REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 27 TAHUN DENGAN F 32.3 EPISODE DEPRESIF

BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh :Imba Wahyu Ginandra, S.Ked

J510155061

PEMBIMBING :

dr. Andriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

STATUS PENDERITA

I. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. M

b. Umur : 27 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Alamat : Semarang

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f. Status : Menikah

g. Agama : Islam

h. Suku : Jawa

i. Tanggal Pemeriksaan : 25 Agustus 2105

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Larasati pada tanggal 25-26 Agustus

2015

2. Alloanamnesis dilakukan kepada Ayah pasien, Tn.S, di RSJD Surakarta pada

25 Agustus 2105.

A. Keluhan Utama

Pasien tidak mau makan dan berbicara sendiri 2 bulan terakhir.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Autoanamnesis

Pasien mulai diwawancarai tanggal 25 Agustus 2015 di RSJD Surakarta,

pasien saat itu sedang dijenguk oleh keluarganya (Ayah dan Adik Kandung)

Tn. S dan Tn. Y. Saat itu mereka sedang duduk-duduk di salah satu gazebo

RSJD Surakarta, pasien mengenakan seragam RSJD, sepasang baju dan

celana selutut berwarna biru tua. Saat berkenalan, pasien dan keluarga

menyambut dengan baik. Hanya saja pasien saat itu bersikap agak tertutup

dengan pemeriksa. Saat ditanya tentang identitasnya, pasien bisa menjawab,

tetapi saat ditanya bagaimana perasaannya, pasien mulai berubah raut

wajahnya menjawab ia sedang sedih.

Kemudian pasien ditanyai dengan pertanyaan yang berhubungan dengan

kenapa ia dibawa ke sini dan apa penyebabnya, pasien hanya menggelengkan

kepala sambil menunduk. Keluargapun ikut mendorong agar pasien bersikap

terbuka dengan pemeriksa, dan pasien menjawab bahwa ia tidak mau bercerita

tentang aib keluarganya. Kemudian Ayah pasien mengisyaratkan kepada

pemeriksa bahwa ia akan bercerita setelah pasien kembali ke bangsalnya.

Tanggal 26 Agustus 2015, pemeriksa kembali mendatangi pasien di

bangsalnya. Hari itu pasien sangat kooperatif terhadap pemeriksa, tidak lagi

bersikap tertutup dan merasa enggan untuk bercerita. Pasien mengaku bahwa

ia sedang merasa sedih, sedang kangen dengan suaminya. Ini peprtama

kalinya ia dirawat di RSJD, dan sudah 6 hari ia mondok di sini. Awal mula

dibawa ke IGD RSJD karena pasien tidak mau makan selama 2 bulan terakhir,

tidak punya keinginan dan energi untuk melakukan aktifitas seperti biasanya,

dan tidurnya selalu tidak nyenyal. Ia juga kerap berbicara sendiri.,

Pasien mengaku ia sering mendengar bisikan-bisikan tidak enak yang

menyebutkan bahwa mertua pasien (Ibu dari suami) akan membunuhnya.

Pasien tidak mengetahui siapa yang membisikinya itu. Ia bercerita memang

mempunyai masalah pada rumah tangganya. Pasien menikah 10 tahun yang

lalu dan telah dikaruniai seorang anak berusia 7 tahun, dan pasien ikut

suaminya tiggal di Cilacap. Tetapi selama masa pernikahannya itu ia tidak

mempunyai hubungan yang baik degan Ibu mertuanya yang memang sudah

sejak awal tidak merestui pernikahannya. Setiap harinya selama 10 tahun itu

pula pasien selalu disalahkan, Ibu mertuanya selalu menganggap apapun yang

dilakukan pasien adalah salah serta selalu menuntut. Ibu mertuanya juga kerap

mengancam pasien bahwa suaminya akan menceraikannya.

Hingga awal bulan puasa kemarin pasien mulai merasa sangat tertekan dan

mendengar bisikan-bisikan tidak enak tersebut, ia merasa tidak tahan lagi

sehingga ia dibawa pulang oleh orang tuanya kembali ke Semarang.

b. Alloanamnesis

Tn. S sebagai ayah pasien memang mengatakan bahwa pasien mempunyai

masalah dengan Ibu mertuanya. Pasien sering diperlakukan tidak enak.

Selama ini pasien adalah orang yang tertutup dan tidak pernah menceritakan

masalahnya. Sehingga sampai pada awal bulan puasa kemarin, keluarga di

telefon oleh suami pasien yang memberitahu bahwa pasien sedang sakit, dan

meminta keluarga untuk membawa istrinya kembali pulang ke Semarang.

Ayah pasien juga bercerita bahwa 6 bulan terkahir pasien bekerja

sebagai pembantu rumah tangga. Dan oleh majikannya, pasien diberikan kitab

yang berisi tentang Jihad Islam lalu menyuruh pasien mempelajari dan

meresapi kitab tersebut. Keluarga menganggap bahwa pasien tidak kuat

batinnya untuk menerima ilmu tersebut sehingga menjadi sakit jiwanya.

Tetapi setelah informasi ini di crosscheck kembali ke pasien, ia tidak

mengakui hal tersebut. Ia mengatakan ia hanya diberikan buku tentang ajaran

Islam oleh majikannya dan hanya disuruh mempelajarinya.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

A. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya

Pasien belum pernah dirawat maupun mendapat pengobatan sebelumnya.

B. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat trauma kepala : Disangkal

Riwayat kejang : Disangkal

Riwayat pingsan : Disangkal

Riwayat stroke : Disangkal

Riwayat HT dan DM : Disangkal

C. Riwayat Penyalahgunaan Obat/Zat

Riwayat konsumsi alcohol : Disangkal

Riwayat merokok : Disangkal

Riwayat narkoba : Disangkal

IV. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Lahir dengan persalinan

normal, tidak ada kelainan saat dikandungan maupun saat dilahirkan.

2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh sebagaimana naka-anak lain seusianya saat itu. Tidak ada

gangguan daalam perkembangan atau penyakit tertentu.

3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tamat SD.

4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien tamat SLTP.

5. Riwayat masa dewasa

a) Riwayat pekerjaan

Pembantu rumah tangga (sebelumnya)

b) Riwayat perkawinan

Menikah

c) Riwayat pendidikan

Tamat SLTP

d) Riwayat psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

e) Riwayat kemiliteran dan hukum

Tidak pernah terlibat kemilteran dan hukum

f) Situasi sekarang

Pasien kini tinggal bersama orang tua dan anaknya.

V. Riwayat Keluarga

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Suami pasien

VI. Pemeriksaan Status Mental

A. Pemeriksaan Umum

a. Penampilan : Pasien adalah seorang wanita usia 27 tahun. Pasien tampai

sesuai umur, perawatan diri baik dan kulit sawo matang.

b. Pembicaraan: Pasien menjawab spontan, volume dan intonasi cukup serta

artikulasi jelas.

c. Psikomotor: Hipoaktif

d. Sikap terhadap pemeriksa: pasien mampu bekerja sama dengan baik,

kontak mata adekuat.

B. Kesadaran

a. Kuantitatif : Compos Mentis (E4 V5 M6)

b. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

a. Mood : Sedih

b. Afek : Menyempit

c. Keserasian : Sesuai

d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+)

b. Ilusi : (-)

c. Depersonalisasi: (-)

d. Derealisasi: (-)

E. Proses Berpikir

a. Bentuk pikir : Realistik

b. Isi pikir : Waham (-)

c. Arus pikir : Koheren

F. Sensorium dan Kognitif

1) Orientasi: Baik

Orang : Baik

Tempat : Baik

Waktu : Baik

Situasi : Baik

2) Daya Ingat

Recent memory : Baik

Recent post memory : Baik

Remote memory : Baik

Immediate retention and recall memory: Baik

3) Daya konsentrasi dan perhatian : Baik

4) Kapasitas membaca dan menulis : Baik

5) Kemampuan visuospasial : Baik

6) Pikiran abstrak : Baik

7) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

G. Tilikan Diri : Derajat 5

H. Reabilitas : Dapat dipercaya

VII. Pemeriksaan Lanjutan

A. Tanda Vital

Tekanan darah: 110/70mmHg

Nadi: 78x/menit

Suhu: 36,9oC

Pernafasan: 20x/menit

B. Status neurologis

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : Baik

Fungsi Kognitif : Baik

Fungsi Sensorik : Baik

Fungsi motorik baik: Baik

Nervus kranialis : Baik

VIII. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien, Ny. M berusia 27 tahun dibawa ke IGD RSJD Surakarta dengan

keluhan tidak mau makan dan berbicara sendiri sejak 2 bulan terakhir. Pasien merasa

sedih karena mempunyai masalah dengan Ibu mertuanya sehingga ia merasa tertekan

sampai menyebabkan ia merasa sangat lemas, tidak ada tenaga, susah untuk tidur dan

sering mendengar bisikan yang mnegatakan bahwa Ibu mertuanya tersebut akan

membunuhnya.

Tidak didapatkan riwayat gangguan psikiatri sebelumnya, tidak ada genetic

gangguan psikiatri dan tidak terdapat gangguan medis yang menyertai.

Pada status mental didapatkan pasien berpenampilan sesuai usia, pembicaraan

baik, kesadaraan Compos Mentis, mood sedih, afek menyempit, sesuai da nada

halusinasi auditorik. Bentuk pikir realistic, isi pikirnya tidak ada waham, dan arus

pikirnya koheren. Tilikan pasien ini adalah derajat 5 dan mempunyai tingkat

reabilitas yang baik.

IX. Diagnosis Multiaxial

a) Axis I : F 32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

b) Axis II : Belum ada diagnosis

c) Axis III: Tidak ada diagnosis

d) Axis IV: Masalh dengan “primary support group” (keluarga)

e) Axis V : GAF 40-31, Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

X. Diagnosis Banding

a) F 20.0 Skizofrenia Paranoid

XI. Terapi

A. Medikamentosa

Fluoxetine 1x20mg

Risperidone 2x2mg

B. Non Medikamentosa

a) Psikoterapi supportif terhadap pasien

Tujuannya untuk menguatkan daya tahan mental yang ada dan

mengembangkan mekanisme yang baru yang lebih baik. Misalnya dengan

Ventilasi serta Bimbingan dan Konseling.

b) Psikoterapi untuk Keluarga

Misalnya dengan konseling pernikahan, yang ditujukan untuk suami

pasien agar bisa mendukung pasien sepenuhnya

IV. PROGNOSIS

- qua ad vitam : bonam

- qua ad sanam : dubia ad malam

- qua ad fungsionam : dubia ad malam