BAB I

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : An. V Nama Ayah : Tn. A

Jenis Kelamin : Perempuan Usia Ayah : 35 Tahun

Usia : 3,9 Tahun Pendidikan : SMA

Tanggal Lahir : 11 Maret 2011 Pekerjaan :

Wiraswasta

Alamat : Jl. Rukem jaya 2 Rt 03 Rw 08 Nama Ibu : Ny. F

Suku : Jawa Usia Ibu : 29 Tahun

Tanggal Masuk :17 Juni 2014 Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Pasien di terima oleh peserta tanggal 18 Juni 2014

Anamnesis (alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien)

Keluhan Utama

demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Keluhan Tambahan

Mual – mual, muntah

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit os mengalami demam selama 3 hari, demam naik

turun, pilek (+), batuk (+), berobat ke dokter tetapi ibu os lupa obat yang diberikan dan os

sembuh.

Empat hari sebelum masuk rumah sakit os mengalami demam, demam timbul mendadak,

demam terus menerus, mengigil (-), kejang (-), os mencret 2 hari dalam 1 hari hanya 1 x,

terdapat ampas, darah (-), lendir (-), warna feses kuning, sesak napas (-), perdarahan (-),

batuk (-), pilek (-), muntah (-), mual (+) os sudah berobat ke dokter dan diberi puyer dan

syrup, mencret sudah teratasi tetapi demam belum teratasi.

Satu hari masuk rumah sakit demam masih ada, muntah 1x, mudah berisikan makanan dan

minuman, os mengaku mual sudah 5 hari, perdarahan (-), batuk (-), pilek (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini

tidak ada riwayat kejang

tidak ada riwayat asma

tidak ada riwayat alergi makanan, cuaca, obat – obatan

Riwayat Penyakit Keluarga

o ibu os menyangkal adanya keluhan yang sama di keluarga

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama kehamilan ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan dengan teratur dan

tidak pernah sakit-sakitan. Tidak ada riwayat minum jamu dan merokok selama kehamilan.

Pasien lahir spontan, cukup bulan, di tolong oleh bidan, langsung menangis, dengan berat

2

badan lahir 2900 gram dan Panjang Badan 46 cm. Pasien saat lahir tidak terlihat sesak, tidak

terdapat biru maupun kuning.

Kesan : riwayat persalinan dalam batas normal

Riwayat Imunisasi

DASAR

BCG : 1x, saat usia 1 bulan

DPT : 3x, saat usia 2, 4, 6 bulan

POLIO : 4x, saat lahir, usia 2, 4 dan 6 bulan

HEPATITIS B : 3x saat lahir, usia 1 dan 6 bulan

CAMPAK : 1x saat usia 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi

pasien sudah diberi makanan tambahan sejak umur 6 bulan, biasa makan bubur beras cerelac,

frekuensi 3x sehari, porsi selalu habis. ASI ekslusif sampai dengan 6 bulan, usia 1 tahun os

sudah makan makanan padat, sekarang os sudah makan makanan rumah tangga, 1 hari 3x, os

suka makan sayur – sayuran dan ikan.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan

Menurut ibu, pertumbuhan pasien tampak normal.

3

Perkembangan

Motorik Kasar Tengkurap bolak-balik 6 bulan

Duduk 7 bulan

Berdiri 9 bulan

Berjalan 1 tahun

Berlari Tidak ingat

Motorik Halus Menggenggam icik-icik Tidak ingat

Mencorat-coret Tidak ingat

Bahasa Babbling 6 bulan

Bicara Kata Pertama 6 bulan

Membuat Kalimat Lengkap Tidak ingat

Bercerita 4 tahun

Sosial Senyum sosial 5 bulan

Makan sendiri (menggunakan

sendok)

2 tahun

Berpakaian 4 tahun

Kesan : perkembangan normal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang, komposmentis, tidak sesak, tidak sianosis

Tanda Vital

Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup

Pernapasan : 23 x/menit, reguler, kedalaman cukup

Suhu : 36 oC, axila (sudah minum obat penurun demam)

TD : 90/60 mmHg

4

Status Gizi dan Antropometri

Berat badan : 18 kg

Panjang badan : 105 cm

Lingkar kepala : 49 cm

Status Gizi :

