Seorang perempuan, 70 tahun, datang dengan sesak hebat 2 hari SMRSOleh : Fajar Ahmad Prasetya, S.KedBeby Yohaningsih Hasanah, S.Ked

Pembimbing : dr.Vidi Orba Busro, Sp.PD-KGEHLaporan Kasus

PendahuluanGagal jantung sering disebut juga gagal jantung kongestif (CHF) adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigenBerdasarkan data Medicare di Amerika Serikat, gagal jantung merupakan penyebab rawat inap yang paling banyak di rumah sakit. Prognois gagal jantung juga buruk dengan angka mortalitas 30-50 persen dalam setahun pada penderita dengan gejala berat. Tingginya insidensi dan angka kematian pada gagal jantung kongestif menunjukkan bahwa kasus ini memerlukan perhatian lebih. Itulah sebabnya, kasus ini perlu diangkat untuk dipelajari.

IdentifikasiNama: Ny.WBMNo. Reg RS : 00912763Umur: 70 tahunJenis Kelamin: WanitaAlamat: Desa batu mas, Tanjung Raja, Ogan IlirPekerjaan: IRTAgama: IslamMRS: 17 September 2015 pukul 01.00

Keluhan UtamaSesak hebat sejak 2 hari SMRS.Keluhan TambahanSembab sejak + 2 bulan SMRS Keluhan UtamaSesak hebat sejak 2 hari SMRS.Keluhan TambahanSembab sejak + 2 bulan SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit3 Bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak timbul terutama bila os beraktifitas jalan 200 meter. Sesak tidak dipengarruhi cuaca maupun emosi. Sesak napas berkurang bila os beristirahat. Sesak napas muncul saat Os berbaring malam hari (-). Pasien nyaman tidur dengann 1 bantal tersusuna. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (-). Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAKbiasa. BABbiasa. Ostidak berobat.

+2 Bulan SMRS os mengeluh sesak napas bila aktivitas seperti ke kamar mandi atau solat. Os susah tidur malam hari karena sesak. Os tidur dengan 3 bantal tersusun. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah, terutama pada malam hari. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (+). Sembab pada perut (-). Demam (-). BAKdan BABbiasa. Ostidak berobat.

+2 Hari SMRS os mengeluh sesak napas hebat. Sesak tidak berkurang saat istirahat. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk terutama malam hari (+), Mual (-), Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (+), sembab perut (+). Demam (-). BAKsedikit edikit. BABbiasa. Os berobat ke IGD-RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.Riwayat darah tinggi disangkal.Riwayat kencing manisdisangkalRiwayat penyakit pernapasan (asthma)disangkalRiwayat sakit ginjaldisangkal

Riwayat Penyakit Dalam KeluargaRiwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkalRiwayat darah tinggi disangkal.Riwayat kencing manisdisangkal

Pemeriksaan Fisik (18/09/2015 pukul 11.00 wib)Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTekanan Darah : 140/80 mmHgNadi: 96x/mregular,isidantegangancukupTemperatur: 36.8 CRR: 34 x/m, pernafasan thorakoabdominalBerat Badan: 56 kgTinggi Badan: 156 cmIMT: 23,3 kesan normal

Keadaan SpesifikKulit Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, temperatur kulit normal, keringat umum tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidakada, sianosis tidak ada, lapisan lemak cukup.

Kelenjar Getah BeningKelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran, nyeritekan tidak ada.KepalaBentuk bulat, simetris, rambut rontok ada, deformitas tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada. muka sembab tidak ada.

MataEksopthalmus dan Endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, conjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris,lapangan penglihatan baik.

HidungBagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping hidungtidak ada.Telinga Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan pada processus mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.

MulutTonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, bau pernapasan yang khas tidak ada.LeherPembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidakada, JVP (5+2) cm H2O, hipertrofim. sternocleidomastoideus tidak ada.DadaBentuk thoraks normal. Tidak terdapat barrel chest, sela iga melebar tidak ada, retraksi dinding thoraks tidak ada, ginekomastia tidak ada,tidak ditemukan venektasi dan spider nevi.

Paru-paruParu-paruInspeksi:Statis,dinamissimetriskanandankiriPalpasi:Stemfremituskanan=kiriPerkusi:SonordikedualapanganparuAuskultasi:Vesikuler(+)normal,ronkhibasahhalus(+) dikeduabasal paru, wheezing (-)

Jantung

Inspeksi:IctuscordistidakterlihatPalpasi:IctuscordistidakterabaPerkusi:BatasatasjantungICSII, kanan 1 jari laterallinea parasternalis dextra, kiri linea axillaris anterior sinistraAuskultasi:HR:96x/m,BJIdanIInormal, murmur(+) sistolik, grade 4/6 pada katup pulmonal,gallop(-)

AbdomenInspeksi:CembungPalpasi:Lemas,NyeriTekan(-) Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, Lien sulit dinilai, Undulasi (-)Perkusi:ShiftingDullness(+)Auskultasi:BisingUsus(+)Normal

Ekstremitas Atas Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema ada pada kedua lengan dan tangan tidak ada.

Ekstremitas BawahKedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak dijumpai, jaringan parut tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh tidak ada,turgor cukup, edema pretibial ada.

