Otitis Medis Supuratif Kronis tipe Benigna Duplex (Lutfiani Ulfha/012095944)

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL

Rumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: An. F TUmur

: 11 tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan

: PelajarAlamat

: Klaling 06/05 Jekulo - KudusAgama

: Islam

No.CM

: 702***II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesa dan Autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu, 11 Februari 2015 pukul 10.30 WIB.A. Keluhan Utama

: Hidung kiri tersumbatB. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan hidung kiri tersumbat sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan setiap hari dan semakin hari semakin memberat. Pasien merasa tidak nyaman karena keluhannya menimbulkan suaranya bindeng, susah untuk membau dan susah bernafas sehingga harus bernafas melalui mulut. Keluhan hidung tersumbat tidak hilang timbul, dan tidak berpindah kanan-kiri dengan posisi. Hidung tersumbat juga disertai keluar ingus berwarna kuning, kental, berbau dan tidak disertai darah. Pasien juga mengeluhkan ingus mengalir ke tenggorokan, sakit kepala dan nyeri pada pipi kiri. Pasien mengaku sering pilek selama 2 tahun terakhir ini. Pilek sering kambuh-kambuhan dan merasakan hidungnya sering gatal, bersin- bersin dan keluar ingus encer terutama di pagi hari dan terkena debuPasien tidak demam, tidak mimisan, tidak ada riwayat masuknya benda asing didalam hidung. Kebiasaan ngorok, sesak nafas, asma dan suara serak juga disangkal. Os mengatakan bahwa tidak ada keluhan pada telinga seperti nyeri telinga, telinga gatal, dan keluar cairan. Selain itu menyangkal adanya telinga terasa penuh, gembrebeg, berdenging dan nyeri di sekitar telinga. Kebiasaan mengorek telinga, trauma pada telinga, dan masuknya benda ke dalam liang telinga disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat alergi diakui

Riwayat asma disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkalE. Riwayat Sosial-Ekonomi Pasien seorang pelajar Biaya pengobatan ditanggung orang tua menggunakan BPJS Kesan ekonomi cukupIII. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

STATUS PRESENS

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: CukupVital Sign

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi

: 74 x/menit

Respiratory Rate: 20 x/menit

Suhu

: 36,5C

Kepala dan Leher

:

Kepala

: Mesocephal

Wajah

: Simetris

Leher Anterior

: Pembesaran KGB (-)

Leher Posterior: Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS

1. Telingaa. Pemeriksaan Rutin Umum TelingaNo.Pemeriksaan TelingaDekstraSinistra

1.Pre-auriculaNyeri tekan tragus (-), fistel (-), abses (-)Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), abses (-)

2.AuriculaBentuk normal, warna sama dengan kulit sekitar,nyeri tarik (-), oedem (-)Bentuk normal, warna sama dengan kulit sekitar,nyeri tarik (-), oedem (-)

3.Retro-auriculaNyeri tekan (-), abses (-), fistel (-)Nyeri tekan (-), abses (-), fistel (-)

4.MastoidNyeri tekan (-), oedem (-)Nyeri tekan (-), oedem (-)

5.CAEDischarge (-), serumen (-), hiperemis (-), granulasi (-), corpus alienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), granulasi -), corpus alienum (-)

6.Membran Timpani

Membran timpaniIntak, perforasi (-)Intak, perforasi (-)

Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

WarnaPutih keabu-abuan seperti mutiaraPutih keabu-abuan seperti mutiara

BentukCekungRetraksi (-), bulging (-)Cekung,

Retraksi (-), bulging (-)

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

Hidunga. Pemeriksaan Rutin Umum HidungPemeriksaan HidungDekstraSinistra

BentukNormal

SekretSerousMukopurulen

Konka mediaKonka inferiorMerah muda Pembesaran (-)Merah muda

Pembesaran (-)Tidak dapat dinilai karena tertutup masa polip

Tidak dapat dinilai karena tertutup masa polip

Meatus mediaMeatus inferiorMerah muda

Sekret (-)

Merah muda

Sekret (-)Tidak dapat dinilai karena tertutup masa polip

Tidak dapat dinilai karena tertutup masa polip

Septum deviasi(-)

Massa(-)(+) berbentuk bulat memenuhi cavum nasi, warna putih keabu-abuan, konsistensi lunak, permukaan licin, bisa digerakkan, tidak mudah berdarah, dan tidak ada nyeri

