laporan kasus coass anak RSAL

8/16/2019 laporan kasus coass anak RSAL

1/12

1

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL DR. MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. S. Abidin, Sp. A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Melati Hidayanti

NIM : 030.10.175

I.

IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. SW Suku Bangsa : Indonesia

Umur : 10 tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SDAlamat : Jl. KPBB I RT 004/006 no. 31

ORANG TUA

AYAH

Nama : Tn. R Agama : Islam

Umur : 35 tahun Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Indonesia Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Jl. KPBB I RT 004/006 no. 31

Gaji : Rp. 2.500.000,-

IBU

Nama : Ny. T Agama : Islam

Umur : 34 tahun Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Indonesia Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. KPBB I RT 004/006 no. 31

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis serta alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien pada

tanggal 9 Januari 2016.

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri perut, mual, muntah, badan ngilu, gusi berdarah dan sakit menelan.


2/12

2

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo diantar oleh ayah dan

ibunya karena demam sejak 3 hari SMRS. Demam tinggi mendadak, kemudian

naik turun tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. Demam naik tidak

menentu waktunya. Jika suhu tubuh naik, biasanya disertai dengan berkeringat

tetapi tidak sampai menggigil. Demam disertai dengan nyeri kepala seperti

ditekan.

Selain itu terdapat keluhan nyeri di ulu hati disertai dengan mual. Hal ini

membuat pasien menjadi tidak nafsu makan. Kemudian 1 hari SMRS, pasien

muntah sebanyak 5 kali, berisi cairan bening, sebanyak ¼ gelas aqua (±50cc).

Beberapa jam SMRS, pasien mengaku badannya terasa ngilu disertai

dengan gusi berdarah dan sakit menelan. Pasien menyangkal adanya batuk, pilek.Tidak ada bercak kemerahan di kulit. Pasien mengaku belum buang air besar

sejak 3 hari SMRS. Namun buang air kecil lancar, tidak ada keluhan sakit saat

buang air kecil.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami demam berdarah dan belum pernah

dirawat di RS.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

melahirkan di Bidan

Penyakit Kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran Tempat praktik Bidan

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Per vaginam


3/12

3

Masa Gestasi 38 minggu

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2800 gram

Panjang Badan Lahir : 49 cm

Lingkar kepala : Tidak diketahui

Langsung menangis: Ya

APGAR score : Tidak diketahui

Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulanPsikomotor

Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berceloteh : 12 bulan

Bicara : 12 bulan

Berjalan : 12 bulan

Baca dan tulis : 5 tahun

Gangguan Perkembangan : Tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan : Tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan 6 tahun

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

MMR -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, sudah dilakukan booster campak saat usia 6 tahun

(kelas 1 SD).


4/12

4

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/

BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 PASI √ √ -

4 – 6 PASI √ √ -

6 – 8 PASI √ √ -

8 – 10 PASI √ √ -

10-12 PASI √ - √

Kesan: Pasien mendapatkan ASI hanya sampai usia 3 bulan karena ibu pasien harus

bekerja, selanjutnya diberikan PASI dan sudah diberikan makanan pendamping sejak

usia 3 bulan.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 2-3x/hari

Sayur 3x/minggu

Daging 3x/minggu (1 potong)

Telur 5x/minggu (1 buah)

Ikan 1-2x/minggu (1 potong)

Tahu 1x/hari

Tempe 1x/hari

Susu (merek/ takaran) Pasien sudah tidak minum susu

Kesan: Makanan cukup bervariasi dan pasien tidak pernah memilih-milih makanan

tertentu.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru -Demam

Berdarah-

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -


5/12

5

RIWAYAT KELUARGA

DATA CORAK PRODUKSI

Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan

1 (pasien) 10 tahun Perempuan Sakit

2 3 tahun Laki-laki Tidak sakit

DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 23 tahun 22 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaTidak sakit Tidak sakit

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi,

penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit TB, penyakit hepatitis ataupun

HIV pada keluarga pasien.

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ORANG

SERUMAH/SEKITAR RUMAH

Tidak ada keluarga dirumah yang menderita demam berdarah atau demam

tinggi seperti pasien. Tetangga pasien ada yang mengalami demam berdarah 1 minggu

sebelum pasien mengalami demam.