BB/U : 18/17 x 100% = 105%à Gizi baik

TB/U : 105/102 x 100% = 102 % à baik

BB/TB : 18/17 x 100 % = 105 % à normal

KESAN : Normal

Status Generalis

Kepala : normocephal, rambut hitam,pendek, distribusi merata, tidak mudah rontok,

tidak mudah dicabut, ubun-ubun datar sudah menutup

Mata : konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-),refleks pupil (+),

d 3 mm, isokor dextra-sinistra eksoftalmos dan enoftalmos (-), edema

palpebra (-), pergerakan mata kesegala arah baik

Hidung : normonasi, sekret -/-, darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian luar tidak

ada kelainan, pernapasan cuping hidung (- )

Mulut : bibir kering (-), faring hiperemis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)

5

Telinga : normotia, sekret -/- , darah (-/-), pendengaran baik, nyeri tekan (-/-)

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Dada : normochest

Paru : I : simetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-)

Pal : simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas,

nyeri tekan (-)

Per : sonor pada semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS

6 linea midclavicularis dextra

A : vesikular +/+, rh -/-, wh -/-, lendir -/-

Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat

Pal : ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicularis sinistra

Per : dalam batas normal

A : BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I : datar, petekie (-), perut kembung (-),

Pal : hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik,

nyeri tekan epigastrium (+)

Per : timpani pada seluruh kuadran abdomen,.

A : bising usus (+)

6

Ekstremitas :

Atas Bawah

Sianosis -/- -/-

Akral Hangat Hangat

Udem -/- -/-

Peteki -/- -/-

RCT <2 detik <2 detik

Genitalia : wanita, dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

rumpleede test (+)

pemeriksaan darah perifer

16 – 06 – 2014 17 – 06 - 2014 Nilai Normal Satuan

Hb 11,0 10,6 10,8-15,6 g/dL

Ht 33% 31% 33-45 %

Trombosit 129 126 184-488 103/µl

Leukosit 4100 5100 4,50-13,50 103/µl

7

1 18 – 06 – 2014 19 – 06 - 2014 Nilai normal Satuan

HB 10,1 10,2 10,8-15,6 g/dL

HT 30,4% 31,2% 33-45 %

Trombosit 65 95 184-488 103/µl

Leukosit 5500 14.700 4,50-13,50 103/µl

Resume

An. V, umur 3 tahun 9 bulan, dibawa oleh Orang tuanya ke RSIJ Sukapura dengan

keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Demam disertai

mual, muntah.

Pada PF KU pasien Composmentis, tampak sakit sedang, nyeri tekan epigastrium,

rumpleede test positif. selain itu ditemukan semua masih dalam batas normal.

Pada PP yang dilakukan didapatkan hasil Trombosit 129.103/µL, Hb 11,0 g/dL, HCT

33 %, dan Leukosit 4,10. 103/µL.

WD : Demam Berdarah Dengue

DD : Gastritis, Tifoid

8

Assesment

Demam Berdarah Dengue

1. Demam timbul mendadak

2. Muntah

3. Mual

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

1. 360C (sudah diberi penurun demam)