*Hasil LaboratoriumHematologi (16 Sepember 2015)Hb:10,6g/dl(normal:1115 g/dl)RBC:3,46 * 106 /mm3 (normal : 4,20 4,87 /mm3) Leukosit:6100/mm3 (normal :4000-10000/mm3)Trombosit:256.000/mm3 (normal :150.000-500.000/mm3)Kimia Klinik (16 September 2015)BSS:124mg/dlSGOT:29 U/L(normal:0-32 U/L)SGPT:11 U/L(normal:0-31U/L)Ginjal (16 September 2015)Ureum: 39 mg/dL (normal:16,6-48,5 mg/dL )Kreatinin: 0,78mg/dL (normal:0,50-0,90 mg/dL )Glukosa:negatif

EKG 18 September 2015Interpretasi: ST, axis normal, HR= 113x, gelombang P normal, PR interval 0,16 detik, QRS komplek 0,04, R/S di V1

Rontgen Thorax 18 Juni 2015Interpretasi:Foto APKondisi foto baikSimetris kanan = kiriTrakhea di tengahTulang-tulang baikSela iga tidak melebarCTR > 50%Sudut costophrenicus kanan dan kiri tumpul.Parenkim paru :corakan vaskuler normal.

Kesan: Kardiomegali dan efusi pelura bilateral.

DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

CHF NYHA IV e.c ASHD + Hipertensi stage I + Efusi pleura bilateral

Diagnosa Banding

CHF NYHA IV e.c HHD + hipertensi stage I + Efusi pleura bilateralCHF NYHA IV e.c Stenosis katup pulmonal + hipertensi stage I + Efusi pleura bilateral

*Skor FraminghamKriteria Mayor :

Paroxysmalnocturnaldyspneu(+)Distensivenaleher(+)Ronkhiparu(+)Kardiomegali (+)Edemaparuakut(+)GallopS3(-)Peninggiantekananvenajugularis(+)Reflukshepatojugular(-)Kriteria Minor

Edemaekstremitas(+)Batukmalamhari(+)Dispneu deffort (+)Hepatomegali (+)Efusipleura(-)Penurunankapasitasvital1/3darinormal(-)Takikardi(>120x/menit)(-)2 Kriteria Mayor dan 1 Kriteria Minor Telah Terpenuhi.

Terapi

Non FarmakologiFarmakologiIstirahat dudukEdukasiOksigen 3L / menitMonitor vital signIVFD RL gtt X/menit mikroInjeksi Furosemid 2 x 20 mg (iv)Captopril 2 x 12.5 mgLaxadine syr 3 x 1 c

Rencana Pemeriksaan

Pemeriksaan enzim jantung (CK MB, CK NAC, Troponin T)Echocardiograhy

Prognosis

Quo ad vitam: dubiaQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanationam: dubia ad malam

*FOLLOW UP

TanggalKeluhanSensTDHRRRTempKet17/9/2015SesakCM140/9096x/m34x/m36,80CJVP ( 5+0 ) cmH2OShiffting dullnes (+)Edema pretibia (+)18/9/2015SesakCM140/9092x/m36x/m36,60CJVP ( 5+0 ) cmH2OShiffting dullnes (+)Edema pretibia (+)19/9/2015Sesak berkurangCM130/9088x/m267/m36,60CJVP ( 5+0 ) cmH2OShiffting dullnes (+)Edema pretibia (+)

*ANALISIS KASUS

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsijantungsehinggajantungtidakbisamemompadarahuntukmemenuhikebutuhan metabolisme jaringan.

Gagal jantung terbagi menjadi gagal jantung kiri, gagal jantung kanan dan gagal jantung kongestif, yakni gabungan gagal jantung kiri dan kanan.

Gagal jantung kiri ditandai oleh dispneu deffort, kelelahan, orthopnea, paroksismal nokturnal dispnea, batuk, pembesaran jantung, irama derap, bunyi derapS3 dan S4, pernapasan cheyne stokes, takikardi, ronki dan kongesti vena pulmonalis.

Gagal jantung kanan ditandai oleh adanya kelelahan, pitting edema, ascites, peningkatantekanan vena jugularis, hepatomegali, pembesaran jantung kanan, irama derap atrium kanan, murmur danbunyi P2mengeras,sedangkan gagal jantung kongestif terjadi manifestasigejala gabungan keduanya.

*Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan : terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor (kriteria framingham) ditambah dengan pemeriksaan penunjang.

kriteria mayor : dispneu nokturnal paroksismal atau orthopneu, peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah tidak nyaring, kardiomegali, edema paru akut, irama derap S3, peningkatan vena > 16 cm H2O dan refluks hepatojugular.

Kriteria minor : edema pergelangan kaki, batuk pada malam hari, dispneu deffort, hepatomegali,efusi pleura, kapisitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum dan takikardi (>120x/menit).

Pemeriksaan penunjang, dari hasil pemeriksaan foto rontgen toraks dapat mengarah kekardiomegali dengan corakan bronkovaskuler yang meningkat.

*Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan adanya sesak nafas, sesakdipengaruhi oleh aktifitas, pasien juga sering terbangun pada malam hari karena sesak, selain itu pasien juga lebih nyaman jika berada dalam posisi duduk. Tidakadanya keluhan-keluhan lain seperti sakit kepala, mual, muntah, bengkak pada kelopak mata mendukung bahwa sesak yang dialami oleh pasien berhubungan denganjantung bukan dari organ yang lain. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya perut yang membesar.

Dari hasilpemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg. didapatkan pula adanya peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus (RBH) pada kedua basal paru, adanya pelebaran, batas jantung, serta adanya ascites.

*Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaanfisikdiatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung kongestif, karena kriteria framingham sudah terpenuhi. selain itu berdasarkan JNC 8 os menderita hipertensi stage 1

Terapi utama yang diberikan adalah furosemid 1x 20 mg, pemberian diuretika ini bertujuan untuk mengurangi kelebihan cairan, di paru dan ascites yang ada padapasien ini. dan untuk mengurangi beban awal jantung tanpa mengurangi curah jantung.

Selain itu diberikan pulas captopril 2 x 12,5 mg guna menatalaksana hipertensinya.

*TERIMA KASIH