SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG ( STIKES CHM-K)PROGRAM PROFESI NERSJl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang Telp/faks. (62-0380) 8553961 / 8553590 Kupang NTT Indonesia Email : stikeschmk@yahoo.com

Nama mahasiswa: Indah R.I. AmfotisNIM: 143111023Pembimbing Institusi: Ns. Yulia M.K. Letor, S.KepRuangan : KenangaPengkajian tgl: 20-04-2015Jam: 22:00

Sumber data: pasien dan keluarga pasienNO. RM: 413292

Tanggal MRS: 18 April 2015Dx. Masuk: Anemia + prolonged fever + typhoid fever

Pav: Kenanga

Ruang/Kelas:

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAKIdentitasIdentitas AnakIdentitas Orang Tua

NamaTanggal LahirJenis KelaminAnak ke Umur: an. B.H: 3 Juni 2005: laki-laki: 3: 10 tahun

Nama AyahNama Ibu Pekerjaan ayah/ibuPendidikan ayah/ibuAgamaSuku/bangsaAlamat : Tn. R.B: Ny. L: swasta/IRT: SMA/SMA

: KP: Sabu/INA: NBD

Riwayat Sakit dan KesehatanKeluhan Utama

Riwayat penyakit saat ini:ibu pasien mengatakan anaknya demam sudah 3 minggu

:pasien MRS tanggal 18-4-15, demam sejak 2 minggu SMRS, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari, sakit kepala (+), menggigil (+), berkeringat (+) di malam hari, mual(+), muntah sejak 3 hari SMRS, 1x mencret, darah (-), lendir (-), N: 114x/m, S: 38.6C, RR:22x/m, abdomen supel, nyeri tekan abdomen (+), di UGD diberikan terapi sementara: IVFD RL 15 tpm, Kloramfenikol 4x400mg/oral, Paracetamol tab 3x3/4 tab, diet lunak/cair rendah serat.

.

Riwayat Kesehatan sebelumnyaRiwayat Kesehatan yang lalu : ibu pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit serius (batuk, pilek).

Riwayat Kesehatan KeluargaIbu pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengidap penyakit menular seperti hepatitis, ataupun penyakit bawaan seperti DM, dan di dalam keluarga juga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami oleh an.B.H

Imunisasi Imunisasi lengkap

Tumbuh KembangPertumbuhan BB saat ini : 32 Kg BB Lahir: 3600 gr LLA: 21 cm Perkembangan Perkembangan psikososial : ibu pasien mengatakan merupakan anak yang suka bergaul dan berteman dengan siapa saja

Perkembangan psikoseksual: an. B.H berada pada fase laten dimana an. B.H anak lebih memfokuskan pada kemampuan intelektual dan fisik (belajar, berolahraga) Motorik: anak sudah dapat membantu pekerjaan rumah seperti menyapu halaman dan menimba air Mental: an. B.H sudah dapat menggunakan telpon untuk tujuan praktis (menelpon, berkirim pesan), ibu mengatakan an. B.H juga memiliki kegemaran membaca buku. Adaptasi sosial: dapat beradaptasi dengan baik, ini terlihat dari keengganan pasien untuk berbicara dengan pengkaji saat pertama bertemu namun lama kelamaan pasien dapat menyesuaikan diri.

Bahasa: An. B.H. sudah dapat menulis dan membaca, saat berbicara artikulasi teratur dan jelas, an. B.H menggunakan bahasa Indonesia dalam percakapan sehari-hari.

Data penunjang Lingkungan yang mempengaruhi kesehatanIbu pasien mengatakan rumah selalu dalam keadaan bersih, penerangan dan ventilasi cukup.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatanIbu pasien mengatakan tidak ada perilaku yang mempengaruhi kesehatan seperti merokok atau minum minuman keras namun sebelumnya An. B.H sering jajan sembarangan di sekolah.

Persepsi orangtua terhadap penyakit anakOrang tua menerima sakit yang dialami anaknya, dan berharap anaknya dapat sehat kembali.