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: Tes pengembunan : Dekstra : 6/6 -- Sinistra : 0/6Kesan : terdapat obstruksi total pada cavum nasi sinistra Tes aplikasi efedrin 1% : dekstra (+)

sinistra : tidak dapat dilakukan karena tertutup massaKesan: terdapat massa pada nasal sinistrac. Pemeriksaan Sinus Paranasal

DextraSinistra

InfraorbitaNyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)Nyeri tekan (+), Nyeri ketok (+)

SupraorbitaNyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)

Glabela Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)

DiafanoskopiTidak tampak kesuramanTampak kesuraman di canina

KTerdapat nyeri tekan dan nyeri ketuk pada infraorbita sinistra tampak kesuraman pada canina sinistraKesan : Terdapat komplikasi ke sinus maxilaris sinistraTenggoroka. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Mukosa Buccal

: merah muda

Gingiva

: merah muda

Gigi-geligi

: karies (-), gangren (-) Palatum Durum & Palatum Molle: merah muda

Lidah 2/3 anterior

: simetri, merah muda

TonsilDextraSinistra

UkuranT1T1

PermukaanRataRata

KriptaMelebar (-)Melebar (-)

Detritus(-)(-)

WarnaMerah mudaMerah muda

Fixative(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Orofaring

Arkus faring: simetris, hiperemis (-)Palatum: merah mudaMukosa

: merah mudaDinding posterior faring: hiperemis (-)

c. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasiNasofaring Discharge :

Mukosa :

Adenoid :

Tidak dilakukan pemeriksaan

Massa :

Laringofaring

Mukosa :

Massa :

tidak dilakukan pemeriksaan

Laring

Epiglotis:

Plica vocalis :Tidak dilakukan pemeriksaan

Massa :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto polos sinus paranasal posisi waters dan caldwell2. CT-Scan sinus paranasal3. Pemeriksaan Patologi AnatomiV. RESUME1. Pemeriksaan Subyektif

a. Keluhan Utama

: Obstruksi cavum nasi sinistrab. Riwayat Penyakit Sekarang: Obstruksi cavum nasi sinistra progresif (+) 4 bulan setiap hari dan tidak hilang timbul Anosmia sinistra (+) Rhinolalia (+) Breath through mouth (+) Trias Rinitis alergi (+) (sneezing, rhinorrhea, dan obstruksi nasal intermitten) terutama pada pagi hari dan terkena debu Rhinorrhea dengan sekret mukopurulen nasi sinistra (+) Post Nasal Drip (+) Cefalgia (+) Foetor ex nasi (+) Canina pain (+) Epistaksis (-) Febris (-) Odinofagia (-) Otalgia (-) Otorhea (-) Tinitus (-) Kemasukan benda asing (-)c. Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat alergi (+)d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa (-)e. Riwayat Sosial Ekonomi : Kesan ekonomi cukup2. Pemeriksaan Obyektifa. Kepala-Leher: dalam batas normal

b. Telinga

: dalam batas normalc. Hidung

: Pemeriksaan rutin umum hidung: Sekret mukopurulen (+) sinistra Massa berbentuk bulat memenuhi cavum nasi sinistra, warna putih keabu-abuan, konsistensi lunak, permukaan licin, bisa digerakkan, tidak mudah berdarah, dan tidak ada nyeri Pemeriksaan rutin khusus hidung: Tes pengembunan : terdapat obstruksi total pada cavum nasi sinistra

Tes aplikasi efedrin 1% : terdapat massa pada nasal sinistra Pemeriksaan sinus paranasal :

Tes proyeksi nyeri SPN : nyeri tekan dan nyeri ketuk pada infraorbita sinistra

Diafanoskopi : tampak kesuraman pada canina sinistraKesan : Terdapat komplikasi ke sinus maxilaris sinistrad. Tenggorokan: dalam batas normalVI. DIAGNOSIS BANDING1. Polip nasi sinistra2. Angiofibroma nasofaring juvenil3. Adenofibroma cavum nasi

4. Meningokel

5. Meningoensefalokel

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAPolip nasi sinistra

VIII. DIAGNOSIS PASTIBelum adaIX. PROGNOSIS

Dubia ad bonamX. PENATALAKSANAAN1. Operatif: Polipektomi2. Drainase sinus karena terdapat komplikasi sinus maksilaris3. Terapi penyakit yang mendasari XI. KOMPLIKASI1. Sumbatan KOM menjadi sinusitis paranasal2. Sumbatan muara duktus nasolacrimalis menjadi dakriosistitis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 26 Januari 2015 22 Februari 2015 10