PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FK UNISBA – SMF MATA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

2016

CRS (CLINICAL REPORT SCIENCE)Disusun oleh :

M.Dicky HidayatullahM.Ridho Kurnianda Adiputra

Preseptor :Desie Warsodoedi, dr., SpM

IDENTITAS PASIEN

• NAMA : TN. S• USIA : 58 TAHUN• ALAMAT : LAMAJANG, CITEREUP, DAYEUH

KOLOT• PEKERJAAN : PENSIUNAN DAMRI• TANGGAL MASUK RUMAH SAKIT : 12-02-2016• TANGGAL PEMERIKSAAN : 12-02-2016

ANAMNESA• KELUHAN UTAMA :

– PENGLIHATAN MATA KANAN BURAM

• ANAMNESA KHUSUS :PASIEN DATANG KE POLIKLINIK MATA RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT DENGAN KELUHAN UTAMA PENGLIHATAN MATA KANAN BURAM. KELUHAN INI DIRASAKAN SUDAH SEJAK 5 BULAN YANG LALU. PENGLIHATAN BURAM DIRASAKAN PERLAHAN-LAHAN. AWAL MULANYA HANYA PASIEN MENGAKU HANYA TIDAK BISA MEMBACA TULISAN PADA JARAK JAUH, NAMUN SEKARANG MENJADI TIDAK BISA MEMBACA BAIK JARAK JAUH MAUPUN DEKAT.

PENGLIHATAN BURAM INI DIRASAKAN TERUS-MENERUS.

KELUHAN PENGLIHATAN BURAM DISERTAI DENGAN ADANYA PERASAAN SEPERTI MELIHAT KABUT ATAU ASAP, DAN JUGA SILAU. KELUHAN SEPERTI MELIHAT PELANGI DISANGKAL. KELUHAN PENGLIHATAN BURAM INI JUGA TIDAK DISERTAI OLEH ADANYA MATA MERAH, MATA TERASA BERAIR DAN MENYANGKAL ADANYA GATAL.

PASIEN MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT DARAH TINGGI YANG SUDAH LAMA TERJADI, YAITU SEKITAR 30 TAHUN DAN TERBIASA MENGKONSUMSI OBAT CAPTOPRIL UNTUK MENGONTROL PENYAKITNYA. PASIEN MENYANGKAL ADANYA PENYAKIT GULA DAN TRAUMA.PASIEN MERUPAKAN SEORANG PEROKOK YANG MENGHABISKAN ROKOK 1 BATANG PER HARIPASIEN SUDAH PERNAH MELAKUKAN OPERASI KATARAK PADA MATA KIRINYA 1 BULAN YANG LALU. DAN SEKARANG PASIEN DATANG UNTUK KONTROL POST OP KATARAK DAN MEMILIKI KELUHAN BAHWA MATA KIRINYA TERSEBUT MASIH BURAM SEHINGGA PASIEN MASIH BELUM BISA MELIHAT JAUH MAUPUN DEKAT. KELUHAN TERSEBUT DISERTAI DENGAN MATA BERAIR, SILAU MELIHAT CAHAYA DAN AGAK PEGAL.

PASIEN MENYANGKAL JIKA DI ANGGOTA KELUARGA ADA YANG MEMILIKI KELUHAN YANG SAMA SEPERTI PASIEN. PASIEN SEBELUMNYA BELUM PERNAH MENGGUNAKAN KACAMATA DAN PASIEN TIDAK MEMILIKI RIWAYAT ALERGI.

PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS GENERALIS• KEADAAN UMUM : COMPOSMENTIS• TANDA VITAL :

• TEKANAN DARAH 130/70

STATUS OFTALMOLOGIS

• PEMERIKSAAN SUBJEKTIF• VISUS• VOD 0,25; PH 0,32 VOS 2/60 PH 0.05 TIDAK BISA

DIKOREKSI• RM : • VOD : S – 2,25 C – 0,75 X 29• IOL VOS : C – 4,75 X 105

OD OS

Muscle balance Orthotropia Orthotropia

Pergerakan Bola Mata Duksi Versi

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Pemeriksaan Eksternal

Palpebra Superior Edema (-), hiperemis (-), pus (-), ekstropion (-), entropion (-), massa (-), hordeolum (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-), ptosis (-), nyeri (-)