Masalah : tidak ada

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hariNutrisi a. RumahIbu pasien mengatakan di rumah makanan yang dikonsumsi adalah nasi, sayur-sayuran, tempe, telur, ikan, daging. Konsumsi minuman: air putih 6-7 gelas setiap harinya

b. Rumah sakitAn. B.H. hanya menghabiskan porsi makan, jenis makanan yang dikonsumsi adalah: bubur dan kaldu. Sedangkan konsumsi air minum: air putih 4-5 gelas perharinya

Aktifitas Istirahata. RumahIbu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya istirahat siang 2 jam dan istirahat malam 7 jam dan aktifitasnya sering bermain bersama teman-temannyab. Rumah sakitAktifitas anak dibatasi karena kondisi kesehatan yang dialami, semua kebutuhan anak dibantu total oleh keluarga yang menjaga. Pasien tampak kelelahan ketika membalikkan badan, pasien lebih banyak beristirahat.Higiene Perseorangana. RumahIbu pasien mengatakan An. B.H mandi 2x1 hari, keramas 1x perhari dan mengganti pakaian setiap kali selesai mandi, kuku digunting 1x seminggu.b. Rumah SakitIbu pasien mengatakan saat sakit anaknya hanya di lap bagian tubuhnya kemudian pakaian anaknya di gantiEleminasi Miksi-Defekasia. RumahIbu pasien mengatakan BAK 4x sehari dan BAB 1x/hari dengan konsistensi lunakb. Rumah SakitIbu pasien mengatakan BAK 3x sehari dan BAB 3x/hari dengan konsistensi cair dengan ampas berwarna coklatMasalah: tidak ada

ROSPemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

TTVSuhu: 39.5 oCNadi: 102 x/mntRR: 46 x/mnt

Masalah : Hipertermia, Ketidakefektifan Pola Nafas

Kepala dan rambut

Distribusi rambut: merataWarna rambut: hitamKebersihan rambut: bersih, ketombe (-), skabies (-)Kepala: simetrisWajah: sembab (-)

Masalah : tidak ada

MataKelopak mata: Tidak bengkakBulu mata dan alis mata: adaPupil: IsokorSclera /konjungtiva: tidak ikterik/anemisLain-lain: kakak pasien mengatakan an. B.H lemah dan perlu dibantu untuk semua aktivitasnya. An. B.H mengatakan kepalanya pusing ketika terlalu bergerak.

Masalah : Intoleransi aktivitas

HidungSeptum hidung: ada, simetris, tidak ada bengkakKebersihan: tidak ada sekretPernafasan cuping hidung: ada Lain-lain: ibu pasien mengatakan nafas an. B.H cepat

Masalah : Ketidakefektifan pola nafas

TelingaBentuk: NormalKeadaan kulit: BersihKebersihan: Bersih, tidak serumen berlebihLain-lain: Tidak ada

Masalah : tidak ada

Mulut dan tenggorokanBibir: Mukosa lembabGigi: ada gigi yang goyang dan tanggalGusi: Tidak ada perdarahanLidah: tidak ada sariawan atau lesiTonsil dan uvula: Tidak ada pembesaran tonsilLain-lain:

Masalah : tidak ada

LeherKulit leher: bersih, tidak ada pembesaran tonsilPergerakan leher: baik

Masalah : tidak ada

Dada, jantung dan punggungKulit: normalGerakan dinding dada: Simetris antara dada kiri dan dada kananRetraksi dada: adaPola nafas: TeraturPenggunaan otot bantu nafas: adaSuara nafas tambahan: tidak adaSuara jantung: S1 dan S2 (lub dan dub)

Masalah: Ketidakefektifan pola nafas

Abdomen Bentuk: NormalKeadaan kulit: baikPembesaran hepar: Tidak adaPembesaran lien: Tidak adaPeristaltik usus: 10x/menitTurgor kulit : baikLain-lain: terdapat nyeri tekan Masalah: Nyeri akut

Genetalia dan anusBentuk: NormalKebersihan:BersihAnus : tidak ada hemoroidLain-lain: Masalah: tidak ada

Muskuloskeletal dan integumenKemampuan pergerakan sendi: bebasWarna kulit: sawo matangTurgor kulit: baikOedema: tidak adaAkral: panas Masalah: Hipertermia

Psiko-sosio-spirituala. Ekspresi afek dan emosi: pasien tampak meringis jika dilakukan tindakan pengambilan darahb. Hubungan dengan keluarga: pasien memiliki hubungan yang dekat dengan ibu dan kakaknyac. Reaksi hospitalisasi: pasien mengatakan mau cepat pulang ke rumah dan bersekolahd. Dampak hospitalisasi pada orang tua: ibu mengatakan karena anaknya masuk rumah sakit maka dia harus menjaga anaknya di rumah sakit.

Masalah : tidak ada

Data PenunjangmedisPemeriksaan LaboratoriumTanggal: Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah rutin

Hemoglobin 7.0 (L)g/dL12.0-16.0

Eritrosit 2.6510^6/uL4.00-5.30

Hematocrit 20.0 (L)%35.0-45.0

MCV,MCH, MCHC

MCW-CV17.1 (H)%11.0-16.0

Hitung Jenis

Neutrophil 72.7 (H)%32-52

Limfosit 22.9 (L)%30-60

Tanggal :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

SGPT115 (H)U/L