LAPORAN KASUS DHF

LAPORAN KASUS DHF

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. C

DENGAN DHF DI RUANG IRNA C1 LT 1

SEMARANG

Pengkajian dilakukan

pada tanggal 6 Maret 2007. Jam 09. 00 WIB

I. IDENTITAS DATA

Nama : An. C

Umur : 6 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. R

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu : Wiraswasta

Alamat : Genuk, krang roto, semarang

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Pendidikan Ayah : SMP

Pendidikan Ibu : SD

Tgl MRS : 5 Maret 2007

No. reg : 5477905

dx. medis : DHF

II. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan anaknya panas

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Kurang lebih 3 hari yang lalu anak panas tinggi, mendadak, timbul bintik- bintik dikulit seperti digigit nyamuk, gusi berdarah, tidak mimisan, pusing, muntah 2 kali ½ gelas belimbing dengan konsistensi cair seperti apa yang dimakan dan diminum, batuk, tidak pilek dan oleh keluarga untuk dibawa berobat kepuskesmas Bangetayu dan dilakukan pemeriksaan darah tetapi hanya beberapa saat anak dirujuk ke RSDK semarang untuk memperoleh perawatan lebih lanjut.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

• Ibu mengatakan anaknya baru pertama kali ini dirawat dirumah sakit, sebelumnya belum pernah dirawat di RS.

• Tindakan operasi

An.C belum pernah dilakukan tindakan operasi.

• Kecelakaan

An.C tidak pernah mengalami kecelakaan.

• Imunisasi

An. C sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar

Usia 1 bulan : BCG

Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II

Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III

Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

• Pre Natal

Selama kehamilan Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan rutin kebidan kurang lebih 6x dan mendapatkan imunisasi TT 2x. ibu pertama kali periksa kehamilan pasa saat usia 4 bulan kehamilan. Ibu

juga menyatakan tidak pernah menderita sakit selama hamil, obat yang diminum selama hamil yaitu tablet penambah darah dari bidan.

• Natal

An. C lahir ditolong oleh dukun, lahir spontan, langsung menangis, lahir cukup bulan (9 bulan 4 hari). BBL tidak ditimbang dan untuk panjang badan, LK, LLA, LD juga tidak diukur karena didukun tidak ada alatnya.

• Post Natal

An. C diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Sejak usia 6 bulan An. C diberikan susu formula dan bubur tim dan diberi makan nasi biasa sampai sekarang.

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien, ibu juga menyatakan tidak ada tetangganya yang menderita penyakit yang sama dengan yang diderita An.C.

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: An. R (pasien)

A : Ny. S

B : Tn. S

-------- : Tinggal serumah

VIII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Pertumbuhan

Ibu menyatakan An. C lahir cukup bulan (9 bulan 4 hari), menurut ibu An. C tumbuh normal seperti anak- anak yang lain. Ibu menyatakan BBL dan PB tidak diukur, BB Sekarang : 14,4 Kg, dengan TB : 102 cm.

2. Perkembangan

Menurut keterangan ibunya An. C saat usia 11 bln sudah bisa berjalan dengan dipegangi kedua lengannya. Saat ini semenjak sakit An. C lebih banyak berada di tempat tidur karena badanya lemas dan anak juga kurang gerak. Perkembangan bahasa An. C sudah mulai mengoceh sejak usia 6,5 bln dan sekang anak sudah bisa mengucapkan kata-kata dan menyusun kalimat serta menjawab pertanyaan yang diberikan kepadanya.

IX. PENGKAJIAN NUTRISI

• Berat badan : 6,5 kg

• Tinggi badan : 102 cm

• Kebiasaan pemberian makanan

Sebelum sakit, An. C biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu lengkap (nasi, lauk pauk dan sayur). An. C terbiasa minum susu Bendera di rumah.

- Selama sakit, anak C makan dengan diet 3x Lunak dan susu 3 x 200 cc, An. C tidak bisa makan seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan perawat/ortu

• Diet khusus

Sebelum sakit, An. C tidak sedang menjalani diet khusus.

Saat sakit, An. C harus diberikan diet 3x Lunak dan susu 3 x 200cc.

X. PEMARIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik

Keasadaran : composmentis

Vital sign :

N : 100 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 38,6 o C

2. Sistem pernafasan

Nafas melalui hidung, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan, RR 20 x/menit (reguler).

Paru-paru

Ins : Simetris statis dinamis (SSD)

Pal : taktil fremitus teraba sama kuan pada paru kanan-kiri

Pe : sanor di semua lapang paru.