Edema (-), hiperemis (-), pus (-), ekstropion (-), entropion (-), massa (-) , hordeolum (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-), ptosis (-), nyeri (-)

Palpebra Inferior Edema (-), hiperemis (-), pus (-), ekstropion (-), entropion (-), massa (-) , hordeolum (-),,nyeri (-)

Edema (-), hiperemis (-), pus (-), ekstropion (-), entropion (-), massa (-) , hordeolum (-), nyeri (-)

Sillia Trikiasis (-), distrikiasis (-), madorosis (-) Trikiasis (-) distrikiasis (-), madorosis (-)

Apparatus Lakrimalis lakrimasi (-) lakrimasi (-)

Konjungtiva tarsalis superior Tenang, Hiperemis (-), giant papil (-) Tenang, Hiperemis (-), folikel (-) , giant papil (-)

Konjungtiva tarsalis inferior Tenang, Hiperemis (-), Tenang, Hiperemis (-)

Konjungtiva bulbi Hiperemis (-), pterigium (-), pseudopterigium (-), injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-) benda asing (-)

Hiperemis (-), pterigium (-), pseudopterigium (-), injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-) benda asing (-)

Kornea Jernih infiltrat (-), KP (-), sikatrik makula (-) Jernih infiltrat (-), KP (-), sikatrik makula (+)

COA Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-), hifema (-) Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-), hifema (-)

Pupil isokor, nulat, Reflex cahaya direct/indirect (+/(+)

Isokor, bulat, Reflex cahaya direct/indirect (+/+)

Iris Warna coklat, Sinekia (-) shadow test (+) Warna coklat, Sinekia (-) shadow test (-), pseudophakia

Lensa keruh Jernih

PEMERIKSAAN BIOMICROSCOPY DAN SLIT

LAMPOD OS

Cilia Trichiasis (-) districhiasis (-), madorosis (-) Trichiasis (-) districhiasis (-), madorosis (-)

Conjungtiva bulbi Hiperemis (-), pterigium (-), pseudopterigium (-), injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-)

Hiperemis (-) ), pterigium (-), pseudopterigium (-), injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-)

Kornea Jernih, infiltrat (-), KP (-), sikatrik makula (-) Jernih infiltrat (-), KP (-), sikatrik makula (+)

COA Jernih, kedalaman cukup, hipofiion (-), hifema (-) Jernih kedalaman cukup, hipofiion (-), hifema (-)

Iris Sinekia (-) Sinekia (-)

Lensa keruh Jernih

FUNDUSKOPI

MEDIA : OD : JERNIH, OS : JERNIHPAPIL : BULAT, BERBATAS TEGAS, BERWARNA JINGGAA/V RATIO : 2/3C/D RATIO : 0,3RETINA : HEMORRHAGE (-), COTTON WALL SPOT (-)MAKULA : WARNA MERAH, REFLEKS FOVEA (+)

• TONOMETRIS • PALPASI : NORMAL• SCHIOTZ : 5/5,5 ODS

• GONIOSCOPY• TIDAK DIPERIKSA

• VISUAL FIELD• TES KONFRONTASI : ODS NORMAL

RINGKASAN SEORANG PASIEN PRIA BERUSIA 58 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN PENGLIHATAN BURAM PADA MATA KANAN. KELUHAN INI DIRASAKAN SUDAH SEJAK 5 BULAN YANG LALU. PENGLIHATAN BURAM DIRASAKAN PERLAHAN-LAHAN. AWAL MULANYA HANYA TIDAK BISA MEMBACA TULISAN PADA JARAK JAUH, NAMUN SEKARANG MENJADI TIDAK BISA MEMBACA BAIK JARAK JAUH MAUPUN DEKAT. . KELUHAN PENGLIHATAN BURAM DISERTAI DENGAN ADANYA PERASAAN SEPERTI MELIHAT KABUT ATAU ASAP, DAN JUGA SILAU. KELUHAN PENGLIHATAN BURAM INI TIDAK DISERTAI OLEH ADANYA MATA MERAH, MATA TERASA BERAIR DAN MENYANGKAL ADANYA GATAL.PASIEN MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT DARAH TINGGI YANG SUDAH LAMA TERJADI, YAITU SEKITAR 30 TAHUN DAN TERBIASA MENGKONSUMSI OBAT CAPTOPRIL UNTUK MENGONTROL PENYAKITNYA. PASIEN MENYANGKAL ADANYA PENYAKIT GULA DAN TRAUMA. PASIEN SUDAH PERNAH MELAKUKAN OPERASI KATARAK PADA MATA KIRINYA 1 BULAN YANG LALU. PASIEN MENYANGKAL JIKA DI ANGGOTA KELUARGA ADA YANG MEMILIKI KELUHAN YANG SAMA SEPERTI PASIEN. PASIEN SEBELUMNYA BELUM PERNAH MENGGUNAKAN KACAMATA DAN PASIEN TIDAK MEMILIKI RIWAYAT ALERGI.

