LAPORAN KASUS

Pembimbing:dr. Adriansyah Sp.B

Luka tusuk

Identitas pasien

• Nama : Tn.M• Umur : 26 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Jl. Kramat Jaya, JAKPUS• Agama : Islam• Pekerjaan : karyawan swasta• Tanggal masuk RS : 12 Mei 2014

Anamnesis

Keluhan Utama : Os datang dengan luka tusuk pada punggung belakang bagian kanan

dan kiri serta luka gores pada lengan kiri bagian atas sejak ± 4 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan luka tusuk pada punggung belakang bagian atas kanan dan kiri serta luka gores pada lengan atas bagian kiri. Os juga mengeluh muntah sebanyak 2 kali setelah ditusuk, muntah berisi cairan. Os menyangkal adanya demam. Pusing disangkal.

Riwayat pengobatan

Tidak ada alergi obat, makanan, dan suhu.

Riwayat alergi

Os langsung di bawa ke Rumah sakit Islam Jakarta.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: • Kesadaran : compos mentis• Keadaan sakit : sakit sedangTanda vital:• Tekanan darah : 100/70mmHg• Nadi : 81 x/menit• Respirasi : 20 x/menit• Suhu : 36,5 oC

Status generalis

• Kepala : Normocephal Wajah : Simetris Mata : Isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-) Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), tidak keluar darah Mulut : tidak keluar darah Telinga : Normotia, sekret atau darah (-/-) Leher : DBN

Cont…

• ThoraxInspeksi : pergerakan dinding dada simetris, Retraksi (-), otot napas tambahan (-), ictus cordis tidak tampakPalpasi : Vocal fremitus simetris, Ictus cordis

terabaPerkusi : Paru Sonor, Jantung redupAuskultasi : Vesikuler (+/+), BJ I dan II murni

reguler, gallop (-), murmur (-)

Cont…..

• EkstremitasAtas : Akral hangat, RCT < 2detik, sianosis (-), edema(+)Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)Kulit : Sianosis (-), Turgor baik

Status lokalis

• Regio : • Jenis luka : vulnus punctum• Inspeksi: tampak luka terbuka, keluar darah

± ?? .• Palpasi: panjang luka ± ?? Kedalaman luka ??

Sudut luka tumpul-tumpul .

Pasien laki-laki umur 26 tahun, datang dengan luka terbuka pada punggung belakang bagian atas kanan dan kirin sejak ± 4 jam SMRS. Os mengeluh muntah sebanyak 2 kali.

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda vital dalam batas normal.

Status lokalis ??. Vulnus punctum, panjang luka ?? Kedalaman luka ?? Sudut luka tumpul-tumpul

Resume

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

Penatalaksanaan

• Operatif : ??

Rencana pemeriksaan penunjang

Darah rutinRontgen ??