Aus: Vesikuler

3. Sistem kardiovaskuler

Tidak ada cyanosis, kapiler refill 3 detik, akral hangat.

Jantung :

Ins : ictus cordis tak tampak

Pal : ictus cordisr teraba di IC ke V

Pe : pekak

Aus: S1 dan S2 murni, tidak ada suara tambahan (s3)

4. Sistem Pencernaan

Ibu mengatakan sebelum dirawat anaknya BAB 1-2 x/hari, konsisitensi padat, warna coklat, saat ini an. C BAB 1-2 x/hari, konsistensi lembek, warna hitam.

Ins : Perut datar

Aus : Bising Usus 20 x/menit

Per : Timpani

Pal : Hepar dan Lien tidak teraba

5. Sitem perkemihan

Ibu menyatakan sebelum dirawat anak BAK tidak mengalami keluhan sakit, dan BAK 6-8 x/hari, selama dirawat anak BAK 6-7 x/hari, warna kuning, bau khas. Anak tidak mengelug saat berkemih.

6. Sistem Muskuloskletal

Anak tidak mengalami kelemahan otot, naka kurang gerak hanya tiduran ditempat tidur, ADL sepenuhnya dibantu oleh orang tua, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5. pada tangan kanan terpasang infuse Z-A ½ N 15 tpm. Dengan tonus otot baik.

7. Sistem reproduksi

Anak berjenis kelamin laki-laki, tidak ada pembesaran pada scrotum, tidsak ada hipospadia.

8. Sistem Integumen

Kulit anak berwarna coklat, turgor kulit cukup, tekstur kenyal, anak terpasang infus di tangan kanan dan terdapat bintik-bintik warna merah dibawah kulit. (ptecie).

XI. DATA PENUNJANG

• Hasil laboratorium tanggal 05 Maret 2007

Hb : 11,70 gr%

Ht : 35,3 %

Erit : 4,20 jt/mmk

MCH : 27,60 pg

MCV : 83,80 fl

MCHC : 33,10 gr/dl

Leukosit : 6,10 rb/mmk

Trombosit : 19,50 rb mmk

XII. PROGRAM TERAPY

- Infus Z- A ½ N 15 tpm

- Inj. Amoxan 3x 250 mg i.v

- Inj. Kalmetason 3x1/2 amp. i.v

- Sanmol 3x11/2 sendok teh p.o

- Diet : Diet 3x Lunak dan susu 3 x 200 cc

Keseimbangan cairan

Intake

Out put

Makan/minum : 400 cc

Infus : 430 cc

Urine : 1100

Iwl : 84

: 830 cc : 1184 cc

Bc : - 354 cc

ANALISA DATA

Nama : An. C

Umur : 6 th

No Hari/tanggal Data Etiologi Masalah

1. Selasa, 06 Maret 2007 Ds :

Ibu klien mengatakan An.c badanya panas semakin tinggi sudah tiga hari.

Do ;

S : 38,6 0 C

N : 100x/mnt

RR : 20x/menit

Badan teraba hangat

Proses penyakit Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)

2.

Selasa, 06 Maret 2007 Ds :

Ibu mengatakan sejak panas an. C ,malas minum dan makan

Do :

- Mukosa bibir kering

- Mata terlihat cekung

- Turgor kulit cukup.

- Perdarahan bawah kulit (pticie).

- Ht : 35,3 %

- Trombosit : 19.50 rb/mmk

- Balance cairan : - 354 cc Out put berlebih akibat Peningkatan permeabilitas kapiler

Ganguan kesembangan cairan

3 Selasa, 06 Maret 2007 Ds :

Ibu klien mengatakan An. C badanya lemas dan lemah

Do:

Klien terlihat lemah

Klien hanya di tempat tidur

ADL dibantu sepenuhnya oleh Ortu Kelemahan Intoleransi Aktifitas

4 Selasa, 06 Maret 2007 Ds:

Ibu mengatakan anaknya rewal sejak dibawa ke Rs. Terutama saat didatangi oleh dokter dan perawat.

Do :

pada saat perawat datang An. C menangis.

Anak rewel dan tidak kooperatif dengan tindakan keperawatan Hospitalisasi Kecemasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) b.d proses penyakit.

2. Ketidakseimbangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler ditandai dengan kebocoran plasma.

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

4. Kecemasan b.d hospitalisasi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : An. C

Umur : 6 tahun

No. DP Hari/tanggal Tujuan/ KH intervensi rasional

1. Selasa, 06 Maret 2007 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan hipertermi teratasi dgn KH;

- Suhu tubuh normal : 36-37 Oc

- Keluhan panas berkurang/turun

1. Berikan kompres air biasa

2. Monitor TTV terutama suhu

3. anjurkan banyak minum air putih kurang lebih 600-800 ml/hari.