• PADA PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DIDAPATKAN TEKANAN DARAH PASIEN 130/70, VISUS VOD 0,25; PH 0,32 DAN VOS 2/60 PH 0,05 TIDAK DAPAT DIKOREKSI, DAN PADA KORNEA KIRI TERLIHAT ADANYA SIKATRIK (MAKULA). PADA PEMERIKSAAN SLIT LAMP DITEMUKAN LENSA MATA KANAN KERUH, SHADOW TEST (+), DAN PSEUDOFAKIA OS

• DIAGNOSIS KATARAK SENILE IMATURE OD + PSEUDOFAKIA DAN SIKATRIK (MAKULA) OS• PENATALAKSANAAN :• P-PRED 5X OS (MGGU I), 4X OS (MGGU II)• EYEFRESH 4X ODS• RENCANA OPERASI KATARAK

PEMBAHASANKATARAK

PENGERTIAN LANJUTAN…

• KATARAK ADALAH SUATU KEADAAN PATOLOGIK LENSA DI MANA LENSA RNENJADI KERUH AKIBAT HIDRASI CAIRAN LENSA, ATAU DENATURASI PROTEIN LENSA. KEKERUHAN INI TERJADI AKIBAT GANGGUAN METABOLISME NORMAL LENSA YANG DAPAT TIMBUL PADA BERBAGAI USIA TERTENTU

KLASIFIKASI

• KATARAK DAPAT DIKLASIFIKASIKAN DALAM GOLONGAN BERIKUT :• KATARAK PERKEMBANGAN (DEVELOPMENTA!) DAN

DEGENERATIF.• KATARAK KONGENITAL, JUVENIL, DAN SENIL.• KATARAK KOMPLIKATA.• KATARAK TRAUMATIK.

KLASIFIKASI LANJUTAN…• BERDASARKAN USIA PASIEN, KATARAK

DAPAT DI BAGI DALAM :• KATARAK KONGENITAL, KATARAK YANG TERLIHAT

PADA USIA DI BAWAH 1 TAHUN• KATARAK JUVENIL, KATARAK YANG TERLIHAT

PADA USIA DI ATAS 1 TAHUN DAN DI BAWAH 40 TAHUN

• KATARAK PRESENIL, YALTU KATARAK SESUDAH USIA 30 - 40 TAHUN

• KATARAK SENIL, YAITU KATARAK YANG MULAI TERJADI PADA USIA LEBIH DARI 40 TAHUN

KATARAK SENILKATARAK SENIL BIASANYA MULAI PADA USIA

50 TAHUN, KECUALI BILA DISERTAI DENGAN PENYAKIT LAINNYA SEPERTI DIABETES MELITUS YANG AKAN TERJADI LEBIH CEPAT.

KEDUA MATA DAPAT TERLIHAT DENGAN DERAJAT KEKERUHAN YANG SAMA ATAUPUN BERBEDA.

PROSES DEGENERASI PADA LENSA DAPAT TERLIHAT PADA BEBERAPA STADIUM KATARAK SENIL.

KATARAK SENIL LANJUTAN…

PADA KATARAK SENIL AKAN TERJADI DEGENERASI LENSA SECARA PERLAHAN-LAHAN.

TAJAM PENGLIHATAN AKAN MENURUN SECARA BERANGSUR-ANGSUR.

