BAB ILAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Umur: 41 tahun Agama: Islam Pekerjaan: Swasta Status: Menikah Alamat : Ds Branjang 04/01 Ungaran Barat No.RM: 079869 Tanggal masuk IGD: 14 Mei 2015Bangsal: Anyelir 2.2 ANAMNESISA. Keluhan UtamaPasien datang dengan keluhan muntahB. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh muntah kurang lebih 1 minggu muntah bisa 5 kali sehari, muntah keluar cairan warna hijau tidak ada lendir, tidak ada buih, tidak disertai darah, muntah bercampur dengan makanan, volumenya kurang lebih 1 gelas blimbing. Pasien juga mengeluh nyeri perut diulu ati bertambah berat jika melakukan aktivitas dan berkurang jika di seko botol air hangat yang ditempelkan di perut. Nafsu makan dan minum menurun, mual (-), demam (-), BAK dbn, BAB sebelum masuk ke klinik Graha Syifa berwarna hitam dan kecil kecil.Pasien sudah berobat ke RS Ken Saras dirawat inap selama 1 minggu dengan diagnosa dispepsia dan membaik, 1 minggu kemudian pasien mengeluh nyeri perut dan di rawat diGraha Syifa 1 minggu dengan gastritis berulang dan belum membaik, akhirnya dirujuk ke RSUD Ambarawa, di klinik graha syifa diberi obat Sucralfat syr, inj. Ranitidine, Inj. Ondaserton dan Inf RL. Waktu di rawat inap di RS ken saras sudah dilakukan gastrocopy dengan kesan ulkus gaster dan terdapat baketri H. Pylori. C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat HT (-), DM (-), sakit jantung (-), Maag (+)D. Riwayat PengobatanPasien belum pernah memeriksakan keluhannya ini ke dokter. Saat ini, pasien juga tidak sedang dalam pengobatan penyakit lainE. Riwayat KebiasaanMerokok (-), alkohol (-), riwayat pemakaian narkoba dan jarum suntik bergantian (-), pasien mengaku sering mengkonsumsi minuman berenergi seperti extra joss dan kuku bima 3-4 kali sehariF. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan yang sama di keluarga (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat operasi (-)2.3 PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisBB 49 kg, TB 160 cm, BMI 19,14 (normoweight)Tanda Vital 1

TD : 110/80 mmHg Nadi : 78 x/menit RR: 23 x/menit Suhu : 36 C Saturasi : 99%

Status Generalis Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+ Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (+) Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-) Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar ThoraksJantungInspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus cordis teraba. Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra. Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)ParuInspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis. Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor. Auskultasi: vesikular breath sound (+), rhonkhi (-), wheezing (-) AbdomenInspeksi : supel (+), Auskultasi : BU (+) normal. Palpasi : hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : timpani (+), EkstremitasSuperior : akral hangat, udema (-/-), capillary refill