LAPORAN JAGA TAHAP II

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP – RSDK SEMARANG

IDENTITAS PENDERITA:

Nama : Tn. Sujati

Jenis kelamin : laki laki

Umur : 48 thn

Masuk RS tgl : 20 februari 2012, jam 16.00 wib

No CM : 6860104

Ruang : C3d isolasi

Status : Jamkesmas

I.DATA DASAR

I.A. SUBYEKTIF

Anamnesis autoanamnesa

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri

- 2 bulan SMRS penderita mengeluh tumbuh benjolan di leher sebelah kiri

- Mula mula benjolan sebesar telur ayam, makin lama makin membesar

- 2 SMRS benjolan semakin besar, sehingga penderita sulit memalingkan

lehernya

- Demam (+) , sejak 2 bulan, hilang timbul

- batuk (-) , sesak nafas (-), nyeri menelan (-)

- penurunan berat badan (+) , turun 5 kg dalam 1 bulan ( 60 kg → 55 kg)

- sariawan (-)

- Bak (+), volume cukup, warna kuning,nyeri sewaktu bak (-), bak berdarah

(-)

- bab (+) 1x/hari, warna kuning, riwayat mencret lama (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tattoo (-)

Riwayat minum alcohol (-)

Riwayat seks berganti ganti pasangan sejenis(+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Batuk lama (-), tidak ada nggota keluarga yang mendapat obat yang membuat

kencing warna merah

Sakit ginjal (-), kencing manis (-), darah tinggi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sbg penata rias, belum bekeluarga, , biaya berobat

ditanggung jamkesmas, kesan social ekonomi kurang

I.B. OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :tampak lemas,tampak benjolan di leher sebelah kiri,

Kesadaran : compos mentis, GCS15

Tanda Vital:

T : 110/80 mmhg RR : 20 x/menit, tidak

kusmaul

N : 104 x/menit,regular t : 38,5 oC (axiler)

Isi dan tegangan cukup

Kulit : ptechiae (-)

Kepala : Mesosefal

Mata : Konjungtiva palpebra pucat - / -

Sklera ikterik - / -

Konjungtiva subfusion -/-

Hidung : nafas cuping -

Telinga : sekret -

Mulut : bibir sianosis (–),oral trust (-)

Leher : trakhea ditengah

JVP R 0 cm

Benjolan 1 buah, ukuran 8x4x2 cm, warna lebih merah dibandingkan

kulit sekitar,teraba hangat, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+)

Pembesaran nnll - / -

Thorak : bentuk normal, retraksi intercostals (-)

Pulmo depan /belakang

Inspeksi : simetris,statis,dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD : Vesiculer

ST : RBK (-),Wheezing (-),

Cor :

Inspeksi : iktus tak tampak

Palpasi : iktus teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),

melebar (-), sterna lift (-),pulsasi parasternal (-),pulsasi

epigastrium (-)

Perkusi :

Batas atas : SIC II, Linea Para Sternalis sinistra

Batas kanan : SIC V Linea Para Sternalis dextra

Batas kiri : SIC V 2cm med LMCS

Au : HR : 104 x/menit , regular, BJ I/II: murni

Bising - , gallop –

M1 > M2 A1<A2 P1<P2 A2>P

Abdomen

Inspeksi : cembung, venectasi (-)

Auskultasi : BU + N

Perkusi : timpani, area traub ; timpani, pekak sisi (+)normal, pekak alih

(-)

Palpasi : supel ,Hepar & Lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),

nyeri tekan suprapubic (-), nyeri ketok CVA (-)

Extremitas SUPor INor

Pitting Oedema -/- +/+

Akral dingin -/- -/-

Sianose -/- -/-

Clubbing fingers -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG

Darah rutin

Hemoglobin : 10,70 gr%

Hematokrit : 34,1 %

Eritrosit : 4,34 Juta/mmk

MCH : 24,80 Pg

MCV : 78,70 Fl

MCHC : 31,40 g/dl

Leukosit : 8 Ribu/mmk

trombosit : 229 Ribu/mmk

Kimia Klinik

GDS : 140 mg/dl

Ureum : 27 mg/dl

Creatinin : 1,18 mg/dl

Natrium : 137 mmol/l

Kalium : 4,1 mmol/l

Chlorida : 95 mmol/l

Calsium : 2,13 mmol/l

Urin Rutin

Warna : Kuning

jernih

BJ : 1,025

Ph : 6

Protein : (-) mg/dl

Reduksi : (-) mg/dl

Urobilinogen : (-) mg/dl

Bilirubin : (-)

Aseton : - mg/dl

Sedimen :

- epitel : (-) LPK

- leukosit : (-) LPB

- eritrosit (-) LPB

- ca oxalate (-)

Silinder

- granula kasar (-) LPK

Test HIV (+) reaktif

IV. DAFTAR MASALAH AKTIF

No Masalah aktif Tgl No Masalah non

aktif

tanggal

1 Abses Colli sinistra 20/2/2012

2 HIV AIDS 20/2/2012

3 Anemia normositik

normokromik

20/2/2012

4

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Abses colli sinistra

Assessment : etiologi kuman

Rencana Awal

Dx: pengecatan gram +/-,,kultur pus, kultur darah

Rx: Diet lunak 1700 kkal

Infuse RL : 30 tpm

Inj.Ceftriaxon 1 x 2 gr iv

Paracetamol 3 x 500 mg

Mx: ukuran dan nyeri abses

Ex: jangan memencet2 benjolan

Problem 2 : HIV AIDS

Assessment : Status imunologis

Infeksi oportunistik

Ip Dx :CD4, IgG IgM CMV, IgG IgM Toxoplasma, anti HBc,anti HCv,

HbsAg

Rx : Diet lunak 1700 kkal,

Infus RL : 30 tpm

Mx ;keadaan umum

Ex : menjelaskan kepada keluarga pasien ttg peny pasien

Problem 3 : Anemia normositik normokromik

Assessment : etiologi : anemia peny.kronik

Anemia krn intake kurang

Ip Dx : Gambaran darah tepi, hitung jenis,reticulosit

Mx ;tanda tanda perdarahan, hb ulang post transfusi

Ex : Habiskan diet rumah sakit

RESIDEN PEMBIMBING

dr. Sri Meutia Dr .Bantar Sutoko SpPd-KR