KATARAK SENIL MERUPAKAN KATARAK YANG TERJADI AKIBAT TERJADINYA DEGENERASI SERAT LENSA KARENA PROSES PENUAAN

STADIUM KATARAK SENIL

1. STADIUM INSIPIEN, • DI MANA MULAI TIMBUL KATARAK AKIBAT PROSES DEGENERASI LENSA. • KEKERUHAN LENSA BERBENTUK BERCAK-BERCAK KEKERUHAN YANG TIDAK TERATUR. • PASIEN AKAN MENGELUH GANGGUAN PENGLIHATAN SEPERTI MELIHAT GANDA DENGAN SATU MATANYA. • PADA STADIUM INI., PROSES DEGENERASI BELUM MENYERAP CAIRAN MATA KE DALAM LENSA SEHINGGA AKAN TERLIHAT BILIK MATA DEPAN DENGAN KEDALAMAN YANG NORMAL, IRIS DALAM POSISI BIASA DISERTAI DENGAN KEKERUHAN RINGAN PADA LENSA. • TAJAM PENGLIHATAN PASIEN BELUM TERGANGGU.

STADIUM KATARAK SENIL LANJUTAN…

2. STADIUM IMATUR, • LENSA YANG DEGENERATIF MULAI MENYERAP CAIRAN

MATA KE DALAM LENSA SEHINGGA LENSA MENJADI CEMBUNG.

• TERJADI PEMBENGKAKAN LENSA YANG DISEBUT SEBAGAI KATARAK INTUMESEN. P

• TERJADI MIOPISASI AKIBAT LENSA MATA MENJADI CEMBUNG PASIEN MENYATAKAN TIDAK PERLU KACAMATA SEWAKTU MEMBACA DEKAT.

• AKIBAT LENSA YANG BENGKAK, IRIS TERDORONG KE DEPAN, BILIK MATA DANGKAL DAN SUDUT BILIK MATA AKAN SEMPIT ATAU TERTUTUP.

• PADA STADIUM INI DAPAT TERJADI GLAUKOMA SEKUNDER.

• PADA PEMERIKSAAN UJI BAYANGAN IRIS ATAU SHADOW TEST AKAN TERLIHAT BAYANGAN IRIS PADA LENSA. UJI BAYANGAN IRIS POSITIF.

STADIUM KATARAK SENIL LANJUTAN…

3. STADIUM MATUR• MERUPAKAN PROSES DEGENERASI LANJUT

LENSA. • TERJADI KEKERUHAN SELURUH LENSA. • TEKANAN CAIRAN DI DALAM LENSA SUDAH

DALAM KEADAAN SEIMBANG DENGAN CAIRAN DALAM MATA SEHINGGA UKURAN LENSA AKAN MENJADI NORMAL KEMBALI.

• PADA PEMERIKSAAN TERLIHAT IRIS DALAM POSISI NORMAL, BILIK MATA DEPAN NORMAL, SUDUT BILIK MATA DEPAN TERBUKA NORMAL, UJI BAYANGAN IRIS NEGATIF.

• TAJAM PENGLIHATAN SANGAT MENURUN DAN DAPAT HANYA TINGGAL PROYEKSI SINAR POSITIF

STADIUM KATARAK SENIL LANJUTAN…

4.STADIUM HIPERMATUR• TERJADI PROSES DEGENERASI LANJUT LENSA DAN

KORTEKS LENSA DAPAT MENCAIR SEHINGGA NUKLEUS LENSA TENGGELAM DALAM KORTEKS LENSA (KATARAK MORGAGNI).

• PADA STADIUM INI JADI JUGA DEGENERASI KAPSUL LENSA SEHINGGA BAHAN LENSA ATAUPUN KORTEKS YANG CAIR KELUAR DAN MASUK KE DALAM BILIK MATA DEPAN.

• PADA STADIUM MATUR AKAN TERLIHAT LENSA YANG LEBIH KECIL DARIPADA NORMAL, YANG AKAN MENGAKIBATKAN IRIS TREMULANS, DAN BILIK MATA DEPAN TERBUKA.

• PADA UJI BAYANGAN IRIS TERLIHAT POSITIF WALAUPUN SELURUH LENSA TELAH KERUH SEHINGGA STADIUM INI DISEBUT UJI BAYANGAN IRIS PSEUDOPOSITIF.

• AKIBAT BAHAN LENSA KELUAR DARI KAPSUL, MAKA AKAN TIMBUL REAKSI JARINGAN UVEA BERUPA UVEITIS.

• BAHAN LENSA INI JUGA DAPAT MENUTUP JALAN KELUAR CAIRAN BILIK MATA SEHINGGA TIMBUL GLAUKOMA FAKOLITIK.