2. Nyeri tekan epigastrium

3. Rumpleede test (+)

Pemeriksaan laboratorium didapatkan

1. Trombositopenia 129 103/µl

Rencana diagnosis : Observasi febris, Pemeriksaan darah lengkap, monitoring

H2TL, urinalysis,

Working Diagnosis : Demam Berdarah Dengue

Diagnosis Differential : Demam typhoid

Rencana Terapi

Penatalaksanaan

1. pemberian RL / Nacl 0.9%

BB : 18 Kg >>> 7ml /kgbb/ jam >> 6 jam

18 x 7 ml = 126 ml/kgbb

1 26 x 60 tts = 21 tpm makro

6 jam x 60

9

Mikro : 81 tpm

2. febris paracetamol 10 – 15 mg/kgbb/x = 180 – 270 mg

R / paracetamol syr forte fl no 1

S 3 dd 1½ cth pc

3. Vomitus diberikan Ranitidine IV (acran) 2 x 1 ampul 50 mg/ 2ml

R/ Ranitidine amp no III

S 1 dd 1 amp pro inj

Follow UP

C S O A P

18-06-14

09.32 WIB

Demam (-), nafsu

makan ↓, batuk

(-), pilek (-),

ptekie (-),

mimisan (-), BAK

lancar, BAB

lancar

HR : 90 x/menit

RR : 23x/menit

S : 36,0 oC

DHF

grade I

sakit

hari ke-

6

IVFD RL 20 tpm makro

PCT syr 3 x 1½ cth

ranitidin 1 x 1 cdo

Pantau HHTL

19-06-14

17.14 WIB

Sudah tidak ada

keluhan

HR : 80 x/menit

RR : 21x/menit

S : 36,0 oC

DHF

grade I

sakit

hari ke-

7denga

n

perbaik

an

Th/ teruskan

20-06-14

08.00 WIB

Sudah tidak ada

keluhan

HR : 84 x/menit

RR : 21 x/menit

DHF

grade I

R/ pulang

10

S : 36,0 oC sakit

hari ke-

8

dengan

perbaik

an

11

BAB II

ANALISIS KASUS

Dari hasil anamnesis didapatkan anak perempuan, 3 tahun 9 bulan datang dengan

keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. penderita mengalami demam

mendadak, demam naik turun dan tidak disertai mengigil, mual disertai muntah, dan nyeri

perut. BAB terakhir mencret 2 hari SMRS dalam 1 hari hanya 1x, BAK seperti biasa tidak

disertai nyeri. Penderita tidak ada berpergian ke daerah endemis malaria.

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita dibawa ke dokter dan diberikan obat

penurun panas, dan antibiotic, tetapi panasnya tidak juga turun, sehingga penderita di suruh

melakukan cek darah ke laboratorium dan hasilnya trombosit turun, lalu os dibawa ke RSIJ.

Dari keluhan tersebut sebenarnya kita sudah dapat menyingkirkan, demam thypoid dan

malara sebagai penyebab demam pada penderita ini.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital menunjukkan keadaan sakit sedang

dimana kesadaran kompos mentis, nadi 90x/menit, pernafasan 23x/menit, dan suhu 360C

(sudah minum obat penurun demam), TD : 90/60 mmHg , pemeriksaan rumple leed (+).

Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hemoglobin 11,0 g/dl, leukosit

4100 juta/ul, hematokrit 33 %, trombosit menurun (129/ul), sehingga pada kasus ini demam

dengue dapat ditegakan.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seperti penderita demam lebih dari 3 hari dan

hasil trombosit < 100.000/ul ini merupakan indikasi rawat pada pasien. Sehingga dilakukan

perawatan pada penderita ini. Pasien dirawat di ruangan anak kelas 3 sejak tanggal 17 Juni

2014 sampai tanggal 21 Juni 2014.

12

Pada kasus ini dilakukan penatalaksan yaitu dipasang infuse dengan tetesan 21 tetes per

menit, diberi parasetamol 3x 180 mg. kemudian diberikan ranitidine 1 x 1 amp. Serta

dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin ( Hb, Hematokrit dan trombosit ) setiap 24

jam.

Pada tanggal 21 Juni 2014 pasien diperbolehkan untuk pulang atas indikasi keadaan

umum membaik, pasien bebas deman hari ketiga nafsu makan baik, hematokrit stabil, jumlah

trombosit >50.000 dengan kecendrungan meningkat.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak.

Jakarta: 1985

2. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam:

Sudoyo, A. et. al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta:

Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006. p. 1774-9

3. Soegijanto S , 2004 . Demam berdarah dengue. Airlangga University Press Surabaya.

Hal 99.

4. Sumarmo, S, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi Dan Penyakit Tropis, Ed.

Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 2002.

5. Hadinegoro, Sri Rezeki H. Soegianto, Soegeng. Suroso, Thomas. Waryadi,

Suharyono. TATA LAKSANA DEMAM BERDARAH DENGUE DI INDONESIA.

Depkes & Kesejahteraan Sosial Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular &

Penyehatan Lingkungan Hidup 2001.

14