LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. W

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : Pekerja bangunan

Alamat : Sukaharja

Masuk RS : 29 Juli 2015

II. Data Dasar

1. Anamnesis

Pasien masuk ke UGD RSUD dr. Agoesdjam Ketapang pada tanggal 29 Juli 2015 pukul 21.00 WIB dengan :

Keluhan Utama :

Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 Minggu SMRS penderita batuk berdahak (+) dahak berwarna putih sampai saat masuk UGD, demam (-)

1 hari SMRS penderita mengeluh sesak terus – menerus namun tidak menggangu aktivitas. Dahak semakin kental berwarna kuning, Demam (+). Keringat malam (-), Batuk darah (-), dada berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), BAB/BAK normal.

8 jam SMRS penderita mengeluhkan sesak dirasakan semakin memberat dan mengganggu aktivitas. Sesak semakin berat jika beraktivitas.

Riwayat kaki bengkak (-)

Riwayat kontak dengan penderita batuk > 2 bln (-)

Riwayat merokok (+) 2 bungkus/hari sejak muda. Sudah berhenti selama 5 tahun yang lalu.

Riwayat pemakaian obat nyamuk bakar (+)

Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat dirawat di RS pada tahun 2010 dengan keluhan yang sama (+). Penderita dirawat kurang lebih 1 minggu, pulang dengan keadaan membaik.

Riwayat Asma, HT, DM, Penyakit Jantung, hati, ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada

2. Status Generalis

UGD ( pukul 21.00 WIB tanggal 29 Juli 2015)

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : Compos Mentis Pasif

TD : 140/90 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 24 x/i

Temp : 38,5

Kepala dan Leher :

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung : Sekret (-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-)

Telinga : Bentuk normotia, secret (-)

Mulut : Tampak seperti meniup (+) bibir lembab (+), perioral cyanosis (-), lidah

kotor (-)

Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks

Paru :

- Inspeksi : Bentuk dada barrel chest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga

(+)

- Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi : Vesikuler menurun di kedua lapang paru, ronchi kasar (+/+),

wheezing (+/+)

Jantung :

- Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra

- Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra

- Perkusi : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra

Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra

- Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : abdomen datar,

- Palpasi : nyeri epigastrium (-) , turgor baik, hepar dan lien sulit dinilai.

- Perkusi : timpani pada ke-empat kuadran abdomen

- Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas

- Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-)

- Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-)

Lab :

Hb : 12,4 g/dL Ur/Cr : 30/0,8

Leukosit : 12. 000 OT/PT :42/30

Trombosit : 357. 000

Eritrosit : 4,7 juta

HT : 38 %

GDS : 124

Foto Thorax PA : Kesan Corakan bronkovaskular meningkat, sudut costofrenikus tumpul

CTR<50%, Perselubungan opak tidak dijumpai

Diagnosis Kerja :

Obs. Dypsnea e.c. PPOK Eksaserbasi Akut

Assessment :

UGD (29 Juli 2015)

O2 Nasal Kanul 2-3 Lpm Nebulizer Combivent 1 Amp + Nacl 0,9 % 3 cc/8 jam ( pukul 21.05 WIB ) IVFD RL 20 tpm makro Inf. PCT 100mg/Kp Demam Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8jam Inj. Ceftriaxone 1gr/24 jam (ST) Inj. Ranitidine 50mg/12 jam PO : Ambroxol 3 x 1 Tab, Salbutamol 3 x 2 mg Konsul dr. Sp.P Plan : EKG