ETIOLOGI PENYEBAB TERJADINYA KEKERUHAN LENSA INI

DAPAT :• PRIMER, BERDASARKAN GANGGUAN PERKEMBANGAN

DAN METABALISME DASAR LENSA• SEKUNDER, AKIBAT TINDAKAN PEMBEDAHAN LENSA, • KOMPLIKASI PENYAKIT LOKAL ATAUPUN UMUM.

PATOFISIOLOGILENSA MENGANDUNG 3 KOMPONEN ANATOMIS:•NUKLEUS ZONE SENTRAL•KORTEKS PERIFER•KAPSUL ANTERIOR DAN POSTERIOR

NUKLEUS MENGALAMI PERUBAHAN WARNA MENJADI COKLAT KEKUNINGAN DG BERTAMBAHNYA USIA

PERUBAHAN FISIK (PERUBAHAN PD SERABUT HALUS MULTIPLE (ZUNULA) YG MEMANJANG DARI BADAN SILIER KESEKITAR DAERAH LENSA) HILANGNYA TRANPARANSI LENSA

PERUBAHAN KIMIA DLM PROTEIN LENSA KOAGULASI MENGABUTKAN PANDANGAN

TERPUTUSNYA PROTEIN LENSA DISERTAI INFLUKS AIR KEDALAM LENSA

USIA MENINGKAT PENURUNAN ENZIM MENURUN DEGENERASI PD LENSA

FAKTOR YG MEMPENGARUHI KEJADIAN KATARAK

•RADIASI SINAR ULTRA VIOLET B, OBAT-OBATAN, ALKOHOL, MEROKOK, DIABETES, DAN ASUPAN VITAMIN ANTIOKSIDAN YG KURANG DLM JANGKA WAKTU LAMA

MANIFESTASI KLINIK

• DATA SUBYEKTIF• VISUS MENURUN• SILAU

• DATA OBJEKTIF• PENGEMBUNAN SEPERTI MUTIARA KEABUAN PADA

PUPIL• BILA LENSA SUDAH OPAK CAHAYA TERPENDAR

TDK PADA RETINA PANDANGAN KABUR ATAU REDUP

• SILAU DAN SUSAH MELIHAT PD MALAM HARI• PUPIL TAMPAK KEKUNINGAN, ABU-ABU DAN PUTIH.

DIAGNOSTIK TEST•KERATOMETRI•OFTALMOSKOP•A-SCAN ULTRASOUNDM (ECHOGRAPHY)•HITUNG SEL ENDOTEL

PENATALAKSANAAN

• ADA 2 MACAM TEKHNIK PEMBEDAHAN KATARAK• EKSTRAKSI KATARAK INTRAKASULER (ICCE)• EKSTRAKSI KATARK EKSTRAKAPSULER EXTRACTION

(ECCE) 98 % KEBERHASILAN• FAKOEMULSIFIKASI PENEMUAN TERBARU PD

EKSTRAKAPSULER• KACA MATA APAKIA• LENSA KONTAK• IMPLAN LENSA OKULER (IOL)

PEMBAHASAN SIKATRIK

• SIKATRIKS, JARINGAN PARUT PADA KORNEA YANG MENGAKIBATKAN PERMUKAAN KORNEA IRREGULER SEHINGGA MEMBERIKAN UJI PLASIDO POSITIF, DAN MUNGKIN TERDAPAT DALAM BEBERAPA BENTUK, YAITU:

• NEBULA, KABUT HALUS PADA KORNEA YANG TIPIS SUKAR TERLIHAT, DILIHAT DENGAN MEMAKAI LAMPU CELAH

• MAKULA, KEKERUHAN KORNEA YANG BERBATAS TEGAS, BISA DILIHAT DENGAN MEMAKAI SENTER

• LEUKOMA, KEKERUHAN BERWARNA PUTIH PADAT BISA DILIHAT DENGAN MATA TELANJANG

• LEUKOMA ADHEREN, KEKERUHAN ATAU SIKATRIKS KORNEA DENGAN MENEMPELNYA IRIS DI DATARAN BELAKANG

• KERATITIK PRESIPITAT, ENDAPAN SEL RADANG DI DATARAN BELAKANG ATAU ENDOTEL KORNEA

MAKULA

LEUKOMA

PENATALAKSANAAN

• KERATOPLASTY