4. anjurkan memakai pakaian yang tipis.

5. berikan antibiotik/ antipiretik sesuai program:

- sanmol 3x11/2 sendok teh

- amoxsan 3x250 mg i.v.

- kalmetason 3x1/2 ampul - Memberikan pengeluaran panas dengan cara konduksi

- Untuk mengetahui keadaan umum pasien

- Mengganti cairan yang hilang akibat evaporasi

- Memberikan rasa nyaman memperbesar penguapan

- Menurunkan panas

2.

Selasa, 06 Maret 2007 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan volume cairan adekuat dgn KH;

- Mukosa bibir lembab

- TTV dalam batas normal

- Haluaran urine normal 1. Kaji tanda – tanda dehidrasi

2. Minitor TTV

3. Motivasi klien untuk banyak minum air putih kurang lebih 600-800 ml/hari.

4. Catat intake dan output dan hitung balance cairan

5. Berikan cairan tambahan infuse ZA ½ N 15 tetes/menit

6. Timbang BB tiap hari.

- Deteksi dini dapat mencegah terjadi ketidakseimbangan volume cairan dan menentukan pilihan intervensi

- Mengetahui ketidak adekuatan perfusi gagal

- Mengganti cairan yang hilang.

- Kehilangan urine yang berlebihan dapat menunjukkan terjadi dehidrasi.

- Mengganti cairan yang hilang.

- Penambahan BB cepat dapat menimbulkan edema pulmonal.

3 Selasa, 06 Maret 2007 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan klien dapat beraktivitas sesuai dengan kemampuannya dgn KH:

- Klien dapat beraktivitas secara minimal

- Banyak gerak 1. observasi adanya takikardi, pusing, berkeringat dan perubahan warna kulit.

2. bantu klien dalam aktivitas sehari-hari yang mungkin diluar batas toleransi anak.

3. bantu pada aktivitas yang memerlukan kerja fisik.

4. berikan aktivitas bermain sebagai pengalihan yang sesuai dengan toleransi. - Informasi tentang derajat keadekuatan perfusi jaringan membantu menentukan kebutuhan intervensi

- Keseimbangan antara kemampuan anak dan aktivitas yang dilakukan akan mempertahankan tingkat energi anak

- Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai batas normal.

- Mencegah kelelahan dan tetap memberikan stimulasi bagi tumbangnya.

4 Selasa, 06 Maret 2007 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan kecemasan anak berkurang dgn KH:

- Anak tidak menangis saat bertemu dengan petugas kesehatan

- Anak mau diajak bermain oleh perawat

- Anak kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat ansietas

2. Bina hubungan saling percaya dengan klien/ortu

3. Libatkan ortu pada setiap tindakan keperawatan

4. Pertahankan kontak kepada anak/ortu dengan pendekatan kondusif (bermain).

5. Berikan mainan sesuai dengan kesukaan anak - Menentukan pilihan intervensi

- Meningkatkan kerja sama

- Mengurangi kecemasan anak

- Meningkatkan kerja sama

- Berguna mengalihkan perhatian

IMPLEMENTASI

Nama : An. C

Umur : 6 tahun

Hari/Tgl No

DP Implementasi Respon Klien Ttd

Selasa

6-03-07 1 - Memberikan kompres air biasa Panas berkurang.

1,2 - Memonitor TTV terutama suhu S : 38,6 Oc

RR : 20x/mnt

N: 100x/mnt

1,2 - Menganjurkan dan memotivasi banyak minum air putih krg lbh 600 – 800ml/hr. Minum sedikit

Mukosa bibir kering

1 - Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis Klien menggunakan kaos yang tipis

Klien tampak tenang

1 - Memberikan antibiotic/antipiretik (sanmol 1 ½ sth, amoxsan 250 mg dan kalmetason ½ ampul i.v. Obat masuk dan tidak terdapat tanda-tanda alergi

2 - Mencatat dan menghitung balance cairan BC : - 354 cc

2 - Mengganti cairan cairan tambahan infus ZA ½ N 15 tpm infus ZA ½ N masuk 15 tpm

2 - Menimbang BB klien BB : 14,5 kg

3 - Mengatur posisi klien dengan nyaman Anak tampak tenang dan nyaman

3 - Membantu dan melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam aktivitas sehari-hari Ibu mengatakan An.C masih lemah dan anak tampak lemah

4 - Mengkaji tingkat ansietas Ansietas ringan

4 - Membina kepercayaan dengan ortu/ibu Ortu mau menjalin hubungan saling percaya dengan petugas kesehatan.

