Resifiditas 7 tahun odinofagia disertai febris, cough, dan rinorhea. Uncomfort throat Obstruksi nasal bilateral Snoring (+)

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat batuk lama disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakuid. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat batuk lama disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa disangkal e. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Kesan ekonomi cukup Pemeriksaan Obyektifa. Kepala-Leher: dalam batas normalb. Telinga dextra et sinistra: dalam batas normalc. Hidung : dalam batas normald. Tenggorok : Pemeriksaan Rutin UmumTonsil : T4 T4, kripte melebar, permukaan tidak rata, fixative (-), detritus (-), abses (-) Pemeriksaan Rutin KhususRhinoskopi posterior : adenoid hipertrofi

6. DIAGNOSIS BANDING1) Adenotonsilitis kronis2) Tonsilitis kronis3) Tonsilofaringitis kronis

7. DIAGNOSIS SEMENTARAAdenotonsilitis kronis

8. DIAGNOSIS PASTIBelum ada

9. PROGNOSISDubia ad bonam

10. PENATALAKSANAAN1) Operatif : Adenotonsilektomi2) Medikamentosa (post operasi) :Antibiotik profilaksisAntiinflamasiAnalgetik 3) Edukasi :Hindari makanan yang mengiritasi tenggorok, seperti makanan pedas dan asam.

11. KOMPLIKASI1) Oklusi tuba eustachii kronisa. OMAb. OMSK2) Absesa. Abses peritonsilerb. Abses parafaringeal3) Perluasan infeksia. Tonsilofaringitisb. Faringitisc. Laringofaringitisd. Laringitis4) Sistemika. Uveitisb. Demam rematik akutc. Glomerulonefritis akut

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 26 Januari 21 Februari 2015

ADENOTONSILITIS KRONIS

Pembimbing :dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KLdr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :Nuri Fajariana01.209.5971

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015