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan

Keadaan rumah:

Rumah berukuran 9m2 1 lantai terdiri dari 1 kamar tidur, tidak terdapat kamar

mandi, untuk keperluan MCK menggunakan WC umum. Tidak ada dapur,

biasanya utuk memasak menggunakan fasilitas dapur umum. Tidak terdapat

jendela, sehingga cahaya matahari tidak dapat masuk kedalam rumah. Untuk

minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan mencuci

menggunakan air PAM.


6/12

6

Keadaan lingkungan:

Rumah berada di lingkungan kompleks yang padat penduduk. Aliran got terbuka

namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah, sampah

rumah tangga diambil setiap 3 hari sekali.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien kurang memadai.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 9 Januari 2016

Pukul : 13.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum : lemah, tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Nadi : 110x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama

kanan kiri

Suhu : 38,60C

RR : 22x/menit

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Data Antropometri : BB : 23 kg TB : 130 cm

Status Gizi : Berdasarkan NCHS, BB seharusnya 28 kg

23/28 x 100% = 82,14% berdasarkan tabel CDC termasuk

kedalam gizi kurang

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna kemerahan, rambut tipis, halus,

kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabut

Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak pucat,

kornea jernih, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor,

refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

langsung +/+, mata cekung (-)


7/12

7

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen +/+ sedikit

Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-),

nafas cuping hidung (-)

Bibir : Warna coklat, kering (+)

Mulut : Mukosa mulut lembab, stomatitis aphtosa (-)

Gigi-geligi : Hygiene kurang baik

V 4 3 2 1 1 2 3 4 V

V 4 3 2 1 1 2 3 4 V

Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah

tidak kotor

Tonsil : T2-T2, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (+), bergranular, sekret (-)

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar

tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)


8/12

8

THORAKS

Dinding thoraks

I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak

terdapat retraksi

P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

P: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Peranjakan : tidak dilakukan

Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

JANTUNG

I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena

A : bising usus (+)

P : lemas, tidak teraba massa, hepar teraba 1/2-1/3 tepi tajam, kenyal, rata, nyeri tekan

(-), lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)

P: timpani

ANUS

Tidak dilakukan pemeriksaan

GENITAL

Jenis kelamin perempuan


9/12

9

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT

Warna kulit gelap dan kering. Rumple leed test (+)

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,

submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula,

infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,

Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (tanggal 08/01/2016)

Pemeriksaan dilakukan di RSAL dr. Mintohardjo

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah rutin

Lekosit 2.400/μL 5.000 – 10.000 /μL

Eritrosit 5.53 juta/μL 4.2 – 5.4 juta/ μL

Hemoglobin 14.8 gr/dL 11.8 – 15.0 g/dL

Hematrokit 44% 37-42 %

Trombosit 52 ribu/μL 150 – 450 ribu/μL

Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan lekopenia, peningkatan eritrosit dan hematokrit,

serta trombositopenia.

V. RESUME

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 3

hari SMRS. Demam tinggi mendadak, kemudian naik turun tidak menentu waktunya.

Terdapat keluhan nyeri perut, mual, muntah, badan terasa ngilu, gusi berdarah serta sakit

menelan. Muntah terjadi saat 1 hari SMRS sebanyak 5 kali sehari dengan jumlah ± 50cc


10/12

10

berisi cairan bening. Nafsu makan pasien menurun. Belum BAB sudah 3 hari, BAK

tidak ada keluhan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu febris. Kemudian berat badan pasien

menurut tinggi badan (BB/TB) termasuk ke dalam gizi kurang. Dari pemeriksaan faring

didapatkan faring hiperemis bergranular. Hasil uji Rumple Leed positif. Kemudian

pemeriksaan penunjang menunjukkan lekopenia, peningkatan eritrosit dan hematokrit,

serta trombositopenia.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Suspect Demam Berdarah Dengue

Faringitis Kronis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Viral infection

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan rutin/24 jam

Pemeriksaan serologi dengue

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

Infus RL: kebutuhan cairan 65 cc/kg BB/24 jam = 65 x 23 = 1495 cc/24 jam;

20 tpm

Parasetamol: 3 x ½ tablet

Non Medikamentosa :

Rawat inap

Tirah baring

Pemberian makanan tidak ada pantangan asal tidak mengiritasi (pedas atau

asam) dan minum air putih 2 L/hari

X. PROGNOSIS

ad vitam : ad bonam

ad functionam : ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam


11/12

11

XI.