4

4

Melibatkan ortu dalam setiap tindakan keperawatan

Memberikan mainan sesuai kesukaan anak Org tua kooperatif

Cemas anak tampak berkurang

Hari/Tgl No


Rabu

7-03-07 1 - Memberikan kompres air biasa Panas berkurang.

1,2 - Memonitor TTV terutama suhu S : 37,5 oC

1,2,3 - Menganjurkan dan memotivasi banyak minum air putih krg lbh 600 – 800ml/hr. Klien diberi minum

Klien Minum sedikit hanya ½ gelas

Mukosa bibir kering

1 - Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis Klien menggunakan kaos dalam yang tipis

1 - Memberikan injeksi antibiotic/antipiretik (sanmol 1 ½ sth, amoxsan 250 mg dan kalmetason ½ ampul i.v. Obat masuk dan tidak terdapat tanda-tanda alergi

2 - Memberikan cairan tambahan infuse ZA ½ N 20 tpm Infuse masuk 20 tpm

2 - Memonitor hasil pemeriksaan elektrolit dan hematokrit Program dilanjutkan


3 - Mengatur posisi klien dengan nyaman Anak tampak nyaman

3 - Membantu dan melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam aktivitas sehari-hari Ibu mengatakan An.C masih lemah dan anak tampak lemah tapi klien sudah mau duduk ditempat tidur



4

4

4 Melibatkan ortu dalam setiap tindakan keperawatan

Memberikan mainan sesuai kesukaan anak

Mempertahankan kontak dengan anak/ortu

Org tua kooperatif


Cemas berkurang

Hari/Tgl No


kamis

8-03-07 1 - Memberikan kompres air biasa Panas turun

1,2 - Memonitor TTV terutama suhu S : 37 oC

1,2,3 - Menganjurkan dan memotivasi banyak minum air putih krg lbh 600 – 800ml/hr. Klien diberi minum

Klien Minum sedikit hanya ½ gelas dan minum jus jambu ¼ gelas.

1 - Menganjurkan kepada ortu untuk memakai pakaian yang tipis pada anaknya Klien menggunakan kaos yang tipis dan klien tampak tenang

1 - Memberikan injeksi antibiotic/antipiretik (sanmol 1 ½ sth, amoxsan 250 mg dan kalmetason ½ ampul i.v. Obat masuk dan tidak terdapat tanda-tanda alergi

2 - Memberikan cairan tambahan infuse ZA ½ N 20 tpm Infuse masuk 20 tpm


3 - Membantu dan melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam aktivitas sehari-hari Ibu mengatakan An.C masih lemah dan anak tampak lemah tapi klien sudah mau duduk ditempat tidur

3 - Mengatur posisi klien dengan nyaman Anak tampak nyaman



4

4

4 Melibatkan ortu dalam setiap tindakan keperawatan

Memberikan mainan sesuai kesukaan anak

Mempertahankan kontak dengan anak/ortu

Org tua kooperatif


Cemas berkurang

EVALUASI

Nama : An. C

Umur : 6 tahun

Waktu No

DP Evaluasi Ttd

Kamis

8-03-07

13.45 1 S : Ny.A mengatakan An.C panasnya sudah turun

O : An. C sudah tidak panas

Suhu : 37 oC, Nadi : 88 x/menit, RR : 22 x/menit.

KU: composmentis

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

Kamis

8-03-07

13.45 2 S : ibu klien menyatakan nafsu makan anaknya sudah mulai meningkat dan banyak minum

Porsi makan habis

Minum kurang lebih 4-5 gelas/hr

O : BB masih 14,5 kg

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Kamis

8-03-07

13.50 3 S : Ny.A mengatakan An.C sudah tidak tiduran terus, An.C mau bermain sendiri sambil duduk diatas tempat tidur.

An.C mengatakan ingin pulang

O : An.C terlihat duduk sambil bermain

An.C kalau makan masih disuapin oleh ibunya.

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Kamis

8-03-07

14.00 4 S : -

O : An.C msih tampak takut jika dilakukan tindakan keperawatan

An.C tidak rewel

Anak tampak sudah kooperatif

Anak mau diajak ngobrol dan bermain dengan petugas kesehatan.

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

Documents

LAPORAN KASUS DHF