RESUME TINDAK LANJUT

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 3 hari

SMRS. Demam tinggi mendadak, kemudian naik turun tidak menentu waktunya. Terdapat

keluhan nyeri perut, mual, muntah, badan terasa ngilu, gusi berdarah serta sakit menelan.

Muntah terjadi saat 1 hari SMRS sebanyak 5 kali sehari dengan jumlah ± 50cc berisi

cairan bening. Nafsu makan pasien menurun. Belum BAB sudah 3 hari, BAK tidak ada

keluhan.

Pada hari pertama perawatan pasien diberikan infus RL 20 tpm dan parasetamol tablet

3 x ½ tablet per hari. Kemudian dilakukan pengawasan tanda vital didapatkan suhu

38,5ºC, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, dan tensi 100/70 mmHg. Diberikan makanan

sedikit-sedikit jika masih terasa mual serta minum air putih sebanyak 2 liter per hari. Dari pemeriksaan darah rutin didapatkan lekosit 3.600/µL, hematokrit 37%, trombosit

60.000/µL.

Hari kedua perawatan pasien sudah tidak ada keluhan demam, dari pemeriksaan

didapatkan suhu 37,9ºC, nadi 84x/menit, respirasi 20x/menit, dan tensi 100/70 mmHg.

Keluhan nyeri perut sudah berkurang dan sudah bisa makan seperti biasa. Tetap diberikan

infus RL 20 tpm, parasetamol tidak diberikan karena sudah tidak demam. Kemudian dari

pemeriksaan darah rutin didapatkan lekosit 3200/µL, hematokrit 35%, dan trombosit

60.000/µL.

Hari ketiga perawatan pasien sudah tidak ada keluhan demam, dari pemeriksaan


Keluhan nyeri perut sudah berkurang dan sudah bisa makan seperti biasa. Tetap diberikan

infus RL 20 tpm, parasetamol tidak diberikan karena sudah tidak demam. Kemudian dari


65.000/µL.

Hari keempat perawatan pasien sudah tidak ada keluhan demam, dari pemeriksaan


Keluhan nyeri perut sudah tidak ada dan sudah bisa makan seperti biasa. Kemudian dari


73.000/µL. Pasien sudah diperbolehkan pulang sehingga infus di aff.


12/12

12

Resume Pemeriksaan Darah Rutin Selama Perawatan

08/01/16 09/01/16 10/01/16 11/01/16 12/01/16

Lekosit 2400 3600 3200 5700 5600

Eritrosit 5.53 4.64 4.39 4.27 3.66

Hemoglobin 14.8 12.2 11.9 11.4 10.1

Hematokrit 44 37 35 34 28Trombosit 52000 60000 60000 65000 73000

Dari hasil pemeriksaan: Hematokrit: (44-28)/28 x 100% = 57%

XII.

ANALISA KASUS

Pasien perempuan usia 10 tahun dengan diagnosis kerja Suspect Demam berdarah

dengue dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis yang mendukung diagnosa kerja yang pertama adalah demam tinggi

mendadak disertai nyeri kepala, mual, badan terasa ngilu dan nyeri di sekitar ulu hati.

Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu febris, faring hiperemis bergranular,

Rumple Leed test positif. Kemudian dari pemeriksaan penunjang didapatkan lekopenia,

peningkatan eritrosit dan hematokrit, serta trombositopenia.

Setelah dilakukan pemeriksaan darah rutin serial selama perawatan, didapatkan

penurunan hematokrit sebanyak 57% setelah diberikan terapi cairan. Sehingga saat

pulang diagnosis pasien adalah Demam berdarah dengue stadium II.

Documents

laporan kasus coass anak RSAL